Didžiosios Britanijos hipertenzijos visuomenės raundai: inkstų arterijos stenozė žmogaus hipertenzijos žurnalas

Didžiosios Britanijos hipertenzijos visuomenės raundai: inkstų arterijos stenozė žmogaus hipertenzijos žurnalas

Anonim

Anotacija

Inkstų arterijų angioplastika renovaskulinei hipertenzijai yra prieštaringai vertinamas dalykas, turintis daug duomenų, tačiau turintis mažai abejonių. Šis straipsnis yra Didžiojo raundo apie kraujagyslių hipertenziją, vykusio Didžiosios Britanijos hipertenzijos draugijos metinėje konferencijoje 2006 m. Rugsėjo mėn., Santrauka.

Įvadas

Yra daug publikuotų straipsnių ir apžvalgų apie inkstų arterijų stenozę. 1, 2, 3, 4 Šis straipsnis nėra apžvalga. Šis dokumentas atspindi bendrą britų hipertenzijos klinikų požiūrį kaip 2007 m. Konsensuso pareiškimą dėl inkstų arterijos stenozės turinčių asmenų tyrimo ir gydymo dabartinėje JK praktikoje. Tai yra specialiosios sesijos, surengtos šiam klausimui aptarti 2006 m. Rugsėjo mėn. Didžiosios Britanijos hipertenzijos draugijos metinėje konferencijoje Kembridže, santrauka. Pridedančioji grupė ir BHS nariai išvardyti darbo pabaigoje.

Inkstų arterijos stenozė pasireiškia dviem skirtingais pavidalais - vaikų ir jaunų suaugusiųjų fibromuskuline displazija; ir aterosklerozinė stenozė vyresniems asmenims, dažniausiai kartu su plačiai paplitusi ateroma. Fibromuskulinė displazija paprastai sėkmingai gydoma balionine angioplastika, nors antrasis žemiau pateiktas atvejis grafiškai parodo hipotenzijos po procedūrų riziką, kuri bus aptarta vėliau.

Aterosklerozinė inkstų arterijos stenozė yra dažna, gali būti vienašalė arba dvišalė ir nustatoma iki 5% hipertenzija sergančių pacientų. Intuityvu atrodo, kad sunkios stenozės palengvinimas turėtų apsaugoti pažeistą (-us) inkstą (-us) ir pagerinti kraujospūdžio (BP) kontrolę. Srautą ribojanti stenozė padidina renino išsiskyrimą, sukelia druskos ir vandens susilaikymą ir padidina BP. Dėl sunkios stenozės išemija, funkcionuojančių nefronų praradimas ir galiausiai organų nepakankamumas. Dar nėra patikimų atsitiktinių imčių tyrimų duomenų, kad angioplastika ar net chirurgija aiškiai pagerina ilgalaikį rezultatą, BP, inkstų funkcijos išsaugojimą ar bendrą išgyvenamumą. Šis teiginys apibendrina turimus įrodymus ir ekspertų nuomonę, kad pateiktume tai, kas, mūsų manymu, yra dabartinė aterosklerozinės inkstų arterijos stenozės gydymo informacija ir rekomendacijos.

Turimi atsitiktinių imčių tyrimų duomenys

Yra trys tyrimai, kuriuose pacientai atsitiktinės atrankos būdu buvo pasirinkti perkutaninei intervencijai (angioplastika ± stentavimas) arba medicininei terapijai. 5, 6, 7 galutinis taškas buvo inkstų funkcijos pablogėjimo prevencija, BP kontrolės pagerėjimas ar abu. Iš viso į tris tyrimus buvo įtraukta 210 pacientų, todėl nenuostabu, kad negalima padaryti konkrečių išvadų. Metaanalizėje nebuvo nustatyta jokios aiškios naudos, tačiau 8 praktikuojantys gydytojai turi pacientų, kuriems angioplastika atnešė didelę ilgalaikę sėkmę. Taigi kodėl bandymai žlugo?

