| Oficialių mokymų, susijusių su nugaros smegenų pažeidimų neurologinės klasifikacijos tarptautinių standartų skalės nustatymu, įvertinimu ir klasifikavimu, poveikis | nugaros smegenys

| Oficialių mokymų, susijusių su nugaros smegenų pažeidimų neurologinės klasifikacijos tarptautinių standartų skalės nustatymu, įvertinimu ir klasifikavimu, poveikis | nugaros smegenys

Anonim

Dalykai

  • Stuburo smegenų pažeidimas

Anotacija

Studiju dizainas:

Perspektyvus, išilginis kohortos tyrimas.

Tikslai:

Išmatuoti stuburo smegenų sužalojimo tarptautinių neurologinių klasifikavimo standartų (ISNCSCI) formalaus mokymo poveikį klasifikavimo tikslumui ir nustatyti sunkiausias ISNCSCI taisykles.

Nustatymai:

Europos daugiacentris žmogaus stuburo smegenų sužalojimo tyrimas (EMSCI).

Metodai:

EMSCI dalyviai įvertino penkis iššūkius, susijusius su visiškais sensoriniais, motoriniais ir anorektaliniais tyrimais prieš ISNCSCI mokomąjį kursą (prieš testą) ir po jo (po testo). Klasifikavimo kintamieji apėmė jutimo ir motorinius lygius (ML), išsamumą, ASIA vertės sumažėjimo skalę (AIS) ir dalinio išsaugojimo zonas.

Rezultatai:

Nuo 2006 m. 10 ISNCSCI seminarų buvo apmokyti 106 dalyviai. Teisingų klasifikacijų skaičius žymiai padidėjo ( P <0, 00001) nuo 49, 6% (2628 iš 5300) išankstiniame bandyme iki 91, 5% (4849 iš 5300) po bandymų. Kiekvienas dalyvis pagerėjo, 12 (11, 3%) pasiekė 100% teisingumą. Jutiminius lygius (96, 8%) ir išsamumą (96, 2%) lengviausia įvertinti atliekant bandymus, tuo tarpu ML (81, 9%) ir AIS (88, 1%) nustatyti sunkiau. Dauguma ML nustatymo klaidų atsiranda dėl sensorinių lygių aukšto gimdos kaklelio srityje (C2 – C4), kur pagal principą manoma, kad ML yra toks pat kaip jutimo lygis. Sunkiausias AIS klasifikavimo žingsnis yra variklio neužbaigtumo nustatymas.

Išvada:

ISNCSCI mokymai žymiai pagerina klasifikavimo įgūdžius, nepaisant nugaros smegenų traumų gydymo patirties. Šių išvadų reikia apsvarstyti tinkamai parengiant ir aiškinant stuburo smegenų pažeidimo klinikinius tyrimus.

Įvadas

Amerikos stuburo traumų asociacijos (ASIA) paskelbti tarptautiniai stuburo smegenų sužalojimo neurologinio klasifikavimo standartai (ISNCSCI) 1 yra nusistovėjęs ir gerai ištirtas 2 įvertinimas, siekiant įvertinti neurologinius trūkumus, atsirandančius dėl žmogaus nugaros smegenų pažeidimo (SCI). Per pastarąjį dešimtmetį ISNCSCI tapo faktiniu stuburo smegenų sužeistų asmenų klasifikavimo standartu. Tai atspindi kelios svarbios klinikinių tyrimų rekomendacijos: (1) Į SCI orientuoti žurnalai savo autorių rekomendacijose rekomenduoja ISNCSCI ir ypač ASIA vertės sumažėjimo skalę (AIS); (2) Tarptautinėje stuburo smegenų traumos paralyžiaus išgydymo kampanijoje (ICCP) rekomenduojama ISNCSCI kaip įtraukimo / pašalinimo kriterijų stratifikacijai, pogrupiams suskirstyti ir rezultato vertinimui. 3, 4, 5, 6

ISNCSCI reikia dviejų skirtingų tipų įgūdžių, būtent įgūdžių tikrinimo ir įvertinimo. 7 Patikimas juslinis ir motorinis testavimas pasiekiamas atliekant praktiką nevienalyčiame pacientų kolektyve, kurį, pageidautina, sudaro nepilni nugaros smegenų pažeidimai (duomenis apie šios dalies patikimumą žr. Marino ir kt. 8 ir Savic ir kt. 9 ).

