Spontaninio variklio atsigavimo laipsnis po trauminio gimdos kaklelio sensorimotoriaus visiško nugaros smegenų sužalojimo | nugaros smegenys

Spontaninio variklio atsigavimo laipsnis po trauminio gimdos kaklelio sensorimotoriaus visiško nugaros smegenų sužalojimo | nugaros smegenys

Anonim

Dalykai

  • Rezultatai tyrimų
  • Stuburo smegenų pažeidimas

Anotacija

Studiju dizainas:

Remiantis tarptautiniais stuburo smegenų sužalojimo neurologinės klasifikacijos standartais (ISNCSCI), retrospektyvinė, išilginė asmenų, sergančių gimdos kaklelio (C4 – C7) sensomotoriniu nugaros smegenų pažeidimu (SCI), motorinių atkūrimo duomenų analizė.

Tikslai:

Išanalizuoti savaiminio motorinio atsigavimo mastą ir būdus per pirmuosius metus po trauminės gimdos kaklelio sensomotorinės BSK.

Metodai:

Buvo ištirti Europos daugiacentrio tyrimo apie SCI (EMSCI) ir Sygen atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo duomenys, norint konvertuoti Amerikos stuburo traumų asociacijos (ASIA) vertės sumažėjimo skalės (AIS) laipsnį, viršutinių galūnių motorinio balo (UEMS) ar motorinio lygio pokyčius, kaip taip pat šių priemonių santykiai.

Rezultatai:

Variklio atkūrimo modeliuose nebuvo jokių skirtumų tarp EMSCI ir Sygen duomenų rinkinių. Po vienerių metų iki 70% tiriamųjų spontaniškai atsistatė bent vienas motorinis lygis, tačiau tik 30% atsigavo du ar daugiau motorinių lygių, o mažesni rodikliai buvo tarpiniai. AIS laipsnio konversija reikšmingos įtakos variklio lygio pokyčiams neturėjo. Per vienerius metus vidutinis spontaniškas dvišalio UEMS pagerėjimas buvo 10–11 motorinių taškų. Tarp UEMS pokyčių ir gimdos kaklelio motorikos lygio pokyčių buvo vidutinis ryšys ( r 2 = 0, 30, P <0, 05). Nepriklausomai nuo pradinio gimdos kaklelio motorinio lygio, daugumai asmenų atsigauna panašus skaičius motorinių taškų arba motorinis lygis.

Išvada:

Kruopštus gimdos kaklelio motorikos atsigavimo rezultatų stebėjimas gali suteikti reikiamą jautrumą ir tikslumą, kad būtų galima patikimai nustatyti subtilų, bet reikšmingą gydymo poveikį po sensomotorinės visos gimdos kaklelio BNS. UEMS pakeitimo paskirstymas gali būti svarbesnis funkciškai nei visas atkurtas UEMS.

Įvadas

Neseniai vykusioje tarptautinėje stuburo smegenų pažeidimo paralyžiaus išgydymo kampanijoje (ICCP) buvo teikiama parama komisijai, kurios užduotis buvo apžvelgti praeities stuburo smegenų pažeidimo (SCI) klinikinius tyrimus ir pateikti rekomendacijas dėl būsimų tyrimų atlikimo. Iki šiol buvo paskelbti keturi integruoti BST gairių dokumentai, kuriuose nagrinėjamas spontaniškas neurologinis atsigavimas, 1 klinikinio tyrimo rezultatų matas, 2 įtraukimo / pašalinimo ir etiniai kriterijai 3 bei klinikinio tyrimo planas. 4

Tinkamų dalyvių atranka ir jautrių rezultatų naudojimas stebint kintančią sensorimotorinę funkciją yra svarbios aplinkybės planuojant klinikinius tyrimus, galinčius įvertinti statistiškai ir funkciškai reikšmingą gydymo poveikį po SCI. Amerikos stuburo traumų asociacijos (ASIA) vertės sumažėjimo skalė (AIS), kuri yra dalis stuburo smegenų pažeidimo neurologinio klasifikavimo tarptautinių standartų (ISNCSCI), buvo plačiai naudojama diagnozuojant ir prognozuojant PKS ir yra patvirtintų rezultatų įrankių rinkinys. skirti naudoti būsimuose klinikiniuose tyrimuose (apžvalgą žr. Furlan et al. 5 ).

Papildomai remiant stuburo smegenų rezultatų partnerystės siekį (SCOPE), šioje analizėje daugiausia dėmesio buvo skiriama spontaninio motorinio aktyvumo pokyčiams pirmaisiais metais po sensomotorinio (AIS-A) gimdos kaklelio (C4 – C7) SCI. Bendradarbiaujant su Europos daugiacentrio SCI tyrimo (EMSCI) nariais , buvo pakartotinai išanalizuoti Sygen daugiacentrio 6, 7, 8 bandymų duomenys kartu su naujausiais EMSCI tyrimo duomenimis (//www.emsci. org). Šios Sygen ir EMSCI duomenų bazių retrospektyvios analizės tikslas buvo remtis turimomis žiniomis apie spontanišką atsigavimą po 1, 9, 10, 11, 12, 13, 14 SCI , ištyrus: (1) AIS lygio konvertavimo mastą, (2) viršutinių galūnių motorinių rodiklių (UEMS) atstatymas, (3) gimdos kaklelio motorikos lygio pokyčiai ir (4) šių priemonių ryšio laipsnis. Šie duomenys suteikia galimybę nuodugniau įvertinti UEMS ir (arba) motorinio lygio pokyčius kaip veiksmingus klinikinius galutinius taškus ankstyvosios stadijos SCI tyrimuose.

