Spirometrijos aiškinimo algoritmų skirtumai: įtaka pirminės sveikatos priežiūros gydytojų sprendimų priėmimui | npj pirminės priežiūros kvėpavimo vaistas

Spirometrijos aiškinimo algoritmų skirtumai: įtaka pirminės sveikatos priežiūros gydytojų sprendimų priėmimui | npj pirminės priežiūros kvėpavimo vaistas

Anonim

Dalykai

  • Kompiuterinė biologija ir bioinformatika
  • Sprendimas
  • Diagnozė
  • Kvėpavimo takų ligos

Anotacija

Pagrindiniai faktai:

Spirometrija yra rekomenduojama diagnozuojant astmą ir lėtinę obstrukcinę plaučių ligą (LOPL) tarptautinėse rekomendacijose ir gali būti naudinga atskirti astmą nuo LOPL. Literatūroje aprašyta daugybė spirometrijos aiškinimo algoritmų (SIA), tačiau jokie tyrimai neišryškina, kaip skirtingos SIA gali paveikti tų pačių spirometrinių duomenų interpretaciją.

Tikslai:

Mes ištyrėme, kaip dvi skirtingos SIA gali paveikti pirminės sveikatos priežiūros gydytojų sprendimų priėmimą.

Metodai:

Duomenys šiai iniciatyvai buvo surinkti iš 113 pirminės sveikatos priežiūros gydytojų, dalyvavusių akredituotuose seminaruose Kanadoje 2011–2013 m. Gydytojų buvo paprašyta išaiškinti devynis spirogramas, pateiktus du kartus atsitiktine tvarka, naudojant dvi skirtingas SIA ir jutiklinio padėklo technologiją anoniminiam duomenų registravimui.

Rezultatai:

Pastebėjome spirogramų aiškinimo skirtumus naudodami dvi skirtingas SIA. Kai prieš bronchus plečiančio FEV 1 / FVC (priverstinio iškvėpimo tūris per vieną sekundę / priverstinis gyvybinis pajėgumas) santykis buvo> 0, 70, 1 algoritmas leido interpretuoti „normaliai“ (78% gydytojų), o 2 algoritmas paskatino bronchus plečiančią problemą atskleisti. FEV 1 pokyčiai, kurie atitiko astmą, aiškinimą pasirinko 94% gydytojų. Kai FEV 1 / FVC santykis buvo mažesnis kaip 0, 70 po bronchus plečiančių vaistų, bet FEV 1 padidėjo> 12% ir 200 ml, 76% įtarė astmą ir 10% įtarė LOPL, naudodamiesi 1 algoritmu, o 74% įtarė astmą, palyginti su LOPL, naudodami 2 algoritmą iš penkių atskirų. atvejų. Po 1 bronchus plečiančio FEV 1 / FVC sprendimo mazgo nebuvimas 1 algoritme neleido apsvarstyti galimos LOPL.

Išvados:

Šis tyrimas rodo, kad SIA skirtumai gali turėti įtakos sprendimų priėmimui ir paskatinti gydytojus skirtingai interpretuoti tuos pačius spirometrijos duomenis.

Įvadas

Paprasta spirometrija gali patikimai, laiku ir už prieinamą kainą nustatyti oro srauto apribojimus biuro praktikoje. Dvi dažniausiai pasitaikančios lėtinės pirminės sveikatos priežiūros ligos, susijusios su oro tėkmės obstrukcija, yra astma ir lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL). Nors astma ir LOPL turi keletą bendrų spirometrinių požymių, jų pagrindinė patofiziologija yra gana skirtinga. Pavyzdžiui, uždegiminis atsakas sergant astma iš dalies apibūdinamas tuo, kad jame yra daug eozinofilų ir putliųjų ląstelių, tai yra uždegiminis procesas, kuris labai reaguoja į įkvepiamus gliukokortikosteroidus 1, o LOPL kvėpavimo takuose yra daug neutrofilų ir makrofagų. be kitų uždegimo mediatorių, procesas, kuris atrodo daug mažiau reaguoja į gydymą inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais. 2 Atsižvelgiant į šiuos skirtingus klinikinius profilius, svarbu atskirti astmą nuo LOPL, ypač todėl, kad sergantiesiems astma absoliučiai kontraindikuotinas palaikomasis LOPL gydymas. 1

