Autologinis inkubuotas makrofagų gydymas sergant ūminiu, visišku nugaros smegenų pažeidimu: 2 fazės atsitiktinių imčių kontroliuojamo daugiacentrio tyrimo rezultatai | nugaros smegenys

Autologinis inkubuotas makrofagų gydymas sergant ūminiu, visišku nugaros smegenų pažeidimu: 2 fazės atsitiktinių imčių kontroliuojamo daugiacentrio tyrimo rezultatai | nugaros smegenys

Anonim

Dalykai

  • Ląstelių terapija
  • Rezultatai tyrimų
  • Stuburo smegenų pažeidimas

Anotacija

Studiju dizainas:

Randomizuotas kontroliuojamas tyrimas su vienkartiniu pirminio rezultato vertinimu.

Tikslai:

Nustatyti autologinio inkubuoto makrofagų gydymo veiksmingumą ir saugumą, siekiant pagerinti neurologinius rezultatus pacientams, sergantiems ūminiu, visišku nugaros smegenų pažeidimu.

Nustatymas:

Šeši SCI gydymo centrai JAV ir Izraelyje.

Metodai:

Dalyviams, kuriems buvo trauminis visiškas SCI tarp C5 motorinių ir T11 neurologinių lygių, kuriems makrofagų terapija buvo suteikta per 14 dienų nuo sužalojimo, atsitiktine tvarka buvo paskirta 2: 1 santykiu gydymo (autologiniai inkubuoti makrofagai) arba kontrolinės (priežiūros standartas) grupės. Gydymo grupės dalyviams buvo atlikta makrofagų injekcija į kaukolės ribą. Pagrindinis rezultatas buvo Amerikos stuburo traumų asociacijos (ASIA) vertės sumažėjimo skalė (AIS) A – B ar geresnė 6 mėnesiais. Sauga buvo įvertinta analizuojant nepageidaujamus reiškinius.

Rezultatai:

Iš 43 dalyvių (26 gydymo, 17 kontrolinių), turinčių pakankamai duomenų efektyvumo analizei, 7 gydymo ir 10 kontrolinių dalyvių patyrė AIS A į B ar geresnę konversiją; AIS A į C konvertavimą patyrė 2 gydymo ir 2 kontroliniai dalyviai. Pirminė rezultatų analizė tiriamiesiems, kurių stebėjimas buvo stebimas mažiausiai 6 mėnesius, parodė tendenciją, kad kontrolinė grupė, kuri nepasiekė statistinio reikšmingumo ( P = 0, 053). Vidutinis praneštų AE skaičius vienam dalyviui reikšmingai nesiskyrė tarp grupių ( P = 0, 942).

Išvada:

Analizė neparodė reikšmingo pirminio rezultato skirtumo tarp dviejų grupių. Tyrimo rezultatai nepatvirtina ūminio visiško SCI gydymo autologiškai inkubuota makrofagų terapija, kaip nurodyta šiame protokole.

Įvadas

Nors klinikinius gydytojus, susijusius su stuburo smegenų pažeidimų (SCI) valdymu, paskatino didėjantis vertimų iš vienos vietos į lovą skaičius, dėl kurio buvo atlikti klinikiniai tyrimai, tačiau vis dar reikia nustatyti bendrą priežiūros standartą siekiant pagerinti neurologinius rezultatus. 1, 2, 3 Atsižvelgiant į tai, į nuolatines pastangas ieškoti perspektyvių naujų gydymo būdų buvo įtrauktas imuninės sistemos atsako į žalą tyrimas kaip terapinis taikinys. Konkrečiai kalbant, įrodyta, kad makrofagų imuninio atsako į žalą pažeidžiant silpnai atsinaujinančią suaugusių graužikų centrinę nervų sistemą tyrimas yra neryškus ir atidėtas, palyginti su patikimiau atsinaujinančia periferine nervų sistema. 4, 5. Makrofagų aktyvavimo manipuliacija monocitų koagubacija su periferinės nervų sistemos audiniais iš pradžių buvo tiriama graužikų optinio nervo transekcijos modelyje, kuris parodė geresnį nervinių skaidulų, veiktų makrofagų, suaktyvintų su sėdmeniniu nervu, regeneraciją. 6 Po to buvo atliktas periferinių nervų suaktyvintų makrofagų tyrimas, atliktas atliekant žiurkės nugaros smegenų perskirstymo modelį, parodantis užpakalinių galūnių motorinės funkcijos dalinį elgesį ir elektrofiziologinį atstatymą, taip pat imunohistocheminius nervų skaidulų tęstinumo visoje pažeidimo vietoje duomenis. 7 Kliniškai tinkamesnis modelis buvo tiriamas su oda suaktyvintais makrofagais, įšvirkštais į užmaskuotus žiurkės nugaros smegenis, todėl pagerėjo motorinis atsigavimas ir sumažėjo stuburo cistų formavimasis. 8 Šis tyrimas taip pat nustatė makrofagų charakteristikas, susijusias su aktyvinimo paradigma, nustatant padidėjusią antigeną pateikiančioms ląstelėms būdingų ląstelių paviršiaus molekulių makrofagų ekspresiją, taip pat interleukino-1β makrofagų sekreciją ir smegenų išvestą neurotrofinį faktorių. Autoriai teigė, kad monocitų inkubacija su iškirpta oda (pažeistas audinys, turintis regeneracinį pajėgumą) sukuria makrofagus su „alternatyviai aktyvuotu“ žaizdų gijimo fenotipu. Šis naudingas fenotipas ne tik duotų tiesioginės naudos pašalindamas augimą slopinančius mielino komponentus iš ląstelių aplinkos ir galimą trofinių veiksnių sekreciją, bet ir teiktų netiesioginę naudą signalizuodamas citokinus ir aktyvuodamas vietinį adaptyvųjį imuninį atsaką. 8

