Bukas gimdos kaklelio stuburo trauma kaip nugaros smegenų sužalojimo ir uždelsto žievės aklumo priežastis | nugaros smegenys

Bukas gimdos kaklelio stuburo trauma kaip nugaros smegenų sužalojimo ir uždelsto žievės aklumo priežastis | nugaros smegenys

Anonim

Anotacija

Studiju dizainas:

Įvykio Pranešimas.

Tikslas:

Pateikti ir aptarti paciento, kuriam padaryta žymi kaklo stuburo slankstelių kompresinė trauma, dėl kurio atsirado tetraplegija ir atsirado žievės aklumas, atvejį.

Nustatymas:

Nacionalinis stuburo traumų skyrius ir Neurologijos mokslų institutas, Pietinė bendroji ligoninė, Glazgas, Škotija, JK.

Metodai:

Klinikinis ir radiologinis paciento stebėjimas.

Rezultatai:

Žievės aklumas atsirado dėl stuburo slankstelių arterijos išpjaustymo, susijusio su neryškiomis gimdos kaklelio stuburo traumomis. Pacientas yra aklas ir priklausomas nuo ventiliatoriaus.

Išvada:

Galimos bambos slankstelių arterijos sužalojimo komplikacijos vis dar menkai pripažįstamos. Atranka paprastai nevykdoma. Neinvazinių radiologinių metodų pažanga gali padėti atpažinti besimptomę ligą ir terapinės intervencijos galimybę.

Įvadas

Smegenų kraujotakos insultai po neryškios gimdos kaklelio stuburo dalies traumos anksčiau buvo manomi kaip reti ir mažai reikšmingi. 1 Kraujagyslių vizualizavimas atskleidė didesnį dažnį, nei manyta anksčiau, padidėjus supratimui apie galimas sunkias neurologines komplikacijas. Mes pranešame apie suaugusio vyro, kuriam gimdos kaklelio trauma buvo pažeista dėl daugybinių kaklo slankstelių lūžių, dėl kurio atsirado tetraplegija, atvejį. Žievės aklumas vėliau išsivystė dėl pakaušio infarkto, įvykusio po dvišalių slankstelinių arterijų išpjovų.

Įvykio Pranešimas

30-metis vyras pasinešė galvą pirmiausia į jodinėjimo baseiną ir griuvo. Jam buvo nustatytas širdies ir kvėpavimo takų areštas ir jis buvo gaivinamas įvykio vietoje. Atvykus į vietinę ligoninę, nebuvo judesių nei viršutinėse, nei apatinėse galūnėse, jis buvo arefleksinis ir hipotoninis, buvo priapizmas, nebuvo analinio tono. Smegenų kompiuterinis tomografinis (KT) skenavimas buvo normalus. Jis buvo intubuotas ir išvėdintas.

Vaizduojant jo gimdos kaklelio slankstelius, buvo nustatyti daugybiniai lūžiai, susiję su užpakaliniu C3 slankstelio kūnu, dvišaliai mažesni C3 sąnarinių briaunų lūžiai; lūžis per priekinį apatinį C5 slankstelio korpusą ir per priekinį aukštesnįjį C7 slankstelio kūną. Jis buvo perkeltas į vietinę neurochirurgijos komandą. Iš pradžių jam reikėjo inotropinio palaikymo ir intraveninių antibiotikų aspiracinei pneumonijai gydyti. Atlikus papildomą vaizdą su stuburo MRT, nustatyta kraujavimas iš virkštelės C3 / 4 lygiu su gretimomis edemomis.

Praėjus 11 dienų po traumos, jis buvo perkeltas į nacionalinį stuburo skyrių. Jo galūnių neurologinis tyrimas buvo apribotas dėl sunkios sedacijos. Vėliau tai buvo sumažinta, o nosies vamzdelis pakeitė endotrachealinį vamzdelį prieš tracheostomiją. Jo kaklas buvo palaikytas Filadelfijos apykakle. Akių tyrimas buvo įregistruotas kaip normalus. Bendravimas buvo sunkus, nesant pradinio žodinio atsakymo. Jo sąmoninga būsena svyravo, bet pamažu gerėjo. 28 dieną jis slaugos personalui komentavo, kad jam sunku sutelkti dėmesį. Formalus neuro-oftalmologijos vertinimas parodė, kad regėjimas netenka abiejų pusių. Jis negalėjo suvokti šviesos savo dešine akimi ir turėjo 6/60 regėjimą kairiąja akimi, naudodamas sumažintą „Snellen“ diagramą 1 m atstumu. Afektinio vyzdžio defekto požymių nebuvo. Buvo atlikta žievės aklumo diagnozė. Pakartotinis kaukolės KT skenavimas dabar parodė nedidelį infarktą kairiajame talame (1a pav.), Turint įrodymų, kad pakaušio skiltys yra mažo tankio (1b paveikslas). Pastebėtas silpnai formuojamas žievės atsakas į blykstės stimuliaciją abejoms akims, regimąja reakcija (VER). KT angiograma parodė dvišalius stuburo slankstelių arterijų pjūvius su trumpu kairiojo stuburo slankstelio arterijos segmentu tarp C3 / 4 ir C4 / 5 (2 paveikslas). Antikoaguliacinis gydymas heparinu buvo laikomas netinkamu remiantis dokumentais patvirtintu nugaros smegenų kraujavimu ir neaiškiu pradžios laiku.