Pirmaujančiu ankstyviausiu tyrimu, kuriam vadovavo Webster 5 iš Aberdyno, 55 pacientai atsitiktinės atrankos būdu buvo pasirinkti angioplastika be stentų ar medicininės terapijos. Bendras gydymas nebuvo naudingas, o angioplastikos grupėje komplikacijų procentas buvo 20%. Antrasis randomizuotas tyrimas, kurį atliko Plouin ir kt. 6 tyrė 49 asmenis ir vėl nerado jokios naudos. Stentai buvo naudojami tik dviem pacientams. Didžiausias iki šiol atliktas tyrimas - Nyderlandų inkstų arterijų stenozės intervencijos kooperatinis tyrimas (DRASTIC tyrimas), kuriam vadovavo van Jaarsveldas, 7 atsitiktinai atrinkti 106 pacientai ir aprašytas išsamiau. Daugiausia pacientų revaskuliarizacija buvo atlikta naudojant vien balioninę angioplastiką, stentuojant tik tada, kai angioplastika nepavyko. Inkstų arterijų okliuzija įvyko 16% gydomų pacientų grupės, bet nė vienam iš angioplastikos pacientų, kas rodo bent anatominį angioplastikos pranašumą, tačiau tai nebuvo analizuojama kaip galutinis taškas. Be to, 44% pacientų, priskiriamų medicinos terapijos grupei, 3 mėnesius ir toliau blogai kontroliavo BP ir jiems buvo atlikta balioninė angioplastika. Analizuojant ketinimą gydyti, šis aukštas kryžminimo rodiklis nebuvo atmestas. Taigi Nyderlandų tyrime medicininė terapija nepavyko mažiausiai 60% pacientų, kuriems paskirtas inkstų arterijos stenozės gydymas. Revaskuliarizacijos grupėje buvo tendencija geriau kontroliuoti BP, tačiau Olandijos tyrimas nebuvo pakankamai didelis, kad būtų galima nustatyti, ar šis skirtumas yra reikšmingas.

Be nedidelio skaičiaus, mes manome, kad pagrindinė priežastis, dėl kurios šie tyrimai neįrodė aiškios naudos, yra ta, kad inkstų arterijos stenozė buvo diagnozuota remiantis anatominiais tyrimais, mažai įvertinant arba visiškai neįvertinant srauto apribojimo. Pacientai buvo atrinkti atsitiktine tvarka, jei buvo> 50% stenozės. Tačiau, palyginus tai su vainikinių kraujagyslių apytaka, iš pozitronų emisijos tomografijos (PET) ir koronarinių arterijų Doplerio tyrimų atlikus koronarinių arterijų tyrimus žinoma, kad norint iš esmės paveikti vainikinių kraujagyslių kraują, reikalinga> 70% stenozė. 9 Taigi tikėtina, kad daugelis pacientų bus įtraukti į inkstų tyrimus, kuriuose nebuvo ribojamas srautas, todėl angioplastika teiktų tik riziką ir jokios naudos. Tačiau šių tyrimų metu patikimų metodų inkstų kraujotakai įprastu stenozės būdu įvertinti nebuvo. Slėgio pokyčio matavimas kateteriu ištraukiant pažeidimą buvo ir yra vis dar naudojamas, tačiau nepatikimas, nes pats kateteris gali žymiai kliudyti. Geresnis magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) angiografija gali atsakyti į šį klausimą, tačiau tai nebuvo patikrinta randomizuoto tyrimo metu.

Žemiau apibendrinami du 2006 m. Didžiosios Britanijos hipertenzijos draugijos metinės konferencijos atvejai, kurie iliustruoja šios būklės sudėtingumą.