Keliuose leidiniuose 10, 11 buvo paprašyta , kad ISNCSCI vertintojai turėtų būti kvalifikuoti. Tačiau nėra pakankamai įrodymų apie oficialių mokymų rezultatus ir dažniausiai pasitaikančias spragas didesnėje grupėje.

Taigi šio tyrimo tikslas buvo (1) kiekybiškai įvertinti oficialių klasifikavimo tikslumo mokymų veiksmingumą remiantis ISNCSCI motoriniu ir jusliniu tyrimu ir (2) išsiaiškinti sunkiausias ir klaidų linkusias taisykles ir apibrėžimus ISNCSCI sistema.

Šis darbas buvo atliktas kaip Europos daugiacentrio žmogaus stuburo smegenų sužalojimo (EMSCI - // emsci.org) 12 kokybės valdymo sistemos dalis ir buvo viena iš sėkmingo sertifikavimo sąlygų (ISO 9001: 2008).

Rezultatai

Iš viso nuo 2006 m. Seminaruose dalyvavo 10 mokymų, kuriuose dalyvavo 106 žmonės. Trys vyko anglų kalba, septyni - vokiečių kalba. Dalyvių užimtumas, SCI / ISNCSCI patirtis ir ISNCSCI tyrimo atlikimo dažnumas parodyti 1 paveiksle. Didžioji dalis lankytojų buvo gydytojai (59, 4%). Beveik pusė jų turėjo mažiau nei vienerių metų SCI patirtį (48, 1%). Iš jų 57, 6% buvo naujokai ISNCSCI. Apie trečdalis dalyvių per savaitę atliko vieną ISNCSCI tyrimą (31, 1%).

Image

Pagrindinės ISNCSCI mokymo kursų dalyvių charakteristikos.

Visas dydis

Išankstinio testo metu teisingai atsakyta į 2628 iš 5300 klausimų (49, 6%). Po instruktažo kurso kiekvienas dalyvis patobulėjo po bandymo. Teisingų atsakymų skaičius žymiai padidėjo ( P <0, 00001) iki 4849 iš 5300 (91, 5%). Dvylika dalyvių (11, 3 proc.) Teisingai atsakė į visus klausimus. Teisingų atsakymų procentas, suskirstytas į klasifikavimo kintamuosius, parodytas 2 paveiksle. Po bandymo tikslumas yra didžiausias jutimo lygių (96, 8%) ir išsamumo (96, 2%) tikslumas, tuo tarpu ML (81, 9%) ir AIS (88, 1%). ) yra sunkiau teisingai nustatyti.

Image

Teisingų atsakymų procentas prieš ir po bandymo suskaidytas į atskirus ISNCSCI kintamuosius: AIS, išsamumas, ML, dalinio išsaugojimo motorinės zonos, jutimo lygiai ir dalinio išsaugojimo jutimo zonos.

Visas dydis

Iš ML klaidų klasifikacijos (2 lentelė) paaiškėja, kad didžioji dauguma klaidų (69, 7%) nurodo „variklis seka juslinį“ taisyklę kliniškai neįvertinamose myotomose (C1 – C4, T2 – L1 ir S2 – S5), kur ML daroma prielaida, kad tai yra jutiminis lygis. Testai apima du atvejus, kai taikoma ši taisyklė: 1) aukšto gimdos kaklelio srityje, kuriai priskiriama 98, 5% šios klaidų klasės, ir 2) krūtinės srityje, kuri sudaro tik 1, 5%.

