Sunkios hipertenzijos epidemiologija ir valdymas | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Sunkios hipertenzijos epidemiologija ir valdymas | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Anonim

Anotacija

Hipertenzijos rekomendacijose pabrėžiama, kad pacientams, sergantiems sunkia hipertenzija (sistolinis kraujospūdis (BP) 180 arba diastolinis BP110 mm Hg), norint pasiekti kontrolę, reikalingi keli vaistai ir jie turi būti atidžiai stebimi, kad būtų išvengta neigiamų padarinių. Tačiau mažai žinoma apie šių pacientų epidemiologiją ar jų valdymą. Retrospektyviai ištyrėme 59 207 hipertenzija sergančius veteranus. Pacientai buvo klasifikuojami pagal didžiausią vidutinį BP per 18 mėnesių (nuo 1999 m. Liepos 1 d. Iki 2000 m. Gruodžio 31 d.) Kaip kontroliuojamą (<140/90 mm Hg), vidutinį (140–159 / 90–99 mm Hg), vidutinį ( 160–179 / 100–109 mm Hg) ir sunki hipertenzija. Mes ištyrėme sunkios hipertenzijos paplitimą, struktūrą, trukmę, susijusias paciento savybes, laiką iki kito vizito, apsilankymų procentą padidinus vaistą, galutinę BP kontrolę ir antihipertenzinių vaistų pakankamumą. Dvidešimt trys procentai turėjo visit1 apsilankymą sergant sunkia hipertenzija, iš kurių 42% turėjo bent du tokius apsilankymus; Vidutinė sunkios hipertenzijos diena buvo 80 (1–548 intervalas). Šie tiriamieji buvo žymiai vyresni, labiau linkę į juodumą ir turėjo daugiau gretutinių ligų nei kiti hipertenzija sergantys asmenys. Vaistų padidėjo 20% apsilankymų, sergantiems lengva hipertenzija, palyginti su 40%, kai buvo sunki hipertenzija; P <0, 05). Tyrimo pabaigoje 76% pacientų, sergančių sunkia hipertenzija, liko nekontroliuojami; pacientai, sergantys sunkia hipertenzija, kurių nekontroliuojamas BP, buvo rečiau vartojami tinkamai nei tie, kuriems kontroliuojamas BP (43, 7, palyginti su 45, 4%). Tarp hipertenzinių veteranų dažniausiai pasitaiko sunkios hipertenzijos epizodai. Daugelio tiriamųjų padidėjimas buvo palyginti ilgas, o vyresnio amžiaus, silpnesnių asmenų rizika buvo didesnė. Stebėjimo laikotarpiai yra trumpesni, o antihipertenziniai vaistai vartojami daugiau pacientams, sergantiems hipertenzija, tačiau jie vis dar nėra valdomi pakankamai agresyviai. Būtina imtis intervencijų, kad paslaugų teikėjai geriau valdytų šiuos didelės rizikos pacientus.

Įvadas

Hipertenzija yra viena iš labiausiai paplitusių lėtinių ligų visame pasaulyje; suaugusiųjų išsivysčiusiose šalyse, tokiose kaip Lenkija, procentas siekia 70%. 1 Nors hipertenzija paprastai yra besimptomė, ji gali būti susijusi su dideliu sergamumu ir mirtingumu. Kuo didesnis kraujospūdis (BP), tuo didesnė nepageidaujamų pasekmių, įskaitant vainikinių arterijų ligą, stazinį širdies nepakankamumą, insultą ir inkstų ligas, rizika. 2 Aiškiai įrodyta, kad gydymas hipertenzija sumažina šią riziką. 2, 3, 4

Atitinkamai, dabartinės Pasaulio sveikatos organizacijos / Tarptautinės hipertenzijos draugijos ir Europos hipertenzijos draugijos gairės ir ankstesnės Jungtinio aukšto kraujospūdžio prevencijos, nustatymo, įvertinimo ir gydymo (JNC) rekomendacijos klasifikuoja BP į laipsnius ar stadijas, remiantis absoliutus BP lygis. 5, 6, 7 Nors absoliuti širdies ir kraujagyslių ligų rizika yra pagrįsta ne tik BP lygiu, bet ir susijusiais širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos veiksniais ar tikslinių organų pažeidimais, asmenims, kuriems nustatytas aukščiausias lygis, 3 laipsnio / 3 stadija ar sunkus hipertenzija (tai yra sistolinis BP180 mm Hg). arba diastolinis BP110 mm Hg) 5, 8 turi 20–30% 10 metų širdies ir kraujagyslių ligų riziką, kuri padidėja iki labai didelės, > 30%, esant bet kokiems rizikos veiksniams ar organų taikiniams. 5 Be to, šie asmenys taip pat turi didelę trumpalaikę rimtų širdies ir kraujagyslių ligų riziką, rizika didėja didėjant pakilimo laipsniui ir greičiui. Dėl šios priežasties gairėse taip pat pabrėžiama, kad tokiems pacientams reikia atidžiai sekti, pakartotinai įvertinti ne daugiau kaip per 1 savaitę, ir norint pasiekti kontrolę reikės kelių vaistų. 5, 9, 10

