Šautinių sužalojimų stuburas | nugaros smegenys

Šautinių sužalojimų stuburas | nugaros smegenys

Anonim

Dalykai

  • Nugaros smegenų ligos
  • Terapija
  • Traumos

Anotacija

Studiju dizainas:

Straipsnio peržiūra.

Tikslai:

Apžvelgti literatūrą apie gydymo metodus tais atvejais, kai stuburas apšaudomas žaizdomis.

Nustatymas:

Brazilija.

Metodai:

Naratyvinė medicinos literatūros apžvalga.

Rezultatai:

GSK yra vis didesnė sergamumo ir mirštamumo priežastis. Daugeliui pacientų, turinčių stuburo GSW, yra visiškai neurologinis deficitas. Traumos yra labiau būdingos jauniems vyrams ir dažnai imobilizuojamos. Pradinis požiūris turėtų vykti atsižvelgiant į pažangų gyvenimo traumos palaikymą, o nedelsiant turėtų būti pradėtas plataus veikimo spektro antibiotikų gydymas, ypač pacientams, kuriems yra virškinimo trakto perforacija. Operacijos indikacijos stuburo GSW yra neurologinės būklės pablogėjimas pacientui, turinčiam neišsamų neurologinį deficitą, skysčio fistulės buvimą, stuburo nestabilumą, intoksikaciją metalu iš kulkos ar kulkos migracijos riziką.

Išvada:

Chirurginis gydymas susijęs su didesniu komplikacijų dažniu nei konservatyvus gydymas. Todėl chirurgas turi žinoti gydymo apribojimus ir atpažinti pacientus, kuriems operacija būtų tikrai naudinga.

Įvadas

Dėl didėjančio smurto miestuose pistoleto žaizdos yra svarbi gyventojų sergamumo ir mirtingumo priežastis, ypač tarp jaunų žmonių (1 lentelė). 1, 2, 3, 4 Pastaruoju metu padažnėja stuburo traumų, susijusių su prasiskverbimais 5, ir jie sukelia 13–17% visų stuburo traumų. 6, 7, 8, 9, 10, 11 Stuburo smegenų pažeidimų, kuriuos sukelia šautinės žaizdos, dažnis labai skiriasi, priklausomai nuo šalies, nuo 13 iki 44%. Kai kuriose serijose GSW yra dažniausia nugaros smegenų pažeidimų, po kurių eina eismo įvykiai, priežastis; tačiau kitose tvarka yra atvirkštinė. 6, 12, 13, 14, 15

Pilno dydžio lentelė

Užpuolimai ir argumentai yra pagrindinė civilių šautuvų motyvacija, o atsitiktinės priežastys yra retos. 1 Dviejose Brazilijos valstijų sostinėse atliktas tyrimas parodė, kad GSW buvo 17–30% visų hospitalizacijų dėl išorinių priežasčių. Iš jų nugaros smegenų pažeidimai sudarė 90% priėmimo atvejų, o 80% pacientų išsivystė paraplegija ar kvadriplegija. 2

Šios aukos paprastai yra jaunesni nei 30 metų vyrai ir vyrai, turintys žemą socialinę ir ekonominę būklę, ir daugelis jų kenčia dėl neurologinių trūkumų dėl nugaros smegenų pažeidimų. 1, 2, 3, 4, 11, 12, 16 Kaip pažymėta, dauguma pacientų yra vyrai, o GSW aukų dažnis stuburo srityje literatūroje svyruoja nuo 78 iki 94% (2 lentelė). 3, 11, 17, 18, 19

Pilno dydžio lentelė

Daugumai pacientų, kuriems stuburo dalis yra GSW, stuburo smegenys yra visiškai pažeistos. 3 Kai kurie tyrimai rodo, kad pažeidimo vieta lemia deficitą, todėl gimdos kaklelio pažeidimai sukelia visišką neurologinį deficitą ∼ 70% atvejų, 20, 21, tuo tarpu cauda equina ir lumbosacral lygyje yra nepilni 70% atvejų. atvejų. 9, 22 Pagrindinis prognozuojamas pasveikimo prognostinis veiksnys yra pradinė neurologinė būklė 23, tai yra, pacientams, turintiems nevisišką deficitą, yra geresnės funkcinės prognozės, palyginti su tais, kurie iš pradžių vertinami kaip turintys visišką deficitą. Funkcinis atsistatymas pacientams, kurių neurologiniai trūkumai atsiranda dėl GSW, dažniausiai yra blogesni nei eismo įvykių aukų ar tų, kurie turi durtines žaizdas. 24 Tolesnis laikotarpis, kuriuo funkcinė būklė laikoma galutine, literatūroje yra ginčytinas dalykas, svyruojantis nuo 2 savaičių iki 6 mėnesių. 16, 19, 24, 25, 26, 27 Pacientų, kenčiančių nuo GSW , mirštamumas didėja atsižvelgiant į neurologinio deficito sunkumą. 16

