Botulino toksino injekcijos kartu su natrio hialuronatu arba be jo, jei nėra elektromiografijos, gydant kūdikių ezropiją: bandomasis tyrimas | akis

Botulino toksino injekcijos kartu su natrio hialuronatu arba be jo, jei nėra elektromiografijos, gydant kūdikių ezropiją: bandomasis tyrimas | akis

Anonim

Dalykai

  • Klinikinė farmakologija
  • Kombinuota vaistų terapija
  • Ligos

Anotacija

Tikslas

Įvertinti pataisytos A tipo botulino toksino (BTA) injekcijų technikos įgyvendinamumą ir saugumą kūdikių sedaropijos gydymui.

Metodai

Keturiasdešimt septyni pacientai, sergantys infantiline esotropija, atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į dvi grupes. A grupėje 23 atvejai buvo gydomi atliekant dvišalę 2, 5–3, 75 U BTA injekciją kartu su natrio hialuronatu (SH) į medialinį tiesiosios žarnos raumenį. B grupėje 24 atvejai buvo gydomi atliekant dvišalį 2, 5–3, 75 U BTA tirpalo injekciją į medialinį tiesiosios žarnos raumenį. Tyrime elektromiografija nebuvo naudojama. Visi pacientai gavo vieną injekciją ir buvo įvertinti 2 savaites, 3 mėnesius ir 6 mėnesius po injekcijos.

Rezultatai

Išmatuoti pokyčiai tarp A ir B grupių apėmė gero išlyginimo dažnį praėjus 6 mėnesiams po injekcijų (30, 4% palyginti su 37, 5%), sudėtinga ptozė (2, 2% vs 20, 8%) ir vertikalusis nuokrypis (2, 2% palyginti su 2, 1%).

Išvada

BTA injekcijos kartu su SH arba be jo, jei nėra elektromiografijos, parodė veiksmingumą ir pagrįstumą gydant kūdikių esotropiją. Dėl BTA + SH injekcijų santykinai sumažėjo komplikuotos ptozės dažnis.

Įvadas

Daugybė tyrimų patvirtino A tipo botulino toksino (BTA) skyrimą kaip veiksmingą terapinį protokolą 1, 2, 3, 4, 5, 6 kūdikių ir įgytos esotropijos gydymui. 7 Paprastai elektromiografija naudojama norint užtikrinti toksino injekciją į taisyklingą ekstraokulinių raumenų pilvo sritį. Atliekant elektromiografiją, bus aiškus signalas ten, kur neuromuskulinės sankryžos yra tankiai paskirstytos, ty apie 25 mm prieš raumenų įterpimą. 8 Tačiau vaikams, kuriems taikoma bendroji nejautra, signalo atpažinimas yra gana sunkus, nes nėra aktyvių raumenų susitraukimų. Be to, injekcijos, atliktos naudojant elektromiografinę pagalbą, nėra tiesiogiai vizualizuojamos ir yra labiau linkusios būti šalia retrobulbarinės srities, kai jos skiriamos mažiems vaikų akies obuoliams. Dėl to gali atsirasti vaistų difuzija į kaimyninius raumenis, taip pat ptozė ir vertikalūs nukrypimai. Remiantis šiais svarstymais, visiškai akivaizdu, kad BTA injekcijos vaikams procedūras reikia patobulinti.

Kitas svarbus šio protokolo patobulinimų klausimas yra BTA injekcijų kartu su natrio hialuronatu (SH) derinys. Pridėjus SH, gali sumažėti vaistų difuzija kitiems raumenims ir taip sumažėti ptozės bei vertikalių nukrypimų tikimybė. Iš tikrųjų tyrimų su gyvūnais duomenys rodo aukštą BTA biologinio aktyvumo lygį, kai jis derinamas su SH 9, ir didelę koncentraciją, kuri išlieka lokalizuotuose regionuose po BTA + SH injekcijų. 10 Todėl buvo atliktas bandomasis tyrimas, kuriame buvo naudojamas patikslintas BTA injekcijų protokolas gydant kūdikišką esotropiją, siekiant įvertinti jo įgyvendinamumą ir galimus privalumus.

