Febrilinė pancitopenija kaip nedažnas išplitusios toksoplazmozės po bmt pristatymas | kaulų čiulpų transplantacija

Febrilinė pancitopenija kaip nedažnas išplitusios toksoplazmozės po bmt pristatymas | kaulų čiulpų transplantacija

Anonim

Toksoplazmozės liga yra gyvybei pavojinga komplikacija po hematopoetinio SCT (HSCT). Iš tiesų neseniai atliktoje būsimoje „EBMT“ apklausoje apie „ Toxoplasma gondii“ - seropozityvius gavėjus - jos dažnis įvertintas 6%. Toksoplazmozės infekcijos, apibrėžtos kaip T. gondii DNR aptikimas PGR, dažnis buvo įvertintas 16%. 1 Deja, ankstesniame retrospektyviame tyrime pusei toksoplazmozės ligos atvejų, apie kuriuos pranešta po HSCT, buvo diagnozuota po mirties. 2 Pateikiame klaidinančios platinamos toksoplazmozės atvejo įrodymus.

34 metų Maroko moteriai, sergančiai labai sunkia aplastine anemija, nesėkmingai gydyta imunosupresiniu gydymu, buvo atliktas brolių ir seserų alogeninis KMT. Kondicionavimo režimas buvo 30 mg / m 2 iv fludarabino 4 dienas, CY 30 mg / kg iv 4 dienas ir anti-timocitų globulinas 5 dienas / 4 dienas. Ji gavo CYA kaip GVHD profilaktikos priemonę. Pacientas buvo serologiškai teigiamas T.gondii atžvilgiu, o donoras buvo seronegatyvus. Ji patyrė labai lėtą ir neišsamų neutrofilų ir trombocitų įsiskverbimą, trukdantį naudoti kotrimoksazolą toksoplazmozės profilaktikai ir reikalaujant pakartotinio gydymo PEG G-CSF. Pusė mėnesio atlikta toksoplazmozės reaktyvacijos stebėsena periferiniame kraujyje atliekant PGR analizę („LightCycler Roche Diagnostics“, Bazelis, Šveicarija) ir išliko neigiama. Naudotas metodas buvo „TaqMan“ pagrįstas realaus laiko PGR tyrimas, kuris amplifikuoja 529 bp (AF487550) vieneto pasikartojančią DNR seką T. gondii genome. Mūsų rankose ši technika gali aptikti net tris egzempliorius / ml.

Kursą po transplantacijos apsunkino CMV reaktyvacija (teigiamas PGR esant 4, 2 log / ml N <2, 7) +20 dieną, gydoma valgancikloviru ir tonzilių EBV sukelta limfoproliferacine liga +30 dieną, sėkmingai gydyta keturiais rituksimabo kursais. Gavėjas nepateikė jokio GVHD. +100 dieną ji buvo paguldyta į ligoninę dėl karščiavimo, astenijos ir 1 savaitės trukmės nugaros skausmo, pasiskirstant dermatoma T12 / L1 lygiu. Klinikinis tyrimas neparodė jokių neurologinio deficito, meninginio dirginimo, odos išbėrimo ar organomegalijos požymių. Akies dugnas buvo normalus. Laboratoriniai duomenys apėmė padidėjusį C-reaktyviojo baltymo kiekį esant 130 mg / l, ūminį inkstų nepakankamumą, kai kreatinino koncentracija buvo 110 μmol / L (N <70), ir didelio laktato dehidrogenazės, esant 892 U / L (N <350 μmol / L). Ji buvo šiek tiek pancitopeninė (WBC 3, 2 × 10 9 / L, ANC 3 × 10 9 / L, trombocitai 109 × 10 9 / L, Hb lygis 120 g / L). Kraujo kultūros išliko neigiamos grybelių ir bakterijų, taip pat kraujo T. gondii PGR atžvilgiu. EBV DNR buvo aptinkama plazmoje 2, 78 log / ml (N <2, 7). Pilvo ultragarsas buvo normalus, o krūtinės ląstos rentgenogramoje nebuvo įsiskverbimo. Nugaros smegenų magnetinio rezonanso tomografija buvo normali. Juosmens punkcija davė cerebrospinalinį skystį (CSF), kurio baltymų koncentracija normali (0, 40 g / l), ir pleocitozę (mononuklearinių ląstelių kiekis 5 × 10 6 / l, įskaitant 98% aktyvuotų limfocitų), T. gondii PGR buvo neigiama, o teigiama EBV PGR. 3, 88 log / ml ( N <2, 4) pasiūlė virusą vėl suaktyvinti.