Istorinė perspektyva

Senovės Egipte Imhotepas (1700 m. Pr. Kr.) Pranešė apie trauminius stuburo sužalojimus. 25 Galenas (130–200 CE) parodė, kad išilginiai nugaros smegenų pažeidimai nesukelia rimtų funkcinių pažeidimų, o skersiniai pažeidimai buvo susiję su paraplegija, susijusia su pažeidimo lygiu. 27 Ambroise Paré (1557 m.) Paliko pirmąjį nugaros smegenų sužalojimo dėl šaunamųjų ginklų aprašą. JAV pilietinio karo metu buvo pranešta apie 642 stuburo GSW atvejus. 28 Antrojo pasaulinio karo etapas buvo antibiotikų vartojimas ir chirurginio stuburo pažeidimų gydymo pokyčiai, tokie kaip ankstyvosios operacijos, segimo ir pleistrų uždėjimas, ir tai labai sumažino šių pacientų mirtingumą. 29

Balistika

Objekto kinetinė energija priklauso nuo jo masės ir greičio ( E = 1/2 mv 2 ). Iš pistoletų ir revolverių iššaunami mažai energijos naudojantys sviediniai juda 1 000–2 000 pėdų per sekundę greičiu. Sviediniai, keliaujantys 2000–3000 fps greičiu, yra didelės energijos kulkos, šaunamos iš šautuvų ir karinių ginklų. 30 civilių gyventojų įvykių dėl šautinių šautuvų, kurių metu sunaudojama mažai energijos, ir audiniai pažeidžiami daugiausia dėl sviedinio masės. 11 Millerio teigimu, iš tikrųjų labiausiai paplitę yra 0, 22, 0, 25, 0, 32 ir 0, 38 kalibro rankiniai ginklai; 30 Vis dėlto padidėjo energijos suvartojamų GSW procentas tarp civilių gyventojų. 31 Tačiau dėl to, kad skiriasi dideli ir mažai energijos naudojantys ginklai, karo atvejais sukurti gydymo protokolai neturėtų būti ekstrapoliuoti į įprastą taikių regionų kasdienybę, kaip mes paaiškiname toliau. 3

Sviedinio greitis lemia ginklo sužeidimo potencialą; 32 Tačiau energija nėra vienintelis veiksnys, darantis žalą audiniams: fizinės kulkų savybės, tokios kaip dizainas ir suskaidymas, taip pat lemia pažeidimo savybes. 33 Bešeimiai šaudmenys yra linkę plisti ir daro didelę žalą aplinkai. Taigi yra trys audinių pažeidimo mechanizmai: tiesioginis kulkos smūgis, smūgio bangų slėgis ir laikina kavitacija. 11, 12, 30, 34 Mirovsky et al. 35 tai patikrino, pastebėjęs, kad neurologinis deficitas po GSW stubure gali atsirasti net neturint tiesioginės traumos ar pažeidžiant stuburo kanalą.

Šautinių šautinių stuburo sužalojimų klasifikacija

Stuburo sužalojimai, kuriuos sukėlė GSW, gali būti klasifikuojami kaip I tipas: persišaldymas (kai kanalo viduje randami maži fragmentai); II tipas: intrakanalinis (kai visas sviedinys yra kanalo viduje); arba III tipas: tarpslanksteliniai pažeidimai (kai kulka yra tarpslankstelinio disko erdvėje; 1 paveikslas). III tipo sužalojimai skirstomi į (A) stuburo pažeidimus, nesusijusius su pilvo organų perforacija, arba (B), susijusius su pilvo organų perforacija. Daugeliu GSW atvejų sužalojimas persitvirtina ir stuburo kanale lieka tik nedaug fragmentų (iš viso <50% sviedinio). Antra, yra atvejai, kai sviedinys yra 3, 4, 36 kanalo viduje (3 lentelė), tai sudaro 20, 4% atvejų.

Image

Radiografai, rodantys skirtingų tipų šautines žaizdas stubure: I tipo (kairėje), II tipo (centre) ir III tipo (dešinėje).