Šie ikiklinikiniai atradimai lėmė atvirą 1 fazės klinikinį autologinių inkubuotų makrofagų tyrimą pacientams, sergantiems ūmine pilna C5-T11 SCI. Į šį tyrimą buvo įtraukti aštuoni dalyviai, kuriems buvo nustatytas visas SCI ir kurie buvo gydomi autologiniais makrofagais, paruoštais periferinio kraujo monocitus inkubuojant kartu su nuimta autologine oda. Bendra 4 milijonų makrofagų dozė buvo įvesta tiesiai į nugaros smegenis per 2 savaites po SCI, atliekant keturias atskiras injekcijas ties kontūzinio pažeidimo kaudaliniu kraštu (dvišalės 20 μl injekcijos į šoninę baltąją medžiagą, dvišalės 10 μl injekcijos į nugaros kolonas). . Dalyviai 12 mėnesių buvo stebimi atliekant serijinius neurologinius tyrimus ir stebint nepageidaujamų reiškinių klinikinius tyrimus. Tyrimo laikotarpiu 3 iš 8 tiriamųjų (37, 5%) pagerėjo Amerikos stuburo traumų asociacijos (ASIA) vertės sumažėjimo skalės (AIS) laipsnis nuo A (visiška trauma) iki C (sensorinė ir motorinė nepilna). Į AE pateko kelios, suskirstytos į sunkias (dviejų pacientų plaučių embolija, vieno paciento osteomielitas) ir kitų AE, dažniausiai pastebimų pacientams, hospitalizuotiems į SCI, sąrašą. Kadangi šie rezultatai rodo didesnį atsistatymo greitį, nei paprastai skelbiama literatūroje, ir AE patirtis, nekelianti reikšmingų abejonių dėl saugumo, šis tyrimas buvo pradėtas 2003 m. Kaip 2 fazės daugiacentrio randomizuoto kontroliuojamo tyrimo (RCT) autologinės inkubuotos makrofagų terapijos tyrimas. ūminiam visiškam SCI - pacientams, sergantiems ūmine SCI, atlikti pirmąjį ląstelių intervencijos RCT. Šis projektas išnagrinėjo hipotezę, kad gydymas autologiniais inkubuotais makrofagais, įvestais į nugaros smegenis per 14 dienų po SCI, bus susijęs su geresniais neurologiniais rezultatais ir pagrįstu saugumu. Griežto klinikinio ląstelinės chirurginės intervencijos tyrimo, atlikto per trumpą ūminio SCI gydymo laiką, logistika buvo sudėtinga ir apie tai pranešta atskirai. 10 Čia pateikiame 2 fazės daugiacentrio tyrimo veiksmingumo ir saugumo duomenis.

Metodai

Studijų planavimas ir nustatymas

Šis tyrimas buvo 2 fazės daugiacentrio atsitiktinės atrankos lygiagrečios grupės kontroliuojamas tyrimas, kuriame autologinio inkubuoto makrofagų gydymas buvo lyginamas su standartine priežiūra, naudojant pirminio ir antrinio galutinių taškų vienkartinį rezultatą. Dalyviai buvo įtraukti į vieną iš šešių SCI centrų JAV ir Izraelyje (1 lentelė).

Pilno dydžio lentelė

Dalyviai

Tyrime dalyvavo pacientai, sergantys ūmia SCI, kuriems tyrimo intervencija galėjo būti suteikta per 14 dienų nuo sužalojimo, ir remiantis tarptautiniais stuburo smegenų sužalojimo neurologinio klasifikavimo standartais (ISNCSCI) 11 buvo nustatyta, kad tarp C5 motorinių ligų turi neurologiškai pilnus sužalojimus (AIS A). / C4 sensorinis lygis ir T11 neurologinis lygis. Visas įtraukimo / neįtraukimo kriterijų sąrašas pateiktas 2 lentelėje, keli iš jų yra susiję su tyrimo intervencija ir todėl nusipelno papildomų komentarų. 2 savaičių gydymo langas buvo pasirinktas remiantis nepublikuotais ikiklinikiniais žiurkių tyrimais, kurie parodė, kad atsako nėra, kai makrofagų intervencija buvo atidėta 14 ir 21 dieną po sužalojimo. Kraujo perpylimo pašalinimu buvo siekiama įsitikinti, kad gydyme naudojami tik autologiniai monocitai. Pacientai, kurių hemoglobino kiekis buvo <8, 5 g dl −1, buvo pašalinti, nes ląstelėms perdirbti reikėjo 250 ml kraujo, nes tai būtų apsunkinusi esamą anemiją prieš didelę operaciją. Pacientai, kuriems praeityje buvo lėtinis gydymas imuninę sistemą modifikuojančiais vaistais arba gydymas su pažeidimais, susijusiais su steroidais, per 5 dienas nuo audinių paėmimo buvo pašalinti, nes buvo susirūpinta, kad toks gydymas gali trukdyti makrofagų aktyvacijai ląstelių perdirbimo metu. Pacientai, kurie kartu vartojo eritropoetiną, buvo pašalinti, nes nepaskelbta patirtis, rodanti padidėjusią ląstelių perdirbimo partijos nepakankamumo tikimybę. Kontūzijos ilgis> 3 cm, išmatuotas magnetinio rezonanso tomografija (MRT), buvo pašalinimas, skirtas pašalinti subjektus, kurie mažiau reaguoja į tyrimo intervenciją. Tai buvo pagrįsta pirmosios fazės tyrimo patirtimi, pagal kurią „reagavusiems“ (tiriamiesiems, kurie tyrimo metu tapo neurologiškai nepilni) kontūzijos ilgis buvo 3 cm. Sumušimo ilgis buvo nustatytas naudojant programinės įrangos „liniuotę“, įvertinantį kraujo produkto signalo nugarkaulio-kaudalinį dydį nugaros smegenyse; tai yra, ne edemos signalo matavimas.

Pilno dydžio lentelė

Buvo kreiptasi į pacientus, kurie, kaip nustatyta, gali būti tinkami dalyvauti tyrime. Norintys dalyvauti, užpildė informuotą sutikimą ir buvo įtraukti. Atlikus atranką buvo įvertinti demografiniai, neurologiniai, laboratoriniai ir MRT kintamieji, kurie atitiko tinkamumo kriterijus, atsitiktine tvarka buvo paskirstomi santykiu 2: 1 atitinkamai gydymo arba kontrolinėms grupėms.

Atsitiktinumas

Paskyrimui tyrimo centre nustatyti buvo naudojamos centralizuotos kompiuterinės atsitiktinių imčių lentelės, kurių blokų dydis buvo devyni dalyviai. Studijų centro darbuotojai bloko dydžio nežinojo. Atsitiktinės atrankos schema buvo sukurta taip, kad būtų gautas 2: 1 santykis su kontroline grupe, paskirta pagal centrą. Kiekviename tyrimo centre buvo laikomi eilės numeriais užplombuoti vokai su gydymo ar kontrolės žymėjimu ir atidaromi iš eilės patvirtinus tinkamumą atskleisti grupės paskyrimą. Kontrolinei grupei priskirti dalyviai buvo gydomi standartiniu SCI gydymu. Gydymo grupei priskirti dalyviai gavo standartinį SCI gydymą, taip pat skyrė autologinius inkubuotus makrofagus. Remiantis praktiniais ir etiniais sumetimais, šiame tyrime nebuvo imtasi fiktyvios intervencijos procedūros; Taigi, dalyviai žinojo apie savo grupės paskyrimą nuo atsitiktinumo. 10

