Kambario temperatūros ir atvėsinto intraokulinio drėkinimo tirpalo poveikis ragenos ir priekinio segmento uždegimams po fakoemulsifikacijos: randomizuotas klinikinis tyrimas | akis

Kambario temperatūros ir atvėsinto intraokulinio drėkinimo tirpalo poveikis ragenos ir priekinio segmento uždegimams po fakoemulsifikacijos: randomizuotas klinikinis tyrimas | akis

Anonim

Anotacija

Tikslas

Palyginti atvėsinto ir kambario temperatūros „BSS Plus“ tirpalo poveikį centriniam ragenos storiui (CCT), priekinio segmento uždegimui ir ragenos endoteliui pacientams, kuriems atliekama fakoemulsifikacija.

Metodai

Šiame perspektyviame, atsitiktinių imčių tyrime, 70 iš eilės pacientų, kuriems buvo atlikta fakoemulsifikacija, buvo suskirstyti į vieną iš dviejų grupių: 1 grupei (kontrolinės grupės) ( n = 35) buvo skiriama „BSS Plus“ 23 ° C temperatūroje, o 2 grupei (atvejai; n = 35 ) gavo BSS Plus, atvėsintą 10 ° C temperatūroje. Abiejose grupėse buvo analizuojamas CCT skirtumo procentas, absoliutus endotelio ląstelių tankio pokytis ir variacijos koeficientas (CV) nuo priešoperacinio iki pooperacinio laikotarpio. Pooperaciniu būdu abiejų grupių operacijos buvo palygintos su priekinės kameros paūmėjimu ir ląstelėmis.

Rezultatai

Tarp dviejų grupių ( P = 0, 30, P = 0, 56 ir P = 0, 52) reikšmingas CCT pokyčio skirtumas nuo pooperacinės iki pooperacinės 1, 7 ir 30 dienų nebuvo reikšmingas. Tarp dviejų grupių 1 mėnesį statistiškai reikšmingo ECD nuostolio ( P = 0, 19) ir CV ( P = 0, 88) skirtumo nebuvo. Tirpalų įtaka priekinės kameros paūmėjimui ir ląstelėms nebuvo statistiškai reikšminga tarp dviejų grupių pirmąją pooperacinę dieną ( P = 0, 17, P = 0, 11).

Išvados

BSS Plus tirpalo temperatūra neturėjo įtakos jokiems tyrimo parametrams. Vidutiniškai atvėsinto BSS vartojimas neturėjo pastebimo poveikio ir neturėjo naudos operacijos rezultatams.

Įvadas

Naujų akispūdį mažinančių chirurginių metodų plėtra sukėlė vis didesnį poreikį intraokulinio drėkinimo tirpalui, kuris išlaikys akispūdžio struktūrų vientisumą ir funkciją. Klinikinės ragenos edemos ir regos praradimo problemos yra rimta problema po įprastinės kataraktos ištraukimo, ypač pacientams, kuriems jau yra endotelio liga arba endotelio pažeidimai, atsirandantys dėl ankstesnių intraokulinių operacijų, uždegimo ar traumos. 1 Be to, kai chirurginė procedūra apima ilgalaikį didelių intraokulinių drėkinamųjų tirpalų kiekį, ragenos edema yra dažna komplikacija. 2, 3 Hipotermija buvo naudojama apsisaugoti nuo išemijos atliekant širdies, urologines ir neurochirurgines operacijas, taip pat norint išsaugoti išeminę žarną. 4, 5, 6, 7, 8 Hipoterminės sąlygos sumažina medžiagų apykaitą, taigi sumažėja deguonies poreikis. Naujausias darbas išplėtė šį susidomėjimą intraoperacinės hipoterminės perfuzijos poveikiu retinovaskuliniam audiniui. 10 Funkciniai ir ultrastruktūriniai pokyčiai, atsirandantys ragenoje dėl kontroliuojamo užšalimo, buvo išsamiai ištirti. 11, 12, 13 Be drėkinimo tirpalo cheminės sudėties ir neoperacinio šilumos išsiskyrimo iš vibruojančios fako adatos, drėkinimo tirpalo temperatūra taip pat yra svarbi veiksnys nustatant pooperacinį operacijos rezultatą. . 14 Keletas chirurgų pasiūlė, kad drėkinimo tirpalo aušinimas ne tik padėtų palaikyti operacinę miradiazę, bet ir išvengtų pooperacinio ragenos patinimo. Taigi kai kurie chirurgai naudoja atvėsintus drėkinimo tirpalus, o kiti renkasi kambario temperatūroje palaikomus tirpalus. 14 Šis tyrimas įvertino, ar atvėsintas „BSS Plus“ kaip drėkinamasis tirpalas daro įtaką centrinio ragenos storiui (CCT), priekinio segmento uždegimui ir ragenos endoteliui, palyginti su kambario temperatūros tirpalu pacientams, kuriems taikoma fakoemulsifikacija.

