Geriatrinis įvertinimas gali padėti priimti sprendimus pagyvenusiems pacientams, sergantiems neoperuojamu, lokaliai išplitusiu nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu | britų žurnalas apie vėžį

Geriatrinis įvertinimas gali padėti priimti sprendimus pagyvenusiems pacientams, sergantiems neoperuojamu, lokaliai išplitusiu nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu | britų žurnalas apie vėžį

Anonim

Dalykai

  • Chemoterapija
  • Geriatrija
  • Nesmulkialąstelinis plaučių vėžys
  • Radioterapija

Šis straipsnis buvo atnaujintas

Anotacija

Pagrindiniai faktai:

Nors tuo pat metu vykdoma chemoteradioterapija (CCRT) padidina pacientų, sergančių neveikiamu, lokaliai išplitusiu nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu (NSCLC), išgyvenamumą, nėra sutarimo dėl vyresnio amžiaus pacientų gydymo. Šio tyrimo tikslas buvo nustatyti visapusiško geriatrinio įvertinimo (CGA) prognostinę vertę ir jo gebėjimą numatyti toksiškumą šioje aplinkoje.

Metodai:

Mes įtraukėme 85 paeiliui pagyvenusius (75 metų) dalyvius, kuriems buvo atlikta CGA ir pažeidžiamų vyresnių žmonių apklausa (VES-13). CGA klasifikuoti kaip tinkami ir vidutinio sunkumo pacientai buvo laikomi kandidatais į CCRT (chemoterapija platinos pagrindu kartu su krūtinės ląstos spinduliuoterapija), tuo tarpu netinkamiems pacientams buvo teikiama geriausia palaikomoji pagalba.

Rezultatai:

Sveikiems (37%) ir vidutinio kūno sudėjimo (48%) pacientams vidutinis bendrojo išgyvenamumo (mOS) mediana (atitinkamai 23, 9 ir 16, 9 mėnesio) buvo žymiai ilgesnė nei netinkamiems pacientams (15%) (9, 3 mėnesio, log-rank P = 0, 01). Atliekant daugiamatę analizę, CGA grupės ir VES-13 buvo nepriklausomi prognostiniai veiksniai. Tinkamiems ir vidutinio sunkumo pacientams, gavusiems CCRT ( n = 54), MOS buvo 21, 1 mėnesio (95% pasikliautinasis intervalas: 16, 2, 26, 0). Tiems pacientams didesnis VES-13 (3) buvo susijęs su trumpesne MOS (16, 33 palyginti su 24, 3 mėnesiais, P = 0, 027) ir didesne G3-4 toksiškumo rizika (65 vs 32%, P = 0, 028).

Išvados:

Išsamus geriatrinis įvertinimas ir VES-13 parodė nepriklausomą prognozinę vertę. Išsamus geriatrinis įvertinimas gali padėti nustatyti senyvus pacientus, tinkamus gydyti CCRT.

Pagrindinis

Dėl gyventojų senėjimo ir vis dažnesnio pagyvenusių žmonių plaučių vėžio dažnai onkologai susiduria su iššūkiu efektyviai valdyti vyresnio amžiaus suaugusius žmones, sergančius plaučių vėžiu (Wingo ir kt., 2003). Nesmulkialąstelinis plaučių vėžys (NSCLC) sudaro daugiau kaip 80% visų plaučių vėžio atvejų, o 25–30% NSCLC pacientų diagnozuota lokaliai išplitusi liga (Walters ir kt., 2013). Lygiagretus chemoteradioterapija (CCRT) yra standartinis gydymas pacientams, kuriems neveikia lokaliai išplėtota NSCLC, geros būklės (Furuse ir kt., 1995; Aupérin ir kt., 2010; O'Rourke ir kt., 2010; Ramnath ir kt., 2013; Bezjak ir kt.). 2015; Eberhardt ir kt., 2015). Chemoradioterapija laikoma tinkamu tinkamų senyvų pacientų priežiūros standartu (Pallis ir kt., 2014; Dawe ir kt., 2016). Tačiau dėl klaidingo požiūrio į prastesnį išgyvenimą ir didesnę toksiškumo riziką onkologai dažnai nenori gydyti vyresnio amžiaus pacientų, taikydami įprastinį gydymą standartinėmis dozėmis (Schild ir kt., 2007; Cardenal ir kt., 2015). Be to, vis dar neaišku, ar CCRT netinkamas senyvo amžiaus pacientams, nes turima nedaug klinikinių tyrimų duomenų (Werner-Wasik ir kt., 2000; Rocha Lima ir kt., 2002; Firat ir kt., 2006; Schild ir kt., 2007). ; Davidoff ir kt., 2011; Pang ir kt., 2016). Todėl susirūpinimą kelia vyresnio amžiaus suaugusiųjų, kuriems neveikia lokaliai išplėtota NSCLC, nepakankamas gydymas ir perviršinis gydymas.