Dalykai ir metodai

Dalykai

Tyrimo protokolą patvirtino Zhongshano oftalmologinio centro etikos komitetas. Pacientai, lankęsi Zhongshano oftalmologinio centro Strabizmo ir Amblyopic klinikose nuo 2008 m. Vasario mėn. Iki 2011 m. Gegužės mėn. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai, kuriems buvo ezropija iki 6 mėnesių amžiaus ir kurių globėjai pasirinko botulino toksino injekciją kaip pirmąjį gydymą. Prieš pradedant tyrimą, pacientams buvo ciklopleginė refrakcija, vartojant 1% atropino tepalą vieną kartą per parą 3 dienas. Pacientams buvo paskirta visiška lūžio korekcija> 1, 1 sferinės dioptrijos. Pacientai, sergantys šiomis ligomis, neįtraukti į tyrimą: pataisę refrakciją, jie tapo ortotropiniais, jiems buvo atlikta ankstesnė operacija, anamnezėje buvo alergija vaistams arba komplikacijos, atsirandančios dėl sisteminių ligų. Monokulinės ambliopijos atvejais prieš injekcijas reikėjo užmerkti neamblizinę akį 3–6 valandas per dieną (50 proc. Pabudimo valandų) per 1–3 mėnesius. Visiems pacientų globėjams buvo suteikta informacija apie operaciją ir botulino toksino injekcijas, paaiškinta gydymo rizika ir nauda. Registracijai reikalingas pasirašytas informuotas sutikimas. Jei suderinimas nebuvo pakankamas praėjus 6 mėnesiams po BTA injekcijos, pacientų globėjams buvo pasiūlyta galimybė atlikti pakartotinę injekciją ar operaciją.

Metodai

Tiriamieji atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į dvi grupes. A grupės pacientai buvo gydomi 0, 05 ml 2, 5–3, 75 U BTA (Lanzhou biologinių produktų institutas, Lanzhou, Kinija) kartu su SH (Shandong CP Freda farmacijos kompanija, Jinan, Kinija) injekcijomis į medialinį tiesiosios žarnos raumenį, jei jo nėra. elektromiografijos (1 lentelė). B grupės pacientai buvo gydomi 0, 03 ml po 2, 5–3, 75 U BTA tirpalo injekcijomis į medialinį tiesiosios žarnos raumenį, jei nebuvo atlikta elektromiografija (1 lentelė). Pacientams, kurių nuokrypiai nuo 30 prizmės dioptrijų buvo suleista 2, 5 U BTA dozė vienam raumeniui. Buvo naudojamos dozės, kurias rekomendavo Scott ir kt. Visi pacientai buvo sušvirkšti po vieną. Sujungta BTA ir SH injekcija buvo paruošta maišant BTA tirpalą su SH santykiu 1: 3. Šie tirpalai buvo maišomi santykinio neigiamo slėgio švirkšte (originalus SH švirkštas), traukdami stūmoklį atgal maždaug 40 min. 4 ° C, kad būtų galima tolygiai pasiskirstyti. Homogeninė dispersija ir BTA koncentracija preparatuose buvo nurodytos mūsų ankstesniuose tyrimuose naudojant 125 jodo ženklinimo techniką. Visus preparatus steriliai paruošė tas pats gydytojas prie lovos prieš pat injekcijas. Kiekvienai tiksliajai injekcijai buvo paruošti atskiri švirkštai su nurodytu BTA tirpalo kiekiu. Visos injekcijos buvo atliekamos pacientams atliekant bendrą anesteziją.