Image

KT ašinės smegenų pjūviai, parodantys ( a ) kairįjį talamininį infarktą; b ) dvišalius pakaušio infarktus

Visas dydis

Image

KT angiogramos paviršiaus rekonstruoti 3D vaizdai, parodantys abiejų slankstelinių arterijų abipusį susiaurėjimą (rodyklė) dėl diskrecijos su trumpu kairiojo slankstelio arterijos okliuzijos segmentu (#). Spalvotą šio paveikslėlio versiją galite rasti viso teksto puslapyje „ Nugaros smegenys“ tinklalapyje

Visas dydis

Pakartotinis neuro-oftalmologijos tyrimas 1 mėnesį parodė, kad pacientas negalėjo aptikti rankos judesių nė viena akimi, bet sugebėjo suvokti šviesą visuose keturiuose kvadrantuose. Jis buvo užregistruotas aklas ir tebėra priklausomas nuo ventiliatoriaus.

Diskusija

Dėl slankstelinės arterijos kelio, apimančio gimdos kaklelio slankstelius, ji gali būti pažeidžiama po stuburo kaklelio sužalojimo. Po stuburo kaklo traumos buvo sunku nustatyti tikrąjį stuburo slankstelinių arterijų pažeidimų dažnį. Daugelis pacientų yra besimptomiai, o kiti - prieš išeminės pasekmės simptomus, susijusius su traumos sužalojimu. 38 pacientų grupėje, turinčioje neryškų slankstelinių arterijų pažeidimą (VAI), užpakalinės kraujotakos insultas buvo 24%, o mirties priežastis - 8%. 2 Po kelių savaičių latentinio laikotarpio traumos gali būti atskirtos nuo išemijos komplikacijų. 3 Manoma, kad priežastinis faktorius yra distalinė embolizacija, atsirandanti dėl nustatytos trombozės traumos vietoje, ir tai yra potencialus langas insulto prevencijai. Žinojimas apie sunkias komplikacijas ir terapinės intervencijos galimybė paskatino kai kuriuose centruose įdiegti agresyvius patikros protokolus. Dvi neseniai paskelbtos serijos, kuriose panaudota skaitmeninė atimties arteriografija (DSA) kaip nustatyto atrankos protokolo dalis, apibūdina VAI dažnį 0, 73 ir 0, 71% visų bambos traumos atvejų. Iš viso 605 (4, 8%) ir 216 (3, 5%) pacientams, patekusiems į atitinkamus centrus, buvo atlikta DSA, nustatant VAI 15 ir 20% atvejų. 4, 5 gimdos kaklelio stuburo lūžiai buvo daugiau kaip 70% pacientų. Abiejuose centruose naudojami patikros protokolai rekomendavo angiografiją atliekant visus gimdos kaklelio stuburo lūžius. Keliuose mažesniuose tyrimuose pacientai, kuriems nustatyta padidėjusi VAI rizika, buvo naudojami specifiniai lūžių tipai. Devyniems iš 12 pacientų (75%), kuriems buvo veido sąnario išnirimai, nustatyta stuburo slankstelių arterija. Aštuoniems pacientams, patyrusiems lūžius, susijusius su foramen transversariumu, gimdos kaklelio srityje, septyni (88%) turėjo VAI. 7 Abiejų šių lūžių tipų derinys atrankinio angiografijos protokole nustatė VAI 12/26 pacientams (46%). 8 Nors angiografija pripažinta auksiniu standartu nustatant VAI diagnozę, ji yra invazinė ir kelia inkstų nepakankamumo ar insulto riziką. Bandant apriboti nereikalingo DSA poreikį, neseniai buvo pasiūlyta iš naujo apibrėžti atrankos kriterijus, įtraukiant pacientus, kuriems yra subluksacija, išplitimas į foramen transversariumą ar viršutiniai C1 – C3 lūžiai. 4