Pilno dydžio lentelė

AIS klasifikacijos klaidų analizė pateikta 3 lentelėje. Variklio neužbaigtumo kriterijus sudaro 58, 7% klaidų. Testai apima du atvejus, kai tarp AIS B ir AIS C ar D yra nustatytas ribinis sprendimas: 1) 2 atvejo motorinė funkcija taupoma keturiais lygiais žemiau ML, kuris sudaro 48, 7% šios klaidų klasės; (2) 4 atvejis taupo tiksliai tris lygius (51, 4%).

Pilno dydžio lentelė

Sakralinis saikingumas kaip nepilno pažeidimo kriterijus yra dar vienas klaidų šaltinis (25, 4%). Šiame klaidų modelyje AIS C pažeidimas neklasifikuojamas kaip AIS A, nors S4 – S5 yra silpnas jutiklinis jutimas.

Dispersijos analizės rezultatai rodo, kad nė vienas iš sujungtų (1 papildoma lentelė) elementų (1 paveikslas) „užimtumas“, savęs vertinama „patirtis ISNCSCI“ ir „ISNCSCI tyrimų atlikimo dažnumas“ neturėjo reikšmingos įtakos ISNCSCI klasifikavimo efektyvumas (2 ir 3 papildomos lentelės).

Buvo atliktos dvi antrinės dispersijos analizės, siekiant ištirti veiksnių „mokymo kalba“ ir „mokytojo mastelis, balai ir klasifikacija“ įtaką po testo atlikimo. Reikšmingų skirtumų nerasta (2 papildoma lentelė).

Įvertinta ISNCSCI patirtis reikšmingai koreliuoja su prieš bandymą gautais rezultatais (Spearmano ρ = 0, 2593, P <0, 05, 3 paveikslas), bet ne su po bandymo gautais rezultatais.

Image

Koreliacija tarp teisingų atsakymų prieš bandymą ir po bandymų skaičiaus ir savęs įvertintos ISNCSCI patirties.

Visas dydis

Diskusija

Pateikto darbo tikslas buvo įvertinti formalių mokymo kursų, susijusių su balais, skalėmis ir klasifikavimu pagal ISNCSCI, efektyvumą. Visi dalyviai patobulino savo klasifikavimo įgūdžius kiekviename kintamajame (jutimo lygiai, ML, kompleksiškumas, AIS, motorinės / sensorinės zonos iš dalies išsaugomi), o tai iš principo įrodo, kad mokymo kursai buvo sėkmingi. Bendras teisingų atsakymų po mokymų pasisekimo procentas (91, 5%) atitinka kitas publikacijas, tiriančias ISNCSCI klasifikavimo savybes. Chafetz ir kt. 16 pranešime nurodoma 90% klasifikavimo norma, naudojant panašų metodą prieš ir po tyrimo (28 dalyviai, 10 pacientų). Cohen ir kt. 7 (106 dalyviai, 2 pacientai) rasti geri AIS A atvejo rezultatai po tyrimo (71% teisingų atsakymų dėl ML, 100% pagal išsamumą), bet prasti AIS D atvejų po tyrimo rezultatai (21% teisingi atsakymai dėl ML, 97% - dėl išsamumo).