Pilno dydžio lentelė

Suleidus akių lašus, turinčius vietinio anestetiko ir 0, 1% epinefrino, akių vokams atitraukti buvo naudojamas blefarostatas. Po to nosies ragenos limbus buvo sugriebtas žnyplėmis ir atspindėtas šonu. Įkišus vidurinį tiesiosios žarnos raumenį, buvo pravesta 27 dydžio adata ir įvesta 5–10 mm atstumu lygiagrečiai sklerai. Po to buvo įšvirkštas BTA + SH (0, 05 ml) arba tik BTA tirpalas (0, 03 ml) su tikslinėmis toksino dozėmis. Visas procedūras atliko tas pats asmuo.

Prieš pradedant gydymą ir praėjus 2 savaitėms, 3 mėnesiams ir 6 mėnesiams po injekcijų, buvo įvertintas nuokrypio dydis, akių judesiai ir riešo lūžis, priekinis segmentas, židinys ar kiti simptomai. Nuokrypio dydis buvo įvertintas naudojant prizmės ir alternatyvius dangos testus arba Krimskio ar Hirschbergo įvertį. Nuokrypis pirminėje pozicijoje <10 Δ praėjus 6 mėnesiams po injekcijos buvo apibūdintas kaip geras suderinimas. Ptozės komplikacijos buvo įvertintos 0–4 balais. Po injekcijos 2 mm sumažėjęs delno lūžio aukštis sumažėjo kaip ptozės (P0), 2–3 mm sumažinimas buvo laikomas lengvu ptozės reiškiniu (P1), sumažėjo ≥3 mm be regėjimo pablogėjimo. laikoma vidutinio sunkumo ptoze (P2), akivaizdus regėjimo sutrikimo sumažėjimas buvo laikomas ryškia ptozė (P3), o visiškas akių vokų uždarymas buvo laikomas gilia ptozė (P4). Pradinėje padėtyje vertikalaus nuokrypio komplikacijos buvo apibrėžtos taip: lengva, 1–10 Δ hipertropija ar hipotropija; vidutinio sunkumo, 10, 1–20 Δ ; ir sunkus, > 20 Δ .

Duomenų analizei buvo naudojama SPSS 19.0 statistinė programinė įranga, o tiksliam Fišerio testo galios analizei įvertinti buvo naudojama SAS 9.1.3. Buvo atlikti poriniai bandymai, skirti įvertinti nuokrypio dydžio skirtumą prieš injekcijas ir 2 savaites po jų. Nepriklausomų mėginių „ t “ testai buvo naudojami palyginant amžių arba priešinjekcijos nuokrypį tarp A ir B grupių. Buvo naudojami tikslūs Fišerio testai, siekiant palyginti gero išlyginimo ar komplikacijų paplitimą arba lyčių pasiskirstymą tarp A ir B grupių. A P vertė < 0, 05 buvo laikomas statistiškai reikšmingu.

Rezultatai

Iš viso įtraukti 47 atvejai (22 vyrai ir 25 moterys). 2 lentelėje pateiktos pradinės klinikinės charakteristikos tarp A ir B grupių. Iš 47 pacientų 10 buvo susiję su monokuliarine ambliopija, 5 - su mažesne įstrižainės padidėjusia spinduliuote (IOOA), 3 - su disocijuotu vertikaliu nuokrypiu (DVD) ir 1 su IOOA ir DVD. . Vaikams buvo skiriamos BTA injekcijos nuo 12 iki 81 mėnesio amžiaus.

Pilno dydžio lentelė

Ankstyvieji simptomai ir bendrieji tyrimai

Subkonjunktyvinės hemoragijos pasireiškė abiejose grupėse po vieną injekciją kiekvienai grupei. Vaikams nebuvo nusiskundimų dėl diplopijos ir po injekcijų jie nenormaliai elgėsi. Nebuvo pakitimų priekiniame segmente ir liemens apžiūrose. Tačiau dviem B grupės atvejais pasireiškė dvišalis medialinės tiesiosios žarnos nepakankamumas po 2 savaičių po injekcijos ir po 3 mėnesių po injekcijos vėl pasireiškė. AOO ir B grupių pacientams, sergantiems IOOA ir (arba) DVD, po injekcijos akių judesiai buvo tokie patys nenormalūs. Retrobulbarinių kraujavimų ir akių perforacijų nepastebėta.