Senėjimui būdingas didelis nevienalytiškumas, todėl vien vyresnis amžius neturėtų kliudyti žmonėms naudotis tinkamiausiu gydymu (Hung ir Mullins, 2013). Visiems pacientams gydantis gydytojas turi subalansuoti mirties dėl plaučių vėžio riziką ir galimą gydymo naudą išgyvenimui, tačiau vyresnio amžiaus žmonėms jie turėtų atkreipti ypatingą dėmesį į su gydymu susijusių nepageidaujamų reiškinių riziką ir paciento gyvenimo trukmę, nepriklausomai nuo vėžys (Pallis ir kt., 2014; Antonio ir kt., 2017). Išsamus geriatrinis įvertinimas (CGA) laikomas auksiniu standartu, apibūdinančiu senyvus pacientus pagal jų trapumą (Balducci ir Beghe, 2000a; Solomon ir kt., 2003; Extermann ir kt., 2005; Handforth ir kt., 2014). Išsamus geriatrinis vertinimas yra daugialypis, keliomis skalėmis paremtas įrankis, kuris įvertina fiziologinius rezervus ir padeda numatyti blogus gydymo rezultatus, įskaitant toksiškumą, sergamumą ir mirtingumą (Extermann ir Hurria, 2007). Išsamų geriatrinį vertinimą sudaro vertinimas naudojant standartizuotas priemones, intervencijos planą ir tolesnius veiksmus. Kadangi CGA yra daug laiko reikalaujanti žinių, kad būtų galima interpretuoti rezultatus ir įgyvendinti tinkamas intervencijas, patikrinimo priemonės, tokios kaip Pažeidžiamų pagyvenusių žmonių apklausa (VES-13), yra naudojamos, kad iš anksto atrinktų tinkamiausius pacientus iš kitų pagyvenusių žmonių, kuriems gali būti taikoma visa CGA. būti nurodytas (Decoster ir kt., 2015).

Pagrindinis šio būsimojo bandomojo tyrimo tikslas yra ištirti CGA prognostinę vertę ir jos gebėjimą numatyti toksiškumą pagyvenusiems pacientams, kuriems neveikia lokaliai išplėtota NSCLC. Antrinis tikslas buvo ištirti VES-13 klinikinę vertę šioje klinikinėje aplinkoje.

medžiagos ir metodai

Studijų planas ir dalyviai

Šis perspektyvus tyrimas buvo atliktas Català d'Oncologia institute L'Hospitalet de Llobregat, Barselonoje. Nuo 2008 m. Visi naujai diagnozuoti 75 metų ir vyresni plaučių vėžio pacientai, kurie laikomi kandidatais į chemoterapiją (su radioterapija ar be jos), buvo sistemingai nukreipti į Geriatrijos onkologijos skyrių, kad jie atliktų CGA. Šiam tyrimui tinkami pacientai buvo 75 metų ar vyresni, jiems buvo atliktas histologinis ar citologinis lokaliai išplitusios NŠKL patvirtinimas remiantis klinikiniais įvertinimais (širdies ir plaučių funkcija, kontrastinė krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija (KT) ir pozitronų skleidžiama tomografija - KT (PET-KT). ir atrankinį tarpuplaučio gydymą atliekant endobronchialinę ultragarsą ir (arba) stemplės ultragarsą), ir daugiadisciplininė krūtinės ląstos onkologijos navikų taryba laikė kandidatais gydyti nechirurginį vėžį. Perspektyviai surinkome šiuos duomenis: amžius, lytis, rūkymo istorija, Rytų kooperatinės onkologijos grupės (ECOG) veiklos būklė, histologija ir klinikinė stadija pagal 7-ąjį TNM leidimą, chemoterapijos ir radioterapijos schema, su gydymu susijęs toksiškumas, CGA kintamieji, o VES-13 balai.

Visus duomenis apie pacientus, naviko charakteristikas ir CGA rezultatus anonimiškai užfiksavo Geriatrinės onkologijos skyriaus tyrėjai. Kadangi tyrimas buvo grindžiamas dabartine klinikine praktika, visi pacientai pasirašė standartinę informuoto sutikimo formą gauti CCRT. Institucijų peržiūros taryba patvirtino tyrimą.