medžiagos ir metodai

Šis būsimasis atsitiktinių imčių chirurgų, apžiūrėtojų ir pacientų kaukių tyrimas apėmė 70 iš eilės pacientams, kuriems pagal amžių ir lytį buvo nustatyta katarakta, kuriems 2005 m. Kovo – liepos mėn. Atlikta fakoemulsifikacija Iladevi kataraktos ir IOL tyrimų centre. Informacinis sutikimas buvo gautas iš visų pacientų prieš įtraukiant juos į tyrimą. Tyrimui buvo paskirta viena kiekvieno paciento akis. Buvo naudojami šie įtraukimo kriterijai: pacientai, vyresni nei 45 metų, sergantys katarakta su amžiumi, pacientai, kurių mokiniai išsiplėtę daugiau nei 7 mm, kitaip normaliomis akimis, ir bet kurios rūšies katarakta nuo 1 iki 3 laipsnio, remiantis Emery klasifikacija. Išskyrimo kriterijai buvo glaukoma, negili priekinė kamera, didelė trumparegystė (ašinis ilgis> 27, 0 mm), pseudoeksfoliacija, kartu egzistuojanti ragenos endotelio liga, priekinė ir užpakalinė sinachijos, uveitas, ankstesnės akių operacijos, trauminė katarakta, subluksuota katarakta ir pacientai, alergiški plečiasi lašai. Visiems pacientams buvo atlikti priešoperaciniai tyrimai, įskaitant plyšinės lempos vertinimus.

Imties dydis buvo apskaičiuotas remiantis bandomojo tyrimo stebėjimais. Užuot apskaičiavę absoliutų CCT skirtumą tarp grupių, mes apskaičiavome pooperacinių verčių padidėjimo procentą 1 dieną, palyginti su priešoperaciniais matavimais. Manėme, kad 2% skirtumas tarp dviejų grupių yra lygiavertis. Remdamiesi šia prielaida, mes apskaičiavome, kad 35 pacientų imtys turės 90% galios įrodyti lygiavertiškumą, atsižvelgiant į 1% SD procentinį pokytį, gautą mūsų bandomojo tyrimo metu.

Ragenos storiui išmatuoti buvo atlikta ultragarsinė pachimetrija naudojant OcuScan (Alcon); nekontaktinė spekulinė mikroskopija padėjo įvertinti ragenos endotelio ląstelių tankį (ECD). Sugeneravus tris kiekvienai akiai priimtinas vertes, gauta vidutinė vertė. Ragenos endoteliui įvertinti buvo atliktas nekontaktinis spekuliacinis tyrimas naudojant „Konan“ nekontaktinį „Roboc-X Sp 8000“ aparatą. Pacientams buvo liepta pažvelgti tiesiai į įmontuotus fiksavimo taikinius. Endotelis buvo vizualizuotas integruotame ekrane. Endotelio ląstelių skaičius buvo gautas naudojant įmontuotą vaizdo analizės programinę įrangą. Kiekviename paveikslėlyje rankiniu būdu buvo suskaičiuota 100 langelių. Vėliau vaizdai buvo atspausdinti su analizuojamais duomenimis. Ląstelės buvo analizuojamos kompiuterine analizės programa „Konan“, naudojant taškinį metodą. Šis metodas yra pusiau automatinis, todėl operatorius turi suskaitmeninti kiekvienos ląstelės centrą gretimoje 100 ląstelių grupėje. Kompiuterinis algoritmas apskaičiuoja ECD, vidutinį ląstelės plotą ir ląstelės srities variacijos koeficientą.