1 atvejis

63 metų universiteto profesoriui hipertenzija buvo išsivysčiusi prieš 10 metų. Po 6 metų jis vartojo lisinoprilio, bisoprololio, amlodipino ir bendroflumetiiazido derinį. Jis nutraukė visą gydymą ir po trejų metų patyrė dusulį dirbdamas; BP buvo 240/120 mm Hg. Jo vaistai buvo vėl pradėti naudoti kaip ir anksčiau. Elektrokardiograma (EKG) parodė kairiojo skilvelio hipertrofiją (LVH). Krūtinės ląstos rentgenograma buvo normali. Jis buvo nerūkantis ir per dieną išgerdavo po vieną butelį vyno. Po keturių mėnesių jis turėjo 4 dienų parestezijos epizodą dešinėje rankoje, kojoje ir veide, kuris išnyko. Vietinėje neurovaskulinėje klinikoje BP buvo 145/95 mm Hg. Miego arterijos duplekso skenavimas buvo normalus, cholesterolio - 6, 5 mmol / l, jis buvo pradėtas gydyti aspirinu ir statinu. Jis taip pat buvo nukreiptas į hipertenzijos kliniką, kai BP buvo 165/96 mm Hg. Lisinoprilis buvo pakeistas į 16 mg kandesartano. Po dviejų mėnesių BP buvo 148/88 mm Hg; feochromocitomos testai buvo neigiami. Kreatinino kiekis plazmoje buvo 100 μmol / l, o renino kiekis plazmoje buvo žymiai padidėjęs - 361 ng / ml. Echokardiografija parodė normalų kairiojo skilvelio dydį ir funkciją, įskaitant normalią diastolinę funkciją. Į jo terapiją buvo įtrauktas spironolaktonas (50 mg) ir atlikta MRT inkstų angiografija. Kairysis inkstas buvo šiek tiek mažesnis už dešinįjį, o kiekvienas inkstas turėjo vieną pagrindinę inksto arteriją. Buvo vidutinio sunkumo abiejų inkstų arterijų ostijos stenozės, labiau pažymėtos kairėje. Karbamidas, elektrolitai ir kreatininas buvo normalūs.

Merkaptocetiltriglicino (MAG 3 ) nuskaitymas ir kaptoprilio vartojimas parodė normalų dvišalio tranzito laiką. Santykinė kairiojo inksto funkcija buvo 33%, o dešiniojo inksto - 67%. Inkstų venų renino mėginiai rodė 411 mU / l iš kairės ir 388 mU / l iš dešinio inksto. Tikėtina diagnozė buvo aterosklerozinė inkstų arterijos stenozė.

Intraarterinė angiografija parodė didelį slėgio gradientą abiejose ostijose (70 mm Hg dešinėje ir 100 mm Hg kairėje). Dvišalis 5 mm baliono išsiplėtimas sumažino nuolydžius iki 15 mm Hg. BP po procedūros buvo 120/80 mm Hg. Stebint, BP, vartojant bisoprololį, amlodipiną, bendroflumetiiazidą, kandesartaną ir spironolaktoną, buvo 120/80 mm Hg. Kreatinino buvo 109, o plazmos renino - 92. Spironolaktono vartojimas buvo nutrauktas. Kitoje apžvalgoje jis jautėsi daug geriau ir galėjo išlaikyti sunkų vaikščiojimą be jokių simptomų.

Nuo šios procedūros BP buvo geriau kontroliuojama. Tai sėkmingas 62 metų vyro aterosklerozinės inksto arterijos stenozės gydymas balionine angioplastika.