Metodai

Remiantis Sygen ir EMSCI duomenų bazėmis, buvo atlikta AIS lygio, UEMS ir variklio lygio retrospektyvi analizė savaiminio atsigavimo metu po sensomotorinės visiško gimdos kaklelio (C4 – C7) SCI, remiantis pataisytomis 2002 m. ISNCSCI vertinimo gairėmis. 15 Trumpai tariant, pagrindiniai raumenų viršutinių galūnių (C5 – T1) AIS laipsnio ir motoriniai balai buvo nustatyti pradiniame lygmenyje (per 1 savaitę po SCI) ir visuose paskesniuose AIS tyrimuose, atliktuose per pirmuosius metus po SCI. Kaip pirminė „Sygen“ duomenų analizė, buvo persvarstytas ISNCSCI vertinimas, siekiant nustatyti AIS laipsnį ir variklio lygį. Kad būtų lengviau palyginti su naujausiais EMSCI duomenimis, buvo perskaičiuoti Sygen tyrimo pradiniai duomenys. Variklio lygio apibrėžimą ir pavyzdžius, kaip gimdos kaklelio variklio rodiklio pokyčiai turi įtakos variklio lygio nustatymui atkūrimo metu, rasite 1 lentelėje.

Pilno dydžio lentelė

Originalūs duomenų šaltiniai

Europos daugiacentrinis stuburo smegenų pažeidimo tyrimas (EMSCI)

Asmenys šiame tęstiniame būsimame tyrime (pradėtas 2001 m.; Dabartinis įtraukimas = 1890 m.) Patyrė trauminę SCI ir yra įdarbinami iš 18 Europos centrų, kuriuose stebimi neurologiniai (tai yra AIS tyrimas) ir funkciniai (pavyzdžiui, ambulatoriniai) rezultatai. pirmaisiais metais po SCI, tuo pačiu gaudamas dabartinius klinikinės priežiūros standartus. Dalyviams atliekamas pirminis tyrimas labai ūmiu laikotarpiu (∼ 1 savaitė) po SCI, o tolesni vertinimai skirti 4, 12, 24 ir 48 savaitėms po SCI. Kiti šios duomenų bazės duomenys buvo paskelbti anksčiau. 9, 16, 17, 18, 19, 20, 21 Į šį tyrimą įtrauktų EMSCI asmenų pradinių ir paskesnių AIS tyrimų vidutinis (± sd) laikas buvo 0, 6 ± 0, 4, 4, 4 ± 0, 8, 12, 0 ± 1, 1, 24, 0. ± 1, 3 ir 50, 1 ± 6, 8 savaitės po sužalojimo.

Sygenas

„Sygen“ duomenų bazėje (pradinis įrašymas = 797, paskui = 760) yra trauminių SCI asmenų, įtrauktų į 1992–1997 metus atsitiktinių imčių, dvigubai akluose, daugiacentriuose tyrimuose, siekiant ištirti monosialotetrahexosylganglioside terapijos naudą. 6, 8 Siekiant išmatuoti pirminį veiksmingumą, palyginti su placebo kontroline grupe, palyginti pacientų, gydytų monosialotetrahexosylganglioside, gydymo grupėse (mažos ir didelės dozės), individai, atsigavę dviejų modifikuotų Benzel klasių (tai yra „pažymėtas pasveikimas“). Pradiniai vertinimai buvo atlikti per 72 valandas nuo SCI iki klinikinio taško, praėjus 26 savaitėms po SCI. Tarpiniai ir tolesni AIS tyrimai buvo atlikti praėjus 4, 8, 16 ir 52 savaitėms po SCI. Bendros šio tyrimo išvados neturėjo reikšmingų „pastebimo pasveikimo“ skirtumų nė vienoje monosialotetraheksozilgangliozidų gydymo grupėje per 26 ar 52 savaites, palyginti su placebo kontroline grupe.

Statistinė analizė

Įtraukimo kriterijai

Į šią analizę buvo įtraukti visi Sygen ir EMSCI duomenų bazių asmenys, turintys sensomotorinę (AIS-A) SCI ir C4 – C7 motorinį lygį pradinio įvertinimo metu (∼ 1 savaitė iš SCI). C4 variklio lygio SCI buvo nustatytas remiantis normaliu jutiminės funkcijos išsaugojimu C4 dermatome. Asmenys, kurių pradinis variklio lygis buvo C8 ar T1, nebuvo įtraukiami a priori, nes nebuvo galima atsekti kelių motorinių lygių atsigavimo viršutinėse galūnėse. Kadangi UEMS atkūrimas ir motorinis lygis nebuvo svarbiausi Sygen tyrimo galutiniai taškai, buvo atlikta preliminari statistinė analizė (aprašyta žemiau), siekiant įvertinti galimus skirtumus tarp gydymo grupių ir placebo kontrolės. Gydymo grupėse, palyginti su placebo kontroline grupe, reikšmingų skirtumų nei UEMS, nei asmenų (C5 – C7), keičiančių motorinį lygį nuo bet kurio stebėjimo laiko momento, skirtumų nebuvo stebėta, palyginti su placebo kontroline grupe ( P <0, 05).