Intervencija

Makrofagų paruošimas naudoti gydomosios grupės dalyviams prasidėjo autologiniu odos ir kraujo paėmimu. Ląstelių perdirbimui buvo paimta maždaug 230 ± 20 ml periferinio kraujo. Autologinė oda buvo nuimta kaip 12 × 3 cm dydžio deimanto formos dermos sluoksnio ekscizija iš abiejų rankų medialinio paviršiaus. Paimtas kraujas ir oda buvo pristatyti į nurodytą ląstelių centrą, patvirtintą tyrimo rėmėjo, kad būtų galima gaminti autologinę inkubuotą makrofagų terapiją pagal gerą gamybos praktiką. Informacija apie ląstelių apdorojimą buvo aprašyta anksčiau. 9 Praturtinta monocitų frakcija buvo gauta centrifuguojant tankio gradientuose. Šios ląstelės 1 dieną buvo inkubuojamos kartu su nukenksmintais odos segmentais, o gautas ląstelių preparatas buvo įvertintas pagal išleidimo kriterijus, patvirtinančius tinkamumą transplantacijai, remiantis savybėmis, įskaitant gyvybingumą (80%) ir grynumą (60% CD14 + makrofagai), išvardytais 3 lentelė. Pusantro milijono ląstelių buvo suspenduota 120 μl terpės ir supilama į 0, 3 ml U-100 mikrofine švirkštą su 30G fiksuota adata ir steriliai supakuota, kad būtų galima pristatyti į operacinę, kur jos buvo įšvirkštos dalyviui per 4 h švirkšto įkrovimo. Apskaičiuojant galutinį išsiskyrimo kriterijų vertinimą, pakuotę ir dokumentus, ląstelės paprastai buvo išleidžiamos iš ląstelių centro į operacinę, likus 2 valandoms ląstelių galiojimo periodo langelyje (artėjant bandymo pabaigai, atlikti papildomi ląstelių stabilumo tyrimai leido išplėsti šią ląstelę) galiojimo laikas iki 8 h). Vidutinis laiko tarpas nuo ląstelių perdirbimo pradžios ir ląstelių produkto išnykimo (laiko langas, per kurį reikėjo užbaigti ląstelės įšvirkštimą) buvo 37 h 12 min (diapazonas 36 h 3 min - 38 h 12 min). Visos ląstelės buvo injekuotos per nustatytą laiko tarpą.

Pilno dydžio lentelė

Chirurginis autologinių inkubuotų makrofagų skyrimas atliktas atliekant bendrąją nejautrą, naudojant tinkamą antibiotikų profilaktiką. Dalyviui esant linkimoje padėtyje, ties priešoperaciniu MRT lokalizavimu buvo padarytas tiesinis įpjovos viduryje per traumos vietą. Atlikus dvišalį paraspinalinių raumenų atskyrimą ir atitraukimą, esamos chirurginės priemonės buvo pašalintos, kiek tai reikalinga tinkamam poveikiui. Tada buvo atlikta laminektomija, siekiant išplėsti vieną lygį virš ir žemiau sužalojimo vietos. Intraoperacinė fluoroskopija buvo naudojama prireikus patvirtinti sužalojimo vietą, remiantis priešoperacinėmis MRT anatominėmis orientyrų koreliacijomis. Tuomet durys buvo atidarytos vidurinėje linijoje ir atitrauktos į šonus susegimo siūlėmis, leidžiančiomis tiesiogiai vizualiai patvirtinti sužalojimo vietą. Kaudalio kontūzijos riba prieš operaciją buvo nustatyta MRT ir koreliuojama su anatominiais orientaciniais rodikliais atliekant intraoperacinę lokalizaciją. Neurochirurgo nuožiūra taip pat buvo atlikta intraoperacinė stuburo sonografija, siekiant tiksliai nustatyti sumušimo ribas (11 iš 26 procedūrų), patikrinti priešoperacinį MRT apibrėžtą lokalizaciją. Šešios 20 μl injekcijos, kiekvienoje iš kurių buvo po 250 000 autologinių inkubuotų makrofagų (bendra dozė - 1, 5 × 106 ląstelių po 120 μl), buvo padarytos vienu rankiniu švirkštu ties kaudaline nugaros smegenų kontūzijos riba. Rizikos ir naudos santykiai paskatino pasirinkti injekcijos vietą, remiantis nepublikuotais ikiklinikiniais žiurkių tyrimais, įrodančiais, kad optimalų efektą galima pasiekti naudojant makrofagus, kurie patenka į kaukolės kontūzijos ribą, ir kad injekcija į rostral injekciją nepagerino atsigavimo greičio. Po kiekvienos injekcijos švirkšto adata buvo palikta vietoje dar 20–30 s, kad įšvirkšta medžiaga nepatektų pro adatos pėdsaką. Tikslus tūrio tiekimas buvo patvirtintas atliekant 152 iš 156 injekcijų (97, 5%), atliktų 26 dalyviams, tik pranešta apie keturis neatitinkančius injekcijų kiekius (diapazonas 15–30 μl). Ląstelių injekcijos medžiagos raiška nuo adatos takelio buvo užfiksuota tik 4 iš 156 injekcijos vietų vienam dalyviui. Injekcijos buvo simetriškai nukreiptos į užpakalinių stulpelių, kortikospinalinių ir spinothalaminių traktų sritis. Atskirų injekcijų lokalizacijos koordinatės (gylis ir atstumas nuo šoninės vidurio) buvo nustatytos chirurginiu būdu ir tiksliai nenurodytos protokole. Tuomet neurochirurgo nuožiūra ilgiausiai buvo uždarytas arba su plečiamąja plastika. Tada instrumentai buvo pakeisti, jei jie buvo pašalinti anksčiau ir užbaigiami galutiniai sluoksniai.

Reabilitacija

Protokole buvo nurodyta, kad reabilitaciją vykdys tarpdisciplininė komanda programoje, kuri atitinka priimtus priežiūros standartus, kad būtų pasiekti tikslai, išdėstyti stuburo smegenų ligų klinikinės praktikos konsorciumo gairėse „Rezultatai po trauminių stuburo smegenų sužalojimų“. 12