Nors apie bendrosios hipertenzijos populiacijos epidemiologiją ir valdymą buvo parašyta daug, apie šias problemas sunkiai hipertenzija sergantiems žmonėms žinoma gana mažai. Riboti duomenys apie skerspjūvį rodo, kad paplitimas tarp sergančiųjų hipertenzija yra 8–19%. 10, 11, 12, 13 Kiek laiko tokie pacientai patiria didelius BP, ar kaip jie yra gydomi praktikoje, yra gana nežinoma, turimi duomenys yra pagrįsti mažais mėginiais ir pasirinktomis populiacijomis. 12, 13, 14

Šio tyrimo tikslas buvo ištirti šiuos sunkios hipertenzijos pacientų klausimus: (1) kokia yra sunkios hipertenzijos epidemiologija, atsižvelgiant į paplitimą, sunkios hipertenzijos struktūrą ir sunkios hipertenzijos trukmę? (2) kokios paciento savybės yra susijusios su sunkia hipertenzija? (3) kaip kasdienėje praktikoje yra gydomi pacientai, sergantys sunkia hipertenzija, įskaitant laiką iki kito vizito, apsilankymų padidėjus vaistu procentą ir BP medikamentų skaičių kontroliuojant BP?

medžiagos ir metodai

Tyrimo populiacija

Tyrimo populiacija aprašyta anksčiau. 15 Trumpai, mes nustatėme hipertenzija sergančius asmenis, kuriems buvo teikiama reguliari ambulatorinė pagalba geografiškai įvairiose vietose didžiausioje integruotoje JAV sveikatos priežiūros sistemoje, Veteranų sveikatos administracijoje (VA), naudojantis VA nacionaline pacientų priežiūros duomenų baze (NCPD) per 2000 m. Tinkami tiriamieji: (1) nuo 1997 m. Liepos 1 d. Iki 1999 m. Birželio 30 d. Turėjo bent dvi NPCD išvardytas hipertenzijos diagnozes, turinčias ICD-9-CM kodą 401; ir 2) buvo nuolatiniai VA vartotojai (tai yra, 3 NPCD išvardyti apsilankymai bendrosios medicinos ar porūšio medicinos klinikoje nuo 1999 m. liepos 1 d. iki 2000 m. gruodžio 31 d.). Tiriamieji buvo stebimi nuo 1999 m. Liepos 1 d. Iki 2000 m. Gruodžio 31 d. Tyrimo protokolą patvirtino Bedfordo VA ligoninės institucinė apžvalgos taryba.

Duomenų rinkimas

Duomenų šaltiniai buvo „Veterans Health Information Systems and Technology Architecture“ (VISTA), tai yra, VA elektroninių įrašų sistema, NPCD ir „Medicare“ bylos. Kiekvienoje svetainėje prižiūrimoje VISTA yra keletas failų, įskaitant klinikinius duomenis, tokius kaip gyvybiniai požymiai, laboratoriniai rezultatai, vaistinių įrašai ir teikėjų pastabos. (Anksčiau gyvybiškai svarbų failą mes suradome kaip labai išsamų su teikėjo pastabomis, pateikiančiais minimalią papildomą BP informaciją.) 16 VISTA taip pat yra diagnozės ir informacija apie procedūras iš visų ambulatorinių apsilankymų ir buvimo stacionare, kuri perkeliama į centrinę duomenų saugyklą ir įtraukiama į NPCD. 17

Demografiniai rodikliai ir gretutinės ligos buvo gauti iš NPCD (1998–2000 imtinai), papildyti Medicare vardikliu, stacionarinėmis ir ambulatorinėmis bylomis (MEDPAR, Carrier ir Ambulatorinės bylos). Mes panaudojome Medicare vardiklio failą kaip pagrindinį rasės šaltinį, nes pacientas yra identifikuotas ir papildytas VA rasės duomenimis. Pradinės gretutinės ligos buvo nustatytos pagal tai, kad per 12 mėnesių prieš apsilankymą indekse buvo nurodyti konkretūs TLK-9-CM kodai. 15 Ūgis, svoris ir BP buvo gauti iš VISTA gyvybiškai svarbių produktų, vaistai - iš VISTA vaistinių bylų (nuo 1999 m. Liepos 1 d. Iki 2000 m. Gruodžio 31 d.).

Analizės

Kiekvieno apsilankymo metu turimų BP vertė buvo vidutinė. Visi vizitai nuo 1999 m. Liepos 1 d. Iki 2000 m. Gruodžio 31 d. Buvo suskirstyti į kategorijas pagal vidutinius sistolinius ir diastolinius BP: kontroliuojami (<140/90 mm Hg), lengvi (140–159 / 90–99 mm Hg), vidutiniai (160–199 mm). 179 / 100–109 mm Hg) ir sunki (180 / 110 mm Hg) hipertenzija. Tada pacientai buvo sugrupuoti pagal jų apsilankymą pagal aukščiausią vidutinę BP kategoriją, jei nenurodyta kitaip. Jei sistolinis ir diastolinis BP buvo suskirstyti į skirtingas kategorijas, buvo naudojama aukštesnioji kategorija. Tarp pacientų, sergančių daugiau nei vienu sunkios hipertenzijos epizodu, paciento lygio analizė nagrinėjo tik pirmąjį epizodą, jei nenurodyta kitaip.

