Brachialinė pleptopatija po didelių melfalano dozių ir autologinės periferinio kraujo kamieninių ląstelių transplantacijos | kaulų čiulpų transplantacija

Brachialinė pleptopatija po didelių melfalano dozių ir autologinės periferinio kraujo kamieninių ląstelių transplantacijos | kaulų čiulpų transplantacija

Anonim

Neuromuskulinės patologijos yra pripažinta SCT komplikacija, dažnai atsirandanti dėl infekcijos ar hemoragijos, bet taip pat kartu su GVHD po alogeninio SCT. 1 Paskelbtoje periferinės nervų sistemos patologijų po transplantacijos literatūroje yra aprašytos myasthenia gravis, Guillain-Barré sindromas, polimiozitas ir periferinė neuropatija. 2, 3, 4, 5 Taip pat retai buvo pranešta apie toksiškumą akims, radikulopatiją ir plexopatiją. Mes pranešame apie tris brachialinės pleptopatijos atvejus, atsirandančius po autologinės periferinio kraujo kamieninių ląstelių transplantacijos (PBSCT).

1 atvejis

64-erių vyras iš pradžių buvo gydomas adriamicinu, karmustinu, CY ir melfalanu dėl simptominės išsėtinės mielomos. Po blogo atsako pacientas buvo perkeltas į geriamąjį melfalaną, kuris buvo tęsiamas 6 mėnesius. Pirmą kartą progresuojant, praėjus 4 metams, chemoterapija buvo atnaujinta VCR, CY, doksorubicinu ir metilprednizolonu. Po to buvo atliekamas autologinis PBSCT su didelėmis melfalano dozėmis (200 mg / m 2 ).

Praėjus keturiolikai dienų po transplantacijos, jam greitai išsivystė proksimalinis abiejų viršutinių galūnių silpnumas. Tai buvo siejama su abiejų pečių skausmu, spinduliuojančiu abiem rankomis. Klinikinio tyrimo metu buvo nustatytas dvišalis proksimalinis viršutinių galūnių silpnumas kartu su išsekimu ir arefleksija. Likusi neurologinio tyrimo dalis buvo normali.

Kaklo stuburo smegenų ir galvos smegenų rezginio magnetinio rezonanso tomografija buvo nereikšminga, tačiau krūtinės ląstos rentgenograma parodė abipusį diafragminį paralyžių. Nervų laidumo tyrimai parodė dvišalę brachialinio rezginio neuropatiją, vyraujančią viršutinių kamienų srityje. Pacientui dabar yra 9 metai po transplantacijos ir neuropatija nepagerėjo.

2 atvejis

62 metų vyrui buvo atliktas autologinis PBSCT išsėtinei mielomai gydyti. Pristatymo metu prieš tris mėnesius pacientas, kaip indukcinė chemoterapija, vartojo CY, talidomidą ir deksametazoną. Po 2 savaičių talidomido pacientas skundėsi abiejų rankų ir kojų tirpimu ir parestezija. Tonas ir galia buvo normalūs visame, apatinių galūnių giliųjų sausgyslių refleksų nebuvo, o plantacijos - žemyn. Viso stuburo magnetinio rezonanso tomografija parodė, kad kaulinis stuburas yra plačiai susijęs su mielomatozės pažeidimais, tačiau nėra jokių virkštelės pažeidimų. Talidomidas buvo tęsiamas nekeičiant dozės. Vėliau pacientui buvo atliktas PBSCT su didelėmis melfalano dozėmis kaip kondicionuojamasis režimas.

Po kamieninių ląstelių infuzijos per 14 dienų pacientui pasireiškė progresuojantis proksimalinis silpnumas, daugiausia paveikiantis viršutines galūnes. Nebuvo jokio kaklo skausmo ar šlapimo pūslės ar žarnos dalyvavimo. Tyrimo metu buvo nustatytas dvišalis riešo kritimas su 3–4 laipsnio plaštakos silpnumu, alkūnės lenkimo ir prailginimo priemonėmis bei pečių pagrobimas. Viršutinių galūnių refleksų nebuvo. Apatinių galūnių neurologiniai radiniai nepakito.

Neurofiziologiniai tyrimai atskleidė giluminius, bet ne apatinių galūnių, bet ne apatinių galūnių nervų, aksoninius degeneracinius pažeidimus, kai miopatiniai koncentriniai adatos elektrodai buvo aptikti proksimaliniuose raumenyse ir buvo šiek tiek anomaliniai. Viso stuburo magnetinio rezonanso tomografija buvo pakartota ir vėl neparodė jokių reikšmingų neurologinių anomalijų. Po dvejų metų po transplantacijos paciento neuropatija ir toliau laipsniškai gerėja.

3 atvejis

46 metų vyras gavo didelę melfalano dozę mielomos gydymui. Įprastinis kraujo tyrimas prieš 2 metus nustatė asimptominę mielomą. Po šešių mėnesių pacientui pasireiškė nuolatiniai apatinės nugaros skausmai, o skeleto tyrimas parodė lytinius abiejų žandikaulių pažeidimus. Chemoterapija buvo pradėta keturiais idarubicino ir deksametazono ciklais, o po to didelėmis dozėmis melfalanu ir PBSCT.