Visi įtraukti pacientai atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į vieną iš dviejų gydymo grupių. Norėdami palengvinti atsitiktinumą, mes panaudojome vokų sistemą. Šioje sistemoje prieš pradedant tyrimą buvo paruošti surišti ir užantspauduoti vokai, kuriuose buvo vienas iš dviejų variantų. Paskirstymas buvo paslėptas. Neišpjaustyta slaugytoja operacijos teatre atidarė voką ir paskyrė pacientui nurodytą parinktį (1 grupė arba 2 grupė). 1 grupę sudarė akys, kuriose BSS Plus tirpalas buvo laikomas kambario temperatūroje 23 ° C. 2 grupę sudarė akys, kuriose BSS Plus tirpalas buvo atvėsintas iki maždaug 10 ° C. Operacijos teatre buvo palaikoma pastovi maždaug 23 ° C temperatūra. 2 grupėje BSS Plus tirpalas buvo dedamas į šaldytuvą 4 ° C temperatūroje 12 valandų per naktį. Stiklainė, kurioje yra atvėsinto BSS, taip pat buvo atšaldyta per naktį. Prieš pradedant abiejų grupių operacijas, „BSS Plus“ buvo surinktas į laboratorinę stiklinę, vykdant kruopščias aseptines atsargumo priemones, ir temperatūra užfiksuota naudojant Fischerio mokslinį skaitmeninį termometrą. Kai buvo atliekama operacija, tirpalų temperatūra buvo užregistruota atitinkamai 23 ir 10 ° C 1 ir 2 grupėse. Patyręs chirurgas (ARV) visas operacijas atliko naudodamas vietinę nejautrą ir standartizuotą chirurginę techniką. Aiškioje ragenoje buvo padaryti du 1 mm paracentezės pjūviai. Po to buvo naudojama minkšto apvalkalo technika. Buvo įšvirkštas nedidelis kiekis „Viscoat ®“ (chondroitino sulfatas, „Alcon Laboratories“, Fort Worth, TX, JAV), po kurio priekinė kamera buvo užpildyta didelės molekulinės masės „Provisc ®“ (natrio hialuronatas 1, 0%, „Alcon Laboratories“), kuris pastūmė „Viscoat“. ® link ragenos ir padengtas endoteliu. 16 Buvo modeliuotas 2, 2 mm laikinas skaidrus ragenos tunelis. Cistoma buvo naudojama norint padaryti nedidelį pragarą priekinėje kapsulėje, o vėliau dangtelis buvo padidintas. Naudojant Utrata kapsulorheksio žnyples, atlikta maždaug 5 mm kapsulorheksė. Prieš branduolio sukimąsi buvo atliktas kruopštus, gausus ir švelnus hidrodizavimas. Emulsifikacija buvo atlikta naudojant Legacy (Alcon Laboratories) fakoemulsiklį, naudojant standartizuotas chirurgijos metodikas, aprašytas kitur. 17, 18 Po to sekė bimanualinis drėkinimas ir siekis užtikrinti kruopštų ir visišką žievės pašalinimą. Į kapsulinį maišelį buvo implantuotas „AcrySof“ (modelis: SN60AT, „Alcon Laboratories“) IOL. Bimanualinis drėkinimas ir aspiracija buvo naudojami likusiai viskoelastinei medžiagai, įstrigusiai po IOL, pašalinti. Taip pat buvo matuojamas intraoperacinis chirurginis laikas, skysčių vartojimas ir efektyvusis fakso laikas (EPT). Norint gauti pirminius tyrimo rezultatus, CCT buvo užfiksuotas ir palygintas abiejose grupėse dieną prieš operaciją ir pooperacinėmis dienomis 1, 7 ir 1 mėnesį. Panašiai, ECD ir variacijos koeficientas (CV) taip pat buvo išmatuoti ir palyginti tarp dviejų grupių dieną prieš operaciją ir po 1 mėnesio pooperaciniu būdu. Pirmąją pooperacinę dieną taip pat buvo užfiksuotas priekinės kameros paūmėjimas ir ląstelės bei palygintos abi grupės. Priekinės kameros ląstelės ir paūmėjimas buvo išmatuoti pagal Hogano kriterijus ant plyšinės lempos. Pakoregavus tokius intraoperacinius parametrus, kaip EPT, sunaudoto skysčio kiekis ir chirurginis laikas, Manno – Whitney U- testas buvo naudojamas palyginti CCT, ECD, CV ir priekinės kameros paūmėjimą bei ląsteles abiejose grupėse kiekvienu laiko momentu. . Be to, CCT, EPT ir chirurginio laiko vertės buvo sudedamos taip, kad būtų sudarytos dvi lygios grupės, naudojant mediana. Pirmąją grupę sudarė reikšmės nuo mažiausios stebėjimo iki vidurinės vertės, o kitą grupę sudarė vertės, didesnės už mediana. Antrinis stebėjimas buvo priekinio segmento uždegimas pirmąją pooperacinę dieną. Vienas stebėtojas, paslėptas naudojamų tirpalų temperatūros, užfiksavo visus pooperacinius stebėjimus. Tai užtikrino, kad vertinant rezultatų matavimo priemones visiškai nebuvo šališkumo.

