501 antrinio hiperparatireoze sergančio paciento intraoperacinio ir perioperacinio nepažeisto serumo P lygio diagnostinio tikslumo tyrimas siekiant sėkmingai atlikti paratiroidektomiją | mokslinės ataskaitos

501 antrinio hiperparatireoze sergančio paciento intraoperacinio ir perioperacinio nepažeisto serumo P lygio diagnostinio tikslumo tyrimas siekiant sėkmingai atlikti paratiroidektomiją | mokslinės ataskaitos

Anonim

Dalykai

  • Inkstų liga paskutinės stadijos metu
  • Epidemiologija
  • Fosforo apykaitos sutrikimai

Anotacija

Paratiroidektomija (PTX) yra veiksmingas sunkiojo antrinio hiperparatiroidizmo (SHPT) gydymas; tačiau dėl perteklinių ir negimdinių prieskydinių liaukų SHPT gali atsirasti. Čia buvo atliktas nepageidaujamo prieskydinės liaukos hormono (iPTH) serumo intraoperacinio ir pooperacinio serumo diagnostinio tikslumo tyrimas, siekiant numatyti sėkmingą operaciją 501 pacientui, kuriems buvo atlikta visa PTX + autotransplantacija be skydliaukės. Serumo iPTH vertės prieš pjūvį (io-iPTH0), praėjus 10 ir 20 min., Pašalinus paskutinį prieskydinį skydliaukę (io-iPTH10, io-iPTH20), ir pirmą ir ketvirtą dieną po PTX (D1-iPTH, D4-iPTH) buvo perkoduotos. Pacientai, kurių iPTH serumas pirmąją pooperacinę savaitę buvo> 50 pg / ml, buvo stebimi per šešis mėnesius. Sėkmingas PTX buvo apibrėžtas, jei iPTH buvo 88, 9% io-iPTH20%, kuris galėjo numatyti sėkmingą PTX (plotas po kreive [AUC] 0, 909, jautrumas 78, 6%, specifiškumas 88, 5%), tokiu būdu išvengiant nereikalingų tyrinėjimų siekiant sumažinti operacines komplikacijas. D4-iPTH> 147, 4 pg / ml galėtų numatyti nuolatinį SHPT (AUC 0, 998, jautrumas 100%, specifiškumas 99, 5%), kad medicininė intervencija ar pakartotinė operacija prasidėtų laiku.

Įvadas

Antrinis hiperparatiroidizmas (SHPT) yra sudėtingas sutrikimas, susijęs su galutinės stadijos inkstų liga (ESRD) ir kuriam būdingas nuolat padidėjęs nepažeisto paratonidinio hormono (iPTH) kiekis serume ir prieskydinės liaukos hiperplazija 1 . SHPT pacientai turi įvairių kaulų sutrikimų, širdies ir kraujagyslių ligų bei tipiškų laboratorinių anomalijų. Paratiroidektomija (PTX) būtina esant sunkiems SHPT pacientams, kurie yra atsparūs farmakologiniam gydymui 2 .

Žmonės paprastai turi keturias prieskydines liaukas. SHPT sergantiems pacientams reikia atlikti sėkmingą PTX, pašalinus visas prieskydinių liaukų liaukas, kad būtų išvengta nuolatinės liaukų stimuliacijos lėtine inkstų liga (LŠL). Vis dėlto sunku pašalinti visų prieskydinių liaukų rezekcijas, nes yra perteklinių ir negimdinių prieskydinių liaukų. Pranešama, kad patvarus SHPT yra nuo 0, 4 iki 25% po PTX 3, 4, 5 .

Kadangi iPTH daugiausia metabolizuojamas kepenyse ir inkstuose 6, kepenų ar inkstų funkcijos sutrikimas gali pratęsti iPTH skaidymą 7, 8, 9 . Esant normaliai inkstų funkcijai, iPTH pusinės eliminacijos laikas buvo maždaug 2 minutės, o esant inkstų nepakankamumui - 8 minutės 8 . Nors keliuose tyrimuose buvo ištirta prognozuojama intraoperacinio iPTH (io-iPTH) vertė SHPT pacientams 11, 12, 13, rezultatai vis dar yra prieštaringi. Ar lėtinis hepatitas paveikė „io-iPTH“ diagnostikos tikslumą PTX sergantiems pacientams, kol kas nežinoma.