Ankstyvas veiksmingumas ir komplikacijos

Išmatuoti pokyčiai (vidurkis ± SD) prieš ir po injekcijų atitinkamai tarp A ir B grupių buvo tokie: nuokrypio dydis prieš injekcijas (35, 0 ± 15, 7 Δ vs 33, 9 ± 16, 7 Δ ), 2 savaitės (14, 2 ± 13, 1 Δ) vs –2, 8 ± 13, 6 Δ ), 3 mėnesius (17, 8 ± 13, 8 Δ palyginti su 10, 2 ± 8, 2 Δ ) ir 6 mėnesius (24, 0 ± 16, 4 Δ palyginti su 15, 9 ± 13, 5 Δ ) po injekcijų ir gero suderinimo dažnis praėjus 6 mėnesiams po injekcijų ( 30, 4% vs 37, 5%), sudėtinga ptozė (2, 2% vs 20, 8%) ir vertikalus nuokrypis (2, 2% vs 2, 1%) (3 lentelė). Po injekcijų abiejose grupėse reikšmingai sumažėjo nuokrypis po 2 savaičių (A grupė: t = 12, 4, P ≤0 0001, suporuotas t- testas; B grupė: t = 11, 3, P ≤0 0001, suporuotas t- testas). 1 paveiksle parodytas tipiškas paciento nukrypimo pokytis prieš ir po injekcijų. Geras suderinimas po 6 mėnesių po injekcijų reikšmingai nesiskyrė tarp A ir B grupių, tačiau komplikuotos ptozės dažnis buvo mažesnis A grupėje. Iš 11 injekcijų, kuriose buvo sudėtinga ptozė, 10 buvo susijusios su lengva B ptozė, ir A grupėje buvo pastebėta tik 1 injekcija su lengva ptozė. A ir B grupėse tik vienu atveju pasireiškė lengvas, sudėtingas vertikalusis nuokrypis. Sudėtingų vertikalių nukrypimų dažnis A ir B grupėse reikšmingai nesiskyrė. Tarp 16 atvejų, kai nebuvo tinkamai suderinti, praėjus 6 mėnesiams po A grupės injekcijų, 7 atvejai pasirinko pakartotinę injekciją, 5 atvejai pasirinko chirurgiją, o 4 atvejai pasirinko tolesnius veiksmus. B grupėje 6 atvejai pasirinko pakartotinę injekciją, 6 atvejai - operacija, 3 atvejais - tolesnis gydymas.

Pilno dydžio lentelė

Image

a) Prieš BTA injekcijas buvo pastebėta esotropija. (b, c) Po dviejų savaičių ir 6 mėnesių po dvišalių BTA + SH injekcijų buvo atliktas geras suderinimas be elektromiografinės pagalbos.

Visas dydis

Diskusija

Infantilinė esotropija yra viena iš labiausiai paplitusių žandikaulio formų. Kadangi prasidėjimas yra jautrus žiūroninio regėjimo vystymosi laikotarpis, vaikams, sergantiems esotropija, reikalingas ankstyvas gydymas, kad būtų galima ištaisyti šią būklę ir pasiekti geresnį sulyginimą bei žiūronumą. Tačiau komplikacijos, susijusios su ankstyvu gydymu, gali pakenkti rezultatui. Vertikalus nukrypimas ir ptozė yra dažniausios komplikacijos, dėl kurių ne tik atsiranda išvaizdos problemų, bet ir padidėja mažų vaikų ambliopijos rizika. Taigi saugumas yra ypač svarbus susirūpinimas kūdikių sedaropijos valdymu labai jauname amžiuje. Įrodyta, kad botulino toksino dvišalės medialinės tiesiosios žarnos injekcijos yra veiksminga alternatyva įprastinei chirurgijai kūdikių sedaropijos gydymui. 3, 4, 6 Vis dėlto botulino toksino injekcija kūdikių sedaropijai nėra be savų problemų. Todėl mes peržiūrėjome šios klasikinės technikos protokolą, kad supaprastintume injekcijos protokolą ir padidintume jo saugumą.