2 atvejis

28 metų slaugos studentei buvo nukreipti BP įrašai, kurių vidurkis buvo 160/90 mm Hg. Ji rūkė 10 cigarečių per dieną, kūno masės indeksas buvo 22 ir normalus studentų alkoholio vartojimas. Šeimoje buvo hipertenzija. Motina ir motina buvo diagnozuota 40-ies metų pabaigoje. Ji buvo pradėta vartoti po 50 mg atenololio kartą per parą, tačiau jis buvo sėkmingai gydomas antrine priežiūra. 24 val. Ambulatoriniai BP matavimai, atlikti naudojant atenololį, parodė vidutiniškai 160/94 mm Hg. Echokardiografija parodė šiek tiek sustorėjusį dešinįjį skilvelį, bet normalų kairįjį skilvelį. Kelis kartus ji nevykdė įsipareigojimų iš klinikos, o paskutiniame klinikos lankyme jos BP registracija buvo 232/104 mm Hg. Ji pareiškė, kad šiuo metu visiškai laikosi savo terapijos. Pridėta 5 mg amlodipino. Buvo atlikta magnetinio rezonanso angiografija (MRA), kuri patvirtino inkstų arterijos stenozę. Intraarterinė angiografija parodė dešinės inksto arterijos vidurinio ir distalinio trečdalių stenozę. Kartu su šia celiakijos ašies okliuzija buvo nustatyta viršutinės mezenterinės arterijos ir dešinės bendrosios iliachos arterijos okliuzija. Inkstų arterijų angioplastika buvo atlikta gerai. Tačiau praėjus 6 valandoms po procedūros, ji patyrė vasovagalinį epizodą. BP buvo 120/80 mm Hg. Po dviejų valandų ji susipainiojo be specifinių neurologinių požymių. Po trijų valandų jai atsirado dešinės galvos smegenų kraujotakos sutrikimo požymiai, kai veido kairė pusė nugrimzta į veidą, kairiosios pusės aplaidumas ir lengvas kairės rankos ir kairės kojos silpnumas 4+ laipsnis. Kitą rytą jai išsivystė disfazija. Kompiuterinė tomografija (KT) ir MRT smegenų skenavimas parodė tris infarktus vidurinės galvos smegenų arterijos (MCA) srityje, manomus, kad jie sutampa su žemupio infarktu MCA teritorijoje. Vėliau atlikta miego kraujagyslių MR angiografija buvo normali, tačiau intrakranijinė angiografija parodė nedidelį srautą Williso apskritime. Taip pat buvo dešinės priekinės smegenų arterijos trūkumas. Šiuo metu gauti duomenys buvo laikomi difuzine intracerebrine liga ar galbūt vaskulitu. Vaskulito testai anksčiau buvo neigiami.

Po keturių dienų po angioplastikos ji dar labiau pablogėjo, jai reikėjo vėdinimo ir buvo perkelta į neurochirurgiją. KT parodė ryškų jos smegenų infarkto išplitimą su didele edema. Pastebėtas dešiniojo skilvelio depresija ir priešingos pusės išsiplėtimas. Jie būdingi vidurinės smegenų arterijos sindromui. Jai buvo atlikta skubi dekompresinė kraniotomija. Pacientas stabilizavosi kairiąja spazmine hemiparezė, sunkia disfazija ir priekinės skilties požymiais. Šiuo metu ji gali mobilizuotis su alkūnės ramentu, apsirengti ir maitintis savarankiškai. Šiuo metu BP yra 141/90 mm Hg ant atenololio.

Kokiems pacientams gali būti aterosklerozinė inkstų arterijos stenozė?

Pacientai, kuriems yra pagreitėjusi ar piktybinė fazė, hipertenzija, žaibiška plaučių edema, nepaaiškinamas inkstų funkcijos sutrikimas ar hipertenzija, kurių inkstų funkcija pablogėja dėl angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) / angiotenzino receptorių blokatoriaus (ARB), yra gerai žinomi. Taip pat pacientai, sergantys nustatyta kraujagyslių liga ir hipertenzija, greičiausiai turi ateromatozinius pažeidimus, dažnai užpakalinius. Pilvo vaisiaus buvimas yra svarbus klinikinis požymis. Taigi indikacijos, kuriems pacientams gali būti inkstų arterijų stenozė, yra gana aiškios.

Kokius tyrimus reikėtų atlikti?

Anatominiai testai

Anatominiai testai, skirti nustatyti stenozės buvimą ir sunkumą bei jos padarinius, yra inkstų ultragarsas, MRT inkstų angiografija, KT angiografija ir tiesioginė intraarterinė skaitmeninė atimties angiografija. Inkstų ultragarsu bus nustatomas inkstų dydis ir audinių konsistencija, o Doplerio tyrimais kartais galima išmatuoti inkstų kraujotaką, tačiau reikšminga stenozė dažnai būna netiksli, nes sunku atlikti tyrimą dėl nesugebėjimo suderinti ultragarso pluoštą tiksliai pagal inkstų funkciją. arterija. Netinkamai išlyginus Doplerio ultragarso pluošto, srauto greitis bus užregistruotas neteisingai. JK praktikoje ultragarsas dažniausiai naudojamas kaip išankstinis tyrimas ir, kaip ir JAV praktika, MRT iš esmės pakeistas. 4