Rezultatų priemonės

Pagrindinis veiksmingumo rodiklis buvo ISNCSCI apibrėžtas AIS laipsnis. Buvo trys antriniai veiksmingumo matavimo rodikliai: (1) dviejų ar daugiau motorinių / sensorinių lygių (gimdos kaklelio pacientams) atkūrimas, kaip apibrėžta ISNCSCI, (2) motorinių ir sensorinių bendrojo indekso balų atkūrimas, kaip apibrėžta ISNCSCI, ir ( 3) žarnyno ir šlapimo pūslės funkcijos atstatymas pagal dalyvio savianalizės klausimyną. Tyrimų personalas, atsakingas už ISNCSCI tyrimų, kurie buvo pirminio ir antrinio baigčių pagrindas, atlikimą, buvo specialiai apmokytas atlikti tyrimo procedūras ir išbandyti, ar nėra patikimas intervalas, pasitelkiant bandymo savanorius su SCI. Anksčiau buvo paskelbti šio tyrimo ISNCSCI motorinių ir sensorinių rezultatų egzaminuotojų treniruočių rezultatai, parodantys gerą patikimumą tarp raterių ir tarp raterių (klasės vidinio koreliacijos koeficiento vertės 0, 95–1, 00 diapazone), išskyrus sensorinius balus asmenims, turintiems neišsamų SCI ( kur vidinės klasės koreliacijos koeficientai buvo 0, 86, liečiant silpnai, 0, 69, kai smeigiama. 13 Pradiniai motorinių ir sensorinių testų anomalijos, viršijančios neurologinį lygį ir atsirandančios dėl ne SCI patologijos, ir kurios tyrimo metu normalizavosi, buvo vertinamos kaip normalios. Panašiai, pradinės „neišbandytos“ vertės, viršijančios neurologinį lygį, dėl liejimo ar kitokio imobilizacijos, kurios vėliau buvo patikrintos normalios, kai nevaržomos, buvo laikomos normaliomis. Pradiniai „neišbandyti“ jutiminiai dermatomai, esantys žemiau tvarsčių ar aptemptų liemenių uždengimo ir panašiai, buvo traktuojami kaip nesant, kai vėlesni bandymai patvirtino, kad jie neturi funkcijos. ISNCSCI pagrįstos priemonės buvo gautos pradiniame ir per 1 savaičių, 1 mėnesio, 3 mėnesių, 6 mėnesių, 9 mėnesių ir 12 mėnesių stebėjimo vizitus; žarnyno ir šlapimo pūslės klausimynai buvo skirti 1, 6 ir 12 stebėjimo mėnesių laikotarpiui. Į papildomus surinktus tiriamojo tyrimo rezultatus buvo įtrauktas Funkcinio nepriklausomumo matas (FIM) kaip funkcinio pajėgumo / priežiūros naštos matas (7 ir 1, 6 mėnesius). ir 12), „Craig“ negalios įvertinimo ir ataskaitų teikimo technika (CHART) kaip dalyvavimo rodiklis (6 ir 12 mėnesiais), o pasitenkinimas gyvenimu - skalė (SWLS) kaip gyvenimo kokybės rodiklis (6 ir 12 mėnesiais). . Tyrimo saugumo rezultatas buvo apibrėžtas pagal AE dažnį, apie kurį pranešta per tyrimo laikotarpį (surinkti pradiniame etape, tyrimo procedūrų dieną ir visuose suplanuotuose tolesniuose vizituose).

Aklas

Pagrindinės pirminės ir antrinės baigties priemonės, gautos po 6, 9 ir 12 mėnesių, buvo surinktos vieno aklo būdu, aprišant juostele, apimančia numatomo odos derliaus nuėmimo ir makrofagų injekcijos operacijų protokole apibrėžtas sritis. Šių egzaminų metu dalyviams buvo liepta neatskleisti savo grupės užduoties. Visos pirminės ir antrinės baigties priemonės nurodytais laiko momentais buvo sėkmingai gautos aklai naudojant šį protokolą.

Imties dydis

Remiantis prielaidomis dėl diferencinio AIS laipsnio pagerėjimo per vienerius metus dalyvių, turinčių visą SCI, kurie buvo įtraukti ir gydomi 7–14 dienų po traumos, priėmimas į tyrimą buvo 61 dalyvis. Anksčiau buvo pranešta apie prielaidas ir kitus svarstymus, naudotus skaičiuojant galią, kurie lėmė šį įstojimo tikslą. 10 Paskelbto 1 fazės tyrimo 9 rezultatai ir papildoma atskiro nepaskelbto 1b fazės tyrimo bei labdaros tikslo asmenų patirtis buvo naudojami vertinant gydymo grupės atsaką. Analizuojant keletą esamų SCI duomenų bazių (Izraelio ir Nacionalinės stuburo smegenų sužalojimų duomenų bazės iš JAV), buvo įvertintas AIS A dalyvių, įtrauktų į 1–2 savaites po sužalojimo, kontrolinės grupės atsakas. Šios analizės rodo, kad AIS A ir B konversijų dalis dalyviams, kurie dalyvavo 7–14 dienų, būtų atitinkamai 0, 04 ir 0, 08 kontrolinėje ir gydymo grupėse. Panašiai buvo manoma, kad A ir C (arba geresnių) konversijų dalis yra 0, 03 kontrolinėms grupėms ir 0, 23 gydymo grupei. Kadangi tai buvo tiriamasis 2 fazės bandymas, skaičiuojant galią Alfa buvo mažesnė kaip 0, 20. Remiantis šiomis prielaidomis, naudojant „Wilcoxon Rank Sum“ testą, 34 gydymo ir 17 kontrolinės grupės dalyvių mėginys suteikia 80% galios reikšmingam poveikiui nustatyti. Buvo manoma, kad iki 10 dalyvių metė moksleivius, padidindami registracijos tikslą iki 61.

Statistinis planas

Pirminio rezultato a priori analizės plane buvo naudojamas konkretus AIS patobulinimo balas, kai dalyviams, likusiems AIS A, buvo priskiriamas „0“ balas, tiems, kurie pagerėjo nuo AIS A iki AIS B, buvo įvertinta „1“, o tiems, kurie pagerėjo nuo AIS A į AIS C arba geresnį balą „2“. Pirminė veiksmingumo analizė palygino AIS pagerėjimo balus tarp grupių, naudojant „Wilcoxon Rank Sum“ testą. Suplanuota pirminė efektyvumo analizė buvo atlikta dviem būdais: pirmasis buvo naudojamas visiems dalyviams, kuriems buvo stebėta mažiausiai 6 mėnesius, antrajam buvo analizuojami tik tie dalyviai, kuriems pirminis veiksmingumo rodiklis buvo išmatuotas paskutiniame 12 mėnesių laikotarpyje. Šių pirminio rezultato analizių P vertė buvo lygi 0, 050. Suplanuotoje antrinėje efektyvumo analizėje buvo naudojamas tikslus Fišerio testas dvejetainių baigčių palyginimui tarp grupių (pavyzdžiui, gavimas taip / ne). Atliekant t- testą, atlikta bendro motorinių ir sensorinių balų pokyčių, palyginti su pradiniu, analizė. AE dažnis buvo palygintas tarp grupių ir ištirtas pagal reikšmingumą, naudojant Fišerio tikslų testą.

Patvirtiname, kad šio tyrimo metu buvo laikomasi visų taikomų institucinių ir vyriausybinių taisyklių, susijusių su etišku žmonių savanorių naudojimu.

Protokolo pakeitimai

Tyrimo metu buvo keli pastebimi protokolo pakeitimai.

  1. Įtraukimo į rostralinį sužalojimo lygį kriterijus buvo pakeistas iš C5 neurologinio lygio į C5 motorinį lygį po kelių ekrano gedimų dėl nenormalių sensorinių tyrimų C5 pagrindiniame taške dalyviams, kuriems nustatytas C5 variklio lygis (ir C4 jutimo lygis). Kadangi kriterijus buvo grindžiamas abejonėmis dėl variklio lygio pakilimo rizikos, pakeitimu buvo siekiama sumažinti ekrano gedimo tikimybę, išlaikant numatytą saugos pagrindimą.

  2. Įrašius pirmuosius 12 dalyvių (iš jų 6 į gydymo grupę), protokolas buvo pakeistas, kad padidėtų ląstelių, paruoštų krauti į chirurginius švirkštus, koncentracija. Šį pokytį paskatino analizė gydymo grupės švirkštuose, kurie parodė, kad apskaičiuota pristatyta dozė buvo tik 66% protokole nurodytos bendros 1, 5 milijono ląstelių dozės. Taigi pirmosioms šešioms gydymo grupės dalyvėms buvo skiriama nepakankama dozė, palyginti su sekančiomis 20 gydymo grupių.