Čia mes įvertinome prognozuojamą intraoperacinio ir pooperacinio iPTH stebėjimo reikšmę sėkmingam PTX su autotransplantacija SHPT sergantiems pacientams, siekiant pagerinti PTX sėkmės procentą ir sumažinti komplikacijas, kurias sukelia nereikalingi tyrinėjimai. Be to, perioperacinis iPTH stebėjimas galėtų padėti gydytojams surasti patvarų SHPT ankstyvoje stadijoje po operacijos ir laiku būtų galima pradėti gydymą ar pakartotinę operaciją. Taip pat aptarti io-iPTH skirtumai tarp pacientų, sergančių lėtine kepenų liga ar be jos.

Rezultatai

Dalyvio charakteristikos

2011 m. Balandžio mėn. - 2015 m. Rugpjūčio mėn. Įtraukėme 120 sveikų kontrolinių asmenų (55 vyrai ir 65 moterys), 121 5 stadijos LŠL be sunkaus SHPT (64 vyrai ir 57 moterys) ir 501 sunkų SHPT sergantį pacientą (277 vyrai ir 224 moterys). pradinis SHPT pacientų iPTH lygis buvo 2132, 1 pg / ml. Sveikų kontrolinių ir pacientų klinikinės charakteristikos ir laboratorinės vertės buvo parodytos 1 lentelėje. Palyginti su sveikų kontrolinių grupių (n = 120), 5 stadijos LŠL pacientais (n = 121) ir PTX pacientais (n = 501) buvo mažesnis hemoglobino (Hb), hematokrito (Hct), serumo albumino (Alb), alanino amino transferazės (ALT), aspartato amino transferazės (AST), tiesioginio bilirubino (DBIL) ir netiesioginio bilirubino (IBIL) lygio. Šiems pacientams taip pat buvo padidėjęs kraujospūdis, šarminės fosfatazės (ALP), iPTH, kalcio ir fosfato koncentracija serume. PTX pacientai buvo jaunesni nei 5 stadijos LŠL pacientai, kuriems nebuvo sunkus SHPT. Palyginti su 5 stadijos CKD grupe, PTX pacientai turėjo daug rimtesnių mineralų metabolizmo sutrikimų, ypač kalcio, ALP ir iPTH lygio serume.

Pilno dydžio lentelė

Buvo 433 (86, 4 proc.) Pacientai, kuriems sėkmingai atliktas PTX, 49 (9, 8 proc.) Pacientams po operacijos išliko nuolatinis ŠKT, kiti 19 (3, 8 proc.) Pacientų, kuriems nebuvo galiojančios iPTH vertės, buvo klasifikuojami kaip neapibrėžta grupė (1 pav.) . Čia mes suskirstėme PTX pacientus į keturias grupes pagal pradinį iPTH lygį. Nustatyta, kad didžiausia serumo „iPTH“ grupė (iPTH> 2500 pg / ml) yra jauniausia ir turėjo mažesnį gliukozės kiekį serume (Glu), aukštesnį Alb ir ALP lygį bei prieskydinių liaukų svorį (1 lentelė).

Image

* Pacientai nebūtinai stebimi.

Visas dydis

Rezektuotų prieskydinių liaukų skaičius PTX sergantiems pacientams

Operatyvinis tyrimas atskleidė, kad dauguma pacientų turėjo keturias prieskydines liaukas (435, 86, 8%). 2 pacientams (0, 4%), kuriems paaiškėjo, kad PTX buvo sėkmingas, buvo pašalintos penkios liaukos. Kruopščiai ištyrus 49 ligonius buvo nustatytos trys liaukos (9, 8%), o 15 - 3 (3, 0%) pacientams buvo pašalintos dvi liaukos. Tiesą sakant, nuolatinės SHPT grupės rezultatai iš tikrųjų neatspindėjo jų prieskydinių liaukų skaičiaus. Patvarūs SHPT pacientai turėjo daugiau prieskydinių liaukų nei užfiksuotas skaičius (2 pav.).