Visas dydis

Pilno dydžio lentelė

Šautinio sužalojimo stubure įvertinimas

Vertinant pacientą, turintį GSW, pirmiausia reikia vadovautis pagrindinės gyvybės palaikymo būdais, vadinamais „ABCDE“ (kvėpavimo takai, kvėpavimas, kraujotaka, negalia ir poveikis). 3 Tik po to pacientui turėtų būti pasirūpinta stuburo pažeidimu (2 paveikslas). Jei įmanoma, turėtų būti renkama naudinga informacija, tokia kaip šaudymo kryptis, ginklo ar kulkos rūšis, artimoji pistoleto artuma ir šūvių skaičius. Turi būti uždėta standi apykaklė, apsauganti gimdos kaklelio stuburą, kol rentgenografija bus baigta ir tinkamai ištirta. 37 Tačiau ilgas ir nereikalingas imobilizavimas gali sukelti neigiamą prognozę ir netgi mirtingumą. 38, 39

Image

Pradinio paciento, kuriam atlikta šautinė žaizda stubure, gydymo algoritmas, vadovaujantis pagrindinėmis gyvybės palaikymo priemonėmis, žinomomis kaip „ABCDE“ (kvėpavimo takai, kvėpavimas, kraujotaka, negalia ir poveikis).

Visas dydis

Pacientas turi būti nusirengęs ir atsargiai judinamas, ieškant kulkos skylių. Kaip jau minėta, dauguma GSW transfiksuoja. 3 Kulkų skylės turi būti diferencijuojamos kaip įėjimo (su taisyklingais ir švariais kraštais) arba išėjimo (mažo sprogimo atsiradimas) skylės. Skylės neturėtų būti giliai tiriamos, ypač pilvo srityje. Fizinis stuburo ištyrimas, kaip ir kitų rūšių traumos šiame regione, turi būti atliekamas palpuojant visus nugaros procesus, ieškant krepito, spragų ir skausmo taškų, ir atlikus išsamų neurologinį tyrimą.

2 lentelėje pateikti literatūros duomenys apie pažeidimų pasiskirstymą pagal stuburo lygmenis. 3, 11, 17, 18, 19 Toliau pateikiami specialūs kiekvieno regiono klausimai.

Gimdos kaklelio stuburo smūgiai

Gimdos kaklelio ŠKL greičiausiai sukelia visišką, o ne neišsamų neurologinį deficitą. Gimdos kaklelio stuburo sužalojimai dažnai yra susiję su kvėpavimo takų pažeidimais, kuriems gali prireikti skubios intubacijos, 40, 41, ir jie dažniausiai būna stabilūs; todėl nėra jokios priežasties atidėti gelbėjimo procedūras atliekant rentgenogramas. 38, 42, 43, 44. Gimdos kaklelio pažeidimų, susijusių su GSW, stabilumas, palyginti su uždaromis traumomis, yra ta, kad raiščių kompleksas daugeliu atvejų išlieka nepažeistas, nepaisant priekinio stuburo sunaikinimo. 45 Iš tikrųjų pagrindinės mirties priežastys, patirtos dėl kaklo traumos, yra kraujagyslių traumos. Pulsuojantis kraujavimas iš kaklo turėtų sukelti įtarimą dėl miego ir stuburo arterijų sužalojimo. Turi būti nustatyti ir įvertinti gerklų ir stemplės sužalojimai dėl ryšio su infekcijomis. Vis dar yra didelis plaučių infekcijos dažnis, susijęs su gimdos kaklelio stuburo GSW. 16 3 paveiksle parodytas klinikinio požiūrio algoritmas tais atvejais, kai kaklinės stuburo dalies žaizdos pažeidžiamos.

Image

Gimdos kaklelio stuburo dalies klinikinio požiūrio algoritmas.

Visas dydis

Krūtinės ląstos stuburo smūgiai

Krūtinė yra regionas, kurį dažniausiai pažeidžia GSV (2 lentelė). 3, 11, 17, 18, 19 Reikėtų atkreipti ypatingą dėmesį į įvairius organus ir struktūras, kuriems kyla pavojus sviedinio kelyje, kol pasiekia stuburą. Krūtinėje gali būti pažeista širdis, plaučiai ir didieji indai. Pilvo srityje virškinimo trakto, ypač gaubtinės žarnos, pažeidimai turi būti atpažįstami ir gydomi, nes yra didelė infekcijos rizika. 20, 46, 47, 48, Barros Filho ir kt. , 3 iš 1000 stuburo GSW atvejų apžvalgos parodė 18, 4% traumų, susijusių su stuburo trauma, o hemopneumotoraksas buvo dažniausias (9, 7%). Transfiksuojanti trauma buvo labiausiai paplitusi rūšis. Iš literatūros apžvalgos taip pat matyti, kad labiausiai paplitę pilvo pažeidimai ir hemopneumotoraksas (atitinkamai 24 proc. Ir 20 proc.), Susiję su traumos 11, ir kad dažniausi yra persitvirtinantys pažeidimai. 3, 36 Gyvybinių organų pažeidimų dažnis yra 20%. 49