Be ankstesnių mokymo kursų efektyvumo įvertinimų, šiame tyrime buvo atlikta nuodugnesnė klaidų analizė. Kiekviena ML ir AIS nustatymo klaida buvo klasifikuojama siekiant gauti įžvalgą apie pagrindinius mechanizmus. Tai atskleidė du probleminius sprendimus: (1) taisyklė „variklis seka jusles“ yra gerai priimtina krūtinės ląstos srityje, bet ne aukštojo gimdos kaklelio srityje. Atrodo, kad yra priešinga intuicija pirmiausia pažvelgti į jutiminius C2 – C4 balus, norint nustatyti ML. (2) Nepilno variklio pažeidimo apibrėžimas, kuris pats savaime apima sunkų kintamąjį ML kaip atskaitos lygį, siekiant nustatyti variklio funkcijos taupymą. Dabartiniu atvejų rinkiniu negalima tiksliai atsakyti į tikslus pagrindinius mechanizmus. Tačiau panaši variklio neišsamumo apibrėžimo formuluotė („motorinės funkcijos taupymas daugiau nei trim lygiais žemiau ML“), palyginti su AIS C ir AIS D apibrėžimu („bent pusė pagrindinio raumens žemiau neurologinio lygio turi būti raumenų laipsnis lygus arba didesnis nei trys “) gali paaiškinti aukštą klaidų lygį. Tinkamas nurodyto etaloninio lygio (ML prieš neurologinį lygį) vartojimas, taip pat skaičiavimo kriterijaus, apimančio žodį „trys“, yra painus. Matyt, vėliau kyla daugiau painiavos ir to būtų galima išvengti perfrazuojant variklio neišsamumo apibrėžimą į „bent keturis lygius žemiau ML“. Dviejuose iš penkių bandymų atvejų buvo priimti tarpiniai sprendimai tarp AIS B ir AIS C / D. Šis sunkumas gali paaiškinti 12% klaidų lygį nustatant AIS.

Didelis neišmokytų mokymo kursų dalyvių skaičius greičiausiai paaiškina žemą vidutinį prieš bandymą atliktą testą (56, 5%). Pasirinkus sudėtingus atvejus, buvo išvengta idealaus pasirodymo, gavus 100% teisingų atsakymų po bandymo, ir paaiškinama, kad tik 12 dalyvių (11, 3%) teisingai atsakė į visus klausimus. Kiti 37 dalyviai (34, 9%) neteisingai klasifikavo tik 1 atvejo ML. Taigi, neįtraukus šio ypač sunkaus atvejo iš įvertinimo, 46, 2% sėkmės procentas būtų buvęs puikus.

Vis dėlto buvo ketinama mesti iššūkį net patyrusiems vertintojams, kad būtų išvengta lubų poveikio po bandymo. Žinoma, reprezentatyvesnis BST atvejų pasirinkimas būtų pagerinęs klasifikavimo rezultatus.

„ISCNSCI patirtis“ yra vienintelis veiksnys, turėjęs didelę įtaką prieš bandymą. Po mokymų klasifikavimo rezultatams nebedaroma įtakos ISNCSCI savęs vertinama patirtis, kuri palaiko ISNCSCI mokymo kursų efektyvumą.

Remiantis ankstesniais duomenimis, 16 profesija neturėjo įtakos klasifikavimo rezultatams. Kitaip tariant, įvairių medicinos sričių profesionalai, pavyzdžiui, kineziterapeutai, moksliniai bendradarbiai ir medikai, vienodai geba įgyti atitinkamus įgūdžius.

Nepaisant skirtingo kalbinio išsilavinimo Europos masto EMSCI konsorciume, mokant tarptautinius stažuotojus anglų kalba, rezultatai po bandymo nesiskyrė nuo vokiečių kalbų šalių dalyviams skirtų kursų.

Pateiktus duomenis reikia atsižvelgti atliekant klinikinius tyrimus, norint tinkamai apskaičiuoti imties dydį ir įvertinti statistinę galią. ISNCSCI mokymai yra efektyvus būdas padidinti egzaminų patikimumą. 17 Mokant, kaip parodyta šiame darbe, klasifikavimo tikslumas drastiškai padidėja nuo 48 iki 91%.

ISNCSCI mokymai apskritai turėtų būti grindžiami naujausiomis Azijos nuorodomis. 1, 13, 14 Šios publikacijos pakeičia 2003 m. ISNCSCI informacinį vadovą ir 2000 m. Brošiūrą, kurios daugiau neturėtų būti naudojamos nurodant ISNCSCI.

Dvi labiausiai ISNCSCI klaidoms būdingos taisyklės apima būdingą ISNCSCI problemą - kliniškai neišmatuojamų myotomų C2 – C4, T2 – L1 ir S2 – S5. Primygtinai siūlome pakartoti šį apibrėžimą ir pabrėžti jo didelę reikšmę tinkamai klasifikacijai ISNCSCI mokymo kursuose ir atnaujintose vadovo versijose.