Geriatrinis įvertinimas

Geriatriko ir geriatrinio onkologo sudaryta komanda visus pacientus įvertino naudodama CGA, į kurią įtraukti patvirtinti instrumentai ištirti aštuonias sritis: funkcinę būklę, mitybos būklę, pažinimo būklę, psichologinę būklę, gretutines priklausomybes, vaistus, socialinę paramą ir geriatrinius sindromus (Papildomas S1 lentelė). Funkcinė būklė buvo matuojama dviem instrumentais: a) Barthelio kasdienio gyvenimo veikla (ADL) (Mahoney ir Barthel, 1965), kuriai naudojama skalė nuo 0 iki 100 10 pagrindinių savisaugos gebėjimų (pvz., Perkėlimo, maudynių, tualetas, apsirengimas, maitinimas); ir b) Įstatymo dėl kasdienio gyvenimo instrumentinės veiklos indeksas (IADL) (Lawton ir Brody, 1969) - priemonė, vertinanti asmenų galimybes savarankiškai sąveikauti su išorine aplinka aštuoniose sudėtingose ​​kasdieninėse veiklose: apsipirkimas, maisto gaminimas, naudojimasis telefonu, tvarkyti finansus, tvarkyti namus, skalbti, savarankiškai tvarkyti vaistus ir naudotis transportu; suvestinis balas svyruoja nuo 0 (žemos funkcijos, priklausomas) iki 8 (aukštos funkcijos, nepriklausomas). Norėdami įvertinti mitybos būklę, dalyvių buvo paprašyta, ar jie per pastaruosius 3 mėnesius netyčia neteko daugiau kaip 5% savo kūno svorio. Komanda įvertino kognityvinę būklę naudodama trumpą nešiojamąjį psichinės būklės klausimyną (Pfeifferio testas), kuris skiria klaidą nuo 0 iki 10, remiantis klaidingų atsakymų skaičiumi (Pfeiffer, 1975); nuotaika buvo tiriama naudojant keturių dalių mini geriatrinės depresijos skalę (D'Ath et al, 1994); ir gretutinių ligų rizika, naudojant geriatrijos kumuliacinių ligų įvertinimo skalę, kai atitinkamos gretutinės ligos apibūdinamos kaip tokios, kurios vertina tris ar daugiau (Linn et al, 1968). Mes rinkome duomenis apie dabartinius vaistus pagal savarankišką ataskaitą ir dalyvių medicinines diagramas, apibrėždami polifarmaciją kaip kasdien vartojančius penkis ar daugiau geriamųjų vaistų. Mes manėme, kad dalyviai turėjo gerą socialinę aplinką, jei turėjo pirminį globėją, palaikymą namuose arba stiprų draugų ir šeimos ratą, galintį patenkinti paciento poreikius. Geriatrinio sindromo buvimą nustatėme pagal paties praneštą kritimų skaičių per pastaruosius 6 mėnesius, pažinimo sutrikimą, delyrą ir šlapimo ir (arba) išmatų nelaikymą. Jei Pfeifferio tyrimas parodė kognityvinį sutrikimą, mes nukreipėme dalyvį pas neuropsichologą tolimesniam įvertinimui, reikšmingą pažinimo sutrikimą klasifikuodami kaip geriatrinį sindromą, o ne dėl gretutinės būklės, kad išvengtume gretutinių ir geriatrinio sindromo sričių sutapimo. Geriatriniu sindromu laikėme tik šlapimo nelaikymą, išskyrus streso nelaikymą.

Naudodamiesi Balducci ir Beghe (2000b) pasiūlyta CGA modifikacija, mes suklasifikavome dalyvius kaip „tinkamus“, „vidutiniškai tinkamus“ ir „netinkamus“ (papildoma S2 lentelė). Tinkamai apibūdinome kaip galimybę savarankiškai atlikti visus ADL ir IADL, turinčius ne daugiau kaip vieną kliniškai reikšmingą gretutinę ligą ir neturintį geriatrinių sindromų. Vidutiniškai tinkami dalyviai galėjo turėti iki dviejų kliniškai reikšmingų gretutinių ligų ir iki trijų IADL sutrikimų, bet neturėjo ADL sutrikimų ar geriatrinių sindromų. Netinkami dalyviai buvo asmenys, turintys bet kokią ADL negalią, daugiau kaip tris IADL negalią, daugiau nei du kliniškai reikšmingus gretutinius susirgimus ar bet kurį geriatrinį sindromą.

Be CGA, mes įtraukėme pažeidžiamumo tikrinimo įrankį (VES-13) - pažeidžiamumo tikrinimo įrankį, kurį sudaro keturios grupių grupės, susijusios su amžiumi, savęs suvokiama sveikata, sunkumais atlikti šešias specifines veiklas ir sunkumais atliekant kasdienes gyvenimo užduotis. (Saliba ir kt., 2001). Pažeidžiamumas buvo apibrėžtas kaip VES-13 balas 3 ar daugiau 0–9 skalėje.