Atskirti astmą nuo LOPL yra lengviau suprantant, kaip interpretuoti spirometrinius duomenis, įskaitant supratimą apie spirometrinį dubliavimąsi tarp astmos ir LOPL ir kaip tai gali lemti klaidingą ligos klasifikavimą. Neseniai paskelbtoje ataskaitoje 3 pabrėžiama, kad spirometrijos aiškinimo algoritmai (SIA), skatinami naudoti pirminėje slaugoje, yra labai nevienodi. Šiuo metu nežinoma, kaip skirtingos SIA gali paveikti pirminės sveikatos priežiūros gydytojų sprendimus. D'Urzo ir kt. Pranešimai. 4 aprašomi svarbūs SIA, reklamuojamo naudoti pirminėje slaugoje, apribojimai ir jie apibūdina naują SIA 5, skirtą pašalinti kai kuriuos iš šių apribojimų. Šiame tyrime mes bandome patvirtinti savo kritinį vyresniųjų SIA 4 vertinimą ir naujojo SIA požymius, kurie atitinka dabartines astmos ir LOPL diagnozavimo gaires. 5 Visų pirma, mums buvo įdomu ištirti, kaip dvi skirtingos SIA (kaip atskiri dokumentai) galėjo paveikti tų pačių spirometrinių duomenų aiškinimą pirminės sveikatos priežiūros gydytojų srityje. Mūsų žiniomis, tai yra pirmasis tyrimas, kurio metu buvo tiriama, kaip skirtingos SIA gali paveikti pirminės sveikatos priežiūros gydytojų sprendimų priėmimą.

medžiagos ir metodai

Duomenys šiai iniciatyvai buvo surinkti iš 113 pirminės sveikatos priežiūros gydytojų, dalyvavusių standartizuotuose akredituotuose seminaruose tiek provincijos, tiek nacionaliniuose susitikimuose Kanadoje 2011–2013 m. Duomenų rinkimo seminaro dalis buvo skirta kritiniam spirometrijos panaudojimo pirminės sveikatos priežiūros srityje įvertinimui ir apėmė keturis duomenis. komponentai: (1) poreikio prieš seminarą įvertinimas, kurį sudaro 10 klausimų; (2) trumpa ~ 25 min. Didaktinė sesija apie spirometrijos aiškinimo strategijas; ir 3) seansas, kurio metu dalyvių buvo paprašyta išaiškinti devynių skirtingų spirogramų (1 pav.) du kartus atsitiktine tvarka, naudojant du skirtingus SIA, pasirinkimo variantus. 1 lentelėje pateikiami daugelio pasirinkimų variantai, naudojami aiškinant spirogramas. Mūsų tyrime naudojamos SIA apima versiją, kurią šiuo metu patvirtina Ontario krūtinės ląstos draugija, čia vadinama 1 algoritmu, ir naujai sukurtą SIA, kurią pateikė Kanados pirminės priežiūros kvėpavimo organų aljansas, algoritmą 2. 2 ir 3 paveiksluose pateikiami atitinkamai skirtingi algoritmai. . (4) Posėdžio testas, susidedantis iš keturių klausimų, susijusių su žiniomis apie astmos ir LOPL diagnozės spirometrinius diagnostinius kriterijus, kurie jau buvo užduoti atliekant 1 komponento poreikio vertinimą prieš seminarą. 1, 3 ir 4 komponentų atsakymai buvo užfiksuoti realiai. laiku ir anonimiškai naudojant jutiklinės dalies technologiją (nuotolinius duomenų fiksavimo įrenginius). 6 Nors LOPL spirometriniai kriterijai 1 ir 4 komponentuose buvo apibrėžti kaip FEV 1 / FVC (priverstinio iškvėpimo tūrio per vieną sekundę / priverstinio gyvybinio pajėgumo) santykio sumažėjimas žemiau 0, 70, 2 komponente buvo minima apatinė normaliosios vertės riba. požiūris, kuriame atsižvelgiama į tai, kaip su amžiumi susijęs FEV 1 ir FVC santykio sumažėjimas gali sukelti per didelę diagnozę vyresnio amžiaus žmonėms. 2

Image

Devynios skirtingos spirogramos, naudojamos aiškinant gydytoją.