1 tikslas: ištirti pacientų, sergančių sunkia hipertenzija, epidemiologiją

Pirmiausia sunkios hipertenzijos paplitimą mūsų grupėje nustatėme remdamiesi tiriamųjų, kurie bent kartą lankėsi su sunkia hipertenzija, skaičiumi, padalytu iš bendro pacientų, sergančių hipertenzija, mėginių. Mes taip pat įvertinome visų apsilankymų su sunkia hipertenzija procentinę dalį ir vidutinį paciento apsilankymų su sunkia hipertenzija skaičių. Toliau apibūdinome sunkios hipertenzijos modelį, nustatydami šias proporcijas: (1) tiems, kurie turėjo vieną vizitą su sunkia hipertonija, o kito vizito metu nebuvo sunkios hipertenzijos (tai yra atskiras smaigalys jų BP); 2) turintiems sunkią hipertenziją du ar daugiau apsilankymų iš eilės (nuolatinė sunki hipertenzija); (3) tiems, kurie turėjo tarpinį vizitą su mažesne BP, bet po to dar kartą lankėsi su sunkia hipertenzija (pasikartojančia sunkia hipertenzija). Toliau nustatėme vidutinį paciento pasikartojimo skaičių. Be to, mes ištyrėme kelias dienas po kito apsilankymo, kai BP <180/110 mm Hg buvo pakaitalas, atsižvelgiant į sunkios hipertenzijos (ty buvimo) trukmę, ir palyginome tarp sunkių hipertenzijos grupių. Mes susumavome šiuos laikotarpius pacientams, kuriems yra pasikartojantys epizodai. (Tai pirmiausia buvo ištirta cenzūruojant subjektus, kurie nebuvo lankomi po sunkios hipertenzijos vizito paskutinę tyrimo laikotarpio dieną ar mirties dieną, ir tada juos pašalindami.)

2 tikslas: pacientų, susijusių su sunkia hipertenzija, savybės

Toliau palyginome pacientus, sergančius sunkia hipertenzija, su asmenimis, kuriems nėra sunki hipertenzija, sugrupuotus pagal aukščiausią BP kategoriją, atsižvelgiant į amžių, lytį, rasę, pradinius gretutinius susirgimus (įskaitant širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius bei esamus širdies ir kraujagyslių susirgimus ir Charlsono indeksą), 18, 19. kūno masės indeksas (KMI). Mes taip pat palyginome sunkios hipertenzijos pogrupius pagal tas pačias savybes.

Mes panaudojome χ 2- analizę kategoriniams kintamiesiems ir t -testus, vienpusę dispersijos analizę (ANOVA), naudodami Tukey daugkartinę palyginimo procedūrą, arba Wilcoxon rankinės sumos testus, kaip tinkama nuolatiniams kintamiesiems.

Atlikdami jautrumo analizę, mes pakartojome 1 ir 2 tikslus, priskirdami subjektus BP kategorijoms pagal pirmąjį tyrimo laikotarpio vizitą.

3 tikslas: ištirti pacientų, sergančių sunkia hipertenzija, gydymą

Toliau mes ištyrėme veiksmus, kuriuos galbūt kontroliavo gydytojas. Apsilankymo metu buvo atliktos šios analizės: (1) mes nustatėme laiką dienomis iki kito vizito, apimančio BP vertinimą po vizito su sunkia hipertenzija. Mes panaudojome „Wilcoxon“ rankinės sumos testus, kad palygintume vidutinės trukmės intervalą iki kito vizito tarp sunkios hipertenzijos pogrupių ir tarp vizitų su sunkia hipertenzija iki apsilankymų su vidutine hipertenzija, lengva hipertenzija ar kontroliuojamu BP. (2) Tada mes ištyrėme apsilankymų procentą, susijusį su vaistų padidėjimu. Norėdami nustatyti vaistų padidėjimą apsilankymo metu, apibrėžėme pradinį vaistų vartojimą, remdamiesi 6 mėnesių laikotarpiu iki tyrimo pradžios (tai yra, mes ištyrėme vaistų duomenis iki 1999 m. Sausio 1 d.); naudojant metodus, kuriuos mes anksčiau sukūrėme, buvo laikoma, kad pacientas padidėjo nurodyto vizito metu, jei buvo padidinta esamo vaisto dozė arba pradėtas naujas vaistas. 20, 21 Palyginome apsilankymų su padidėjusiu vaistu procentą tarp sunkios hipertenzijos pogrupių, tada palyginome su apsilankymais su vidutinio sunkumo, lengva hipertenzija ar kontroliuojamu BP, naudojant χ 2 testus. Taip pat mes apžvelgėme šio padidėjimo įtaką BP kontrolei vėlesnio vizito metu sunkių hipertenzijos grupių pacientams.

Nors mums trūko informacijos apie specialius siuntimus, susijusius su BP valdymu ar antrinės hipertenzijos neįtraukimu, kaip įgaliotinį, mes ištyrėme pacientų proporcijų skirtumus porūšio klinikose, kuriose BP valdymas gali būti nukreiptas χ 2- analizės būdu ir sukuriant 95% pasikliautinus intervalus. Šiose klinikose buvo hipertenzijos, inkstų, kardiologijos ir endokrinologijos klinikos. Toliau apžvelgėme šių vizitų dažnumą su pirminėmis diagnozėmis, susijusiomis su hipertenzija (TLK-9-CM kodai 401, 402, 403, 404 ir 405 (antrinė hipertenzija)), ir bet kokio 405 kodo dažnumą per šiuos vizitus.

