Ar dabartinės naujagimių gimimo traumos priemonės yra tinkamos priežiūros kokybės rodikliai? | perinatologijos žurnalas

Ar dabartinės naujagimių gimimo traumos priemonės yra tinkamos priežiūros kokybės rodikliai? | perinatologijos žurnalas

Anonim

Dalykai

  • Pediatrija

Naujagimių traumos yra svarbi sergamumo ir mirštamumo priežastis, todėl šių įvykių dažnis dažnai naudojamas kaip akušerinės priežiūros kokybės rodiklis. Šios klinikinės ataskaitos tikslas yra peržiūrėti apribojimus naudoti dabartinį gimimo traumos apibrėžimą kaip priežiūros kokybės rodiklį ir pasiūlyti pakeitimus, kad jis būtų tikslesnis priežiūros kokybės rodiklis.

Gimimo traumų dažnis, priklausomai nuo tyrimo, yra labai įvairus. Keli dideli populiacijos tyrimai rodo, kad dažnis yra nuo 24 iki 37 iš 1000 gimusių. 1, 2, 3 Nors dauguma gimimo traumų įvyksta kūdikiams, turintiems rizikos veiksnių, kai kurie iš jų įvyksta nesant nustatytinų rizikos veiksnių, todėl pastariesiems sudėtinga numatyti ir išvengti. Kadangi tėvai dažnai mano, kad gimimo traumų galima išvengti, jų atsiradimas gali sukelti pyktį, nusivylimą ir kartais bylinėjimąsi. Tyrimai parodė, kad akušeriai-ginekologai yra dažniausiai gydytojai, į kuriuos kreipiamasi Jungtinėse Valstijose, o pečių distocija susijusios nervų traumos yra antra pagal dydį išmokų kategorija akušerių netinkamo elgesio atvejais. 4, 5 Taip pat buvo pranešta, kad tėvai, nusprendę kreiptis į teismą su teikėjais, turi įtakos ir daugeliui kitų veiksnių, išskyrus medicininę klaidą. 6, 7, 8 Mūsų ataskaitos tikslai yra peržiūrėti dabartinių gimimo traumų, kaip priežiūros kokybės rodiklių, apribojimus ir pasiūlyti naują naujagimių gimimo traumų įvertinimo sistemą, kad būtų patikimesnis priežiūros kokybės rodiklis.

2000 m. Medicinos instituto leidinys „Klysti žmogui: kurti saugesnę sveikatos sistemą“ 9 atnaujino susidomėjimą kokybės gerinimo iniciatyvomis visoje šalyje. Vėliau Sveikatos priežiūros tyrimų ir kokybės agentūra nustatė naujagimio gimimo traumą kaip 1 iš 20 ligoninės paciento saugos rodiklių ir pasiūlė naujagimio gimimo traumos diagnozavimo kriterijus. 10 (papildomi A ir B priedai) Nuo to laiko naujagimių gimimo traumų procentas buvo naudojamas perinatalinės priežiūros kokybei įvertinti, 11, 12, 13, ir jis yra svarstomas viešai pranešti. Tačiau prieš pradedant naujagimio traumą plačiai taikyti kaip sveikatos priežiūros kokybės rodiklį, naujagimio gimimo traumos procentinės dalies apibrėžimai ir metodika turi būti tikslūs, nuoseklūs ir patikimi.

Tinkama priežiūros priemonė turėtų atitikti šiuos keturis kriterijus: (1) svarba: ji turi būti aktuali dideliam skaičiui pacientų, apimti didelės rizikos būklę arba suteikti galimybę ją žymiai pagerinti. (2) Mokslinis priimtinumas: jis turėtų būti tiksliai apibrėžtas, patikimas ir pagrįstas, gebėti atskirti tikruosius veiklos skirtumus ir tinkamai pritaikyti riziką. (3) Galimybė: duomenis apie priemones pranešti turi būti įmanoma gauti. (4) Naudojamumas: rezultatai turi būti suprantami ir suprantami tikslinei auditorijai. 14, 15, 16 Nors egzistuoja bendras sutarimas, kad tikslas sumažinti gimimo traumas yra svarbus ir jo reikia siekti, yra keletas apribojimų, kurie verčia abejoti gimimo traumų lygio kaip tinkamo perinatalinės priežiūros kokybės rodiklio naudojimu.