  3. Prieš pat sustabdant tyrimą, protokolas buvo pakeistas į šešių švirkštų injekcijų rinkinį (vienas švirkštas užpildytas 20 μl ląstelių suspensijos kiekvienoje injekcijos vietoje), kad būtų galima lengviau įsitikinti, kad injekcijos tūris yra pastovus.

Bandomoji registracija

Tyrimas buvo užregistruotas Clintrials.gov (identifikatorius NCT00073853).

Rezultatai

Įdarbinimas ir dalyvių srautas

Tyrimas prasidėjo įdarbinimu 2003 m. Spalio mėn., O įdarbinimas baigtas 2006 m. Kovo mėn., Po 50 dalyvių atsitiktinės atrankos. Dėl finansinių priežasčių, nesusijusių su tyrimu, rėmėjas sustabdė įdarbinimą, jei nebuvo priimtas į tikslą. Aktyvių dalyvių stebėjimas buvo tęsiamas iki 2006 m. Spalio mėn., Kai visiškai išnaudojęs lėšas rėmėjas sustabdė tolesnius veiksmus. Iš viso 10 dalyvių (6 gydymo ir 4 kontrolinės) pasiekė 6 mėnesių, bet ne galutinį 12 mėnesių matavimo tašką. Iš viso 8 iš 10 šių nesugebėjimų pasiekti 12 mėnesių stebėjimo vizito įvyko dėl to, kad rėmėjas nutraukė tolesnius tyrimus (5 gydymo grupėje, 3 kontrolinėje grupėje); 1 (kontrolinė grupė) atsirado dėl to, kad dalyvis išvyko iš šalies, o vienas (gydymo grupė) - dėl nežinomų priežasčių. Dalyvių srautas aprašytas 1 paveiksle.

Image

Dalyvių srautas.

Visas dydis

Anksčiau buvo paskelbta išsami šio teismo įdarbinimo praktikos diskusija. Dalyvių demografiniai rodikliai pateikiami 4 lentelėje. Palyginus amžių, kūno masės indeksą, neurologinį lygį (gimdos kaklelis ir krūtinės ląstos), etiologiją, stuburo operacijas, atlikus stuburo dekompresiją / susiliejimą ir naudojant ūminį kortikosteroidą, reikšmingų skirtumų tarp grupes. Laikas nuo sužalojimo iki makrofagų injekcijos gydymo grupės dalyviams buvo vidutiniškai 12, 93 dienos (13 mediana, 14 režimas, intervalas nuo 9 iki 17). 14 dienų makrofagų įšvirkštimo langelyje buvo tik viena išimtis - dalyvis, kuriam buvo skiriamos makrofagai per 17 dienų ir kuriam buvo pažeistos ląstelių perdirbimo partijos, buvo leista pakartoti odos / kraujo paėmimą ir perdirbimą, o tai leido makrofagų injekciją atlikti kaip protokolo nukrypimą.

Pilno dydžio lentelė

Pirminis rezultatas

Visą veiksmingumo analizės rinkinį ( n = 43) sudarė dalyviai, kuriems buvo stebimi mažiausiai 6 mėnesiai. Į jį buvo įtraukti visi, priskirti kontrolinei grupei ( n = 17), ir gydymo grupės dalyviai, kuriems buvo sušvirkšta makrofagų ( n = 26). Buvo planuojamos dvi pirminio rezultato analizės: viena iš visų dalyvių sekė mažiausiai 6 mėnesius ( n = 43), o kita - tik tiems, kurie turėjo 12 mėnesių stebėjimo duomenis ( n = 33). 5 lentelėje apibendrinti AIS rezultatai. Nors buvo tendencija, palanki kontrolei, kuri stronger6 mėnesių analizės rinkinyje buvo stipresnė nei visos 12 mėnesių analizės rinkinyje, rezultatai neparodė statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių. Dalyvių, dalyvavusių pilnoje analizės grupėje, kurie perėjo nuo visiško iki nepilno neurologinio statuso, dalis buvo 26, 9% gydymo grupėje ir 58, 8% kontrolinėje grupėje. Iš 17 išsamios veiksmingumo analizės rinkinio dalyvių, kurie paskutinio stebėjimo metu buvo klasifikuoti kaip neišsamūs, 11 patyrė „tik analinį“ pasveikimą, likusį 6 atvejus atgavo daugiau nei ano-tiesiosios žarnos pojūtis ir (arba) analinis susitraukimas (2 - gydymo grupė, 4 kontrolinėje grupėje). Iš jų tik 3 (1 gydymas, 2 kontroliniai) atgavo bet kokius lengvo prisilietimo ar smeigimo pojūčius L1 – S2 apatinių galūnių dermatomuose. Keturiems dalyviams pagerėjo AIS C, tačiau nė vienas iš jų neparodė apatinių galūnių motorinės funkcijos atsistatymo - visi buvo klasifikuojami AIS C tik dėl analinio susitraukimo.

Pilno dydžio lentelė

Buvo atlikta keletas kitų pirminių rezultatų post hoc analizių, siekiant toliau tirti galimą kitų nepriklausomų kintamųjų įtaką. Siekiant ištirti sužalojimo lygio įtaką, pirminis rezultatas buvo atskirai įvertintas dalyviams, sugrupuotiems pagal neurologinį lygį (gimdos kaklelio ar krūtinės ląstos). Abiem atvejais reikšmingo skirtumo tarp gydymo ir kontrolės nebuvo (gimdos kaklelio P = 0, 269; krūtinės ląstos P = 0, 062). Galimas centro įtakos indėlis buvo ištirtas analizuojant kiekvieno tyrimo centro gydymo ir kontrolinės grupės skirtumus. Gautos P vertės svyravo nuo 0, 20 iki 0, 74, tai rodo, kad pirminio rezultato rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi nė vienam iš atskirų centrų. Mes taip pat ištyrėme galimą nepakankamo dozavimo, kuris pasireiškė per pirmuosius 9 tyrimo mėnesius, indėlį, palyginę pirminių rezultatų analizę dalyviams, kurie buvo įtraukti prieš ( P = 0, 140) ir po ( P = 0, 89) protokolo pakeitimo, kuris padidėjo ląstelių koncentracija, paruošta krauti į chirurginius švirkštus. Nors kiekvienoje iš šių post-hoc analizių buvo stebima kontrolinės grupės nauda, ​​nė vienoje iš jų skirtumas tarp grupių nebuvo reikšmingas.