Statistinės procedūros

Kiekvienam pradiniam SCI variklio lygiui (C4, C5, C6 ir C7) statistinė AIS lygio, variklio lygio (dešinė ir kairė pusė) ir UEMS (dešinė, kairė ir abiejų pusių suma) analizė buvo atlikta atskirai kiekvienai duomenų bazei. . Taip pat buvo atlikta UEMS ir motorinio lygio pokyčių analizė kombinuotai C5 – C7 SCI pacientų grupei; dar kartą kiekvienai duomenų bazei ir nuo bazinės padėties iki skirtingų laiko momentų per pirmuosius metus po SCI. Kadangi nėra rakto raumenų, apibrėžiančių C4 stuburo segmentą, sunku patikimai nustatyti pablogėjimą nuo pradinio C4 variklio lygio. Taigi šie asmenys buvo atskirai analizuojami dėl motorinio lygio pokyčių ir UEMS pokyčių. Tačiau asmenys, turintys pradinį C4 variklio lygio SCI, buvo įtraukti į bendrą variklio lygio ir AIS laipsnio konversijos analizę, palyginti su pradine (žr. 2 ir 3 lenteles). Visos statistinės analizės buvo atliktos SPSS (SPSS, Inc., Čikaga, IL, JAV, v. 16) ir R (Statistikos duomenų bazės R fondas, 2.10.1 v., Www.r-project.org).

Pilno dydžio lentelė

Pilno dydžio lentelė

Duomenų bazėse ir duomenų bazėse palyginimai buvo nustatyti tarp asmenų, keičiančių AIS laipsnį ar keičiančių motorinį lygį per 4 savaites (EMSCI ir Sygen), 8 (Sygen) ir 12 savaičių (EMSCI), 12 (EMSCI) ir 16 savaičių (Sygen)., 24 (EMSCI) ir 26 savaites (Sygen) ir 50 savaičių (EMSCI ir 52 (Sygen)) po gimdos kaklelio SCI ( χ 2- testas). Kiekvienam pradiniam tyrimui buvo tiriamas UEMS pasiskirstymas pradiniame ir stebėjimo laiko taškuose. gimdos kaklelio motorinis SCI lygis. UEMS pasiskirstymo normalumas tam tikru mastu priklausė nuo pradinio SCI motorinio lygio ir (arba) nagrinėto laiko taško. Pirma, UEMS ankstyvaisiais laiko momentais (<12 savaičių) pasiskirstė mažiau nei Antra, pradiniai C4 ir C7 motorinių SCI lygiai taip pat buvo mažiau pasiskirstę nei pradiniai C5 ir C6 motorinių SCI lygiai.

Linijiniai mišrių efektų modeliai atsižvelgia į fiksuoto ir atsitiktinio subjekto efektus, aprašydami visos imties elgseną, susijusią su konkrečiu „fiksuotu“ kintamuoju (pavyzdžiui, laiku), ir tuos „atsitiktinių“ subjektų kintamuosius (pavyzdžiui, bendrą UEMS), konkrečiai siejamas su individu. 22 Šiame tyrime buvo naudojami tiesiniai mišrių efektų modeliai, skirti analizuoti pakartotinius UEMS matmenis kiekvienoje duomenų bazėje ir palyginti spontanišką UEMS atkūrimą (tai yra greitį) tarp duomenų bazių. Abiejų statistinių analizių metu pagrindinis poveikis UEMS (laikui) buvo modeliuojamas atskirai kiekvienam pradiniam variklio lygiui (C4 – C7). Atsitiktinio subjekto poveikis buvo modeliuojamas naudojant pakartotinai išmatuotus koreliuojamuosius kintamuosius (tai yra, įstrižainės pakartotinio mato kovariacijos struktūrą). Norėdami palyginti savaiminį duomenų bazių atkūrimą, UEMS buvo modeliuotas su natūraliu laiko žurnalu. Šis procesas paverčia eksponentą (tai yra variklio atsistatymą po SCI) tiesine funkcija, taip palengvinant linijinį modeliavimą. Tuomet buvo palygintas tiesinių UEMS atkūrimo nuolydis ir perėmimai tarp tų pačių pradinių variklio lygių duomenų bazėse. UEMS atkūrimo šlaitai buvo toliau analizuojami duomenų bazėse tarp skirtingų pradinių gimdos kaklelio SCI lygių. Siekiant atsižvelgti į įprastą rankinio raumenų testavimo eiliškumą ir nenormalų pasiskirstymą, UEMS pokyčiai per pirmuosius metus po SCI buvo toliau nagrinėjami neparametrine statistika (tarp duomenų bazių, Mann – Whitney U; duomenų bazėse, Friedman testas ir post hoc). Wilcoxon pasirašytas rango sumos testas).

Pradinio variklio lygio, AIS laipsnio konversijos ir variklio lygio pokyčių įtaka UEMS atsigavimui per vienerius metus po SCI buvo ištirta laipsniška tiesine regresija, naudojant kombinuotus duomenų rinkinius ir kombinuotus gimdos kaklelio variklio lygius (C5 – C7). Be to, AIS laipsnio konversijos poveikis motorinio lygio pokyčiams buvo ištirtas atliekant eilinę regresiją (logit link funkcija). Alfa (α) buvo nustatytas ties 0, 05, o visi daugybiniai porų palyginimai buvo pataisyti Bonferroni (įskaitant daugybės laiko palyginimus kiekvienoje duomenų bazėje pradinio variklio lygio analizei duomenų bazėje).

Rezultatai

Dalykų demografija ir BST charakteristikos

Nors vyrų ir moterų santykis abiejose duomenų bazėse buvo panašus (Sygen, M = 79, 5%; EMSCI, M = 78, 8%), EMSCI asmenys traumos metu buvo vyresni (43, 7 ± 18, 7 metų), palyginti su asmenimis Sygen duomenų bazėje. (31, 2 ± 12, 5 metų). Iš pradžių abiejų duomenų bazių, turinčių gimdos kaklelio AIS-A SCI (C4 – C8), skaičius buvo 426. Asmenų skaičius kiekviename pradiniame gimdos kaklelio motorinio lygio lygyje kiekvienu įvertinimo metu parodytas 4 lentelėje.