Norėdami ištirti vaistų vartojimą ir BP kontrolę tyrimo pabaigoje, tada suskirstėme tiriamuosius į kategorijas pagal jų aukščiausią vidutinį BP per vizitą prieš paskutinį tyrimo vizitą. Palyginome pacientų, kuriems BP grupėje paskutinis tyrimo vizitas buvo mažesnis kaip 140/90 mm Hg, procentą. Toliau palyginome BP grupes pagal išrašytų antihipertenzinių vaistų (naudojant ANOVA) vidurkį, tiriamųjų procentinę dalį kiekvienoje pagrindinėje antihipertenzinių vaistų grupėje ir tinkamos terapijos procentą, apibrėžtą kaip schemą, apimančią bent tris skirtingas vaistų klases, iš kurių bent vieną paskutinio tyrimo vizito metu turėjo būti ciklo arba tiazidinis diuretikas 9, naudojant χ 2 testus. Tada mes ištyrėme vidutinį išrašytų antihipertenzinių vaistų skaičių paskutinio apsilankymo metu pagal ankstesnę aukščiausią BP kategoriją ir galutinę BP kontrolę (tai yra, BP <140/90 mm Hg; taip / ne), naudodami tiesinės regresijos modelius, palygindami abu BP grupės ir visos grupės kontroliuojamoms ir nekontroliuojamoms. Mes taip pat pakartojome analizę, palyginę sunkios hipertenzijos pogrupius. Galiausiai paskutinio tyrimo vizito metu ištyrėme antihipertenzinio gydymo tinkamumą ir galutinę BP kontrolę. Kiekvienoje BP grupėje, kurią iki paskutinio tyrimo vizito apibrėžė aukščiausia BP, mes panaudojome χ 2 testus, kad galutinai įvertinus BP kontrolę būtų patikrinta tinkama terapija tyrimo pabaigoje (taip / ne); mes taip pat palyginome BP kategorijų tinkamumą. Atlikome panašius palyginimus tarp sunkių hipertenzijos grupių.

Rezultatai

1 tikslas

Visą mūsų imtį sudarė 59 207 tiriamieji. Vidutinis amžius buvo 65 metai: 58% baltųjų ir 97% vyrų. 15 Dvidešimt trys procentai ( N = 13 735) bent kartą apsilankė sergant sunkia hipertenzija; tarp šių asmenų vidutinis tokių vizitų skaičius buvo 1 (diapazonas 1–57). Šeši procentai visų apsilankymų (21 992/325 105) buvo susiję su sunkia hipertenzija. Pažymėtina, kad 87% apsilankymų, kurių BP buvo /180 / 110 mm Hg, vizito dieną buvo užfiksuotas tik vienas BP.

18% iš sunkios hipertenzijos grupės pacientų turėjo sunkią hipertenziją du ar daugiau apsilankymų iš eilės (nuolatiniai), 23% turėjo vieną ar kelis intervencinius vizitus su mažesne BP, bet vėliau - dar vieną vizitą su sunkia hipertenzija (pasikartojančia); 58% asmenų turėjo vieną vizitą, kai BP 180 / 110 mm Hg (izoliuotas smaigalys). 17% tiriamųjų, turinčių pavienį smaigalį, vėlesnio dokumento vizito nebuvo. Vidutinis sunkios hipertenzijos grupės pacientų recidyvų skaičius buvo 0, diapazonas 0–34 (interkvartilinė sritis 0–1). Vidutinis sunkios hipertenzijos dienų skaičius buvo 80 (diapazonas 1–548; 1 lentelė) ir labai skyrėsi pagal sunkios hipertenzijos pogrupį. (Bendras poveikis reikšmingai nepakito, jei pašalinome tiriamuosius su vienu vizitu.)

Pilno dydžio lentelė

Suskirstant asmenis pagal pirmąjį tyrimo laikotarpio vizitą, 7% tiriamųjų turėjo sunkią hipertenziją, iš jų 27% buvo nuolatiniai, 28% - pasikartojantys ir 45% - atskirai. Poveikio tendencijos buvo panašios.

2 tikslas

Palyginti su asmenimis, kurių kraujospūdis mažesnis, sunkios hipertenzijos pacientai buvo vyresni (67, 0 + 10, 8, palyginti su 64, 6 + 11, 2 metų; P <0, 05), labiau linkę į juodumą (24 palyginti su 16%; P <0, 05) ir moterys (3, 3 prieš 2, 7). %, P <0, 05), palyginti su visais kitais tiriamaisiais kartu ( N = 45 472). Jie taip pat turėjo daugiau bendrų gretutinių ligų (pavyzdžiui, Charlson indeksas 1, 4 + 1, 3 palyginti su 1, 2 + 1, 2, P <0, 05) ir didesnį specifinių gretutinių ligų, tokių kaip diabetas, inkstų ligos ir periferinių kraujagyslių ligos, paplitimą; nors toliau skirstant į BP kategorijas, kontroliuojamoje BP grupėje daugiausia buvo vainikinių arterijų ligų, stazinio širdies nepakankamumo ir hiperlipidemijos. (BP kategorijų palyginimus žr. 2 lentelėje.)