Gydymas ir stebėjimas

Gydymo planas buvo pagrįstas CGA klasifikacija, o pacientai, kurie buvo laikomi tinkamais ar vidutinio sunkumo, remiantis CGA, buvo laikomi kandidatais į CRCR. Radioterapija buvo skiriama kartu su pirmąja chemoterapijos diena iki 60–66 Gy dozės per parą po 2 Gy per 6 savaites, naudojant 3D metodą. Specifinis krūtinės ląstos CT tyrimas buvo atliktas naudojant intraveninį kontrastą. Bendrojo naviko tūrio (GTV) kontūravimui buvo naudojamas PET-CT tyrimas. Į GTV (selektyvusis mazgo švitinimas) buvo įtrauktos tik limfmazgių sritys, kuriose įtariamas įsisavinimas, patologinės KT išvados ar patologinis piktybinio naviko patvirtinimas, atsižvelgiant į tarptautines rekomendacijas (De Ruysscher ir kt., 2010; Ramnath ir kt., 2013). Profilaktinis mazgų švitinimas nebuvo atliekamas. Organai, kuriems kyla pavojus, pavyzdžiui, plaučiai, trachėja, nugaros smegenys ir stemplė, buvo kontūruoti pagal tarptautines rekomendacijas (Kong ir kt., 2011). Buvo taikomi šie apribojimai dozėms: plaučiams V 20 (sveikų plaučių tūris, gaunantis <20 Gy) mažesnis kaip 35%; stemplėje vidutinė <34 Gy dozė; o nugaros smegenims - vidutinė dozė <45 Gy. Nė vienam iš pacientų nebuvo taikoma intensyvumo moduliuota radiacijos terapija. Vidutinis krūtinės ląstos spinduliniu gydymu gydytų pacientų GTV buvo 149, 23 cm 3 .

Gydantis gydytojas taikė aiškias chemoterapijos schemas, kurių pagrindą sudarė platina (papildoma S3 lentelė), iš kurių nė viena nebuvo įtraukta į konsoliduojamąją chemoterapiją. Buvo stebimi tinkami ir vidutinio sunkumo pacientai, kuriems dėl kokių nors priežasčių nebuvo atliktas CCRT. Nei vienas iš dalyvių, nepriskirtų netinkamiems pacientams, negavo jokios aktyvios terapijos, jiems buvo paskirta geriausia palaikomoji pagalba ir jie buvo stebimi.

Statistinė analizė

Mes išreiškėme paciento charakteristikas ir geriatrinius kintamuosius kaip procentinius kiekybinius kintamuosius ir kaip vidutinius bei standartinius nuokrypius (sd) kiekybinius kintamuosius. Toksiškumas buvo įvertintas pagal Nacionalinio vėžio instituto bendruosius nepageidaujamų reiškinių toksiškumo kriterijus, 4.0 versiją prieš kiekvieną ciklą. Mes įrašėme duomenis apie gydymo laikymąsi ir gydymo nutraukimą dėl bet kokių priežasčių. Bendras išgyvenimas (OS) buvo apibrėžtas kaip laikas nuo patologinės diagnozės iki mirties dėl bet kokios priežasties arba paskutinė data, kada pacientas buvo gyvas. Išgyvenimo kreivės buvo nubraižytos Kaplan – Meier metodu, o skirtumai buvo įvertinti naudojant log-rank testą. Sukūrėme vienmatį ir daugiamatį „Cox“ proporcingo pavojaus modelius ir išanalizavome duomenis naudodami „SPSS Statistics for Windows“, 17.0 versija (SPSS Inc., Čikaga, IL, JAV).

Rezultatai

Dalyvių charakteristikos ir geriatrinis įvertinimas

Nuo 2008 m. Liepos mėn. Iki 2016 m. Rugsėjo mėn. Į tyrimą buvo įtraukti 85 senyvo amžiaus pacientai, sergantys neveikiamu, lokaliai išplitusiu NSGP. Vidutinis stebėjimas buvo 24 mėnesiai. Dauguma pacientų (89%) buvo vyrai ir anksčiau buvo rūkę (91%). Vidutinis amžius buvo 79, 5 metų (75–87 metai), o reikšmingas dalyvių pogrupis (51%) buvo 80 metų ar vyresnis. Labiausiai paplitęs histologinis potipis buvo plokščiųjų ląstelių karcinoma (55%), po to sekė adenokarcinoma (24%); dar 21% turėjo nepatikslintą potipį (21%). Daugelio pacientų ( n = 66, 78%) tyrimo ECOG rezultatai buvo geri (<2).

Remiantis CGA, 31 (37 proc.) Dalyvis buvo pripažintas tinkamu, 41 (48 proc.) - vidutinio sunkumo ir 13 (15 proc.) - netinkamu. Schema pateikta 1 paveiksle. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp šių grupių nebuvo nustatyta pagal amžių, lytį, rūkymo istoriją, histologiją ar naviko stadiją (1 lentelė). Efektyvumo būklė reikšmingai koreliavo su CGA grupėmis ( P <0, 001), o prastesni balai (2) labiau paplitę vidutinio sunkumo (19, 5%) ir netinkamais pacientais (77%), palyginti su tinkamais pacientais (3%). Taip pat mes pastebėjome reikšmingą koreliaciją tarp CGA grupių ir VES-13 skalės ( P <0, 001). Įdomu tai, kad pagal VES-13 skalę 23% tinkamų pacientų ir 68% vidutinio sunkumo pacientų buvo klasifikuojami kaip pažeidžiami (score3 balas).