Pilno dydžio lentelė

AIS laipsnio keitimas

Asmenų, konvertuojančių iš sensomotorinio pilvo gimdos kaklelio SCI (C4 – C7, AIS-A) į neišsamų SCI (AIS-B), dalis duomenų bazėse paprastai buvo panaši ir tik reikšmingai skyrėsi 8- (Sygen) ir 12 savaičių (EMSCI) palyginimai ( χ 2 = 8, 34, P = 0, 003, žr. 2 lentelę). Be to, praėjus 16 savaičių po SCI (tik „Sygen“ duomenų bazėje), asmenų dalis spontaniškai pasikeitė iš visiško į nepilną SCI skirtumu tarp pradinių motorinių SCI skirtumų ( χ 2 = 15, 24, P = 0, 002). Šiuo metu 58, 8% (10 iš 17) asmenų, turinčių C7 variklio lygio SCI, buvo konvertuoti į neišsamų AIS sutrikimo laipsnį, priešingai nei 15, 2% C4, 23, 1% C5 ir 28, 6% C6 variklio lygio.

Variklio lygio atkūrimas

Pradinis gimdos kaklelio motorikos lygis (C5 – C7) nereiškė, kad būtų teikiama pirmenybė dešiniajai ar kairiajai virvelės pusėms, ir buvo simetriškas atitinkamai atitinkamai EMSCI ir Sygen duomenų bazėse 79, 6% ir 76, 1% asmenų. Dešinėje pusėje parodyta AIS-A dalis, kai C5 – C7 SCI pablogina vieną ar kelis variklio lygius ( − 1), turi stabilų variklio lygį (0) arba atkuria variklio lygius (+1 arba  + 2). 1 paveiksle.

Image

Asmenų, kuriems pradinis C5 – C7 motorinis lygis (dešinėje pusėje) spontaniškai blogėja, išliko stabilus arba padidėjo motorinis lygis nuo pradinės padėties iki skirtingų laiko taškų per pirmuosius metus po gimdos kaklelio AIS-A SCI. Dešinėje pusėje rodomas procentas asmenų kiekvienoje variklio lygio pokyčio ar stabilumo kategorijoje per vienerius metus po to, kai SCI. ( a ) Sygen; b ) EMSCI).

Visas dydis

Kaip pradinio gimdos kaklelio motorinio galvos smegenų kaklelio lygio funkcija, asmenų, kurie išlieka stabilūs arba savaime keičiasi variklio lygiai, dalis parodyta 3 lentelėje. Tik Sygen duomenų bazėje ir tik 4 ( χ 2 = 46, 25, P <0, 001) ir Po 8 savaičių ( χ 2 = 32, 97, P <0, 001) po gimdos kaklelio SCI buvo asmenų dalis, keičianti motorinį lygį priklausomai nuo pradinio motorinio lygio. Šis reikšmingas skirtumas buvo trumpalaikis ir jo vėliau nebuvo. Asmenų, turinčių pradinį C4 motorinį lygį, dalis, kurie vėliau pakeitė motorinį lygį, reikšmingai nesiskyrė tarp duomenų bazių bet kuriuo metu po SCI.

UEMS

Remiantis tiesinių mišrių modelių nuolydžiu ir perėmimais, reikšmingų skirtumų tarp duomenų bazių UEMS atkūrime nebuvo tuo pačiu pradiniu gimdos kaklelio variklio lygiu (dešinės pusės variklio lygis; modelio parametrus žr. 1 papildomoje lentelėje). Nei duomenų bazėje, nei per visus palyginamus atkūrimo laikotarpius nebuvo reikšmingo UEMS atsigavimo greičio skirtumo (tiesinio modelio nuolydis), remiantis pradiniu gimdos kaklelio motorinio BNK lygiu (visi palyginimai, P > 0, 05). Tik UEMS atsigavimas (kartu C5-C7) nuo 1 iki 12 savaičių (EMSCI) buvo žymiai ilgesnis nei Sygen tyrimo 1–8 savaičių laikotarpis (Mann – Whitney U, P = 0, 003). Panašiai UEMS atsigavimas buvo didesnis tarp 1 ir 12 savaičių EMSCI duomenų bazėje, palyginti su 1 ir 8 savaitėmis Sygen duomenų bazėje asmenims, turintiems C4 motorinio lygio SCI (Mann – Whitney U, P <0, 01).

Kiekvienam gimdos kaklelio motorikos lygiui (C4, C5, C6 ir C7) UEMS reikšmingai padidėjo nuo pradinio pradinio lygio iki vienerių metų po SCI ( P <0, 001, 4 lentelė ir 2 paveikslas). Abiejose duomenų bazėse visi UEMS (C5 – C7) palyginimai nuo pradinio iki vėlesnio laiko taškų (5 lentelė) buvo reikšmingi kiekvienu paskesniu laiko momentu iki 26 savaičių ( P <0, 05). Tačiau tik Sygen duomenų bazėje UEMS reikšmingai padidėjo nuo 26 iki 52 savaičių po SCI ( P <0, 001). Naudojant neparametrinę statistiką, išvados buvo panašios; UEMS reikšmingai atsigavo nuo vienos savaitės po SCI iki ∼ vienerių metų abiejose duomenų bazėse visų SCI motorinių lygių atžvilgiu (Friedmano testas, P <0, 01). Abiejose duomenų bazėse esant bendram gimdos kaklelio motorikos lygiui (C5 – C7), UEMS reikšmingai padidėjo kiekvienu iš eilės laikotarpiu iki 1 metų po SCI (Wilcoxon rangas, P <0, 01).