Visas dydis

Pilno dydžio lentelė

Image

Spirometrijos aiškinimo algoritmas, kurį patvirtino Ontario krūtinės ląstos draugija (1 algoritmas).

Visas dydis

Image

Kanados pirminio kvėpavimo aljanso spirometrijos aiškinimo algoritmas (2 algoritmas).

Visas dydis

Dalyviai neturėjo išankstinių žinių apie nė vieno iš komponentų turinį. Šis požiūris leido nešališkai susieti kritinio vertinimo procesą, anoniminį duomenų kaupimą ir duomenų saugojimą realiuoju laiku. Dalyviams buvo patarta, kad atsakymai į bet kuriuos komponentus bus savanoriški ir kad surinkti duomenys gali būti naudojami tyrimų tikslams. Laikas, skirtas atsakymui į kiekvieną klausimą, buvo standartizuotas taip: 30 s - 1 ir 4 komponentų klausimams ir 90 s - 3 komponento klausimams. Šiame darbe nagrinėjami tik duomenys, gauti iš 3 komponento. 2 komponento metu abi SIA buvo peržiūrėtos kaip atskiri dokumentai; nė vienas su SID susijęs klausimas nebuvo išspręstas, kol nebuvo baigta vertimo sesija, o visi duomenys buvo užfiksuoti ir saugomi. Vienintelis įtraukimo kriterijus buvo registracija į seminarą. Duomenų analizei buvo naudojama aprašomoji statistika. Ši iniciatyva buvo pateikta Toronto universiteto etikos komitetui ir buvo laikoma kokybės gerinimo tyrimu, kuriam nereikia oficialios etikos apžvalgos. Spirometrijos duomenys buvo gauti remiantis tarptautinėmis gairėmis. 7

Rezultatai

Iš 113 tyrime dalyvavusių dalyvių 4 buvo pašalinti (4%) iš analizės dėl nesugebėjimo gauti išsamių duomenų rinkinių. Galutinis analizei naudojamas 109 dalyvių skaičius. Rezultatai pateikti 2 lentelėje.

Pilno dydžio lentelė

Trys pagrindiniai skirtumai buvo pastebėti aiškinant tas pačias spirogramas naudojant dvi skirtingas SIA. Kai prieš bronchus plečiančio FEV 1 / FVC santykis buvo> 0, 70, 1 algoritmas paskatino interpretuoti „normalų“ arba „ribojantį defektą / atlikti papildomus bandymus“, tuo tarpu 2 algoritmas paskatino bronchus plečiančią medžiagą atskleisti FEV 1 pokyčius, kurie „atitiko astmą“. '. 2 ir 6 atvejais prieš bronchus plečiantis FEV 1 / FVC santykis buvo> 0, 70. Naudojant 2 algoritmą, 94% atrinktų „sudarė astma“ 2 atveju ir 82% 6 atveju. Tačiau tų pačių spirogramų interpretavimas naudojant 1 algoritmą leido „normaliai“ interpretuoti (78%) 2 atveju ir 53% pasirinktų “. ribojanti liga / tolesni tyrimai “6 atveju. Jei po 2 bronchus plečiančių FEV 1 / FVC sprendimų mazgas buvo, kai FEV 1 / FVC santykis buvo normalus 2 algoritme, buvo galima įvertinti astmą, nepaisant duomenų, kurie atrodė normalūs.

Aiškinimo skirtumai taip pat buvo pastebėti, kai prieš ir po bronchus plečiančių FEV 1 / FVC santykis buvo mažesnis nei 0, 70, kai FEV 1 padidėjo daugiau kaip 12% ir 200 ml po bronchus plečiančio tirpalo. Kai dalyvių buvo paprašyta išaiškinti 4 atvejį naudojant 1 algoritmą, 72% asmenų pasirinko „įtariamą astmą“. Taikydami 2 algoritmą, 77% pasirinko „astmą palyginti su LOPL“ ir tik 13% pasirinko „atitinkančią astmą“. Panašūs rezultatai taip pat matomi 5, 7 ir 8 atvejais, kurių spirometrinis pobūdis panašus į 4 atvejį. FEV 1 pokyčių patikimumas po bronchus plečiančio paciento atskirti astmą nuo LOPL 1 algoritme paskatino astmą apsvarstyti nepaisant duomenų. kurie taip pat atitiko LOPL.