Nepaisant empirinio gydymo piperacilino-tazobaktamo, vankomicino ir EBV gydymo rituksimabu, paciento būklė greitai pablogėjo dėl padidėjusio karščiavimo, galvos skausmo, letargija ir difuzinės mialgijos. Mes pastebėjome reikšmingą C reaktyviojo baltymo padidėjimą iki 270 mg / L, laktato dehidrogenazės iki 4435 UI / L, aldolazės iki 16, 4 U / L (N <7, 6 U / L) ir stiprų inkstų funkcijos pablogėjimą (kreatininas 258 μmol / L). ). Padidėjusi pancitopenija (WBC 0, 3 × 10 9 / L, trombocitų 9 × 10 9 / L ir Hb 73 g / L) paskatino mus atlikti KMT tyrimą. BM tepinėliai buvo hipoceliuliariniai, beveik nebuvo granulocitinės kilmės ir padidėjo eozinofilų dalis. Tą pačią dieną, tai yra 8 dienos po pirmosios juosmens punkcijos, buvo atlikta nauja CSF analizė ir T.gondii PGR buvo teigiamas 3 kopijų / ml, taip pat stipriai teigiamas, kai plazmos kontrolė buvo 12000 kopijų / ml. Tai paskatino mus iš naujo ištirti BM tepinėlius, kur mes sukūrėme 5–10 izoliuotų tachizoitų vienam tepiniui (5–6 μm struktūros su įbrėžta forma ir išskleistu branduoliu) be jokių cistų. Svarbu tai, kad makrofaguose buvo pastebėta kai kurių tachizoitų (1 pav.). Apskritai šie radiniai leidžia mums klasifikuoti šį epizodą kaip apibrėžtą paskleistą toksoplazmozę pagal EBMT-IDWP apibrėžimus. 3 Galvos magnetinio rezonanso tomografija tą pačią dieną nustatė dvišalius židinio pažeidimus, vyraujančius giluminiame kairiajame sijono regione, suderinamus su toksoplazmozės diagnoze (2a paveikslas). Atsižvelgiant į GVHD nebuvimą ir sunkias infekcines komplikacijas, imunosupresinis gydymas buvo galutinai nutrauktas. Pradėta terapija, susidedanti iš pirimetamino ir klindamicino, leido greitai atsistatyti pagrindiniams simptomams. T.gondii DNR sumažėjo eksponentiškai, tačiau liko aptinkamas serume iki 3 savaičių vėliau. Kraujo ląstelių skaičius greitai pagerėjo. Smegenų magnetinio rezonanso tomografijos kontrolė parodė greitą smegenų pažeidimų regresiją iki visiško išnykimo (2b ir c paveikslai). Praėjus dvejiems metams po HSCT, pacientas yra gyvas ir geros būklės, nepatyręs jokios T. gondii reakcijos.

Image

Reprezentatyvūs BM tepinėlio vaizdai, rodantys „ Toxoplasma tachyzoite“. a ) Gegužės mėn. Žalgirio Giemsa (MGG) × 1000, kurio struktūra yra 5–6 μm, su įbrėžta forma ir išryškėjusiu branduoliu;

Visas dydis

Image

a ) HSCT + 108: skersinis T 2 FLAIR svertinis magnetinio rezonanso tomografija (MRT) rodo dvišalį hiperintensinį signalą, atitinkantį smegenų toksoplazmozę. b ) HSCT + 115 ir c ) HSCT + 132: paskesni kontroliniai rodikliai, rodantys greitą smegenų pažeidimų regresiją.