Stuburo šlaunikaulio šautuvo sužalojimai

Didžiausias susirūpinimas tais atvejais, kai stuburo lumbosakralinis stuburo smegenų audinys yra ūmus, turi būti galimas kraujavimas, kuris kartais kelia pavojų paciento gyvybei. Jei kraujavimas aptinkamas, jį reikia nedelsiant gydyti tamponadu, ištirti ar embolizuoti (pastarasis kelia pavojų nervų struktūroms dėl išemijos). 50

Diagnostinis vaizdas

Norint diagnozuoti lūžius ir nustatyti kulką ar kulkas, reikia atlikti du stačiakampius rentgenografinius duomenis. Stuburo stabilumą galima įvertinti atliekant dinaminius rentgenografinius rodiklius (lenkiant ir pratęsiant); tačiau šis vaizdas reikalauja, kad pacientas pabustų ir būtų neurologiškai normalus, o tai lengviau padaryti praėjus kelioms dienoms po traumos, kai sumažėjo skausmai ir spazmai. Greitojo šautuvo šūviai, dažniausiai pasitaikantys civilinėse situacijose, paprastai nesukelia stuburo nestabilumo. 51

Literatūroje apklaustas stuburo rentgenografinio tyrimo poreikis ieškant lūžių, kai sužeista galva ir veidas. Kai kuriose serijose nebuvo stuburo lūžių, susijusių su smūgiais, padarytais prieš kaukolę. 44, 52 Kihtir ir kt. 43 pranešė apie 10% ir 20% gimdos kaklelio lūžių, susijusių atitinkamai su žandikaulio ir orbitos sužalojimais, o apatiniame (apatinio žandikaulio) srityje lūžių nebuvo. Taigi, nėra poreikio rentgenogramuoti stuburą ieškant lūžių pacientams, kuriems yra kaukolės GSW.

Kai nustatomas stuburo lūžis, kitas tyrimas turi būti atliekamas kompiuterine tomografija, leidžiančia geriau nustatyti kulką, nustatyti kaulų pažeidimus ir nustatyti intrakanalinius fragmentus. Be to, kompiuterinė tomografija leidžia įvertinti nestabilumą. 53 Magnetinio rezonanso tomografijos naudojimas yra ginčytinas. Nepaisant geresnio minkštųjų audinių ir nervinių elementų atskyrimo pranašumų, 54, 55 yra didelė kulkos migracijos rizika dėl magnetinio lauko, kuris gali sukelti arba pabloginti neurologinį deficitą. Tačiau daugybė tyrimų šio fakto nepatvirtino. 56 Teigta, kad mažai energijos turinti, variu dengta kulka neturi magnetinių savybių, kurios galėtų sukelti migraciją 57, tačiau sunku nustatyti sviedinio kokybę greitosios pagalbos kambaryje, kad būtų galima nuspręsti dėl indikacijos magnetinio rezonanso tomografija. Be to, pacientai, kuriems atliekama magnetinio rezonanso tomografija, paprastai skundžiasi diskomfortu ir dėl šios priežasties tyrimas dažnai sustabdomas.

Gydymas

Pradinis GSW požiūris turėtų atitikti ATLS ( pažangių gyvenimo traumų palaikymo ) principus, susijusius su didesnio mirtingumo rizika, viršutinių kvėpavimo takų veido ir kaklo pažeidimais bei didžiųjų kraujagyslių sužalojimais. Išsiveržimas, po kurio eina hemotoraksas ir pneumotoraksas, yra pagrindinė pacientų, sužeistų šaunamųjų ginklų, mirties priežastis. Pilvo vidaus organų pažeidimai turi būti pašalinti chirurginiu būdu, įskaitant pilvo ertmės plovimą / valymą ir žaizdos valymą. Ilgųjų kaulų lūžiai turi būti nuplaunami, nubrėžti ir pritvirtinti išorėje, o stuburo sužalojimai paliekami antrai chirurginei procedūrai.