MRT skenavimas naudojant 3D dinaminius gadolinio sustiprintus ir 3D fazinio kontrasto MRA metodus dabar yra plačiausiai naudojamas tyrimas inkstų arterijoms tirti „United Kindom“. Tikslus anatominis pagrindinių inkstų arterijų stenozės nustatymas yra labai geras, nors mažesnių arterijų šakų tikslumas yra silpnesnis. Pagrindinis MRT trūkumas yra tas, kad stenozės gali būti pervertintos arba nepakankamai įvertintos dėl riboto skaičiaus plokštumų, kurias galima ištirti. Moderniausia MRT ir KT įranga suteikia 3D rekonstrukciją, kuri artimiausiu metu gali tapti vertinga ir įprasta praktika. Gauta mažai informacijos apie stenozės funkcinę reikšmę, o sunkumas nustatyti stenozę, kurios palengvinimas gali pakeisti neigiamą progresavimą, patvirtina diagnozės neapibrėžtumą šioje būklėje. KT angiografija yra panašios vertės, tačiau jai skiriama vidutinė radiacijos dozė ir paprastai ji skiriama pacientams, kurie negali toleruoti MRT ir jiems netaikoma. Bet MRT nėra be jokios rizikos. Naujausi pranešimai gadolinio pagrindu pagamintas kontrastines medžiagas susiejo su nefrogeninės sisteminės fibrozės išsivystymu. 10 Ši rimta komplikacija dažniausiai pasireiškia pacientams, kuriems yra vidutinio sunkumo ar sunkus inkstų funkcijos sutrikimas. Laukiama daugiau informacijos.

Tiesioginė angiografija su kontrasto injekcija į inkstų arterijas retai atliekama kaip atskiras tyrimas, tačiau, žinoma, ji atliekama prieš įkišant kreipiamąjį laidą ir balioną ar stentą. Inkstų arterijose buvo atlikti intraarteriniai Doplerio srauto laidų tyrimai, siekiant nustatyti stenozės reikšmingumą, tačiau galbūt stebėtinai jie nėra gerai patvirtinti ir nėra įprasta praktika. Koronarinėje kraujotakoje šis metodas buvo plačiai naudojamas, naudojant adenoziną arba dipiridamolį, kad būtų galima sukelti kraujagyslių išsiplėtimą pasroviui, kuris leidžia tiksliai nustatyti stenozės funkcinę reikšmę. 9 Tokio provokacijos tyrimo nebuvimas inkstų arterijų lovoje gali paaiškinti, kodėl angioplastika, atliekama vien tik vizualiai įvertinant stenozę, gali sukelti susiaurėjusių arterijų, kurios neturi funkcinės reikšmės, išsiplėtimo. Translesiniai slėgio gradientai yra matuojami įprastai, tačiau jų vertė nėra tikra nustatant kritinę stenozę, nes pats kateteris tam tikru mastu kliudys tekėti. Papaverinas, nuo endotelio nepriklausantis vazodilatatorius, buvo išbandytas kaip inkstų kraujotakos provokacijos testas, tačiau JK jo neketina kasdieniškai naudoti. Tiesą sakant, intraneksinio translesinio slėgio gradientai nuvylė, nes sugebėjo numatyti angioplastikos sėkmę. 4

Funkciniai bandymai

Egzistuoja funkciniai testai, kuriais siekiama nustatyti inkstų arterijos stenozės reikšmę inkstų funkcijai. Pacientui, kuriam netaikomas antihipertenzinis gydymas, periferinis renino kiekis gali padidėti, tačiau jei aktyvavus renino, angiotenzino ir aldosterono kaskadą, pastebimas didelis druskos ir vandens sulaikymas, renino kiekis gali normalizuotis. Taigi padidėjęs periferinis renino lygis gali rodyti inkstų arterijos stenozę, tačiau normali renino koncentracija plazmoje neatmeta reikšmingos inkstų arterijos stenozės. Kartais tiesiogiai imami renino kiekiai inkstų venose, tačiau jis nėra plačiai paplitęs. Esminis skirtumas tarp normalaus ir paveikto inksto gali būti naudingas vienašališkos ligos rodiklis.