Antriniai rezultatai

Motoriniai ir sensoriniai antriniai rezultatai parodyti 6 lentelėje. Analizės metu nepavyko parodyti reikšmingų motorinių rezultatų skirtumų tarp grupių. Nors kontrolinės grupės vidutinis bendro motorinio rodiklio pokytis buvo šiek tiek didesnis, o gimdos kaklelio dalyvių, kuriems pasireiškė dviejų motorinių rodiklių pagerėjimas, dalis buvo didesnė gydymo grupėje, bet kuriuo atveju skirtumas nebuvo reikšmingas. Jautrūs rezultatai parodė žymiai didesnį lengvo prisilietimo prie balo pagerėjimą kontrolinėje grupėje ir stiprią tendenciją palankiai vertinti kontrolinę grupę, kai buvo tobulinamas smeigimo taškas. Didesnė gydymo grupės dalyvių dalis parodė, kad jutimo lygiai pagerėjo dviem, palyginti su kontroliniais, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. Išanalizavus gimdos kaklelio pacientų viršutinių galūnių motorinių rodmenų pokyčių vidurkius, reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta. Lygiai taip pat nebuvo skirtumo tarp apatinių galūnių motorinių rodiklių pokyčių tarp krūtinės ląstos pacientų grupių. Gimdos kaklelio dalyvių sensorinio / motorinio lygio pablogėjimo analizė parodė 4 (3 aktyvūs ir 1 kontrolinis), kurie vienašališkai prarado vieną motorinį lygį - skirtumas tarp grupių nebuvo reikšmingas ( P = 0, 381). Buvo du gimdos kaklelio dalyviai (abu kontrolinėje grupėje), kurie vienašališkai prarado jutimo lygį, tačiau skirtumas tarp grupių nebuvo reikšmingas ( P = 0, 108).

Pilno dydžio lentelė

Žarnyno ir šlapimo pūslės būklė parodyta 7 lentelėje. Dalyvių, pranešusių apie kai kurių šlapimo pūslės ir žarnų atsigavimo atvejus, dalis kontrolinėje grupėje buvo didesnė, tačiau skirtumas nebuvo reikšmingas. Nei vienam iš tyrimo dalyvių nepavyko atkurti norimos žarnyno ar šlapimo pūslės kontrolės.

Pilno dydžio lentelė

Tyrimo rezultatai

Tyrimas apėmė tiriamąsias veiklos (FIM), dalyvavimo (CHART) ir gyvenimo kokybės (SWLS) priemones, bandant praplėsti vertinimų spektrą, apimant ne tik sutrikimų vertinimus. Buvo analizuojami skirtumai tarp grupių, siekiant nustatyti galutinius FIM ir FIM pokyčius, taip pat pateiktas galutinis schema (įskaitant fizinio savarankiškumo ir judumo poskyrius) ir SWLS. Kaip parodyta 8 lentelėje, tarp FIM, CHART ar SWLS rezultatų reikšmingų skirtumų nebuvo.

Pilno dydžio lentelė

Saugos rezultatai

Saugumo analizės rinkinį ( n = 44) sudarė visi dalyviai, kurie vis dar dalyvavo tyrime protokolo 0 dieną, kai gydymo grupei buvo planuojama atlikti makrofagų injekciją. Gydymo grupės AE analizės rinkinio dalyviai ( n = 27) apėmė visus tuos, kuriems buvo atlikta makrofagų injekcija, išskyrus tuos, kurių AE duomenys buvo pamesti po tyrimo pabaigos. Be to, į šią grupę buvo įtraukti duomenys iš dalyvio, kuris mirė praėjus 41 dienai po makrofagų injekcijos, ir iš vieno dalyvio, kuris nebuvo gydomas dėl makrofagų gamybos partijos nepakankamumo, tačiau buvo sekamas renkant saugos duomenis. Sauga buvo įvertinta analizuojant AE pasireiškimo dažnį, paimtą iš klinikinių duomenų, ir nestruktūrizuotus tolesnius interviu, kurie įvyko per tiriamąjį laikotarpį, kaip parodyta 9 lentelėje. Šis AE sąrašas apima tuos, kuriuos patyrė mažiausiai 10% dalyvių. ir reprezentuoja komplikacijas, dažniausiai kylančias pacientams, gydomiems dėl ūminio SCI. Skausmo atvejai buvo suskirstyti į vietas (pavyzdžiui, stuburą, galūnes) ir pagal neuropatinius bei raumenų ir skeleto raumenis, bet ne pagal sunkumą. Atskirų AE palyginimas tarp grupių neparodė reikšmingų skirtumų. Vidutinis praneštų AE skaičius buvo 31, 39 (95% PI 24, 42, 38, 35) gydymo grupėje, palyginti su 31, 00 (95% PI 22, 58, 39, 46) kontrolinėje grupėje ( P = 0, 942).

Pilno dydžio lentelė

Tyrimo metu 10 dalyvių buvo užregistruota 15 rimtų AE (SAE) (10 gydymo grupių, 5 kontrolinės grupės), kaip parodyta 10 lentelėje. Devyni iš jų buvo laikomi nesusijusiais su tyrėjų dalyvavimu tyrime, du buvo manomi, kad mažai tikėtina. būti susiję. Dviejų dalyvių atveju SAE tikriausiai buvo susijusi su dalyvavimu tyrime. Vienu atveju dalyviui, kuriam buvo atlikta ankstesnė gimdos kaklelio stuburo jungtis, kuriam buvo atlikta laminektomija makrofagų injekcijai, buvo diagnozuotas vėlyvas stuburo nestabilumas praėjus 3 mėnesiams po gydymo, paskatinus ankstesnį priekinį susiliejimą vieno segmento pratęsimu ir pridedant užpakalinę šoninę masės sintezę. Ankstesnė laminektomija buvo jaučiama kaip veiksnys, lemiantis vėlesnį stuburo nestabilumą. Tolesnis vertinimas parodė stuburo stabilumą. Kitais atvejais C5 tetraplegijos dalyviui, kuriam buvo atlikta makrofagų injekcija, antrąją pooperacinę dieną išsivystė reikšminga subsegmentinė atelektazė, kuriai reikėjo intensyvios terapijos skyriaus perkėlimo į bronchoskopiją. Dalyvis gerai reagavo į gydymą ir buvo grąžintas į palatą su atelektaze, kuri buvo pašalinta per 2 dienas.

Pilno dydžio lentelė

Vienam dalyviui išsivystė bakterinis meningitas su Enterobacter cloacae, diagnozuotu pagal protokole nurodytą smegenų skysčio (CSF) kultūrą praėjus 7 dienoms po makrofagų implantacijos. Makrofagų injekcijos produkto sterilumo testai buvo neigiami, o dalyvis gerai reagavo į gydymą antibiotikais, naudojant CSF kultūras, kuriose bakterijos neauga. Atliekant makrofagų implantacijos operaciją, buvo pastebėtas jau buvęs duralinis ašarojimas ir CSF nutekėjimas, padidindamas chirurginės infekcijos galimybę pirminio gimdos kaklelio stuburo stabilizavimo metu arba vėliau implantuojant makrofagus. Praėjus penkioms savaitėms po makrofagų implantacijos, tam pačiam dalyviui pasireiškė didelis kaklo skausmas, paskatinus atlikti darbą, kuris parodė pseudomeningocele, reikalaujančią chirurginio tyrimo ir nuolatinio CSF ​​nuotėkio pašalinimo. Buvo manoma, kad šio dalyvio SAE gali būti susijęs su tyrėjo paskirta bandomojo gydymo grupe.