Vaistų gydymas

Stabligės vakcinacija

Būtina patikrinti paciento skiepijimo būklę. Jei kyla abejonių dėl paskutinės suleistos antitetanuso vakcinos dozės, ją reikia skiepyti dar būnant skubios pagalbos skyriuje. 58

Antibiotikai

Visais atvejais, 48–72 val., Antibiotikų terapiją reikia pradėti nedelsiant, naudojant plataus veikimo spektro antibiotikus, ypač pacientams, kuriems yra virškinimo trakto perforacija, turintiems didelę infekcijos riziką (ypač kai pažeista gaubtinė žarna, nes tai sukelia didesnę infekcijos riziką). nei skrandžio ar plonosios žarnos perforacija). Šio tipo sužalojimai yra 23, 7% stuburo GSW. Tokiais atvejais rekomenduojama atlikti tiriamąją laparotomiją, atliekant chirurginį pilvo ertmės plovimą gausiu druskos tirpalu, atlikus žarnos taisymą ar aplenkiant kilpą ar Hartmano tipo kolostomiją. 20, 59 Negalima laikyti, kad chirurginis kulkos pašalinimas ir kaulų skaidymas stuburo srityje yra būtinas ar efektyvus užkirsti kelią infekcinėms komplikacijoms, o kulkos palikimas stubure nėra infekcijos rizikos veiksnys. 8, 60 Plataus veikimo spektro antibiotikų skyrimas į veną 7–14 dienų, infekcijos dažnis sumažėja, palyginti su 48–72 val. (4 lentelė). 46, 48, 58

Pilno dydžio lentelė

Sepsinės komplikacijos, tokios kaip osteomielitas, meningitas, intratorakalinis ar pilvo ertmės abscesas, sukelia katastrofiškas pasekmes ir yra sunkiai gydomos, esant silpnam terapiniam atsakui. Mūsų institute visi stuburo kaulams įtakos turintys GSW yra nedelsiant gydomi plataus spektro antibiotikais ir visus atvejus vertina ligoninių infekcijų komitetas. Paprastai pasirenkamas teikoplaninas, vartojamas po 400 mg du kartus per parą, ir amikacinas, po 750 mg - viena dozė per parą 5 dienas. Žarnyno perforacijos atvejais mes pridedame metronidazolą po 500 mg tris kartus per dieną 5–7 dienas.

Kortikosteroidai

Kortikosteroidų vartojimas didelėmis dozėmis pacientams, turintiems nugaros smegenų pažeidimus, buvo skatinamas daugelį metų. Tačiau po to, kai 1990 m. Buvo įgyvendintas II ūminio stuburo smegenų sužalojimo tyrimas (NASCIS-II), keli autoriai suabejojo ​​didelių metilprednizolono dozių vartojimu dėl komplikacijų ir šalutinio poveikio rizikos, nedaro reikšmingo poveikio neurologiniams rezultatams. .

Keliose paskelbtose studijose nerasta įrodymų, kad didelėmis metilprednizolono dozėmis būtų galima gydyti pacientus, kuriems yra nugaros smegenys. 11 NASCIS-II protokolas nepavyko ir šaunamųjų ginklų sužeistiems pacientams. Levy ir kt. 19 retrospektyviai išanalizuoti 236 atvejai, 55 pacientai buvo gydomi adjuvantais kortikosteroidais, palyginti su kita grupe, kurioms šis gydymas nebuvo taikomas. Autoriai nerado įrodymų, patvirtinančių vaisto vartojimą. Simpson ir kt. 62 ištyrė 142 atvejus, vartodami 4–6 mg deksametazono dozes kas 4 val., Taip pat padarė išvadą, kad šio kortikosteroido vartojimas nepakeitė neurologinės prognozės.