Jei svarstomi nefrektomijos planai, turintiems blogai įbrėžtą inkstą, žymiai padidėjusio renino iš paveikto inksto įrodymas gali sustiprinti chirurginio pašalinimo atvejį.

Dietileno triamino pentaacto rūgštis (DTPA) yra nustatyta kaip glomerulų filtracijos rodiklis. AKF inhibitoriai sumažina glomerulų filtraciją inkstų arterijų stenozėje, nes manoma, kad kraujas per glomerulą atsiranda dėl efektingos arteriolarinės dilatacijos. 11 Šis principas naudojamas kaptoprilio branduolinėje renogramoje. Kaptoprilio paskyrimas prieš DTPA injekciją AKF inhibitorių, anksčiau negydytam, sumažins glomerulų filtraciją ten, kur yra inkstų arterijos stenozė. Šis metodas yra naudingas tik esant vienašališkai ligai ir, tiesą sakant, JK kaptoprilio renograma naudojama mažiau, nes atsirado MRT angiografija. Be to, pacientams, gydomiems ilgą laiką AKF inhibitoriais, gali būti klaidingai neigiama Kaptoprilio renograma. Gali būti laikoma, kad nutraukus AKF inhibitorių vartojimą pacientas, sergantis silpnai kontroliuojama hipertenzija, gali kelti riziką, o gydytojai dažnai to nenori. 4

Naujausias pokytis yra inkstų plazmos srauto tyrimas. 4 Kaptoprilis padidina inkstų plazmos srautą be glomerulų filtravimo - šį reiškinį galima išmatuoti naudojant technecio žymėtą MAG 3 . Ši technika dar neatrado savo vietos įprastinėje praktikoje „United Kindom“, tačiau rodo pažadą kaip tvirtesnį diferencialo funkcijos patikrinimą.

Inkstų, kurie teigiamai reaguos į angioplastiką, identifikavimo būdas buvo pasiūlytas sudėtingesnis Doplerio ultragarso metodas. Apskaičiuojamas inkstų varžinis indeksas, išmatuotas pakitęs nefrosklerozinių inkstų srautas. Inkstams, kuriems yra didelis atsparumas, angioplastika gali būti ne tokia naudinga, nes inkstai yra per daug sergantys, kad pagerėtų padidėjęs srautas. 12 Turbūt svarbi ir nepastebima šios metodikos išvada, kuri ne iš karto tampa aiški iš paskelbto tyrimo, yra ta, kad varžinis indelis priešingame, neapdorotame inkste gali būti svarbus sėkmės numatytojas (G Roditi, asmeninis bendravimas).

Smegenų natriuretinio peptido (BNP) matavimai dar gali tapti vertingi. Inkstų arterijos stenozė gali padidinti BNP. Angiotenzinas II stimuliuoja BNP gamybą skilvelio miokardą. BNP yra gerai žinomas kaip „atmetamas“ testas pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, tačiau jo vaidmuo inkstų arterijos stenozėje dar nėra tiksliai apibrėžtas. Tai gali apibrėžti reikšmingos stenozės buvimą. 4

Kokius inkstų arterijų išsiplėtimo būdus reikėtų naudoti?

Fibromuskulinė displazija

Jaunesniems pacientams, kuriems nustatyta fibromuskulinė displazija, paprastai gerai reaguojama į baliono angioplastiką. Tik retai reikia įdiegti stentą. Paprasta balioninė angioplastika paprastai suteikia ilgalaikį fibromuskulinės stenozės pašalinimą. Yra mažai argumentų, kad inkstų arterijų angioplastika suteikia geriausią ilgalaikės sėkmės galimybę.