Image

Visas dydis

Intraoperacinis ir perioperacinis iPTH lygis PTX pacientams

Apskritai vidutinis iPTH serumo sumažėjimas procentais per 10 ir 20 minučių po PTX (io-iPTH10%, io-iPTH20%) sėkmingoje PTX grupėje buvo atitinkamai 86, 8% ir 90, 6%, tuo tarpu atkaklioje SHPT grupėje 69, 8% ir 76, 5%. Palyginome „io-iPTH10%“ ir „io-iPTH20%“ tarp sėkmingos PTX grupės ir nuolatinės SHPT grupės ir radome reikšmingų skirtumų (abu P <0, 001).

PTX grupėje buvo 204 pacientai, sergantys hepatitu ir 297, nesergantys hepatitu. Pradinis pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu ar be jo, iPTH lygis buvo atitinkamai 2 009, 9 (1 393, 5–2 801, 4) pg / ml ir 2 163, 9 (1 577, 9–3 009, 9) pg / ml ( P = 0, 116). IPTH serumo lygis per 10 ar 20 minučių po PTX („io-iPTH10“, „io-iPTH20“) ir jų procentinis sumažėjimas šiuose dviejuose pogrupiuose taip pat neparodė reikšmingų skirtumų (3 pav.).

Image

Visas dydis

Po operacijos iPTH kiekis serume, kuriam sėkmingai diagnozuotas PTX, sumažėjo nuo 2 081, 5 (1 488, 6–2 805, 5) pg / ml iki 9, 3 (5, 3–17, 2) pg / ml pirmą dieną (D1-iPTH) ir toliau iki 5, 1 (2, 5–13, 2) pg. / ml ketvirtą dieną (D4-iPTH). Tuo tarpu pacientų, sergančių nuolatiniu SHPT, serumo iPTH lygis buvo 2 787, 0 (1 730, 4–3 381, 5) pg / ml (pradinis), 489, 9 (247, 0–897, 7) pg / ml (D1-iPTH) ir 546, 1 (271, 2–900, 6) pg / ml. (D4-iPTH), atitinkamai (4 pav.).

Image

Visas dydis

Intraoperacinės ir perioperacinės iPTH ribinės vertės sėkmingam PTX ar nuolatiniam SHPT prognozuoti

Operacijos ir pooperacinės iPTH ribinės vertės buvo išvardytos 2 lentelėje. Jautrumas ir specifiškumas buvo gauti iš ROC analizės (5 pav.). Tai parodė, kad 82, 9% io-iPTH10% sumažėjimo kriterijus gali numatyti operacijos sėkmę (plotas po kreive [AUC] 0, 857, jautrumas 85, 5%, o specifiškumas 73, 1%). Be to, 88, 9% „io-iPTH20%“ sumažėjimas buvo veiksmingas numatant sėkmingą PTX (AUC 0, 909, jautrumas 78, 6%, o jautrumas 88, 5%). D1-iPTH galėjo numatyti nuolatinį SHPT, kurio ribinė vertė yra 100, 5 pg / ml. Šio kriterijaus AUC, jautrumas ir specifiškumas buvo atitinkamai 0, 999, 100% ir 98, 6%. Kai D4-iPTH buvo naudojamas numatyti patvarų SHPT, ribinė vertė buvo 147, 4 pg / ml, AUC buvo 0, 998, jautrumas buvo 100%, o specifiškumas - 99, 5%.

Pilno dydžio lentelė

Image

Visas dydis

Operatyvaus ir pooperacinio iPTH stebėjimo diagnostinis tikslumas

Io-iPTH20 sumažėjo> 88, 9%, palyginti su pradiniu, 317 pacientų, kuriems buvo PTX, ir 297 pacientams, kuriems buvo sėkmingai atliktas PTX. Priešingai, „io-iPTH20“ sumažėjo <88, 9% nuo pradinio lygio 158 pacientams, tuo tarpu 40 pacientų turėjo nuolatinį SHPT (3 lentelė). Šio kriterijaus teigiama prognozinė vertė (PPV) ir neigiama prognozinė vertė (NPV) buvo atitinkamai 97, 1% (95% PI 0, 947–0, 986) ir 26, 5% (95% PI 0, 204–0, 323).

Pilno dydžio lentelė

40 pacientų D4-iPTH lygis buvo> 147, 4pg / ml, o iš jų 36 pacientams po operacijos buvo nuolatinis SHPT. Atvirkščiai, D4-iPTH sumažėjo iki <147, 4 pg / ml 362 pacientams, tuo tarpu 359 pacientams buvo sėkmingas PTX (3 lentelė). Šio kriterijaus PPV ir NPV buvo atitinkamai 90, 0% (95% PI 0, 763–0, 972) ir 99, 2% (95% PI 0, 976–0, 998).