Rezultatai

Prieš operaciją vidutinis CCT 1 grupėje ( n = 35) buvo 520 ± 34, o 2 grupėje ( n = 35) - 527 ± 36. Tarp dviejų grupių reikšmingo vidutinio CCT skirtumo nebuvo ( P = 0, 12). Pooperaciniu laikotarpiu vidutinis CCT 1 dieną buvo 557 ± 38 1 grupėje, palyginti su 573 ± 38 2 grupėje; 7 dieną jis buvo 533 ± 51 1 grupėje, palyginti su 543 ± 51 2 grupėje; 1 mėnesį jis buvo 520 ± 42 1 grupėje, palyginti su 535 ± 42 2 grupėje. Nebuvo užfiksuotas reikšmingas CCT procentinio pokyčio skirtumas tarp dviejų grupių šiais nurodytais laiko momentais: pooperacinės dienos 1, 7 ir 1 mėnuo ( P = 0, 30, P = 0, 56 ir P = 0, 52), atitinkamai (1 lentelė). Prieš operaciją vidutinė 1 grupės ECD buvo 2573 ± 198, o 2 grupėje - 2540 ± 179. Priešoperacinis CV buvo 41 ± 12 1 grupėje ir 40 ± 6 2 grupėje. Vieną mėnesį pooperaciniu laikotarpiu vidutinis ECD buvo 2648 ± 165 1 grupėje ir 2556 ± 208 2 grupėje. Statistiškai reikšmingo ECD nuostolių vertės skirtumo nebuvo. tarp dviejų grupių ( P = 0, 19). Panašiai vidutinis pooperacinis CV po 1 mėnesio buvo 44 ± 15 1 grupėje ir 42 ± 8 2 grupėje. Tarp dviejų grupių nepastebėtas reikšmingas skirtumas tarp CV verčių procentinio pokyčio nuo pooperacinio iki 1 mėnesio ( P = 0, 88; 1 lentelė). Įtaka priekinės kameros paūmėjimui ir ląstelėms nebuvo statistiškai reikšminga tarp dviejų grupių, vertinant pirmąją pooperacinę dieną ( P = 0, 17 ir P = 0, 11; 2 lentelė). Kai abiejų grupių akys buvo tiriamos plyšiniu žibintu, nebuvo rasta statistiškai reikšmingo ragenos būklės skirtumo, atsižvelgiant į ragenos edemą (lokalizuotą ar difuzinę), nusileidimo raukšles ir ragenos skaidrumą ( P = 1, 00; 2 lentelė). .