Visas dydis

Toksoplazmozė yra dažna infekcija po HSCT Europos šalyse, tačiau į tai retai atsižvelgiama atliekant diferencinę pancitopenijos diagnozę. Šių pacientų diagnozė dažnai būna sunki. 4 Pirmieji toksoplazmozės klinikiniai požymiai nėra specifiniai; karščiavimas išlieka, daugeliu atvejų svarbiausias požymis ir kiti simptomai priklauso nuo infekcijos plitimo. Be to, sukūrus DNR pagrįstus diagnostikos metodus labai pagerėjo biologinės diagnozės jautrumas, tačiau pranešimai apie toksoplazmozės atvejus, kai plazmoje neigiamas T.gondii PGR, nėra reti. 5 Mūsų atveju pirmieji neigiami PGR rezultatai serume ir CSF buvo klaidinantys. Neabejotinai pasklidusios toksoplazmozės diagnozė buvo nustatyta antrą kartą, stebint tachizitus mikroskopiniu tyrimu su Giemsa dažytais BM tepinėliais, susijusiais su vėlyvu T.gondii PGR teigiamumu CSF ir plazmoje. Mūsų išvados patvirtina, kad tokioje situacijoje T.gondii PGR atliekama kartu su BM. Be to, šis atvejis pabrėžia, kad svarbu iš naujo apsvarstyti toksoplazmozės ligos galimybę didelės rizikos pacientams, kuriems nekontroliuojama nežinomos kilmės infekcija, net jei pirmasis T.gondii PGR rezultatas yra neigiamas. Iš tiesų, mūsų pacientas pateikė keturis iš penkių toksoplazmozės ligos rizikos veiksnių EBMT perspektyviame seropozityvių pacientų tyrime, 1, tai yra (1) išplitusi ligos būklė, (2) anti-timocitų globulinas kondicionavimo režime, (3) T .gondii - seronegatyvus donoras ir (4) netinkama profilaktika vartojant ko-trimoksazolą. Dėl labai lėto kraujodaros atsigavimo neleido paskirti rekomenduojamos, bet mieloksinės toksoplazmos profilaktikos nuo + 30 dienos, tokios kaip ko-trimoksazolas, pirimetamino-sulfadoksino ar klindamicino-pirimetamino derinys. Esant tokiai situacijai, reikia kas savaitę atlikti T.Gondii PGR patikrą 7, o profilaktika su atovakvonu galėjo būti gera alternatyva, tačiau jos veiksmingumas vis dar turi būti įvertintas. Mūsų žiniomis, tai yra antrasis atvejis, kai T. Hondii po HSCT pranešė apie BM dalyvavimą. Kitas atvejis įvyko 1991 m. (Nuoroda 8), o diagnozė buvo pagrįsta tachizitų ir cistos tyrimu Giemsa dažytais BM aspiratų tepinėliais, patvirtintais dažant imunohistocheminiu būdu. Gydymo anti-toksoplazmoze pradėjimas leido labai greitai pasveikti. Mes nusprendėme naudoti pirimetamino-klindamicino derinį, kuris yra mažiau mieletoksiškas nei standartinis gydymas pirimetamino-sulfadiazinu. Tai užtikrino greitą klinikinį ir biologinį pagerėjimą. Didelės rizikos grupėse buvo palaikoma prevencinė strategija 9, tačiau pagrįstas pasirinkimas yra pradėti gydyti vaistą nuo toksoplazmozės prieš nustatant diagnozę pacientui, kuriam gresia sunki nekontroliuojama nežinomos kilmės infekcija.