Aterosklerozinė inkstų arterijos stenozė

Stenozę sukelia ateroma ties ostia ar inksto arterijos kūne. Stenozės gali išsivystyti šakose, tačiau pavienių pažeidimų filialų arterijose angioplastika greičiausiai neduos ilgalaikės naudos, be to, didesnė inkstų pažeidimo rizika. Stimuliacinis žandikaulio angioplastika yra daug paprastesnis nei angioplastika pagrindiniame arterijos kūne, nes stentuoti stentą išsiplėtusio žandikaulio pažeidimo metu yra sunkiau. Aortos sienos ateroma gali būti iki 1 cm storio. Stentavimas dabar dažniausiai atliekamas tiesiogiai arba kaip pirmoji intervencija, arba po pirminio baliono išsiplėtimo, o paprasčiausia baliono angioplastika be stentų įdėjimo atliekama daug rečiau. Paprastai stendai yra pliki metalai, o ne vaistas; Aprašytas mažesnis kaip 20% restenozės dažnis. Angioplastika, žinoma, nėra nepavojinga. Procedūrinis mirtingumas yra apie 1–5%, o pagrindinės komplikacijos - apie 5–10%, susijusios su šlaunikaulio arterijų komplikacijomis, kraujavimu, sepsiu ir aterosklerozinės medžiagos embolizavimu inkstuose ar apatinėse galūnes. 11 Iš tikrųjų cholesterolio embolizacija apdorotame inkste yra rimta komplikacija. Dėl neaiškių priežasčių inkstai yra labiau linkę į embolizaciją ir žalą angioplastikos metu nei angioplastika gimtojoje vainikinių kraujagyslių kraujyje (vainikinių šuntavimo venų transplantacija yra pastebima išimtis). Vertinamas filtrų padėjimas pasroviui nuo inksto angioplastikos vietos. Gali atsirasti dubens ir apatinių galūnių cholesterolio embolizacija, tačiau tai būna rečiau. Naudingas žymeklis lėtiniu inkstų nepakankamumu sergantiems pacientams, kurie gali būti jautrūs cholesterolio embolizacijai, yra padidėjęs eozinofilų skaičius. 13 Tokiems asmenims gali būti lėtinis žemo laipsnio cholesterolio embolizacijos sindromas ir jie silpnai reaguoja į inkstų angioplastiką. Tiesioginis aortos ar žandikaulio pažeidimas yra nedažnas. Kontrastinė nefropatija taip pat yra potenciali rizika.

Perioprocedūrinis valdymas

Viena iš pagrindinių savybių, aiškiai parodyta 2 pavyzdyje aukščiau, bet neaprašyta apžvalgose, yra medicininis paciento gydymas angioplastikos laikotarpiu. Per kelias valandas po inkstų arterijų išsiplėtimo BP gali smarkiai sumažėti. Todėl yra įprasta ir išmintinga nutraukti antihipertenzinį gydymą procedūros dieną. Iš tiesų, kai kurie gydytojai nutraukia gydymą prieš 48 valandas, nors JK praktika yra nutraukiama angioplastikos dieną. Po inkstų arterijos angioplastikos pacientai turi būti gulimi lovoje mažiausiai 6 valandas, nes per pirmąsias kelias valandas po procedūros gali atsirasti ryškus kūno poslinkis. Procedūros metu įprasta duoti intraarterinį glicerilo trinitratą (GTN), siekiant sumažinti inkstų arterijų spazmą, kartu su heparino boliu. GTN poveikis greitai nusidėvi ir neturi įtakos vėlesniems BP svyravimams.

Diskusija

Inkstų arterijų angioplastika vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems hipertenzija ir inkstų arterijų stenozėmis, išlieka liga, neturinčia patikimų klinikinių tyrimų įrodymų. Geriausi mūsų turimi duomenys rodo nedidelę BP naudą ir inkstų nepakankamumo progresavimo sumažėjimą pacientams, sergantiems inkstų parenchimos liga ir inkstų arterijų stenoze. Atrodo, kad kai inkstas yra chroniškai ligotas, ultragarsu jis susitraukia iki mažiau nei 8, 5 cm, angioplastika nesuteikia vilties atkurti jo funkciją. 4