Image

Studijų schema. CGA = išsamus geriatrinis įvertinimas; NSCLC = nesmulkialąstelinis plaučių vėžys.

Visas dydis

Pilno dydžio lentelė

Vienmatė ir daugiamatė OS analizė

Duomenų apie šią išgyvenamumo analizę ribose mirė 65 iš 85 pacientų. Vidutiniškai stebint 24 mėnesius, vidutinė OS buvo 17, 7 mėnesio (95% pasikliautinasis intervalas (PI): 14, 9, 20, 6). Nepaisant gydymo, CGA kategorijos buvo reikšmingai susijusios su OS. Vidutinė OS buvo žymiai trumpesnė netinkamiems ir vidutinio sunkumo pacientams (atitinkamai 9, 3 ir 16, 9 mėnesiai), palyginti su tinkamais pacientais (23, 9 mėnesio, log-rank P = 0, 01; 2A pav.). Atitinkami 2 ir 5 metų OS rodikliai buvo 47% ir 15% tinkami, 23% ir 8% vidutinio sunkumo, 10% ir 0% netinkami dalyviai.

Image

Kaplan – Meier OS brėžiniai, apimantys visą pacientų grupę ( n = 85), klasifikuojamus pagal CGA (A) ir VES-13 (B), ir pacientų, kurie buvo gydomi chemoterapijos terapija ( n = 54), grupę pagal CGA ( C) ir VES-13 (D). CGA = išsamus geriatrinis įvertinimas; OS = bendras išgyvenimas; VES-13 = pažeidžiamų pagyvenusių žmonių apklausa.

Visas dydis

Dalyviai, kurių VES-13 balas rodo pažeidžiamumą (3), taip pat turėjo žymiai trumpesnę vidutinę OS (11, 6 mėn., 95% PI: 4, 3, 18, 9) nei nepažeidžiami pacientai (22, 9 mėn., 95% PI: 16, 1, 29, 6; log- rangas P = 0, 007; 2B paveikslas).

Atliekant vienmatę Cox regresinę analizę, OS prognostiniai veiksniai buvo našumo būklė, geriatrinė klasifikacija ir VES-13 (papildoma S4 lentelė). Atlikus daugiamatę Cox regresijos analizę, pakoreguotą atsižvelgiant į amžių, lytį, histologiją, naviko stadiją ir svorio netekimą, ir, lyginant su tinkamais dalyviais, OS buvo blogesnė vidutinio kūno sudėjimo pacientams (pavojaus santykis (HR) 1, 98, 95% PI: 1, 06, 3, 71). ir netinkamos grupės (HR = 3, 81, 95% PI: 1, 53, 9, 45, 2 lentelė). Atliekant daugiamatę Cox regresiją, pritaikytą tiems patiems kintamiesiems, pažeidžiamumas taip pat reikšmingai susijęs su blogesne OS (HR = 2, 30, 95% PI: 1, 28, 4, 15, P = 0, 005, 2 lentelė).

Pilno dydžio lentelė

CCRT gydomų pacientų išgyvenimo rezultatai

Visiems pacientams, klasifikuotiems kaip netinkami ( n = 13), buvo teikiama geriausia palaikomoji pagalba, įskaitant keturis paliatyviosios krūtinės ląstos spindulinės terapijos atvejus. Iš 72 tinkamų ir vidutinio kūno sudėjimo pacientų, kurie iš pradžių buvo laikomi kandidatais į CRCR, iš tikrųjų buvo gydyti tik 54 pacientai (75 proc.) (1 pav.). CCRT netaikymo priežastys: netinkamos radioterapijai (naviko išplėtimas ar bloga kvėpavimo funkcija) ( n = 8), specifinės kontraindikacijos chemoterapijai ( n = 8) ir paciento apsisprendimas ( n = 2).

Pacientams, gydomiems CCRT ( n = 54), vidutinė OS buvo 21, 1 mėnesio (95% PI: 16, 2, 26, 0). Dauguma dalyvių (89 proc.) Baigė planinį gydymą, o skirtumai tarp CGA grupių nesiskyrė. Planuoto CCRT neužbaigimo priežastys buvo su gydymu susijęs toksinis poveikis ( n = 3), vėžio progresavimas ( n = 1), paciento sprendimas ( n = 1) arba gretutinių ligų paūmėjimas ( n = 1).

Chemoterapijos schemos dažniausiai buvo naudojamos kaip karboplatinos 2, 5 AUC (plotas po vaisto koncentracijos kraujo plazmoje laiko kreivė) ir 15 mg m – 2 vinorelbino 1, 8, 22 ir 29 dienomis bei savaitės 2 karboplatinos AUC ir 45 paklitakselio 45 mg m – 2. (Papildoma S3 lentelė).