Pilno dydžio lentelė

Pilno dydžio lentelė

Be to, pakoregavus intraoperacinius parametrus, tokius kaip EPT, sunaudoto skysčio kiekis ir chirurginis laikas, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp dviejų grupių nebuvo priešoperacinių ir pooperacinių ragenos storio verčių. Lygiai taip pat nebuvo skirtumų tarp dviejų grupių ECD ir CV reikšmių po 1 mėnesio pooperaciniu laikotarpiu (3 lentelė). Galiausiai, ištyrus plyšinę lempą, reikšmingų skirtumų tarp priekinio segmento uždegimo ir ragenos būklės neužfiksuota ragenos edemos (lokalios ar difuzinės), descemento raukšlių ir ragenos skaidrumo atžvilgiu tarp dviejų grupių (4 lentelė).

Pilno dydžio lentelė

Pilno dydžio lentelė

Diskusija

Tarp chirurginės traumos ir endotelio ląstelių pažeidimo yra tiesioginis ryšys. Taigi, norint sumažinti endotelio pažeidimus, labai svarbus chirurgo sugebėjimas ir chirurginės technikos tikslumas. Ragenos endotelis reguliuoja stromos hidrataciją ir ragenos skaidrumą per endotelio mechaninį barjerą ir aktyvios pompos funkciją. Drėkinamųjų tirpalų temperatūra laikoma, kad 5 ° C tirpalas yra hipoterminis, o tirpalas esant 23 ° C yra normalus. Akies audinio temperatūros sumažėjimas 10 ° C gali sumažinti ragenos metabolinį aktyvumą net 50%. 20 Keletas autorių 21 pasiūlė, kad akių hipotermija, pasiekta naudojant atšaldytą infuzinį skystį, galėtų sumažinti akių audinių pažeidimus atliekant akispūdį. Su triušio akimis atliktame tyrime keli autoriai įvertino poveikį ragenos endoteliui, kai jis buvo šaldytas ir buvo naudojami kambario temperatūros drėkinimo tirpalai. Jie pastebėjo, kad naudojant šaldomus tirpalus, ragenos storis akyse iki vertinimo laikotarpio pabaigos nebuvo visiškai atstatytas, nors jis pamažu mažėjo. Priešingai, kambario temperatūros tirpalais veikiamos ragenos eksperimento metu normalizavosi. Tai rodo, kad jei drėkinimo tirpalai laikomi šaldytuvuose, prieš naudojimą jie turėtų būti palaikomi kambario temperatūroje. 19

Kito tyrimo metu 2, vertinant atvėsintų drėkinamųjų tirpalų poveikį fakoemulsifikacijos metu pooperaciniame kraujo vandeniniame barjeru, atvėsintų ir kambario temperatūros drėkinamųjų tirpalų temperatūra, matuojant fakso galiuką, buvo atitinkamai 9, 6 ir 22 ° C. Mūsų tyrime, matuojant aušintoje stiklinėje, atšaldytos „BSS Plus“ temperatūra buvo pastoviai registruojama apie 10 ° C. Tačiau mes neišmatuojome „BSS Plus“ temperatūros fakso antgalyje.