Gimstamumo traumų ribos, kaip priežiūros kokybės rodiklis

Gimimo traumos neturi nuoseklaus apibrėžimo

Gimimo sužalojimai ir gimimo traumos literatūroje vartojami pakaitomis, o skirtingi naujagimių gimimo traumų apibrėžimai - skirtingais atvejais. Nors akivaizdu, kad mechaninėms jėgoms būdingos traumos, darančios aiškiai apibrėžtus struktūrinius sužalojimus, tokius kaip plyšimai, lūžiai ir kraujavimas, yra gimimo traumos, mažiau aišku, ar organų disfunkcija, atsirandanti dėl hipoksinio-išeminio sužalojimo, taip pat turėtų būti klasifikuojama kaip gimimo trauma. Nors galima teigti, kad hipoksinė-išeminė encefalopatija yra viena svarbiausių gimimo traumų, ji nėra įtraukta į dabartinius gimimo traumos apibrėžimus. Be to, kai kurios gimdymo traumos gali būti susijusios su akušerijos paslaugų teikėjų apskaičiuota rizika paspartinti gimdymą, siekiant sumažinti hipoksinio – išeminio kelių organų sužalojimo tikimybę, taigi gydytojų ir institucijų pastangos sumažinti naujagimių gimdymo traumų, apie kurias pranešama, skaičių gali sukelti nenumatytų pasekmių, tokių kaip padidėjęs kūdikių, patyrusių hipoksinį-išeminį kelių organų sužalojimus, skaičiaus padidėjimas, cezario operacijų padidėjimas ar kiti nepageidaujami reiškiniai.

Taip pat neaišku, ar visos neįprastos naujagimių fizinės išvados turėtų būti laikomos gimimo traumomis. Pvz., Kai kuriuose tyrimuose kaukolė, šignonas, cefalohematoma ir odos kraujosruvos buvo įvardytos kaip gimimo traumos, tuo tarpu kiti mano, kad tai yra įprasto gimdymo proceso dalis.

Ne visos gimimo traumos kliniškai pasireiškia gimus

Ne visos gimimo traumos kliniškai pasireiškia pirminio buvimo ligoninėje metu, todėl jos gali būti neužfiksuotos. Pavyzdžiui, vidinius kraujavimus galima diagnozuoti tik atvaizdavimo tyrimais. Kadangi kai kurie kūdikiai, kuriems yra vidinis kraujavimas, gali pasirodyti gerai, pranešta šio sužalojimo dažnis bus nepakankamai įvertintas. Norint diagnozuoti kai kurias gimimo traumas, reikalingas aukštas įtarimo indeksas ir kvalifikuotas specialistas, taip pat turimi ligoninėse esantys ištekliai, tokie kaip neurologiniai vaizdavimo būdai ir radiologai, apmokyti skaityti naujagimių neurologinius vaizdus. Šie skirtumai savaime gali lemti kai kuriuos praneštų gimimo traumų procentų skirtingose ​​įstaigose skirtumus.