Pilno dydžio lentelė

Tarp sunkios hipertenzijos pogrupių pasikartojantys ir nuolatiniai buvo panašūs pagal amžių ir rasės pasiskirstymą, tačiau pasikartojantys turėjo daugiausia gretutinių ligų, po kurių sekė nuolatinė, tada izoliuotų smaigalių grupė. Išskirtų smaigalių grupė buvo jaunesnė ir labiau linkusi į baltą spalvą (žr. 3 lentelę). Panašios tendencijos buvo stebimos, kai tiriamieji buvo suskirstyti į kategorijas pagal pirmąjį pažintinį vizitą (duomenys neparodyti; turimi autorių).

Pilno dydžio lentelė

3 tikslas

Vidutinis laikas po kito apsilankymo po pristatymo buvo 42 dienos (intervalas 1–503) sunkios hipertenzijos atveju, 52 dienos (1–513) kontroliuojamos BP, 60 dienų (1–518) lengvos ir 55 (1–496) vidutinio hipertonijos apsilankymai ( P <0, 05, jei skirtumai tarp grupių).

Vaistų nuo hipertenzijos padidėjo 40% sunkios hipertenzijos atvejų, 10% kontroliuojamų, 20% lengvų ir 32% vidutinio hipertenzijos atvejų ( P <0, 05). Tarp apsilankymų, sergančių sunkia hipertenzija, medikamentų padaugėjo 41% apsilankymų, sergančių sunkia hipertenzija, persistengiančių grupėje, 36% pasikartojančių grupių ir 42% pavienių smaigalių grupių ( P <0, 05). Jei vaisto buvo padidinta per tam tikrą apsilankymą sergant sunkia hipertenzija, BP buvo kontroliuojama 13, 2% viso kito vizito laiko, palyginti su 12, 5% kitų apsilankymų laiko, jei vaistų nepadaugėjo. (Šis skirtumas nebuvo reikšmingas (NS)).

Pacientų, matytų pošeimininkystės klinikoje, kurioje gali būti kreipiamasi į BP valdymą, dalis nenuostabu - didėjant BP kategorijai, tendencija didėjo ir buvo žymiai didesnė sunkios hipertenzijos grupėje (išskyrus kardiologijos klinikos vizitus), greičiausiai, iš dalies dėl didesnio paplitimo. inkstų ligos ar diabeto sunkesnėje grupėje (4 lentelė). Tokių vizitų, susijusių su pagrindine hipertenzijos diagnoze, dažnis svyravo nuo 6, 2% kontroliuojamos grupės, 8, 9% nuo lengvo, 13, 3% nuo vidutinio, iki 20, 0% tarp sunkių hipertenzijos grupių. Sunkios hipertenzijos pogrupyje tai svyravo nuo 17, 5% pavienių smaigalių grupėje, 18, 0% tarp pasikartojančių grupių ir 29, 8% tarp persitempiančių grupių ( P <0, 5 skirtumai tarp grupių). Antrinės hipertenzijos kodo dažnis svyravo nuo 0% endokrinologijos vizitų, 0, 1% kardiologijos, 0, 9% inkstų ir iki 2, 8% visų hipertenzijos klinikų vizitų.

Pilno dydžio lentelė

Jei pagal paskutinį tyrimo vizitą buvo suskirstyti pagal aukščiausią galimą BP, tyrimo pabaigoje 24% sunkios hipertenzijos grupės pacientų buvo kontroliuojamas BP, palyginti su 73% kontroliuojamų, 51% lengvo ir 33% vidutinio sunkumo pacientų grupės. ( P <0, 05). Sunkios hipertenzijos pogrupiuose greičiausiai buvo kontroliuojama pavienių smaigalių grupė (27 proc.), Paskui pasikartojančios (21 proc.) Ir nuolatinės grupės (16 proc.; P <0, 05 - skirtumai tarp grupių). (Pažymėtina, kad į šią analizę neįtraukti 1390 tiriamųjų, kurie tik vieną kartą lankėsi su BP; 500 buvo kontroliuojami, 525 - lengvi, 243 - vidutinio sunkumo ir 122 (9%) sirgo sunkia hipertenzija. Mes radome panašių rezultatų, kurie aprašyti žemiau, jei mes įtraukė šiuos asmenis į analizę ir manė, kad jie turėjo papildomą vizitą, o jų BP kategorija buvo stabili (duomenys neparodyti; turima autorių).

Tyrimo pabaigoje vidutinis BP vartojamų vaistų skaičius žymiai padidėjo didėjant BP kategorijai (5 lentelė; 1 paveikslas). Be to, sunkiai hipertenzija sergantys pacientai, palyginti su kitomis grupėmis, buvo žymiai labiau linkę į visų klasių antihipertenzinius vaistus (5 lentelė). Tarp sunkios hipertenzijos pogrupių nuolatiniai ir pasikartojantys pogrupiai tyrimo pabaigoje vartojo daugiau vaistų nei pavieniai smaigalių pogrupiai (5 lentelė; P <0, 05 skirtumai tarp grupių). Dalis kiekvienoje vaistų klasėje buvo žymiai mažesnė izoliuotų smaigalių grupėje nei nuolatinė ar pasikartojanti grupė, išskyrus ACEI / ARB vartojimą, kuris buvo panašus į pasikartojančią grupę (5 lentelė). Nepaisant tendencijos, kad atkaklios grupės pacientų vartojimas yra didesnis, palyginti su pasikartojančiais, skirtumai nebuvo reikšmingi.