Image

UEMS savaiminio atkūrimo metu EMSCI ir Sygen duomenų bazėse. ( a - d ), atitinkamai pradinis C4, C5, C6 ir C7 variklio lygis. (Klaidų juostos = 95% pasikliovimo intervalai).

Visas dydis

Pilno dydžio lentelė

Santykis tarp rezultatų: AIS, UEMS ir motorinių lygių

Variklio balas ir variklio lygio nustatymas buvo atlikti nepriklausomai nuo kiekvienos gimdos kaklelio nugaros smegenų pusės. Tiriant UEMS ir variklio lygio ryšius, buvo naudojamos vienašalės tik tos pačios laido pusės vertės. Pirma, pradinis gimdos kaklelio motorinis lygis nebuvo reikšmingas UEMS atsigavimo faktorius ( P = 0, 237), todėl buvo automatiškai pašalintas iš laipsniškos regresijos modelio. Antra, UEMS pokytis nuo pradinio lygio iki ∼ vienerių metų po SCI buvo susijęs su variklio lygio pokyčiu ( P <0, 001; 3a pav.). Tačiau santykiai buvo tik vidutiniai ( r 2 = 0, 30). Įtraukus AIS konversiją į laipsniškos regresijos modelį, r 2 pagerėjo tik iki 0, 33 ( P = 0, 006; 3b paveikslas). Remiantis ordinarinės regresijos analize, pradinis gimdos kaklelio motorikos lygis (C5 – C7, P > 0, 08) arba AIS laipsnio konversija ( P = 0, 321) nebuvo reikšmingi variklio lygio pokyčių numatytojai.

Image

UEMS pokytis nuo pradinio lygio (∼ 1 savaitė) į ∼ vienerius metus po SCI (EMSCI, 50 savaičių; Sygen, 52 savaitės), atsižvelgiant į ( a ) variklio lygio pokyčius (dešinėje pusėje) ir b ) AIS laipsnio konversiją tuo pačiu metu laikotarpis (dvišalis). (Sujungtos duomenų bazės ir gimdos kaklelio motorikos lygiai, C5 – C7).

Visas dydis

Diskusija

Šio tyrimo tikslas buvo ištirti asmenų spontaninį motorikos atsigavimą viršutinėse galūnėse po trauminio sensorimotorinio (AIS-A) gimdos kaklelio galvos smegenų kaklelio. Panašiai kaip ir ankstesnėse ataskaitose, 10 daugumai C4 – C7 AIS-A asmenų per vienerius metus po SCI atgavo bent vieną sužaloto gimdos kaklelio variklio lygį (Sygenas = 73, 2%, EMSCI = 57, 6%). Iš šių asmenų mažesnė dalis (∼ 30%) atgavo du ar daugiau motorinių lygių (1 pav.) - tai yra naujas atradimas, patvirtintas abiejuose duomenų rinkiniuose. Visais atvejais procentas, atstatantis vieną ar du motorinius lygius, buvo mažesnis tarpiniais laiko momentais, o tai gali būti aktualesni klinikinės baigties taškui ankstyvosios stadijos ūminio SCI tyrimuose (pavyzdžiui, 18% dviejų motorinių lygių po 16 savaičių, 1 paveikslas)., 3 lentelė). Nors santykinai retas abiejose duomenų bazėse (bendras bendras, n = 11, 4, 6%), variklio lygio pablogėjimas buvo labiau paplitęs po C6 ar C7 SCI, tačiau tik ankstyvaisiais tarpiniais laiko momentais (4–8 savaitės).

Spontaniškas UEMS atsigavimas praėjus vieneriems metams po to, kai gimdos kaklelio jutiklinis variklis buvo baigtas SCI (∼ 10–11 variklio taškų dvišališkai, 4 lentelė) buvo panašus į anksčiau praneštus bendro variklio balo pokyčio įvertinimus. 1, 2, 7, 12, 14 Įdomu tai, kad individas, turintis pradinį C7 variklio lygio SCI, spontaniškai atkuria panašų motorinių taškų skaičių kaip asmuo, turintis pradinį C5 variklio lygį, nepaisant to, kad turintis mažesnį gimdos kaklelio segmentų skaičių motorui atkurti yra mažesnis skaičius funkcija ir nurodytas mažesnis tarpraterinis patikimumas vertinant kaukolės gimdos kaklelio myotomas (C8 ir T1). 23 Bendrai tai rodo, kad spontaniškas UEMS atsigavimas: (1) vyrauja pradiniame gimdos kaklelio variklio lygio segmente ir (arba) dviejuose stuburo segmentuose, kurių ritmas yra pradinis, ir (2) yra pakankamai tvirtas, kad išilgai galėtų sekti pokyčius visame gimdos kaklelio kaklelyje. myotomos (C5-T1), neatsižvelgiant į psichometrinių savybių skirtumus.

Šiame tyrime tipiškas pasveikimo modelis buvo spartus motorinių rodiklių padidėjimas nuo 1 savaitės iki 6 mėnesių, po to lėtesnis pokyčių tempas nuo 6 mėnesių iki 1 metų. Tai yra panašu į ankstesnes ataskaitas, stebinčias variklio atsigavimą po sensomotorinio gimdos kaklelio SCI. 1, 2, 9, 10, 14 Nepaisant to, pažymėtina, kad net ir nedidelį UEMS padidėjimą (∼ 2 balai, 5 lentelė) nuo 6 mėnesių iki 1 metų lydėjo pastebimas asmenų, atgaunančių papildomą motorinį lygį, procentas. .