Ankstesni DSA palyginimai su neinvaziniais magnetinio rezonanso angiografijos (MRA) ir kompiuterinės tomografinės angiografijos (CTA) metodais nuvylė. Atlikus trijų metodų analizę, CTA ir MRA parodė, kad bukas VAI yra 53 ir 47%, palyginti su priimtu DSA aukso standartu. 5 Tolesnė neinvazinių radiologinių vaizdų, ypač CTA, pažanga dabar rodo įdomias patikrinimo alternatyvas. Multisection CTA suteikia aukštos skiriamosios gebos ir didelio kontrasto arterinio liumeno ir sienos vaizdus. Palyginti su galvos smegenų angiografija 19 pacientų, kuriems atlikta stuburo arterijos dissekcija, ir 49 kontrolinių grupių, tai davė 100% jautrumą ir 98% specifiškumą. 9 CTA prieinamumas ir pacientų tinkamumas šiam neinvazinio patikrinimo metodui yra labai patrauklus. Kontraindikacijos ir sunkumai, susiję su MRT pacientams, kuriems yra ventiliuojami stuburo stuburo pažeidimai, daro CTA praktiškesnį neinvazinio patikrinimo metodą. Patobulinus ultragarso metodus, pagerėjo po dissekcijos esančių požymių, ty vidinių atvartų ir įtrūkimų, aptikimas. B-Flow metodas, kurio metu ultragarsu buvo nustatoma kraujo tėkmė, buvo 98% jautrus miego arterijos ir slankstelinės arterijos dalijimui, palyginti su atitinkamai 82 ir 67%, naudojant spalvotą Doplerį 11 pacientų, sergančių miego arterija ir devyni pacientai, kuriems atlikta stuburo slankstelių arterijų dissekcija, patvirtinti naudojant MRA. 10 Naudojant ultragarsinius metodus pradiniam pacientų, kuriems įtariama dissekcija, vertinimui, visada reikėjo patvirtinamųjų tyrimų su papildoma angiografija, invaziškai arba neinvaziškai. Metodas priklauso nuo to, ar regionui yra prieinamos patikros, ir, nors ir naudingas atliekant proksimalinius pjūvius, distalinės ligos aptikimas yra ribotas 11, 12

Tęsiami ginčai dėl to, kaip optimaliai gydyti pacientus, kuriems yra besimptomė stuburo slankstelio arterija. 2002 m. Paskelbtose gairėse nurodoma, kad nėra pakankamai įrodymų, kad antikoaguliancija pasireiškia besimptomiams pacientams, ypač susiję su 14% komplikacijų rizika vartojant antikoaguliantus. 13 Naujausiems įrodymams, vartojantiems patobulintą heparino režimą (tikslinis APTT 40–50 s, be boliuso) ar antitrombocitinius vaistus, vartojantiems 39/50 pacientų, sergančių neryškia VAI prieš išemijos pradžią, nustatytas 2, 6% insulto dažnis, palyginti su 54%. negydytoje grupėje. 14 Pacientams, kuriems yra stuburo slankstelių arterijos ir kurie turi užpakalinės kraujotakos insultą, antikoaguliacinis heparino poveikis yra geresnis ir yra rekomenduojamas kaip gydymas. 13

Šiuo metu galiojančiose rekomendacijose nerekomenduojama tikrinti pacientų, kuriems yra stuburo kaklo stuburo sužalojimai, ar nėra bambos slankstelių ar miego arterijos sužalojimų. Šis atvejis iliustruoja slankstelinių arterijų dissekcijos pražūtingą potencialą. Žievės aklumui būdingas regėjimo praradimas išsaugant vyzdžių reakcijas ir normalią fonoskopiją. Po stuburo slankstelių arterijos sužalojimo distalinio krešulio embolizacija iš dissekcijos arba vietinis tromboze esančių kraujagyslių okliuzija sukėlė užpakalinės kraujotakos išemiją ir pažeidė pakaušio skiltį. Šiam pacientui pritaikius paskirtus centrų patikros kriterijus, būtų reikėję pavaizduoti kraujagyslių sužalojimus. Smegenų angiografija yra invazinė ir ne visada lengvai prieinama. Traumuotų pacientų invazinė smegenų angiografija ir įrodymais pagrįsto gydymo menkumas sutrukdė visuotinai pripažinti tokią agresyvią patikros politiką. Mes siūlome, kai, atsižvelgiant į logistiką, įvertinti CTA reikia vertinant gimdos kaklelio slankstelius. Nors ir yra nesutarimų dėl to, kaip geriausiai gydyti šiuos pacientus, žinios apie kraujagyslių pažeidimus prieš pasireiškiant atskiriems simptomams ar ūmiai išemijai gali padėti pacientui gydyti.