Diskusija

Sėkmingas PTX galėtų veiksmingai pagerinti simptomus ir sumažinti visų priežasčių ir širdies ir kraujagyslių ligų mirštamumo nuo sunkių SHPT pacientų riziką 14 . Sėkmingo PTX operacijos metu visos prieskydinės liaukos turi būti visiškai pašalintos. SHPT sergantys pacientai turėjo didesnę anatominių prieskydinių liaukų riziką 5, 15 . Rezultatai parodė, kad 2, 3, 4 ar 5 paratiroidų rezekcija buvo atitinkamai 3, 0%, 9, 8%, 86, 8% ir 0, 4%. Tiesą sakant, tikslus paratonidų skaičius persistuojančių SHPT pacientų buvo daugiau nei mes užfiksavome.

Paratoninės liaukos atsiranda iš trečiojo ir ketvirtojo ryklės maišelių endodermos. Remiantis anatominėmis ir prieskydinių liaukų vystymosi ypatybėmis, chirurginės SHPT pacientų procedūros apima subtotalinę paratiroidektomiją (sPTX) ir bendrą paratiroidektomiją (tPTX) su autotransplantacija ar be jos (AT). Negimdinis prieskydinis skydliaukė gali būti bet kurioje migracijos kelio vietoje, įskaitant vidinį skydliaukės, miego miego apvalkalą, užkrūčio ląstą ir viršutinę tarpuplaučio 13 vietą . Ankstesniais duomenimis, negimdinių prieskydinių liaukų dažnis SHPT sergantiems pacientams buvo apie 15% 16, 17, 18. Dėl nepaprastų ir negimdinių prieskydinių liaukų sunku sėkmingai atlikti PTX. Be to, perteklinis tyrinėjimas kelia didesnę chirurginių komplikacijų, įskaitant nervų sužalojimus ir kraujavimą, riziką, taip pat padidina mirtingumą perioperaciniu laikotarpiu. Taigi, operacijos metu reikia patvirtinti, kad visiškai pašalintos prieskydinės liaukos. Mūsų rezultatai parodė, kad „io-iPTH“ stebėjimas buvo naudinga priemonė numatant sėkmingą PTX pacientams, sergantiems SHPT (5 pav.). Parodėme daugiau nei 82, 9% sumažėjusį „io-iPTH10“, kuris gali numatyti visišką prieskydinės liaukos pašalinimą. Kaip parodyta 4 pav., IPTH lygis operacijos metu palaipsniui mažėjo. Jei „io-iPTH10“ nepavyko pasiekti aukščiau pateikto kriterijaus, rekomenduojame „io-iPTH20“ sumažinti> 88, 9%. Be to, mes ištyrėme perioperacines iPTH reikšmes ir nustatėme, kad D4-iPTH, viršijantis 147, 4 pg / ml, galėtų veiksmingai numatyti SHPT išsilaikymą po operacijos. Pacientus, neatitinkančius šio kriterijaus, siūloma atidžiai sekti ir pradėti gydyti vaistais. Gali prireikti dar vienos operacijos.

Tyrimai nustatė kepenis kaip pagrindinę papildomą inkstų vietą iPTH metabolizmui 6, 19 . Lėtinis hepatitas, kurį daugiausia sukelia hepatito B virusas (HBV) ir hepatito C virusas (HCV), gali būti perduodamas per užkrėstus kraujo produktus. Tarp palaikomosios dializės pacientų HBV paplitimas svyruoja nuo 1, 3 iki 14, 6%, o HCV paplitimas yra 0, 7–18, 1% 20, 21 . Mūsų žiniomis, lėtinio hepatito įtaka intraoperaciniam serumo iPTH dydžiui PTX sergantiems pacientams anksčiau nebuvo tirta. Mes parodėme, kad hepatitas neturėjo jokios įtakos intraoperacinėms iPTH vertėms. Galbūt tai galima paaiškinti nepaprastai nenormaliomis kepenų funkcijomis, kurios yra kontraindikacijos po operacijos. Visi mūsų pacientai sirgo normaliu ALT, AST, DBIL, IBIL lygiu ir protrombino kiekiu, net jei jie turėjo lėtinį hepatitą.