Analizė neparodė jokių statistiškai reikšmingų vidutinių OS skirtumų tarp tinkamo ir vidutinio kūno sudėjimo pacientų, gydytų CCRT (atitinkamai 24, 3 ir 19, 1 mėn., Log-rank P = 0, 096; 2C pav.). Nepažeidžiami pacientai (pagal VES-13), gavę CCRT, turėjo žymiai ilgesnę vidutinę OS (24, 3 mėn., 95% PI: 16, 6, 32, 1) nei pažeidžiami pacientai (16, 3 mėn., 95% PI: 4, 7, 27, 9, log-rank P = 0, 027; 2D paveikslas). Įdomu tai, kad daugiamatės Cox regresijos, pritaikytos pagal amžių, lytį, histologiją, naviko stadiją ir svorio netekimą, pažeidžiamų pacientų (VES-13 balas 3) vidutinė OS buvo vidutiniškai trumpesnė (HR 2, 90, 95% PI: 1, 30, 6, 45, P). = 0, 009).

CGA ir toksiškumo ryšys

Tarp 54 pacientų, gavusių CCRT, vidutinio sunkumo pacientams pasireiškė didesnis 3–4 laipsnio nepageidaujamų reiškinių dažnis (59%) nei tinkamų pacientų (37%), tačiau šie skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi ( P = 0, 173). Pažeidžiami pacientai, kaip apibrėžta VES-13, turėjo žymiai didesnį 3–4 laipsnio nepageidaujamų reiškinių dažnį (65%) nei nepažeidžiami pacientai (32%, P = 0, 028). Nepastebėjome 3–4 laipsnio hematologinio toksiškumo skirtumų tarp tinkamų ir vidutiniškai tinkamų pacientų ar tarp pažeidžiamų ir nepažeidžiamų pacientų. Keturi (3, 8%) tinkamo ir nė vieno vidutinio sunkumo pacientai nepatyrė 3–4 laipsnio hematologinio toksinio poveikio ( P = 0, 31), o aštuoni (24%) ir 3 (10%) vidutinio sunkumo pacientams pasireiškė 3–4 laipsnio hematologinis toksinis poveikis. toksiškumas ( P = 0, 09).

Labiausiai paplitę 3–4 laipsnio nepageidaujami reiškiniai buvo neutropenija (20%), febrilinė neutropenija (7, 5%), astenija / nuovargis (11%), kvėpavimo takų infekcija (13%) ir radiacinis pneumonitas (13%). Visos su gydymu susijusios mirtys įvyko vidutinio sunkumo grupėje: dvi dėl radiacijos pneumonito ir dvi dėl kvėpavimo takų infekcijos. Toksiškumas pagal geriatrijos grupes yra apibendrintas 3 lentelėje.

Pilno dydžio lentelė

Atlikta logistinė regresija, siekiant įvertinti atskirų kintamųjų gebėjimą numatyti 3–4 laipsnio toksiškumą. Nors CGA apibrėžtos grupės neprognozavo šio rezultato, pažeidžiamiems pacientams, kaip apibrėžta VES-13, buvo žymiai didesnė 3–4 laipsnio toksiškumo rizika (šansų santykis (OR) 3, 99, 95% PI: 1, 28, 12, 37, P = 0, 017). ; 4 lentelė).

Pilno dydžio lentelė

Diskusija

Į šį perspektyvų klinikinės praktikos tyrimą įtraukta 85 iš eilės 75-erių metų ir vyresnių dalyvių grupė su neveikiančiu, lokaliai išplėtotu NSCLC, kurį įvertino CGA. Mūsų žiniomis, tai yra pirmasis perspektyvus tyrimas, įvertinantis CGA reikšmę renkant pacientus CCRT terapijai šioje konkrečioje pagyvenusių žmonių grupėje, kuriai gydymo sprendimai yra ypač sunkūs. Iš tiesų nemaža dalis dalyvių buvo aštuonkojai.

Šiuo metu sprendimai dėl gydymo priklauso nuo klinikinio įvertinimo, amžiaus ir atlikimo būklės. Vyresnio amžiaus pacientai, turintys prastą sveikatos būklę, praradę svorį ar sergantys gretutinėmis ligomis, laikomi „menkos rizikos“ pacientais ir paprastai neįtraukti į klinikinius tyrimus, vertinančius CCRT (Cardenal ir kt., 2015). Tačiau CGA nustato geriatrinius sutrikimus net pacientams, kurių būklė gera (Jolly ir kt., 2015). Neseniai atliktoje sistemingoje plaučių vėžiu sergančių pacientų CGA apžvalgoje nustatyta, kad CGA gali aptikti įvairius geriatrinius sutrikimus, kuriuos paprastai praleidžia kitos priemonės, pavyzdžiui, ECOG veikimo būklė (Schulkes ir kt., 2016), ir kai kuriuos iš jų galima panaikinti paskesniais geriatrijos pagrįstais duomenimis. intervencijos (Kalsi ir kt., 2015). Mūsų tyrime 3% tinkamų pacientų ir 19, 5% vidutinio kūno sudėjimo pacientų atlikimo rodiklis buvo 2 ar daugiau, jie bus laikomi „menkos rizikos“ ir neįtrauktais į CCRT.