Pilno dydžio lentelė

Image

Vidutinis antihipertenzinių vaistų skaičius tyrimo pabaigoje pagal aukščiausią prieš kraujospūdį (BP) kategoriją ir galutinę BP kontrolę. Priemonės, parodytos su aplinkinėmis juostomis, atspindinčiomis 95% pasikliovimo intervalą. (Kontrolinės BP grupės klaidų juostos sutampa su kontroliuojamu ar nekontroliuojamu BP tyrimo pabaigoje. Tačiau pagal Studentų t- testą kontroliuojamų ir nekontroliuojamų reikšmės labai skiriasi, P <0, 05.)

Visas dydis

Visose BP grupėse tie, kurių tyrimo pabaigoje kontroliuojamas BP (<140/90 mm Hg), vartojo daugiau vaistų nei tie, kuriems buvo nekontroliuojamas BP (nors šis skirtumas nebuvo reikšmingas sunkios hipertenzijos grupei; 1 pav.). Sunkios hipertenzijos pogrupiuose vidutinis medikamentų skaičius tyrimo pabaigoje reikšmingai skyrėsi tarp kontroliuojamų ir nekontroliuojamų tiriamųjų pavienių smaigalių grupėje (1 paveikslas).

Trijų ar daugiau medikamentų, įskaitant diuretikus, vartojimas paskutinio vizito metu padidėjo padidinus ankstesnę aukščiausią BP kategoriją (nors skirtumas tarp kontroliuojamos ir lengvos grupės nebuvo reikšmingas) (žr. 5 lentelę ir 2 paveikslą). Tarp sunkios hipertenzijos pogrupių tie, kuriems nustatytas nuolatinis ar pasikartojantis padidėjimas, buvo labiau linkę į tinkamą daugiavaistį gydymą, palyginti su pavienių smaigalių grupe (5 lentelė). Panašiai kaip ir vaistų klasės analizė, tinkamo gydymo proporcijos nuolatinėse ir pasikartojančiose grupėse reikšmingai nesiskyrė (5 lentelė).

Image

Gydymo kraujospūdžiu (BP) adekvatumas tyrimo pabaigoje pagal aukščiausią ankstesnę BP kategoriją ir galutinę BP kontrolę. Juostos rodo 95% pasikliovimo intervalus.

Visas dydis

Tiriant gydymo adekvatumą ir galutinę BP kontrolę, tiriamieji, kuriems paskutinio vizito metu nekontroliuojama BP, buvo mažiau linkę į tinkamą daugiavaistį gydymą nei tie, kuriems kontroliuojamas BP bet kurioje BP grupėje ar sunki hipertenzijos pogrupis (2 pav.) nebuvo reikšmingi sunkios hipertenzijos grupei (45, 4 vs 43, 7%, NS; 2 pav.). Pogrupiuose skirtumai buvo reikšmingi tik pavienių smaigalių pogrupyje (2 pav.).

Diskusija

Tai yra didžiausias iki šiol atliktas tyrimas, tiriantis sergančiųjų sunkia hipertenzija epidemiologiją ir gydymą. Tai taip pat pirmasis apibūdina sunkios hipertenzijos modelį, tiria tokių pacientų gydymą ir lygina hipertenzijos kategorijas. Mes nustatėme, kad sunki hipertenzija yra gana dažna, beveik ketvirtadaliui tiriamųjų bent kartą teko apsilankyti sergant sunkia hipertenzija. Be to, daugeliu atvejų tai reiškė daugiau nei vieną pavienį smaigalį, daugiau nei 40% žmonių turėjo nuolatinį ar pasikartojantį stiprų pakilimą.

Su sunkia hipertenzija susiję veiksniai buvo panašūs į tuos, kurie buvo nustatyti ankstesniuose prastos BP kontrolės tyrimuose. Asmenys, sergantys sunkia hipertenzija, buvo vyresnio amžiaus, labiau linkę į juodaodį, moterys ir turėjo daugiau medicininių gretutinių ligų nei asmenys, kurių BP buvo mažesni. Panašiai tarp asmenų, sergančių sunkia hipertenzija, vyresnio amžiaus ir moterų, sergančių pasikartojančiais ar nuolatiniais pakilimais. Pasikartojančioje grupėje buvo daugiau medicininių gretutinių ligų nei tose, kurios nuolatos padidėjo, ar izoliuotoje sunkioje grupėje. Nacionalinio sveikatos ir mitybos tyrimų tyrimo analizės duomenys taip pat nustatė, kad amžius ir juodumas yra susiję su prastesne kontrole. 22, 23 duomenų, gautų atlikus antihipertenzinį ir lipidų kiekį mažinantį gydymą, siekiant išvengti širdies priepuolio tyrimo, taip pat nustatyta, kad moteris, serganti cukriniu diabetu ir padidėjusiu kreatinino kiekiu, susijusi su kontrolės stoka stebėjimo metu. 24 Ankstesniame šios imties, susijusios su prasta BP kontrole, veiksnių tyrime aptikome panašias asociacijas. 15