Taigi ką mes turėtume daryti? Intuityvu atrodo, kad kritinės 99% stenozės palengvinimas turi būti naudingas per ilgą laiką, tačiau duomenų trūksta. Pagrindinė ligšiolinė bandymų problema yra ta, kad hipotezė, jog pakanka 50% stenozės, kad būtų galima apriboti srautą, yra klaidinga. Tikėtina, kad norint gauti reniną, kitus mediatorius ir hipertenziją iš paveikto inksto, reikia daug sunkesnės stenozės. Nesenus „Ramos“ ir jo kolegų atliktas tyrimas 14 parodė, kad kai 70% arterinė stenozė, kai trans-pažeidimo slėgio gradientas yra> 30 mm Hg, buvo apibrėžta kaip apatinė reikšmingumo riba, angioplastika pasiūlė reikšmingą BP sumažėjimą, kukliai padidėjus glomerulų filtracijos greitis. Šie duomenys gauti iš stebėjimo tyrimo, o ne klinikinio tyrimo, tačiau bent jau rodo kelią į įrodymą, kad sunkios stenozės palengvinimas gali būti vertingas.

Dar nėra duomenų. JK ir Australijoje tyrimas dėl inkstų arterijų pažeidimų angioplastikos ir stendo (ASTRAL) baigtas įdarbinti 800 pacientų, kad būtų galima palyginti medicininį gydymą su angioplastika ± stentu pacientams, kuriems yra aterosklerozinė inkstų arterijos stenozė (J Moss, ASTRAL iniciatyvinis komitetas, asmeninis bendravimas; www.astral.bham.ac.uk). Šiame tyrime operatorius laiko bet kurios laipsnio stenozės apibrėžimą reikšmingu, paprastai> 50%, kaip apibrėžta MRT skenavimu ar tiesiogine angiografija, ir kai gydytojas nėra tikras dėl angioplastikos vaidmens. Svarbu tai, kad daugumai pacientų stenozė yra> 70%. Rezultatai bus suskaidyti pagal stenozės laipsnį, taip pat BP ir inkstų funkciją. Laukiama ASTRAL rezultatų. Vienerių metų stebėjimo duomenys turėtų būti prieinami per 2008 m. Tačiau mažai tikėtina, kad didžiausia ankstyvojo mirštamumo nauda bus naudinga, nes tyrimas nebuvo nutrauktas anksčiau nei numatyta. Ilgalaikė nauda yra akivaizdžiai labai svarbi ir paaiškės po šio svarbaus teismo proceso.

Jungtinėje valstijoje tam pačiam klausimui spręsti buvo įsteigtas tyrimas „Širdies ir kraujagyslių sistemos inkstų aterosklerozinių pakitimų tyrimas“ - CORAL tyrimas. 15 CORAL tyrime stenozės apibrėžimas susiaurėja daugiau nei 60%. Manome, kad CORAL rezultatai bus stratifikuoti pagal stenozės laipsnį, nes manome, kad 60% stenozės gali nepakakti norint nustatyti hemodinamiškai reikšmingą pažeidimą. Amerikos CORAL tyrimas dar nebuvo baigtas įdarbinti ir rezultatų kurį laiką nesitikima.

O kokia yra JK pozicija? Visi pacientai turi būti ištirti. Kaip ištirti, ne taip aišku, nes dėl inkstų funkcijos nepakankamumo dėl stenozės atsirandantys funkciniai tyrimai nėra visiškai apibrėžti. Anatominis kritinės stenozės apibrėžimas, bent 75%, greičiausiai parodys asmenį, kuriam angioplastika gali duoti realios naudos. BP kontrolė gali būti pagerinta, o inkstų funkcijos pablogėjimas greičiausiai sumažės arba sulėtės. Tikėtina, kad intervencija bus naudinga ir pacientams, kuriems kartu yra blykstė plaučių edema ir sunki inkstų arterijos stenozė. Be to, mes esame mažiau tikri, nes angioplastika neabejotinai kelia rimtą riziką ir šiuo metu abejotiną naudą. Pacientams, kuriems nustatyta vidutinio sunkumo stenozė, tarkime 50–70%, galime palaukti maždaug metus, kol ASTRAL praneš.

Image