Ne visų gimimo traumų galima išvengti

Naujagimių gimimo traumų dažnio sumažėjimas buvo svarbi kelių naujausių perinatalinės saugos iniciatyvų dalis. 12, 17, 18, 19, 20 Kai kurie pranešė, kad įgyvendinus daugybę praktikų, gimimo traumos buvo ženkliai sumažintos, ir pasiūlė nulio gimimo traumų tikslą. 12, 18, 20. Tačiau pranešimai apie gimdymą iš kelių naujagimių ligų, tokių kaip galvos smegenų nervo paralyžius ir intrakranijinis kraujavimas (ICH), taip pat apie savaiminio gimdymo kūdikiams, gimusiems savaiminiu makšties būdu, gimimo traumas, kelia klausimą, ar tikslinga nustatyti nulinę gimimo traumą. 21, 22, 23 Naujausi perspektyvūs tyrimai rodo, kad net pusei visų makšties pagimdytų besimptomių kūdikių yra smegenų MRT ICH įrodymų. 22, 24 Vieno tyrimo metu nustatyta, kad naujagimių, sergančių ICH, motinoms dažniausiai nebuvo gimdymo makštyje ar kitų sunkaus gimdymo požymių, tokių kaip tarpvietės raiščiai, ir nė vienas iš naujagimių neturėjo kitų gimimo traumų įrodymų. Taigi neaišku, koks turėtų būti priimtinas pradinis gimimo traumos procentas. Remdamasis praneštais radinių, kurie atitinka „įprastų gimdymų“ gimimo traumas, skaičiumi, „Sauber-Schatz 2“ pasiūlė priimtiną „normalų“ pradinį 18 gimimo traumų atvejį 1000 gimdyvių ligoninėje, tačiau bet koks absoliutus skaičius gali skirtis skirtingose ​​įstaigose ir reikia patvirtinimo.

Ne visos gimimo traumos yra vienodos

Gimimo traumos labai skiriasi sunkumu ir mastu, taip pat ir ilgalaikėmis pasekmėmis. Gimimo traumų procentas yra labai naudingas, jei į duomenis nėra įtraukta papildoma informacija apie sunkumą ar ilgalaikį rezultatą. Pavyzdžiui, dėl skalpelio odos žaizdų gimusių 5/1000 gyvų gimusiųjų skaičius labai skiriasi nuo 5/1000 gyvų gimusių dėl subgalealinių kraujavimų ar galvos smegenų rezginio sužalojimų.

Kiti apribojimai

Dabartinis gimimo traumos apibrėžimas neįtraukia kai kurių įprastų ir svarbių gimdymo traumų, tokių kaip raktikaulio lūžiai ir galvos smegenų rezginio sužalojimai. Be to, kai kurie apibrėžimo įtraukimai ir išimtys atrodo nenuoseklūs ir savavališki. Pavyzdžiui, neįtraukiami Erbo ir Klumpke paralyžiai, o freninis nervų paralyžius yra įtrauktas, tačiau jie dažnai turi tą pačią etiologiją - smegenų rezginio sužalojimą. Be to, dabartiniai apibrėžimai apima tik terminus kūdikius ir tuos, kurie išrašyti iš gimdymo ligoninės. (Papildomas A priedas) Šis požiūris praleidžia svarbias kūdikių grupes, tokias kaip neišnešioti kūdikiai, kūdikiai, kurie buvo perkelti į kitą įstaigą, arba tie, kurie mirė per savo buvimo ligoninėje pradžią. Be to, kai kurie dabartinių apibrėžimų kriterijai, tokie kaip „subduralinis ir galvos smegenų kraujavimas dėl gimimo traumos ar gimdymo anoksijos ar hipoksijos“ ir „masinis epikranijinis subaponeurotinis kraujavimas“, yra subjektyvūs ir gali būti sunkiai atpažįstami ir priskirtini prie gimimo traumos. vien dėl administracinių duomenų. Keli tyrimai iš įvairių sveikatos priežiūros sričių parodė, kad administracinių duomenų tikslumas yra linkęs į subjektyvumą, kintamumą ir klaidas, o diagnozės, gautos iš elektroninių administracinių šaltinių, ir rankinė diagramų peržiūra dažnai nesutinka. 25, 26, 27 Taigi gimstamumo traumos ir sunkumo nustatymas naudojant administracines duomenų bazes gali būti netikslus.