Hiramitsu ir kt. 22 ištyrė prognozuojamą „io-iPTH“ vertę 226 PTX sergantiems pacientams ir nustatė, kad iPTH vertė 147, 4 pg / ml (jautrumas 100%, specifiškumas 99, 5%), kaip nuolatinio SHPT kriterijus, galėtų padėti gydytojams priimti tikslų sprendimą pradėti medicininį gydymą. laiku.

Apibendrinant, mūsų rezultatai parodė, kad lėtinis hepatitas neturėjo jokios įtakos intraoperaciniam iPTH stebėjimui. Daugiau nei 88, 9% „io-iPTH20%“ buvo veiksmingi numatant operacijos sėkmę (jautrumas 78, 6%, specifiškumas 88, 5%), o D4-iPTH> 147, 4 pg / ml buvo veiksmingi numatant nuolatinį SHPT (jautrumas 100%, specifiškumas 99, 5%). . Neoperacinis iPTH stebėjimas galėtų padėti chirurgams laiku priimti sprendimus nutraukti tyrinėjimą, o tai akivaizdžiai sumažins kraujavimo ir nervų sužalojimų riziką. Perioperacinis iPTH stebėjimas galėtų veiksmingai numatyti SHPT išsilaikymą po operacijos, o pacientai kuo greičiau galėtų pradėti medicininę intervenciją ar pakartoti operaciją.

Trumpi metodai

PTX pacientai

Į mūsų ligoninę nuo 2011 m. Balandžio mėn. Iki 2015 m. Rugpjūčio mėn. Buvo įtraukta 501 PTX pacientė, įskaitant 277 vyrus ir 224 moteris, kurioms atlikta visiška paratiroidektomija su dilbio autotransplantacija (tPTX + AT) be timmektomijos. PTX buvo atliekamas sunkiems SHPT pacientams, kuriems nepavyko sureaguoti į medicininę terapiją 2 . Mūsų chirurginės indikacijos apėmė: patvarų serumą iPTH> 800 pg / ml; hiperkalcemija ir (arba) hiperfosfatemija, kurios nepavyko suvaldyti medicinine terapija; akivaizdžios klinikinės apraiškos, tokios kaip kaulų skausmas, niežėjimas, negimdinis kalcifikacija ar lūžis; ir mažiausiai vieną padidėjusią prieskydinės liaukos dalį, aptiktą ultragarsu arba radiofarmaciniu technecio-99m-metoksiizobutilizonitrilo (99mTc-MIBI) tyrimu. Nė vienas iš pacientų nevartojo vitamino D analogų ir kalcimimetikų.

Sveika ir 5 stadijos CKD grupė

Mes taip pat įtraukėme 120 sveikų savanorių ir 121 5 stadijos LŠL sergančius pacientus be sunkaus SHPT.

Visi klinikiniai tyrimai buvo atlikti pagal 2008 m. Helsinkio deklaraciją ir geros klinikinės praktikos gaires. Iš visų tiriamųjų buvo gautas informuotas rašytinis sutikimas. Tyrimo protokolus patvirtino Kinijos Liaudies Respublikos Nanjingo medicinos universiteto pirmosios dukterinės ligoninės Mokslo etikos komitetas.

Chirurginė procedūra

Priešoperacinį vertinimą sudarė kaklo ultragarsinė ir prieskydinių liaukų scintigrafija (99mTc-MIBI), siekiant parodyti prieskydinių liaukų skaičių, dydį ir vietą. Plaučių, širdies funkcijos, įprastų kraujo tyrimų ir krešėjimo testai (įskaitant protrombino laiką) paprastai buvo atliekami prieš operaciją, kad būtų atrastos kontraindikacijos. Visiems SHPT sergantiems pacientams TPTX + AT be tiroemijos buvo atliekama įprastine nejautra. Visas operacijas atliko tas pats chirurgas. Dvipusiai kaklo tyrimai buvo kruopščiai atlikti, siekiant įsitikinti, ar buvo pašalintos visos hiperplastinės prieskydinės liaukos.