Didžiausia spontaniškų AIS laipsnio konversijų dalis buvo akivaizdi ankstyvaisiais laiko momentais (atitinkamai 12 ir 16 savaičių, atitinkamai EMSCI ir Sygen), palyginti su UEMS ir variklio lygio pokyčiais. Praėjus 12 mėnesių po to, kai jutiklinis motorinis BNK buvo užfiksuotas panašus AIS sutrikimo laipsnio konvertavimo laipsnis (20–30%, 2 lentelė), kaip ir ankstesnėse EMSCI ir Sygen duomenų bazių analizėse. 7, 17 Palyginti didelis procentas (∼ 59%) Sygen tiriamųjų, kurių pradinis C7 variklio lygio SCI yra paverčiamas iš AIS-A į nepilną SCI (AIS-B), gali būti poveikis dėl palyginti nedidelio C7 mėginio. dydis (pradiniame lygyje, n = 17). Šis didelis pokytis iš AIS-A klasės nebuvo akivaizdus, ​​kai buvo didesnis imties dydis (pavyzdžiui, pradinis C5 ar C6 variklio lygis, 4 lentelė).

Apskritai, AIS laipsnio konvertavimo iš jutiklinio variklio (AIS-A) į neišsamią būseną (AIS-B) vertinimas priklauso nuo daugelio kintamųjų, įskaitant: egzaminuotojo patirtį, paciento savęs ataskaitas (pvz., tikslus sensorinis suvokimas), matavimo procedūros (pavyzdžiui, analinis sensorinis ir (arba) motorinis įvertinimas) ir SCI gretutinės ligos (pavyzdžiui, smegenų sužalojimas) - visa tai gali kartu paveikti tikslią SCI klasifikaciją ūmios fazės metu. 24 Elektrofiziologiniai rezultatai (pavyzdžiui, išprovokuoti potencialai) ir kitos naujos strategijos, tokios kaip SCI biomarkeriai, koreliuojantys su sužalojimų sunkumu 25, gali padėti tiksliai patvirtinti SCI išsamumą, tačiau šios procedūros yra techniškai reiklios.

Šiame tyrime AIS laipsnio konversija buvo tik silpnai susijusi su UEMS padidėjimu per vienerius metus po SCI ir nebuvo lydima didesnio variklio lygio atsistatymo (3b paveikslas). Šis vidutinio sunkumo ryšys greičiausiai atsirado dėl to, kad dauguma asmenų iš gimdos kaklelio AIS-A virsta AIS-B (analinis sensorinis atsigavimas) arba „ribota“ AIS-C klasifikacija (tik analinio variklio atsigavimas). 2, 17 Šiame darbe nebuvo siekiama išsamiai išanalizuoti apatinės kūno dalies motorikos atsigavimo pokyčius, nes jie yra susiję su konkrečiais AIS sutrikimų laipsniais. Nepaisant to, šis tyrimas lygiuoja ankstesnius duomenis, kurie nustatė, kad AIS laipsnio pokytis nebuvo tiesiogiai susijęs su „raumenų, kuriems priskirta 3 ar daugiau laipsnių“ (tai yra, funkcinis raumenų balas) skaičiaus padidėjimu viršutinėse ir (arba) apatinėse galūnėse. 17 Bendrai tariant, tai rodo, kad S4 – S5 pojūčių grąžinimas (minimalus nepilnos AIS-B SCI kriterijus) ir motorinės veiklos atsigavimas atskiruose stuburo segmentuose negali būti tarpininkaujami tais pačiais pagrindiniais nervų mechanizmais.

Koreliacija tarp UEMS pokyčių su variklio lygio pokyčiais (tai yra −1, 0, 1 ir 2; 3a pav.) Nebuvo stebinantis pastebėjimas, atsižvelgiant į tai, kad gimdos kaklelio variklio lygis yra variklio balo viršutinėse galūnėse funkcija. . Tačiau variklio lygio pokyčio negalima patikimai numatyti keičiant variklio taškų skaičių (3a pav.). UEMS pasiskirstymas gali būti svarbesnis funkciškai nei visas atgautas UEMS, įskaitant dalinio išsaugojimo zonoje išlikusių myotomų atkūrimo modelį, kuris gali turėti įtakos motorinio lygio atkūrimui (Kramer ir kt. , Nepaskelbti stebėjimai).

Duomenų bazių palyginimas: EMSCI ir sygen

Kaip pranešta anksčiau, 1 naudojant išankstinius duomenis iš EMSCI duomenų bazės, motorinių pokyčių panašumai tarp EMSCI ir Sygen tyrimų rodo, kad viršutinių galūnių motoriniai rezultatai yra atkuriami spontaninio atsigavimo po gimdos kaklelio sensomotorinio visiško SCI (AIS-A) rodikliai. Tarpiniais 8, 12 ir 16 savaičių laikotarpiais po SCI skirtumai tarp asmenų, keičiančių motorinį lygį ar konvertuojančių AIS laipsnį, greičiausiai yra skirtingo tyrimo laiko funkcija (12 savaičių EMSCI duomenys yra tarpiniai tarp Sygeno) duomenys 8 ir 16 savaičių, 3 lentelė). Šį pasiūlymą patvirtina panašūs duomenys, gauti iš abiejų duomenų bazių suderintais vertinimo laiko momentais (pavyzdžiui, 4 savaitės, 24/26 savaitės ir 50/52 savaitės). Bendri panašumai yra akivaizdūs, net jei EMSCI taikomi ne tokie griežti įtraukimo / pašalinimo kriterijai, įskaitant: amžių, chirurgiją, skirtingą įvertinimo laiką ir daugiau tiriamųjų pasitraukia iš vėlesnio įvertinimo laiko (24 ir 50 savaičių po SCI, 4 lentelė). Todėl, nors EMSCI protokolas skiriasi nuo griežtų atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo (RCT), pavyzdžiui, Sygen, kriterijų, panašu, kad panašūs motorinio atsigavimo modeliai po gimdos kaklelio AIS-A SCI pabrėžia atsigavimo modelių patikimumą ir įveikia juos. bet kokie duomenų rinkimo skirtumai.