Tyrimo metu buvo viena mirties nuo C6 tetraplegijos dalyvio, kuris buvo gydymo grupėje, mirtis. Nors buvo laikomasi tinkamumo kriterijų, pastebėta, kad asmuo buvo nutukęs, o kūno masės indeksas buvo 38, 2 kg m – 2 . Klinikinis kursas po makrofagų injekcijos nebuvo ryškus, išskyrus Clostridium difficile kolitą, iki 14-os pooperacinės dienos, kai dalyviui atsirado sepsis ir kvėpavimo nepakankamumas dėl bronchopneumonijos, kuriai reikėjo intubacijos ir mechaninės ventiliacijos. Dalyvis patyrė multisistemų nepakankamumą ir mirė po to, kai 41-tą pooperacinę dieną buvo nutrauktas gyvybės palaikymo gydymas. Tyrėjas nustatė, kad SAE greičiausiai nebuvo susijusi su dalyvavimu tyrime. Po mirties atlikta tyrimo diagnozė mirties priežastį priskyrė tetraplegijos komplikacijoms dėl gimdos kaklelio SCI.

Diskusija

Remiantis 1 fazės tyrimo patirtimi, buvo iškelta hipotezė, kad šis protokolas, skirtas autologiniam inkubuotam makrofagų gydymui dalyviams, sergantiems ūmine pilna SCI, bus susijęs su geresniais neurologiniais rezultatais. 2 fazės tyrimas, apie kurį mes čia pranešėme, šios hipotezės nepatvirtino. Nors pirminio rezultato matavime buvo pastebima tendencija, palanki kontrolinei grupei, nė vienas iš suplanuotų vertinimų neatitiko statistinio reikšmingumo kriterijų, todėl niekinė hipotezė negali būti atmesta.

Ko gero, įspūdingiausias šio tyrimo rezultatas buvo nepaprastas konversijos koeficientas kontrolinėje grupėje, kurioje 10 iš 17 dalyvių (58, 8%) perėjo nuo visiško iki nepilno sužalojimo būklės per 6–12 mėnesių stebėjimo kursą. Neseniai paskelbtoje esamų SCI duomenų bazių analizėje paprastai nustatyta, kad tokie perskaičiavimo koeficientai yra 20–30%, 14, 15, o tai yra panašiai kaip ir mūsų gydymo grupėje, kurioje 7 iš 26 (26, 9%) patyrė konversijas į neišsamią būseną. . Nors neabejotinai įmanoma, kad aukštas konversijos rodiklis kontrolinėje grupėje yra „tikras“ spontaninio atsinaujinimo rodiklis SCI populiacijoje, tačiau remiantis klinikine patirtimi ir paskelbtomis ataskaitomis galima teigti kitaip, paskatinus apsvarstyti galimybę, kad perskaičiavimo kursas buvo anomalija santykinai mažas grupės dydis (bendro mažo tyrimo rezultatą dar labiau sumažino atsitiktinių imčių schema 2: 1).

Nepaisant to, tyrimo rezultatų aiškinimas turi būti grindžiamas pirminiu pirminiu rezultatu palyginimu tarp grupių, ir šiuo atžvilgiu mes negalime rekomenduoti ūminio SCI gydymo makrofagais, kaip nurodyta šiame protokole. Antriniai rodiklio pokyčių matavimai buvo palankūs kontrolinei grupei, tačiau reikšmingas buvo tik lengvo prisilietimo balo pokytis. Antrinės sensorinio / motorinio lygio pagerėjimo priemonės, nors ir dažniausiai pasiekiamos gydymo grupėje, buvo nedaug ir nebuvo reikšmingos. Išmatuojant žarnyno ir šlapimo pūslės funkcinį atsistatymą taip pat nepavyko parodyti reikšmingų skirtumų tarp grupių, kalbant apie norų kontrolės atsigavimą, ko nepasiekė nė vienas iš dalyvių, arba jutiminį sąmoningumą. Taigi, atsižvelgiant į veiksmingumą, šis tyrimas neatliko pirmosios fazės rezultatų patirties. Šiame kontekste reikia pažymėti, kad protokolas buvo žymiai pakeistas tarp 1 fazės (kuri buvo vykdoma viename centre) ir 2 fazės daugiacentrio bandymo, apie kurį pranešta čia. Galbūt svarbiausia, kad tarp dviejų bandymų reikšmingai pasikeitė dozė. Remiantis neskelbtais tyrimais su gyvūnais, atliktais kartu su 1 faze, tiriančiu ląstelių pasiskirstymą po stuburo smegenų injekcijos makrofagais, gydymo schema buvo pakeista iš bendros 4 milijonų ląstelių dozės, padarytos per keturias injekcijas 1 fazėje, iki 1, 5 milijono ląstelių, šešių injekcijų metu. 2 fazė. Šie tyrimai parodė, kad optimali dozė buvo 250 000 ląstelių vienai injekcijai ir kad ląstelių migracija buvo ribota, o tai paskatino injekcijų skaičiaus padidėjimą. Šis pakeitimas buvo skirtas efektyviau paskirstyti ląstelių apdorojimą per kaukolės sumušimo ribą, nukreipiant ją į užpakalinių stulpelių sritį, kortikospinalinius traktus ir spinothalaminius traktus, tačiau žymiai sumažėjo bendra dozė. Be to, nustatyta, kad šio tyrimo metu pirmosioms šešioms pacientų grupėms pristatyta dozė sudarė tik 66% numatyto ląstelių skaičiaus. Nors pirminio rezultato analizė, palyginus dalyvius, dalyvavusius tyrime, kuriems buvo skiriama „nepakankamai dozuotų“ ir „visiškai dozuotų“ tyrimų epochų, neparodė reikšmingų skirtumų, šio tyrimo patirtis patvirtina poreikį atkreipti dėmesį į optimalų dozavimą, įskaitant jo ikiklinikinius išvestinius duomenis. atitinkami mastelio skaičiavimai ir patvirtinimas apie jo pristatymą bandymo metu. Be to, priešingai nei 1 fazės tyrimas, pirminiai rezultatų tikrintojai ir tyrėjai, atsakingi už duomenų interpretavimą (AIS lygio klasifikacija ir neurologinis / motorinis / sensorinis lygis), buvo oficialiai apmokyti ir patikimumo atžvilgiu patikrinti šio tyrimo pradžioje, tikėtina, kad sumažėjo. šališkumo ar matavimo paklaidos tikimybė.