Galiausiai, skirtumai taip pat buvo pastebėti, kai ikimochronodilatatoriaus FEV 1 / FVC santykis buvo mažesnis nei 0, 70, kai post-bronchus plečiančių FEV 1 / FVC santykis buvo> 0, 70. Į šią kategoriją patenka du atvejai: 3 ir 9 atvejai. Naudodamiesi abiem 1 ir 2 algoritmais, dauguma dalyvių sutiko, kad spirogramos atitinka astmą abiem atvejais. Kai dalyviai aiškino 3 ir 9 atvejus, naudodamiesi 1 algoritmu, 21 ir 33% įtarė LOPL, o 71% ir 57% įtarė astmą. Taip nebuvo 2 algoritmo atveju, kai didesnė dalis dalyvių įtarė astmą (83 ir 87%), o mažiau asmenų manė apie LOPL.

Diskusija

Pagrindinės išvados

Šio tyrimo rezultatai pabrėžia, kad dviejų skirtingų SIA panaudojimas kaip atskiras dokumentas lemia skirtingus šeimos gydytojų tų pačių spirometrinių duomenų aiškinimą. Nors ir bendri spirometriniai indeksai, atrodo, kad skirtumai tarp dviejų SIA, atsižvelgiant į loginę eilutę ir sprendimo mazgo organizaciją, atspindi čia nurodytus skirtumus. Mūsų išvados rodo, kad norint sumažinti duomenų aiškinimo skirtumus, reikia standartizuoti SID.

Šio tyrimo stiprumas ir trūkumai

Mūsų tyrimo apribojimas susijęs su išskirtiniu spirogramų naudojimu, kai FEV 1 pagerėjo bent 12% ir 200 ml po bronchų išsiplėtimo - strategija, naudojama pabrėžti, kad dalinis grįžtamumas yra įprastas LOPL sergantiems pacientams. 8 Įtraukus spirogramas, kuriose FEV 1 nepagerėjo bent 12% ir 200 ml po bronchų išsiplėtimo, tikrai atsispindės 9, 10, 11, 12 gyvenimo sąlygos , tačiau tai greičiausiai neturės įtakos mūsų bendrosioms išvadoms dėl priežasčių aprašyta žemiau. Kitas apribojimas susijęs su 2 algoritmu, kai nėra loginės eilutės, vedančios į sprendimo mazgą, kur FEV 1 nepagerėja 12% ir 200 ml, kai FEV 1 / FVC santykis išlieka mažesnis nei 0, 70 arba apatinė normos riba po bronchų plečiant. Tačiau šis praleidimas neturėtų daryti įtakos klinikinių sprendimų priėmimui, nes bronchus plečiančių vaistų sukeliamas grįžtamumas nėra naudojamas įtraukiant ar neįtraukiant LOPL diagnozės, todėl gydytojui vis tiek paliekama galimybė apsvarstyti klinikinius istorinius veiksnius, siekiant palengvinti astmos ir LOPL atskyrimą. 2 algoritmo pranašumas yra susijęs su loginės eilutės įtraukimu, kai, nepaisant normalaus FEV 1 / FVC santykio, rekomenduojama atlikti bronchus plečiančio vaisto vartojimą, strategija, pripažįstanti, kad dauguma astma sergančių pirminės sveikatos priežiūros įstaigose 9, 10, 11, 13 turi normalią plaučių funkciją, o kai kuriems gali būti taikomi FEV 1 grįžtamumo kriterijai. Pacientams, kurių plaučių funkcija normali ir FEV 1 negrįžtamas, rekomenduojama atlikti metacholino testą. Priešingai, 1 algoritme ir kituose SIA 3 nėra logikos eilutės, kuri skatina bronchus plečiančius vaistus, kai FEV 1 / FVC santykis yra normalus - tai savybė, dėl kurios astma gali būti nepakankamai diagnozuota, nes dauguma lengvosios astmos ligonių, sergančių pirminės sveikatos priežiūros paslaugomis, gali būti normalūs. plaučių funkcija ir gali būti priskirta šiai spirometrinei kategorijai. 14