Mes taip pat nustatėme, kad pacientai, sergantys sunkia hipertenzija, dažnai nėra gydomi pakankamai agresyviai. Vidutinis stebėjimo laikas po apsilankymo sergant sunkia hipertenzija buvo 42 dienos, tai yra daug ilgiau nei rekomenduojamas intervalas. Nors medikamentų buvo daugiau, nes padidėjo BP kategorijos sunkumas, tai vis tiek pasireiškė mažiau nei 50% apsilankymų, sergančių sunkia hipertenzija, ir daugelis asmenų, sergančių sunkia hipertenzija, tyrimo pabaigoje liko nekontroliuojami. Nors vidutinis medikamentų skaičius padidėjo pagal BP kategoriją, bet kurioje kategorijoje, įskaitant sunkios hipertenzijos grupę, tiriamųjų, kuriems BP nekontroliuojamas BP, pabaigoje buvo skiriama mažiau vaistų nei kontroliuojamų asmenų. Be to, nemaža dalis sunkios hipertenzijos grupės pacientų nebuvo gydomi tinkamai tyrimo pabaigoje ir toliau blogai kontroliavo BP. Tarp sunkios hipertenzijos pogrupių tie, kurie vartojo daugiau vaistų, buvo geriau kontroliuojami tyrimo pabaigoje. Asmenims, sergantiems nuolatine aukšta hipertenzija, medikamentų padaugėjo, tačiau šiek tiek rečiau jie buvo kontroliuojami, palyginti su pasikartojančia grupe.

Turimi duomenys, ypač tiriantys sunkios hipertenzijos epidemiologiją ir gydymą, yra labai riboti, pagrįsti maža populiacija ir atrinktais mėginiais. Didžiausio stebėjimo tyrimo metu buvo ištirti 142 ligoninės, skubios pagalbos (ER) pacientai, kuriems BP buvo 220 mm Hg sistolinė arba  120 mm Hg diastolinė. 12 Tarp tų, kurie traktuojami kaip skubos atvejai ir kurie buvo pašalinti iš ER, vidutinis laikas iki pasimatymo buvo 21 diena. Trisdešimt procentų tiriamųjų grįžta į ER su nekontroliuojama hipertenzija, 14% - su hipertenzinėmis komplikacijomis, vidutiniškai per 33 dienas. Narkotikų valdymas taip pat buvo tiriamas tik esant ūminei ER padėčiai. Ilgesnį laiką vartojant narkotikus, BP ir klinikinius rezultatus nebuvo stebima. Kryžminio Ispanijos tyrimo metu buvo įvertinta širdies ir kraujagyslių ligų rizika ir gretutinės hipertenzija sergančių pacientų, lankančių pirminės priežiūros praktiką, metu nustatyta, kad BP kategorijos paplitusios tarp 1413 tiriamųjų: kontroliuojamos 3%, lengvos 50%, vidutinės 39%, sunkios 8%. Vidutinis jų imties amžius buvo panašus į mūsų - 65, 3 (11, 4) metų. Tarp didelės rizikos pacientų (remiantis gretutinėmis ligomis ir absoliučiu BP lygiu) 30% pacientų nepakeitė vaisto. Duomenų apie sunkią hipertenziją turinčius asmenis, kaip apie atskirą grupę, nėra. Tik viename tyrime buvo tiriami asmenys, sergantys sunkia hipertenzija. 12 Lalljie ir Lalljie 12 tyrė valdymo ir BP rezultatus 48 tiriamiesiems, sergantiems sunkia hipertenzija, 252 (19%) pacientams, kuriems buvo atlikta speciali Jamaikos hipertenzijos praktika. Stebėjimo duomenys buvo pateikti tik 31 iš šių asmenų, iš kurių daugiau nei 50% pasiekė BP kontrolę iki dvejų stebėjimo metų, kai daugiausiai prireikė mažiausiai keturių vaistų. Skirtingai nuo mūsų tyrimo, tiriamieji buvo jaunesni (62 proc. Buvo <65 metų), labiau tikėtina, kad moterys, o mažesnis pradinis gretutinių susirgimų rodiklis (31 proc. Sirgo diabetu, 21 proc. Sirgo širdies nepakankamumu ir 15 proc. Sirgo vainikinių arterijų liga).

Šiame tyrime yra keletas įspėjimų. Tai buvo atliekama daugiausia iš vyrų veteranų, turinčių palyginti didelę ligos naštą ir turinčių geras galimybes gauti medicininę priežiūrą ir vaistus. Todėl išvados negali būti apibendrinamos su kitomis nuostatomis. Mūsų duomenys buvo ankstesni nei VA kokybės rodikliai, kurie rodo, kad laikui bėgant pagerėjo kontrolės lygis, taigi dabartinis sunkios hipertenzijos paplitimas greičiausiai yra mažesnis. 25 Tačiau atsižvelgiant į hipertenzijos paplitimą VA populiacijoje padidėjo nuo 37% 1999 m. Iki 55–60% 2006 m. (Remiantis TLK-9 kodais), absoliučiais skaičiais tai vis dar gali reikšti daugelį pacientų, sergančių sunkia hipertenzija. 26 Mums trūksta duomenų apie kai kuriuos sunkiai hipertenzija sergančių asmenų gydymo aspektus, pavyzdžiui, siuntimus hipertenzijos specialistams (nors mes žinome, kad mažiau nei 1, 0% šių pacientų buvo pastebėta hipertenzijos klinikoje) ar tyrimų, siekiant pašalinti antrinę hipertenziją.