Šio tyrimo rezultatai rodo, kad pakoregavus sunaudoto skysčio tūrį, chirurginį laiką ir EPT, nebuvo užfiksuoti reikšmingi priekinio segmento uždegimo (ląstelių ir paūmėjimo), CCT, ECD, CV ir ragenos būklės skirtumai (aiškus ragenos, stromos edemos ir desmetų raukšlės), naudojant pooperacinėmis 1, 7 ir 1 mėnesio dienomis arba atvėsintus BSS Plus, arba kambario temperatūros BSS Plus tirpalus. Šiame tyrime ECD ir CV įvertinimui panaudojome nekontaktinę spekulinę mikroskopiją. Yra keletas tyrimų 22, kuriuose palygintas vidutinis ragenos endotelio ląstelių dydžio matavimo tikslumas su kontaktinio plataus lauko Keeler Konan Sp 3300 mikroskopu ir „Konan Noncan Robo Co. SP 8000“, ir jie padarė išvadą, kad matavimo tikslumas su dviem instrumentais buvo panašūs, tačiau pastarųjų atkuriamumas buvo didesnis. Mūsų tyrime CCT buvo matuojamas naudojant ultragarsinę pachimetriją, kurį atliko vienas stebėtojas. Ankstesnės ataskaitos 23, 24 parodė aukštą vidinio stebėjimo serverio atkuriamumą naudojant ultragarsinės pachimetrijos matavimus.

Kito klinikinio tyrimo metu buvo užfiksuota, kad drėkinamojo tirpalo temperatūros įtaka pooperaciniam ragenos storiui nebuvo statistiškai reikšminga. Be to, buvo pastebėta, kad endotelio ląstelių skaičiaus sumažėjimas nepriklausė nuo naudojamo tirpalo temperatūros. Kitame in vivo eksperimente su triušių akimis buvo pastebėta, kad priekinėje kameroje perfuzuojant šaltą drėkinamąjį tirpalą, patinimas buvo patvaresnis nei akis, kuriai kambario temperatūroje drėkinami tirpalai. Tai rodo, kad prieš naudojimą šaldomi laistymo tirpalai turėtų būti pašildomi. 19 Kitoje klinikinėje ataskaitoje 20 buvo užfiksuota, kad atvėsinti intraokuliniai drėkinimo tirpalai reikšmingai sumažino uždegimą pirmąją pooperacinę dieną. Tačiau toliau buvo pastebėta, kad uždegimas tęsėsi savaitę ir akys normalizavosi po dviejų savaičių po operacijos. Remiantis šiais stebėjimais, buvo pasiūlyta, kad atvėsinti drėkinimo tirpalai, kaip ir drėkinamieji tirpalai kambario temperatūroje, slopina ūminį kraujo vandeninio barjero trikdymą, tačiau uždelsta ir galbūt prailgina uždegimą. Tyrime, atliktame su triušių akimis, buvo pastebėta, kad atvėsinti drėkinamieji tirpalai, palyginti su tirpalais kambario temperatūroje, sumažino fibrino gamybą ir pooperacinį uždegimą. Kiti iškėlė hipotezę 9, kad hipoterminį poveikį gali sukelti bendras sulėtėjęs audinių metabolizmas ir fermentinės reakcijos, taip pat sumažėjusi uvealinė kraujotaka. Mūsų pastebėjimai prieštarauja šioms išvadoms. Šiame tyrime, kai abiejų grupių akys buvo tiriamos plyšiniu žibintu, mes neradome jokio reikšmingo priekinio segmento uždegimo skirtumo pirmąją pooperacinę dieną.

Mūsų žiniomis, yra labai mažai paskelbtų pranešimų apie skirtingose ​​temperatūrose palaikomų drėkinimo tirpalų poveikį fakoemulsifikacijos metu žmonėms. Mūsų rezultatai sutinka su paskelbtais duomenimis, kad žemesnė nei kambario temperatūra neturi įtakos pooperaciniams ragenos parametrams ir uždegimui. Darome išvadą, kad vidutiniškai atvėsinto „BSS Plus“ vartojimas neturėjo pastebimo poveikio ir naudos fakoemulsifikacijos rezultatams.