Nors mūsų tyrimo planas leidžia įvertinti interpretacijų kintamumą dėl skirtingų dalyvių algoritmų, ne taip aišku, kaip dalyvių kintamumas galėjo turėti įtakos mūsų išvadoms. Pastarojo atžvilgiu atkreipėme dėmesį, kad 5, 7 ir 8 atvejais, kurie yra panašūs kaip spirometras ir 4 atvejis, kiekvieno algoritmo interpretacijos buvo palyginamos, ir tai rodo palyginamą atsakymą tiek asmenų viduje, tiek tarp jų. Mes nesame tikri, ar taip būtų ir spirogramose, turinčiose skirtingas ypatybes nei aukščiau nurodytais atvejais. Kaip minėta anksčiau, labai tikėtina, kad čia aprašyti aiškinimo skirtumai atsirado dėl loginių eilutės ir sprendimų mazgų organizavimo skirtumų tarp dviejų algoritmų. Nors iki šiol įvairiose gairėse (1–2) yra išdėstyti spirometriniai astmos ir LOPL kriterijai, nėra SIA, skatinančios standartizuotą duomenų aiškinimo metodą. Mūsų tyrimas yra pirmasis, kuris parodė, kad dėl integruotų SIA skirtumų gydytojai gali versti tuos pačius spirometrijos duomenis aiškinti skirtingai, jei šie dokumentai naudojami kaip atskira priemonė.

Neįrašėme tikslaus laiko, per kurį dalyviai išaiškino tuos pačius spirometrinius duomenis, naudodamiesi dviem SIA, nes kiekvienai interpretacijai skirtas laikas buvo standartizuotas 90 s. Tačiau atrodė, kad abi SID, kaip atskiri dokumentai, suteikia daugumai dalyvių pakankamai laiko kiekvienam vertimui atlikti. Šis atradimas džiugina, nes greičiausiai diagnostikos priemonės bus įtrauktos į praktiką, jei jų naudojimas palengvina operatyvų sprendimų priėmimą kartu su tinkama klinikine istorija. Atsižvelgiant į mūsų įtraukimo kriterijus, mes negalime nustatyti, kaip demografiniai veiksniai galėjo turėti įtakos mūsų tyrimo gydytojų spirometrijos aiškinimui. Atsižvelgiant į aprašomąjį mūsų palyginimą tarp SIA, sunku numatyti mūsų nustatytų skirtumų klinikines pasekmes. Be to, kadangi mūsų duomenys buvo renkami remiantis kokybės gerinimo sistema, tai gali apriboti platesnį mūsų išvadų pritaikymą išorėje.

Išvadų, susijusių su anksčiau paskelbtu darbu, aiškinimas

Ankstesniame pranešime 3 aprašėme, kad tarp SID, skatinamų įvaikinti pirminėje slaugoje, buvo labai skirtumų. Pvz., Kai kuriose SIA nebuvo logikos eilučių ir sprendimų mazgų, kurie padėtų vartotojui nustatyti FEV 1 ir FVC santykį po bronchus plečiančio vaisto, todėl sunku nustatyti spirometrinę LOPL diagnozę. Be to, kai kuriais atvejais nustatant FEV 1 / FVC santykį> 0, 70 arba apatinę normos ribą buvo galima suprasti „normalų“ aiškinimą ir tai nepaskatins bronchus plečiančių vaistų - funkcijos, kuri neleidžia nustatyti post-bronchus plečiančių pokyčių FEV 1, kuris atitiktų spirometrinius astmos diagnozės kriterijus. 4, 5 Kitose SID FEV 1 pokyčiai po bronchus plečiančių vaistų būtų naudojami astmai atskirti nuo LOPL - strategija, nepripažįstanti, kad daugelis LOPL sergančių pacientų (daugiau nei 50 proc. Kai kuriuose pranešimuose) taip pat gali atitikti FEV 1 grįžtamumo kriterijus. 4, 5, 7 Galiausiai svarbu apsvarstyti kitus 1, 2 testus, siekiant pagerinti diagnostinį aiškumą, kai po bandymo tikimybės išlieka tarpinės, įskaitant iškvėptą azoto oksidą, anglies monoksido difuzijos pajėgumą ir skreplių eozinofilus, kad galėtumėte paminėti keletą.