Mes taip pat parodėme, kad metodas, naudojamas BP grupei apibrėžti, pavyzdžiui, didžiausias vidutinis BP per bet kurį apsilankymą, palyginti su pirmuoju 18 mėnesių tyrimo laikotarpio vizitu, sukuria dramatiškai skirtingas vertes, susijusias su sunkios hipertenzijos paplitimu. Tolesnis nukrypimas nuo tikrojo paplitimo gali kilti dėl to, kad BP buvo gauti iš gyvybiškai svarbios bylos, beveik 90% apsilankymų galima naudoti tik vieną BP; mums gali trūkti BP teikėjų pastabose. Be to, mes negalime atmesti baltojo palto hipertenzijos, nes mes neturime prieigos prie namų BP priemonių ar 24 valandų ambulatorinio kraujospūdžio stebėjimo. Tačiau ankstesniame tyrime mes nustatėme, kad teikėjo užrašai papildė minimalią papildomą BP informaciją ne tik gyvybiškai svarbioje byloje, įskaitant retus ambulatorinių ar namų BP dokumentus. 16

Mūsų tyrimas dėl hipertenzijos valdymo buvo grindžiamas aukščiausiu BP, o ne pirmojo tyrimo BP, nes norėjome nustatyti tiekėjų reakcijas į tokius aukštus BP. JNC 7, paskelbtas po mūsų tyrimo, pabrėžia, kad norint kontroliuoti daugumą pacientų reikės daugiau nei vieno antihipertenzinio vaisto. 9 Mūsų tyrime, kuriame buvo naudojami duomenys iki 2000 m. Pabaigos, dauguma visų BP grupių pacientų jau vartojo bent du vaistus, daugelis jų taip pat vartojo diuretikus. Taigi, turėdami naujesnių duomenų, išskyrus šiek tiek mažesnius sunkios hipertenzijos procentus, kaip minėta aukščiau, nesitikėtume iš esmės skirtingų išvadų. Mūsų gydymo adekvatumo rodiklis neatsižvelgia į vaistų dozes, todėl gali būti pervertinamas gydymo pakankamumas. Gali būti, kad tai iš dalies paaiškina statistinio skirtumo nebuvimą tarp kontroliuojamos ir nekontroliuojamos proporcijos sunkios hipertenzijos grupėje tyrimo pabaigoje. Tačiau tai vis tiek neatsižvelgia į tai, kad daugeliui asmenų, sergančių sunkia hipertenzija, net nebuvo suteikta tinkama terapija, pagrįsta medikamentų skaičiumi.

Nors BP kontrolę, ypač sunkiai sergantiems hipertenzija, galima pagerinti sustiprinus gydymą, specialistų siuntimą, antrinių hipertenzijos priežasčių tyrimą ir valdymą, mes negalėjome ištirti gydymo intensyvinimo stokos priežasčių ir trūko duomenų apie siuntimus hipertenzijos specialistams ( nors mes žinome, kad mažiau nei 1, 0% šių pacientų buvo pastebėta hipertenzijos klinikoje) arba tyrimuose, siekiant pašalinti antrinę hipertenziją. Kiti tyrėjai nustatė klinikinį netikrumą dėl tikrųjų BP verčių kaip svarbią priežastį, dėl kurios trūksta gydymo intensyvumo. Neaišku, ar tai turi įtakos pacientams, kuriems yra toks didelis BP.

Apibendrinant galima pasakyti, kad tarp hipertonija sergančių veteranų sunkus BP padidėjimas yra gana dažnas, daugeliui pacientų nuolatinis ar pasikartojantis padidėjimas yra nepakankamas, o gydymas nėra intensyvus. Tai rodo, kad klinikinė inercija yra ne tik tų, kuriems yra šiek tiek padidėjęs BP. Atsižvelgiant į padidėjusią širdies ir kraujagyslių ligų riziką, susijusią su tokiu BP padidėjimu, reikia geriau suprasti, kaip šie pacientai yra gydomi. Be to, norint įveikti klinikinę inerciją ir pagerinti teikėjų hipertenzijos valdymą, ypač kalbant apie sunkią hipertenziją, reikalingos intervencijos.

Image

Interesų konfliktas

Šis projektas buvo iš dalies finansuotas iš Veteranų reikalų sveikatos paslaugų mokslinių tyrimų ir plėtros tarnybos suteikto dotacijos numerio SDR 99-300-1 ir „Bristol-Myers Squibb“. Dr Berlowitz dirbo „Bristol-Myers Squib“ konsultantu. Visi projektavimo, atlikimo ir analizės aspektai buvo pavaldūs autoriams, be jokių leidimo apribojimų.