Atsižvelgiant į tai, kad dviejų duomenų bazių surinkti duomenys skiriasi 10 metų, gali atrodyti apmaudu, kad EMSCI duomenų bazėje nebuvo pastebėtas didesnis savaiminis atkūrimas. Nors per tą laiką buvo imtasi intensyvesnių chirurginių ir reabilitacinių pastangų, pagerėjus neurologiniam atsigavimui po gimdos kaklelio AIS-A BSK, mažai pasisekė. Kadangi dabartinė nuomonė yra tokia, kad naujausi gydymo pokyčiai palengvino geresnį pasveikimą po nepilnos SCI, reikėtų atlikti papildomą analizę, siekiant nustatyti, ar viršutinių ir apatinių galūnių motorinių funkcijų atkūrimo modeliai po AIS-B – D gimdos kaklelio SCI skiriasi duomenų bazėse.

Poveikis klinikiniams tyrimams

Pagrindinis klinikinių tyrimų klausimas yra tas, kuris rezultato matas suteiks jautrų ir patikimą galutinį tašką tiksliai išmatuoti saugą, taip pat nustatyti subtilų gydymo poveikį. Tačiau sunku sukurti optimalius klinikinių tyrimų protokolus ir klinikinius baigtinius sutrikimus, tokius kaip SCI, kurie dar neįteisino gydymo, turinčio akivaizdžią klinikinę naudą. Be to, kadangi daugelis neuroprotekcinių ir regeneracinių terapinių tyrimų bus įdarbinti asmenys ūmios ar poodinės PKP stadijos metu, terapinio vaisto saugumas ir veiksmingumas turi būti įrodytas spontaniškų neurologinių pokyčių laikotarpiu. Todėl pasiekiamus klinikinius galutinius taškus galima nustatyti tik tuo atveju, jei žinoma neurologinių rezultatų natūrali per pirmus metus po SCI žinia.

Gydant lokaliai stuburo sužalojimo vietą, artimesnių gretimų stuburo segmentų pokyčių nustatymas gali būti jautresnis nei bendrų neurologinių pokyčių (ty AIS laipsnio konversijos) matavimas, ypač ankstyvosios fazės klinikinių tyrimų metu. AIS laipsnio konvertavimas yra priimtinas kaip klinikinė baigtis, tačiau tik tada, kai tikimasi, kad gydymo poveikis bus didelis. Po gimdos kaklelio AIS-A SCI, mūsų analizė rodo, kad AIS sutrikimo laipsnio pokyčiai nėra lydimi ar prognozuojamo UEMS ar variklio lygio pagerėjimo. Norint pagerinti motorinių balų santykį su funkciniais rezultatais, buvo pasiūlyta naudoti motorinių balų poskalius, ty UEMS. Taigi asmenims, turintiems sensomotorinį visišką gimdos kaklelio SCI, pagerėjęs UEMS ar motorinis lygis gali lengviau nustatyti subtilų terapinį poveikį ir tiksliau nustatyti reikšmingą kliniškai svarbų skirtumą (pavyzdžiui, pagerinti rankų funkciją). Dabartiniai duomenys rodo, kad didžioji UEMS dalis padidėja dviem stuburo lygiais, nuo kaudalinio iki pradinio variklio lygio. Taigi, kai jutiklinis gimdos kaklelio SCI yra UEMS, tai gali būti priimtinas ankstyvosios fazės tyrimų rezultatas (4 lentelė). Be to, žymiai padidėjęs asmenų, turinčių nepakitusią ar pablogėjusią motorinę funkciją, skaičius taip pat galėtų būti naudojamas kaip neigiamos neurologinio atsako į terapinę intervenciją rodiklis (1 paveikslas).

Asmenys, turintys visišką krūtinės ląstos traumą, dažnai siūlomi kaip pradiniai ankstyvosios stadijos SCI tyrimų dalyviai, nes bet kokia žalingoji intervencija mažiau pakenktų funkciniams gebėjimams. 18 Kadangi ISNCSCI neišmatuoja krūtinės ląstos motorikos pokyčių, sunku nustatyti terapinį padidėjimą ar sumažėjimą ir apsiribojama krūtinės jutimo dermatomų pokyčiais. Tolesnė torakalinės AIS-A tiriamųjų analizė iš EMSCI ir Sygen duomenų bazių atliekama siekiant išspręsti šiuos klausimus (Zariffa ir kt. Nepaskelbti pastebėjimai).