Daugelis ankstesnių tyrimų, kuriuose buvo nagrinėjama CGA svarba plaučių vėžyje, buvo atlikti pacientams, sergantiems pažengusia liga ar turintiems skirtingas naviko stadijas (Maione ir kt., 2005; Corre ir kt., 2016; Gajra ir kt., 2016; Karampeazis ir kt., 2017). Neseniai pagyvenusių žmonių atrankos pagal geriatrinio indekso įvertinimo tyrimą buvo palyginta standartinė gydymo paskirstymo strategija (karboplatinos pagrindu pagamintas dubletas ar vienas agentas, atsižvelgiant į atlikimo būklę ir amžių), palyginti su eksperimentiniu CGA pagrįstu paskirstymu toms pačioms chemoterapijoms ar geriausiai palaikomajai terapijai. senyvo amžiaus pacientams, sergantiems pažengusia NSCLC (Corre ir kt., 2016). Nors šis tyrimas neparodė, kad pagerėjo išgyvenamumas ir OS be pacientų, gydomų CGA, rankos, šie pacientai parodė geresnį toleranciją chemoterapijai ir mažesnį gydymo nesėkmę dėl toksiškumo, be to, beveik ketvirtadaliui jų buvo suteikta chemoterapija be kenkia visos grupės išgyvenimui.

Naujausioje paciento duomenų, pateiktų 16 tyrimų ( n = 3600), kuriame buvo įvertintas CCRT neišmatuojamas III stadijos NSSLC, metaanalizėje dalyvavo 832 (23%) pagyvenę dalyviai ( 70 metų); senyvų pacientų OS buvo trumpesnė nei jų jaunesnių pacientų (17, 0 vs 20, 7 mėn., P <0, 01) (Stinchcombe ir kt., 2017). JCOG0301 atsitiktinių imčių III fazės klinikinis tyrimas, atliktas specialiai 70 metų ir vyresniems pacientams, sergantiems III stadijos NSŠKL, parodė geresnius cCRT rezultatus, palyginti su RT, tik dalyvių grupėje, kuriai nebuvo atliktas geriatrinis apibūdinimas (Atagi ir kt., 2012). Vykdomas II fazės tyrimas, kuriame CGA įvertinamas neveikiančiu, vietoje išplėtotu NSCLC nustatymu (RACCOSSA, GFPC 08-06), įvertina 70 metų ir vyresnių dalyvių CCRT (cisplatina ir vinorelbinas kartu su šlaunies spinduliniu gydymu) toleranciją ir geriatrinio įvertinimo metu laikoma tinkama. (Locher ir kt., 2011).

Mes pastebėjome reikšmingą ryšį tarp CGA grupių ir klinikinių rezultatų, nes tinkamų ir vidutinio sunkumo pacientų vidutinė OS buvo didesnė nei netinkamų. Šis išgyvenimo rezultatas negali būti visiškai susijęs su tikėtinu teigiamu CCRT poveikiu; veikiau šis skirtumas greičiausiai susijęs su prastesniu netinkamų pacientų sveikatos profiliu, palyginti su tinkamais ir vidutinio sunkumo pacientais. Be to, kadangi mūsų tyrimas nėra palyginamas, negalima įvertinti gydymo ir CGA kategorijų sąveikos prognozuojant.

Kita vertus, atrinktų tinkamų ir vidutinio sunkumo pacientų, gavusių CCRT, išgyvenimo rezultatai (vidutinė OSL 21, 1 mėn., 95% PI: 16, 2, 26, 0) buvo panašūs į tuos, apie kuriuos pranešta jaunesniems pacientams klinikinių tyrimų metu (Santana-Davila ir kt., 2015; Steuer ir kt., 2016). Atagi ir kt. (2012) pranešė, kad CCRT rezultatas buvo šiek tiek aukštesnis nei mūsų vidutinis OS (22, 4 mėn., 95% PI: 16, 5, 33, 6), tačiau įtraukimas buvo apribotas Azijos etninės grupės dalyviais, kurių veiklos rezultatai buvo geri (96% pacientų turėjo ECOG balas yra 0–1). Neseniai atliktoje sistemingoje nuoseklios arba lygiagrečios CRT ir vien tik radioterapijos apžvalgoje pagyvenusiems pacientams, kuriems diagnozuota III stadijos NSŠK, padaryta išvada, kad tinkami pacientai įrodo gerą CCRT toleranciją, o tai buvo susiję su 34% mirties rizikos santykio sumažėjimu (Dawe ir kt., 2016). .