Šio bandomojo tyrimo tikslas buvo įvertinti peržiūrėtos BTA injekcijos technikos įgyvendinamumą ir saugumą gydant kūdikių esotropiją. Šiame bandomajame tyrime galutiniam įvertinimui buvo pasirinktas 6 mėnesių laikotarpis po injekcijos, nes buvo pranešta, kad po 6 mėnesių po BTA injekcijos nebuvo pastebėta jokių nukrypimo kampo pokyčių. 13 Rezultatai parodė, kad vienkartinė medialinė botulino toksino injekcija tiesiosios žarnos srityje 5–10 mm atstumu nuo raumenų įterpimo be elektromiografijos buvo veiksminga kūdikiškos ezropijos gydymui. 30, 4% pacientų gerai suderino savo būklę praėjus 6 mėnesiams po injekcijos. gydant vien BTA + SH (A grupė), o 37, 5% - gydant vien BTA (B grupė). Sėkmingi motoriniai rezultatai mūsų tyrime buvo panašūs į tuos, kuriuos pranešė de Alba Campomanes 3, 24, 5% jų kūdikių esotropija sergančių pacientų parodė ilgalaikę motorinę sėkmę atlikdami pirmąją BTA injekciją. Mūsų rezultatai taip pat parodė, kad BTA kartu su SH nepratęsė šio poveikio, nes tai gali būti dėl BTA biologinio aktyvumo sumažėjimo netrukus po injekcijos, pasikeitus temperatūrai. Išsivystė tik lengva komplikuota ptozė ir vertikalus nuokrypis, ir šios būklės spontaniškai išnyko per 6 savaites. Po BTA + SH injekcijų pastebėtas gana retas komplikacijų dažnis. Mūsų tyrime gautos komplikuotosios ptozės ir vertikaliojo nuokrypio normos buvo ne didesnės, nei buvo pranešta anksčiau, kurių vertės svyravo nuo 24 iki 55, 54%. 2, 5

Mūsų tyrimo reikšmė yra tokia: (1) BTA efektyvumo įrodymas, jei nėra elektromiografijos nurodymų; 2) gebėjimas nukreipti ir injekuoti ties vidurinės tiesiosios žarnos raumenis 5–10 mm prieš raumenis; ir 3) galimybė sumažinti komplikacijas injekcijomis BTA + SH. Šiuos du pirmuosius dalykus taip pat patvirtino de Alba Campomanes ir kt. Tyrimai . 3, 14 Papildoma pastaba apie mūsų pranešimo svarbą yra šios technikos galimybės gydant kitų rūšių strabismus. Pagrindiniai veiksmingumo mechanizmai galėjo būti toksinų difuzija į užpakalinius arba trumpesnius orbitalinius pluoštus, kai BTA didžiausią poveikį daro ilgieji arba globalieji pluoštai, veikiantys kaip dagčiai. 15, 16 Nors abiem grupėms buvo naudojama ta pati BTA dozė, mažesnis A grupės komplikacijų dažnis galėjo atsirasti dėl toksinų difuzijos į kaimyninius raumenis sumažėjimo, kai BTA injekcijos buvo derinamos su SH. Toks toksinų difuzijos sumažėjimas sumažintų tokias komplikacijas kaip ptozė ir vertikalusis nuokrypis.

Šiame bandomajame tyrime aprašome patikslintą injekcijos būdą, kurį sudaro BTA injekcijos kartu su SH arba be jo, jei nėra elektromiografijos. Rezultatai rodo šio protokolo įgyvendinamumą, paprastumą ir galimą saugumą gydant kūdikišką esotropiją. Norint patobulinti šią metodą ir pagerinti BTA injekcijų efektyvumą, reikės papildomų tyrimų, koreguojant BTA ir SH dozes ir (arba) tūrio santykį, sumažinant nepageidaujamas komplikacijas.

Image