Pokyčių ir tyrimų galimybės

Pirmiau aprašyti apribojimai pabrėžia, kad reikia aiškių, nuoseklių apibrėžimų ir patikimo, įgyvendinamo metodo nustatyti gimstamumo traumą, prieš tai ją galima panaudoti kaip etaloną palyginant akušerinės priežiūros paslaugų kokybę, teikiamą skirtingiems gimdytojams, įstaigoms ir regionams. Šalis. Taip pat svarbu, kad į vardiklį būtų įtraukti visi gyvi gimimai, nepriklausomai nuo nėštumo, perkėlimo ar mirties iki išleidimo. Kadangi gimimo traumos labai skiriasi sunkumu ir apimtimi, taip pat ir ilgalaikėmis pasekmėmis, šiuos skirtumus reikia pripažinti, kad būtų galima geriau įvertinti gimimo traumų, kaip veiklos rodiklio, mokslinį priimtinumą ir pritaikomumą. Todėl mes siūlome gimimo traumas klasifikuoti pagal sunkumą ir galimą poveikį funkcinei baigčiai (1 pav.). Ši klasifikacija gali leisti objektyviau įvertinti gimimo traumas ir suteikti pagrindų priežasties analizės pagrindą.

Image

Siūloma naujagimio sužalojimo įvertinimo sistema, pagrįsta sužalojimo apimtimi, sunkumu ir baigtimi.

Visas dydis

Taip pat reikia daugiau tyrimų, kad būtų pašalintos kai kurios reikšmingos žinių spragos šioje srityje, pvz., Tikrasis naujagimių gimimo traumų foninis dažnis po nesudėtingo gimdymo iš makšties, gimimo traumų, kurios liko nenustatytos naudojant dabartinę sistemą, dalis ir galimos nenumatytos pasekmės. siūlomų strategijų, kaip sumažinti gimstamumo traumas.

Pastaraisiais metais akušerijos priežiūros kokybei įvertinti buvo pasiūlyti keli nauji metodai, tokie kaip neigiamo rezultato indeksas, svertinis neigiamo rezultato balas ir sunkumo indeksas. 17, 19, 20 Šiose strategijose naudojamas išsamus daugiakomponentis paciento saugos rodiklis, kurį sudaro tarpusavyje susiję motinos ir naujagimio rezultatai, kad būtų galima palyginti priežiūros kokybę. Šios priemonės gali būti ypač naudingos siekiant išvengti kai kurių nenumatytų pasekmių, susijusių su iniciatyva sumažinti vieną neigiamą rezultatą. Nepaisant to, šių daugiakomponenčių pacientų saugos rodiklių perspektyviniai vertinimai bus būtini, kad juos būtų galima pripažinti tinkamu priežiūros kokybės rodikliu. Mes taip pat rekomenduojame, kad be rezultatų įvertinimo, proceso priemonės, tokios kaip praktikos, skirtos sumažinti gimimo traumas, įtraukimas į bet kokio būsimo pranešimo kortelę.

Santrauka

Gimimo traumos yra svarbi naujagimių sergamumo priežastis; tačiau dabartiniai gimimo sužalojimo rodikliai nėra tikslūs ir patikimi, todėl nėra tinkami akušerinės priežiūros kokybės rodikliai. Nors dėl šių apribojimų gali kilti klausimas, ar gimstamumo traumos gali būti tinkamas priežiūros kokybės rodiklis, atrodo akivaizdu, kad daug naujagimių gimusių traumų galima išvengti ir kad konkrečių sužalojimų dažnis gali būti svarbi priemonė vertinant priežiūrą ir daryti įtaką praktikai. Tikimės, kad geresnis šių apribojimų supratimas ir geresnis supratimas suvienys įvairius suinteresuotuosius subjektus ir parengs pagrįstą priežiūros kokybės rodiklį, kuris sumažins prevencinių gimdymo traumų atvejų skaičių. Šioms pastangoms prireiks tyrimų, išteklių ir akušerių, pediatrų bei kokybės gerinimo ekspertų bendradarbiavimo.

Papildoma informacija

„Word“ dokumentai

  1. 1.

    Papildomas priedas

    Papildoma informacija pateikiama kartu su straipsniu „ Journal of Perinatology“ svetainėje (//www.nature.com/jp).