Toksiškumas kelia ypatingą susirūpinimą vyresnio amžiaus pacientams, nes, palyginti su bendrąja populiacija, jis gali turėti didesnį poveikį funkcionalumui ir gyvenimo kokybei. Mūsų saugos duomenys teikia paramą naudojant CCRT vyresniems suaugusiems žmonėms. Mūsų pavyzdyje su CRCR susijęs 3–4 laipsnio toksiškumo laipsnis atitiko verčių diapazoną, nurodytą kituose senyvo amžiaus pacientų tyrimuose (Atagi ir kt., 2012; Dawe ir kt., 2016). Dalyvių, kurie baigė planuojamą gydymą, dalis buvo 78% ir nors įprastinėje klinikinėje praktikoje šio parametro etalono neturime, jis yra didesnis nei Stinchcombe et al (2017), pranešęs apie senyvus pacientus, kurie dalyvavo II – III fazės tyrimai (47%).

Išsamus geriatrinis vertinimas nebuvo visuotinai priimtas kaip priežiūros standartas, nes jis reikalauja daug laiko ir reikalauja daug užimtų onkologinių praktikų (Decoster ir kt., 2015). VES-13 reikia mažiau laiko ir profesionalios intervencijos, be to, jis gali būti savarankiškai administruojamas. Nepaprastas VES-13 atrankos priemonės gebėjimas numatyti prognozę ir toksiškumą šioje klinikinėje aplinkoje yra puikus mūsų tyrimų rezultatas. Mūsų tyrimo metu pažeidžiamų dalyvių (VES-13 3) vidutinė OS buvo žymiai trumpesnė ir didesnė 3–4 laipsnio toksiškumo rizika, kaip anksčiau pranešta vyresniems nei 75 metų pacientams, sergantiems keliais navikais (Luciani ir kt., 2015). VES-13 skalės gebėjimas fiksuoti fizinį funkcionavimą galėtų paaiškinti jos gebėjimą nustatyti pažeidžiamumą pacientams, sergantiems plaučių vėžiu, kuriems svarbi funkcinė būklė. Nors atrankos įrankiai supaprastina geriatrinį vertinimą, jie praleidžia procesus, kuriems taikoma CGA ir kurie yra svarbūs priimant sprendimus, tokius kaip sutrikimų diagnozavimas, paciento prioritetų apibrėžimas, pradinio gydymo pradinio lygio nustatymas ir intervencijų įgyvendinimas (Hamaker et al, 2017). Dėl šios priežasties šios priemonės negali pakeisti CGA (Decoster ir kt., 2015).

Pagrindiniai mūsų tyrimo pranašumai yra jo perspektyvinis dizainas; standartizuotos CGA atlikimas visiems pacientams, kuriems diagnozuotas lokaliai išplitęs NSCLC, be ankstesnės atrankos; ir tuo pačiu metu taikytas CRT metodas, priešingai nei kitos šiuo metu priimtos šių pacientų gydymo strategijos, tokios kaip nuoseklus CRT, galutinė radioterapija arba vien chemoterapija.

Mūsų tyrimas turi tam tikrų apribojimų. Tai yra bandomasis tiriamasis tyrimas, atliktas vienoje įstaigoje su ribotu imties dydžiu, o į mūsų trapius vertinimus nebuvo įtrauktas joks fizinio efektyvumo matas, įrodantis, kad jis gali numatyti (Guralnik et al, 1995). Tai nėra nereprezentatyvus tyrimas su iš anksto nustatyta gydymo strategija, todėl jis nebuvo skirtas parodyti, ar pacientams būtų naudinga gydymo schema, pritaikyta prie trapumo profilio. Vykdomame ELDAPT klinikiniame tyrime (NCT02284308) lyginamas lygiagretus ir nuoseklus CRT senyviems pacientams, sergantiems III stadijos NSŠLK, kuriems nustatytas CGA.

Apibendrinant, šis tyrimas rodo, kad CGA gali nustatyti senyvus pacientus, turinčius neveikiamą, lokaliai pažengusį NSCLC, tinkantį CCRT, turinčius skatinamą išgyvenamumą ir toksiškumą. Mes pastebėjome aukštą VES-13 gebėjimą įvertinti prognozę ir numatyti toksiškumą, tačiau šiuos rezultatus reikia patvirtinti didesnėje grupėje. Tikimės, kad šis darbas paskatins vyresnio amžiaus pacientų, kandidatuojančių į daugiamodalinį gydymą, tyrimus, taisydamas klaidingą supratimą apie blogus rezultatus, remdamasis pasenusiais empirinio gydymo tinkamumo kriterijais. Dideli, daugiacentriai šios srities tyrimai yra prioritetas.

Pokyčių istorija

Papildoma informacija

„Word“ dokumentai

  1. 1.

    Papildomos lentelės

    Šis darbas publikuojamas pagal standartinę licenciją skelbti sutartį. Po 12 mėnesių darbas taps laisvai prieinamas, o licencijos sąlygos bus pakeistos į „Creative Commons“ priskyrimo - nekomercinio - bendro naudojimo - nepanaudotą 4.0 licenciją.

    Prie šio dokumento pridedama papildoma informacija „British Journal of Cancer“ svetainėje (//www.nature.com/bjc)