Poveikis tyrimams, politikai ir praktikai

Atrodo, kad dviejų aprašytų SIP loginių eilučių ir sprendimų mazgų turinys ir organizaciniai skirtumai gali būti skirtingi aiškinant tuos pačius spirometrinius duomenis. Manome, kad 2 algoritmas turės įtakos sprendimų priėmimui tokiu būdu, kuris labiau atitiktų dabartinius spirometrinius astmos ir LOPL diagnozės kriterijus. 1, 2, pavyzdžiui, 2 algoritmas buvo sukurtas siekiant įveikti įvairių aukščiau nurodytų SIA ribas, įtraukiant spirometrinius kriterijus, aprašytus tiek astmos, tiek LOPL valdymo gairėse, 1, 2 ir atsižvelgti į didelį spirometrinį astmos ir LOPL sutapimą. Pastarasis pabrėžia kritinės išsamios klinikinės istorijos svarbą ir turėtų mums priminti, kad vien spirometrijos duomenys gali būti nepakankami klinikinei diagnozei nustatyti. 5

Svarbus šio tyrimo bruožas buvo patvirtinti mūsų kritinį 1 algoritmo, 2 ir 4 paveikslų, ir dabartinio, 2 algoritmo, 3 paveikslo, ypatumus. 5 1 algoritmui, panašiai kaip ir kitiems SIA, 3 trūksta loginės eilutės, vedančios iki sprendimo mazgo, kuriame yra FEV 1 ir FVC santykis po bronchus plečiančių vaistų, todėl remiantis dabartinėmis gairėmis sunku nustatyti LOPL spirometrinę diagnozę. 2 Vietoj to, kad FEV 1 nepagerėjo, po to, kai bronchus plečiantis preparatas skiriamas astmai nuo LOPL. Kadangi gerai žinoma, kad daugelis pacientų, kurie atitinka spirometrinę LOPL diagnozę, taip pat gali atitikti FEV 1 astmos diagnozės grįžtamumo kriterijus, 1, 8 1 algoritmas vartotojui gali sukelti įtarimą dėl astmos daugeliu LOPL atvejų. Pavyzdžiui, kai po bronchus plečiančio FEV 1 / FVC santykis buvo mažesnis nei 0, 70, kai FEV 1 padidėjo daugiau kaip 12% ir 200 ml, naudojant 1 algoritmą, dauguma dalyvių pasirinko „įtariamą astmą“, tuo tarpu naudojant 2 algoritmą dauguma asmenų, kuriems parinkta „astma prieš LOPL“, o mažuma - „astma atitinkanti astmą“. Kadangi 2 algoritme atsižvelgiama į spirometrinį astmos ir LOPL persidengimą, vartotojui nurodoma atsižvelgti į ne spirometrinius veiksnius, pvz., Klinikinę istoriją, nustatant klinikinę diagnozę. Nors mūsų tyrimas rodo, kad spirogramos, atitinkančios tiek astmos, tiek LOPL spirometrinius kriterijus, gali būti labiau susijusios su astmos aiškinimu, naudojant 1 algoritmą, mes nesame tikri, ar tai gali būti siejama su įvairių veiksnių deriniu, įskaitant didesnį spirometrinių kriterijų supratimą. astmos diagnozei nustatyti ir nesuvokiama, kad daugelis LOPL sergančių pacientų gali įvykdyti FEV 1 grįžtamumo kriterijus po bronchus plečiančių vaistų vartojimo. Tačiau mūsų išvados pabrėžia, kad svarbu mokyti gydytojus apie bronchus plečiančių FEV 1 pokyčių taikymo spragas, siekiant atskirti astmą nuo LOPL. Atsižvelgiant į spirometrinį astmos ir LOPL sutapimą, klinikinė diagnozė neturėtų būti paskirta, jei nėra išsamios klinikinės anamnezės ir fizinio tyrimo.

Išvados

Mūsų pastebėjimai rodo, kad SIA skirtumai daro įtaką gydytojų sprendimų priėmimui. Šios išvados padidina supratimą apie standartizacijos svarbą tarp SIA. Reikia atlikti papildomus tyrimus, kad būtų galima nustatyti SIA, naudojamo kartu su istorinių ir fizinių tyrimų rezultatais, naudingumą klinikinei astmos ir LOPL diagnozei nustatyti ir ar skirtingas aiškinimas tarp SID leistų netinkamai klasifikuoti ligą ar netinkama paciento priežiūra klinikinėje aplinkoje.