Po dviejų savaičių po transplantacijos paciento dešinėje rankoje atsirado nuolatinis ir progresuojantis neuropatinis skausmas. Tai greitai išsivystė į paresteziją ir dešinės rankos raumenų išsekimą. Tyrimas atskleidė C5 / 6 inervuotų raumenų išsekimą ir silpnumą, dešiniojo blauzdos sparno sulenkimą, sumažėjusį bicepsą ir supinatoriaus refleksus dešinėje pusėje bei sumažėjusį smeigės dūrio jutimą C5 dermatome. Kaklo stuburo dalies magnetinio rezonanso tomografija reikšmingų anomalijų nenustatė, o gavus neurologinę išvadą, buvo diagnozuota brachialinė pleksopatija. Neurofiziologiniai tyrimai nebuvo atlikti. Per vėlesnius 18 mėnesių jo mieloma išliko stabili, jo neurologinė funkcija pagerėjo, tačiau išlieka nemaža negalia.

Brachialinė pleptopatija greitai sukelia nuobodų skausmą, liečiantį peties juostą, kartu su proksimalinės viršutinės galūnės silpnumu, kaip pastebėta mūsų atvejais. Jutimo praradimas paprastai yra mažiau pastebimas nei variklio ypatybės. Sporiniai atvejai pasitaiko bendroje populiacijoje, dažnai susiedami su infekcija, skiepais, nėštumu, chirurgija ar vaistų terapija.

Neuromuskulinės patologijos po alogeninio KT yra gerai dokumentuotos ir įvairiai priskiriamos GVHD sukeltai imuninės sistemos disreguliacijai, kondicionuojančiai chemoterapijai ir šalutiniam imuninės sistemos slopinimo poveikiui. 4, 5, 6

Čia aprašytais atvejais brachialinė pleksopatija išsivystė anksti po autologinio PBSCT, dviem atvejais iki PBSCT nebuvo neurologinių simptomų. Likusiu atveju jau buvo nustatyta talidomido sukelta jutimo periferinė neuropatija, tačiau po PBSCT atsirado antrasis aiškus neurologinis pažeidimas. Neurofiziologiniai šio paciento tyrimai parodė jutimo nervo veikimo potencialą, kuris buvo tik šiek tiek sumažėjęs. Tai priešingai nei daugiau nei 50% sumažėjimas, būdingas su talidomidu susijusiai neuropatijai, kuri paprastai yra jutiminė, o ne motorinė. 7, 8 toksiškumas, atsirandantis dėl indukcinės chemoterapijos, yra mažai tikėtina, kad šiais atvejais pasireiškė brachialinės pleksopatijos, nes pacientai prieš skirdami tris skirtingus chemoterapijos metodus buvo vartoję PBSCT. Visi trys vartojo didelę melfalano dozę kaip kondicionuojamąjį režimą, kuris, kaip manoma, nėra susijęs su neuromuskuliniu toksiškumu. Paraneoplastinė neuropatija taip pat atrodo mažai tikėtina, nes kiekvienu atveju pradžia sekė PBSCT.

Anksčiau praneštais atvejais (nesusijusiais su PBSCT) brachialinio rezginio biopsijos mėginiai atskleidė uždegiminius infiltratus, o išauginti PBL padidino mitogeninį aktyvumą reaguodami į brachialinio nervo nervus. 9, 10 Šie stebėjimai palaiko autoimuninę patogenezės teoriją. Po autologinio PBSCT vėluojama atstatyti imunitetą, o savaiminio toleravimo praradimas, sukeliantis autoimuninius reiškinius, yra užfiksuotas tiek alogeninėje, tiek autologinėje aplinkoje. 11, 12 mes manome, kad čia aprašyti PBSCT neuromuskuliniai padariniai atsiranda dėl autoimuninio proceso, nukreipto į periferinės nervų sistemos antigenus, o ne prieš tai vartojant anksčiau vartotų vaistų toksinį poveikį. Atlikus neurofiziologinius tyrimus, nustatant demielinizuojančius, o ne aksoninius požymius, ši hipotezė būtų dar labiau sustiprinta. Šis skirtumas mūsų pacientams nebuvo įmanomas ir greičiausiai bus sudėtingas pacientams, kuriems jau buvo sunki aksonų neuropatija dėl neurotoksinės chemoterapijos.

Čia pristatyti atvejai buvo gydomi PBSCT per 7 metus, per šį laikotarpį mūsų įstaigoje vidutiniškai 12, 3 paciento per metus vartojo PBSCT, kuriam buvo taikoma ši daugialypės mielomos sąlygojanti schema. Brachialinė pleptopatija yra nedažna, bet galimai sekinanti autologinio PBSCT komplikacija, nė vienam iš mūsų atvejų po ilgo stebėjimo laikotarpio visiškai nepasireiškė neurologiniai simptomai.