Intraoperacinė užšaldytos dalies analizė buvo įprasta atlikti siekiant patikrinti, ar paimtas mėginys yra prieskydinio audinio. Atrinktas difuzinis hiperplazijos prieskydinės liaukos fragmentas buvo supjaustytas maždaug 1 mm 3 dydžio griežinėliais ir 8 skiltelės buvo persodintos į dilbio raumenis be arterioveninės fistulės hemodializei. Po operacijos patologiniai skyriai buvo atidžiai ištirti.

Intraoperacinis ir perioperacinis iPTH monitorius

Prieš pjūvį buvo imamas veninis kraujas, kad būtų galima nustatyti pradinį „io-iPTH“ („io-iPTH0“). Atlikus visų tirtų prieskydinių liaukų rezekciją, io-iPTH lygiai buvo ištirti po 10 min. (Io-iPTH10) ir 20 min. (Io-iPTH20). Perioperacinis iPTH lygis buvo nustatytas pirmą ir ketvirtą dieną po operacijos (D1-iPTH, D4-iPTH). Serumo iPTH lygis buvo matuojamas naudojant „UniCel DxI800 Access Immunoassay System“ („Beckman Coulter, Inc.“, Fullerton, CA, JAV). Tarp sveikų kontrolinių medžiagų rekomenduojamas iPTH serumo diapazonas yra 12 ~ 88 pg / ml. Apskaičiuotas ir užfiksuotas io-iPTH sumažėjimo greitis, išmatuotas atlikus rezekciją, palyginti su pradiniu lygiu (io-iPTH10%, io-iPTH20%, D1-iPTH% ir D4-iPTH%).

Apibrėžimas sėkmingo PTX ir nuolatinio SHPT

Remiantis ankstesniais tyrimais, pirmojo pooperacinio savaitės metu aptiktas iPTH lygis serume <300 pg / ml buvo sėkmingo PTX 13 kriterijus. Čia mes priėmėme griežtesnį kriterijų. Pirmojo pooperacinės savaitės tyrimo metu pacientai, kurių serume iPTH50 pg / ml buvo iPTH50 pg / ml, buvo stebimi siekiant patikrinti operacijos poveikį. Atsižvelgiant į serumo iPTH reikšmes per šešis mėnesius, pacientai, kurių iPTH 300 pg / ml, buvo klasifikuojami kaip nuolatinis SHPT. Pacientai, neturintys galiojančių iPTH verčių po operacijos, buvo klasifikuojami kaip neapibrėžta grupė.

Statistinė analizė

Visos statistinės analizės buvo atliktos naudojant Socialinių mokslų (SPSS) 20.0 versijos statistinį paketą (SPSS Inc., Čikaga, IL, JAV). Ištisiniai kintamieji buvo pateikti kaip vidurkis ± SD arba mediana (tarpkvartilinis diapazonas), o kategoriniai kintamieji - kaip skaičius ir proporcija. Skirtumai tarp grupių buvo lyginami naudojant nepriklausomus mėginius t arba Wilcoxon rango sumos testą ištisiniams kintamiesiems ir chi-kvadratą arba Fišerio tikslų bandymą kategoriniams kintamiesiems. P <0, 05 buvo laikomas statistiškai reikšmingu. Imtuvo darbinės charakteristikos (ROC) kreivės buvo naudojamos nustatyti ribinę vertę chirurginės sėkmės ir nuolatinio SHPT prognozavimui. Diagnostinis tikslumas buvo išreikštas jautrumu, specifiškumu ir plotu po ROC kreive (AUC). Čia buvo naudojami standartiniai diagnostinių tyrimų ataskaitai (STARD).

Pacientai buvo paskirti kaip tikri teigiami (TP), tikri neigiami (TN), klaidingai teigiami (FP) ir klaidingai neigiami (FN) (3 lentelė). Buvo apskaičiuoti PPV ir NPV.

Papildoma informacija

Kaip pacituoti šį straipsnį : Zhang, L. et al. Intraoperacinio ir periodinio operacinio serumo PTH lygio diagnostinis tikslumo tyrimas siekiant sėkmingai atlikti 501 antrinio hiperparatiroidizmo paciento paratiroidektomiją. Mokslas. Rep. 6, 26841; „doi“: 10.1038 / srep26841 (2016).

Komentarai

Pateikdami komentarą jūs sutinkate laikytis mūsų taisyklių ir bendruomenės gairių. Jei pastebite ką nors įžeidžiančio ar neatitinkančio mūsų taisyklių ar gairių, pažymėkite, kad tai netinkama.