Norint, kad gydymas būtų patvirtintas vėlesniuose klinikiniuose etapuose (tai yra pagrindinė III fazė), rezultato matas turi būti tiesiogiai susijęs su pagerėjusiu funkciniu pajėgumu. Nors UEMS yra susijęs su savarankiškais kasdienio gyvenimo gebėjimais, 27 variklio lygio pagerėjimas yra tiesioginis patobulinto kasdienio gyvenimo rodiklis. 18, 28 Pavyzdžiui, nefunkcinio raumenų stiprumo padidėjimas (variklio balas 1–2) dideliam skaičiui pagrindinių raumenų (reprezentuojančių konkrečius virkštelės segmentus) nebus toks naudingas kaip padidėjęs funkcinis raumenų stiprumas (variklio balas 3 ) per mažesnį skaičių gretimų gimdos kaklelio virkštelės segmentų. Bent vieno variklio lygio atstatymas po to, kai sensomotorinė gimdos kaklelio SCI yra tokia dažna, kad norint nustatyti statistiškai reikšmingą skirtumą tarp gydymo ir kontrolinės grupės, prireiktų labai didelės tyrimo populiacijos (žr. Toliau). Geresnė metrika (esant tinkamesniems imčių dydžiams) gali priklausyti nuo procentų asmenų, kuriems padidėjus varikliui padidėjo du ar daugiau motorinių rodiklių, atsižvelgiant į terapinę intervenciją.

Imties dydžio skaičiavimas

Mes panaudojome šiuos duomenis, norėdami suformuluoti iliustracinius dalyvių, kurie turėtų būti įtraukti į klinikinį tyrimą, skaičiavimus, naudojant klinikinius galutinius taškus, naudojant UEMS ar variklio lygio pokyčius. Imties dydį galima apskaičiuoti naudojant daugybę skirtingų formulių. Trumpai tariant, dviejų pavyzdžių lygiagretaus tyrimo metu mes panaudojome lygybės testus; įskaitant 29 proporcijų testą ir vidurkių palyginimą. 30 mėginių dydžių buvo apskaičiuoti asmenims, sergantiems C5 – C7 SCI, remiantis vidutinio UEMS arba dviejų motorinių rodiklių atsigavimu nuo pradinio iki ∼ vieneriems metams po SCI (atitinkamai 50 ir 52 savaitės, EMSCI ir Sygen). Kliniškai reikšmingo skirtumo nustatymui panaudojome 80% galios (β = 0, 2), o α = 0, 05. Tiriamųjų, kuriuos reikia įtraukti į gydymo ir kontrolines grupes (vienodo paskirstymo), atsižvelgiant į skirtingą gydymo efektą, skaičius parodytas 4 paveiksle. Nepaisant to, yra keletas veiksnių, kurie gali turėti įtakos galios skaičiavimams, įskaitant tiriamosios populiacijos heterogeniškumą. ir postuluoto gydymo efekto dydis. 3 Tiriamųjų, kurių reikia norint parodyti reikšmingą efektą naudojant motorinę balą, skirtumai, palyginti su variklio lygiais, iš dalies gali būti paaiškintas poreikiu atlikti variklio lygio pokyčius, kad būtų pagerintas variklio taškų funkcionalumas (3 / 5). gretimi stuburo segmentai (aprašyta aukščiau).

Image

Imties dydžio skaičiavimų pavyzdys, siekiant parodyti reikšmingą UEMS ( a ) pokytį arba dviejų variklio lygių ( b ) atsigavimą nuo pradinės padėties iki ∼ vienerių metų po SCI (β = 0, 2, α = 0, 05, lygus tiriamųjų paskirstymas gydymui ir kontrolei) grupės). Pastaba: efekto dydis grindžiamas vidutiniu spontaniniu UEMS padidėjimu arba dviejų motorinių rodiklių pagerėjimu ∼ per metus po SCI kombinuotose duomenų bazėse ir gimdos kaklelio motorikos lygiais (C5 – C7).

Visas dydis

Studijų apribojimai

Kaip ir atliekant daugelį retrospektyvių analizių, duomenų iš kiekvieno tiriamojo subjekto tikslumo patikrinti negalima, tačiau palyginti didelis duomenų rinkinių imties dydis panaikina didelį galimą kintamumą. Atsižvelgiant į priežiūros standartą po SCI (pavyzdžiui, chirurgija ir chirurginės operacijos laikas, taip pat reabilitacijos mokymai), gali turėti įtakos rezultatams, įskaitant spontanišką neurologinį atsigavimą, gali būti, kad netolygus gydymas taip pat gali paveikti duomenis. Tačiau Sygen tyrimas buvo baigtas griežtai, naudojant RCT protokolą, kuris apribojo klaidinančius kintamuosius, tačiau vis tiek turėjo panašius motorinius rezultatus kaip ir EMSCI duomenų bazė, skirta gimdos kaklelio sensorimotorinei pilnojo kūno ploto SCI. Būsimi tyrimai turėtų būti specialiai sukurti šiems klausimams spręsti.

Išvada

Over the entire course of a clinical trial program, complete validation of a therapeutic as safe and beneficial is likely to require a comprehensive 'toolbox' of outcome measures, including: electrophysiological, neurological, neuroimaging, autonomic, pain, functional outcome and quality of life tools. 2 Many proposed therapeutic interventions are likely to involve the local infusion of a drug or transplantation of cells at or near the site of SCI. It is reasonable to suggest that the principal activities of these types of treatments, however modest, will be most readily apparent in spinal segments adjacent to the administered therapeutic agent and facilitating an endogenous neural substrate of repair or recovery. Thus, in early phase studies, careful tracking of motor scores in the upper limbs may provide the necessary sensitivity and accuracy to reliably detect a subtle, but statistically significant treatment effect after cervical SCI. Nevertheless, the distribution of the UEMS may be more important than the total UEMS recovered and therefore, the derivation of motor levels, from motor scores, might provide a surrogate clinical end point that is linked to functional capacity and predict a clinically meaningful important difference in a pivotal phase III trial. 31

Papildoma informacija

„Word“ dokumentai

  1. 1.

    1 papildoma lentelė