Taip pat reikėtų pripažinti, kad nepriklausomi kintamieji, išskyrus makrofagų intervenciją, galėjo turėti įtakos tyrimo rezultatams. Although there were extensive meetings of the surgeon investigators to discuss surgical variables and standardization of the macrophage injection protocol, decisions regarding neurosurgical technique such as the use of intraoperative spinal sonography for targeting, expansion duraplasty, and additional decompression were left to the clinical judgment of the surgeon. Although the study did not collect data that would allow analysis of these and other details of surgical technique to the extent that differences in approach tend to be associated with study center (in all but one center, there was a single surgeon investigator), the lack of significant center effect suggests that such surgical variables did not significantly impact the outcome of the study. Nonetheless, it is recommended that future trials of surgical interventions standardize technique variables to the extent possible and collect data on those elements that cannot be standardized to enable analysis of key surgical variables. The injection technique-use of a hand-held syringe-itself may be a confounding variable as well as a potential source of tissue damage. These concerns prompted suggestions for development of a more sophisticated standardized injection methodology with flexible tubing separating the needle from the syringe and a hydraulic injection system to enable precise calibration of volume and rate.

The rehabilitation process, both what was provided by clinicians and the effort expended by participants, may also have a role in the outcomes measured. Although we did not measure the quantity and intensity of rehabilitation treatments nor the motivation and effort of the participants, we found no reason to suspect a systematic bias that favored one group over the other. Indeed, the FIM and CHART variables, which would be expected to reflect such bias and provide the best measure of rehabilitation outcomes, showed no differences between the groups. With specific reference to the primary outcome, there is currently no compelling evidence that rehabilitation or patient effort can improve the likelihood of AIS conversion. It could be argued that strengthening exercises, if unequally delivered to the groups might result in differences in the secondary outcome of motor level or upper extremity motor score change, but no significant differences were found between the groups in these measures.

Exploratory post hoc analyses also provided some insights regarding the efficacy outcome measures themselves, specifically with regard to the functional impact of AIS conversion. In this study, there were 13 participants who improved from AIS A to B and an additional 4 who improved to AIS C. Of those who regained sufficient sensory/motor function to be classified as incomplete, most converted purely on the basis of some combination of S4–5 sensation, ano-rectal sensation, and/or anal contraction. Only three of the incomplete participants regained any sensation in the lower extremity dermatomes L1–S3. Of those three, only one regained more than 2 of the possible 48 sensory index (Light Touch or Pin Prick) points in the lower extremity dermatomes from L1 to S3. Furthermore, none of those who improved to AIS C recovered any motor function in their lower extremities. Thus, although primary efficacy of the trial was based on AIS conversion, the functional impact of conversion in terms of improved lower extremity sensory/motor function was negligible. This finding should give pause to those who might consider use of AIS conversion as currently defined in the ISNCSCI as an outcome measure in future interventional trials. Indeed, the utility of AIS conversion as a clinical trial endpoint has been questioned previously. 16

Safety was assessed by analysis of AEs and SAEs. In spite of protocol requirements for two surgeries (skin harvest and macrophage injection), we did not find significant safety concerns in the analysis of AEs. Interestingly, although the sequence of protocol surgeries required a several day interruption of anticoagulant venous thromboembolism prophylaxis (for example, low molecular weight heparin), we did not find a significant difference of thrombotic complications between the groups. Review of the 15 SAEs showed that the majority (9) were felt by the investigators to be 'unrelated' to treatment group assignment. The four SAEs noted to be 'probably' or 'possibly' related to treatment group assignment included postoperative atelectasis, late spinal instability, bacterial meningitis, and pseudomeningocele, all serving as a reminder that the safety considerations of cell-based therapies include the method of delivery-in this case, surgery on the spinal cord requiring laminectomy and opening of the dura.

The single death in the study was determined to be due to complications of traumatic tetraplegia. This occurrence is indicative of the fragile physiological status of acute SCI patients, reinforcing the importance of safety considerations in the determination of eligibility. In this study, although safety concerns were inherent in a number of the criteria, significant obesity was not a specific criterion for exclusion. Although obesity in persons with SCI is garnering increasing scientific scrutiny, correlations with mortality risk and risk of surgical complications have not been studied. 17 Furthermore, surgical outcome studies have not established clear association with increased early mortality but have suggested a possible influence of obesity on complication risk and length of stay. 18, 19 Although it would be difficult at present to define an evidence-based threshold criterion for an obesity exclusion in SCI trials, further research in this area might justify such consideration.

Studijų apribojimai

The ability to generalize the results of this study is limited by the small number of enrolled participants. Not only was the projected enrollment based on power calculations for a phase 2 trial, but actual enrollment fell short owing to the premature termination of the project. The eligibility criteria must also be considered-many patients were excluded from participation and the results must be interpreted in the context of the subset of eligible patients. Specifically, enrollment in this trial was limited to patients with acute complete SCI within a defined range of neurological levels who had 3 cm MRI-measured contusions. Additionally, the protocol did not specify or otherwise attempt to strictly control or measure plausible independent variables such as acute treatment with high-dose steroids or the details of ancillary surgical procedures such as duraplasty and intraoperative use of ultrasound for treatment targeting. It should also be noted that the time from injury to macrophage injection was clustered at the high end of the 14-day window, limiting the ability to assess efficacy and safety for treatment delivered at earlier time frames. The rehabilitation variable, while referenced in the protocol to accomplishment of accepted functional outcomes, 12 was not effectively standardized or measured with respect to specific treatment modalities, intensity or duration of treatment.

Future Research

Although results presented here do not provide support for further clinical trials of autologous macrophage treatment for SCI, this failure to show positive results should be viewed in the context of the protocol-the manufacturing process, number of cells, and route of administration-rather than in the broader context of the underlying validity of immune modulation as a therapeutic approach. Indeed, promising preclinical research has been published since the conclusion of this trial, which may lead to clinical translation in the future. Recent reports have shown that a specific subset of blood-derived macrophages with properties similar to the cells utilized in our study appear to have an anti-inflammatory, regeneration-promoting activity in animal models of SCI. 20, 21, 22 It may be possible with further advances in this area of research to more effectively manipulate the natural process of macrophage activation resulting in production of an improved therapeutic macrophage phenotype. Importantly, these studies also suggest the possibility of alternative and less invasive methods of cell delivery (blood stream, CSF) that warrant further development. 22

The experience of this study should also provide lessons for future clinical trials with regard to the importance of standardization and measurement of key practice parameters such as surgical techniques and rehabilitation that may be important independent variables.

Išvados

This study reports the results of the first multicenter RCT of a cell therapy for patients with acute SCI. Although there was a trend favoring the standard of care control group, the analysis failed to show a significant difference in the primary outcome between those participants who received autologous incubated macrophage treatment and those who did not. Sensory index scores showed more improvement in the control group participants but there was no significant difference in motor index scores between the groups, nor was there a difference in the exploratory measures of FIM, CHART or SWLS. There was no difference in the incidence of AEs between the groups but several of the SAEs were probably related to treatment group assignment. Although these results do not support treatment of complete SCI with autologous incubated macrophage therapy as specified in this protocol, it is hoped that ongoing preclinical research will yield improved methods of producing a therapeutic cell phenotype and less invasive cell delivery.

Duomenų archyvavimas

Nebuvo duomenų, kuriuos būtų galima įnešti