Neseniai paskelbtoje publikacijoje 14 apie ISNCSCI paaiškinta „pereinamųjų zonų“ C4 – C5 ir L1 – L2 ML. Darant prielaidą, kad C5 arba L2 myotoma klasifikuojama kaip 3 arba 4, ML nustatymas priklauso nuo sensorinių bandymų būsenos esant C4 ar L1. ASIA pristatė algoritmus, leidžiančius numatyti variklio funkciją iš atitinkamų segmentų C4 ir L1 lengvų prisilietimų ir kaiščių tikrinimo bandymų. 14

Neseniai pasiūlėme panašų, bet labiau apibendrintą požiūrį. 18 Mes siūlėme apskaičiuoti ne tik C4 ir L1, bet ir visų kliniškai neįvertinamų segmentų virtualiuosius motorinius balus (numatomus atsižvelgiant į lengvą prisilietimą ir kaištį), kad jutiminiai balai veiktų kaip atstumas tarp motorinių balų šiuose segmentuose. Nors šis „įgaliotinis“ metodas pirmiausia buvo sukurtas skaičiavimui ISNCSCI masteliu, balų skyrimu ir klasifikavimu, ši procedūra siūloma mokymo kursuose kaip papildomas metodas ML nustatyti. Ši procedūra leidžia apskaičiuoti ML taip pat lengvai, kaip ir sensorinius lygius, kai tik apskaičiuojami visi virtualiųjų raumenų laipsniai.

Kompiuterinė, o ne rankinė ISNCSCI klasifikacija 18, 19, 20 padeda išvengti žmogiškųjų klaidų šaltinio. Todėl EMSCI projektas suteikia laisvai prieinamą internetinę programą internetinei ISNCSCI klasifikacijai //ais.emsci.org kaip mokymo priemonę. Be to, EMSCI ISNCSCI algoritmas yra pajėgus tvarkyti duomenų rinkinius, kuriuose nėra neišmatuojamų segmentų. 18 Neišbandomi segmentai yra kliniškai svarbūs. Apie 9% visų EMSCI duomenų bazės duomenų rinkinių yra neišbandomi segmentai. 18 Tačiau naujausioje ISNCSCI versijoje nėra oficialių neišmėginamų tvarkymo taisyklių.

Nepaisant to, norint išvengti visiškos priklausomybės nuo skaičiuojamos ISNCSCI klasifikacijos ir išaiškinti atitinkamus duomenis, reikia išsamių žinių apie klasifikavimo sistemą. Pavyzdžiui, kliniškai reikšmingas AIS A aiškinimas, kuris apibūdinamas kaip jutiminės ir motorinės funkcijos nebuvimas segmente S4 – S5, o ne visiškas nugaros smegenų poslinkis. Kvalifikuoti retrospektyvos specialistai gali išvengti klaidingo klasifikavimo, pavyzdžiui, klasifikuoti paraplegikus kaip tetraplegikus dėl tuo pat metu vykstančio periferinio nervo sužalojimo, ir kvalifikuoti retoriai gali tinkamai suprasti tyrimo vertes.

Išvada

Apskritai šis tyrimas parodo, kad ISNCSCI mokymo kursai yra privalomi siekiant išlaikyti aukščiausią įmanomą egzamino, klasifikavimo ir aiškinimo įgūdžių lygį tiek pradedantiesiems, tiek ekspertams. ISNCSCI klasifikavimo proceso metu klaidų šaltiniai buvo kliniškai neįvertinami.

Duomenų archyvavimas

Nebuvo duomenų, kuriuos būtų galima įnešti

Papildoma informacija

„Word“ dokumentai

  1. 1.

    1 papildoma lentelė

  2. 2.

    2 papildoma lentelė

  3. 3.

    3 papildoma lentelė

    Papildoma informacija pridedama prie dokumento „Nugaros smegenų“ tinklalapyje (//www.nature.com/sc)