Brazilijoje Brazilijos medicinos asociacija paskelbė gairių projektą, kurio tikslas - suvienodinti procedūras valstybinėse ir privačiose medicinos įstaigose, taip pat mokymo ligoninėse. Gairėse teigiama, kad kortikosteroidų vartojimas paciento, patyrusio nugaros smegenis, naudos neduoda. 63

Chirurginis gydymas

Chirurginis GSW gydymas stubure išlieka prieštaringai vertinamas. Aptariama daugybė klausimų: įrodyta, kad dekompresinė laminektomija neefektyvi neurologiniam atsigavimui 11, 23, o kulkos pašalinimas negali sumažinti infekcijų 24, 45, 64, o, kaip aptarta aukščiau, intraveninė plataus veikimo spektro antibiotikų terapija 7–14 dienų patenkinamai atlieka šį vaidmenį. Pagrindiniai pasveikimo įrodymai yra nepilno deficito atvejais, ypač juosmens srityje (cauda equina), kur procedūra atliekama anksti. 10, 11, 17, 65

Vienintelė stuburo GSW operacijos absoliuti indikacija yra odos ar pleuros skysčio fistulė arba dokumentais patvirtintas neurologinio deficito, susijusio su nervinių elementų suspaudimu, progresavimas vaizdinių tyrimų metu. 5 Laminektomija turėtų būti svarstoma pacientams, kuriems yra dalinis neurologinis deficitas, ypač turintiems cauda equina, kai vaizduojant stuburo kanalą vyksta kaulai ar metalo fragmentai. Operacija turėtų būti atliekama per pirmąsias 24–48 val., Su sąlyga, kad buvo gydyti galimai mirtini sužalojimai ir pacientas yra kliniškai stabilus. 11, 23, 61, 66, 67

Nepaisant to, kai kurie tyrimai kariniame lauke rodo prieštaringus rezultatus net pacientams, turintiems neišsamų neurologinį deficitą. Stauffer ir kt. 68 gydė 79 pacientus, sergančius GSW ir turinčius neišsamų neurologinį deficitą. Iš jų 71% pacientų po operacijos buvo keletas neurologinių patobulinimų, tuo tarpu 76, 5% tų, kuriems nebuvo atliktas chirurginis gydymas, taip pat pagerėjo. Yashonas ir kt. 69 ir Heiden ir kt. 66 pateikė panašius rezultatus. Cybulski ir kt. 67 pacientai palygino pacientus, kuriems buvo atlikta operacija prieš ir po 72 valandų, ir nepastebėta jokio statistinio skirtumo tarp dviejų grupių neurologinio pagerėjimo. Naujausioje literatūroje remiamasi sviedinio dekompresija ir pašalinimu tais atvejais, kai deficitas yra nevisiškas ar progresuojantis. 5

Kita operacijos indikacija yra stuburo nestabilumas, atsirandantis dėl susijusių lūžių, stebimas 10% atvejų. 70 Priešingai nei neryškios traumos, kuriai nustatyti nusistovėjusio stuburo traumos nestabilumo kriterijai, bet koks kreivumo laipsnis gali reikšti nenormalų ar transliacinį nestabilumą. Tokiais atvejais segmentai turi būti pritvirtinti ir stabilizuoti naudojant prietaisus ir sulydant. Sumuštinis stuburo kūnas ar užpakaliniai elementai kartu su radiologiniais deformacijos įrodymais taip pat gali sukelti segmentinį nestabilumą. Kita svarbi nestabilumo priežastis yra plati dekompresinė laminektomija, kurią taip pat reikia fiksuoti, kad būtų išvengta jatrogeninių stuburo deformacijų. 24

Priimdamas sprendimą chirurgas turėtų nepamiršti, kad chirurginis gydymas susijęs su didesne komplikacijų norma. 11 Operacijos indikacijos (4 paveikslas) turėtų būti tokios:

  • Neurologinis pablogėjimas pacientui, kuriam nustatytas nepilnas deficitas

  • Išorinės skysčio fistulės buvimas (meningito rizika)

  • Mechaninis nestabilumas

  • Įdiegtas toksiškumas

  • Kulkos, kuriai gali kilti migracija, vieta (disko viduje arba intrakanalinėje dalyje)

  • Kulkos vieta, kuriai yra toksiškumo rizika (sąnarinė ar intrakanalinė)

Image

Vaizduojami 29 metų paciento vyro tyrimai su kulka, esančia T11, esant visiškam neurologiniam deficitui ir skystinei fistulei. a ) Pradinės rentgenografijos, patvirtinančios kulkos buvimą. b ) Kompiuterinės tomografijos vaizdiniai ašiniai ir sagitaliniai pjūviai, geriau nustatantys kulkos vietą ir rodantys kaulų pažeidimus bei kontaktą su stuburo kanalu. c ) Vaizdo metu gauti vaizdai, kuriuose pavaizduotas sviedinys ir pašalinta fistulė.

Visas dydis

Komplikacijos

Skausmas yra turbūt dažniausia ilgalaikė komplikacija ir yra gana paplitęs tais atvejais, kai yra cauda equina ir conus medullaris. 71 Kulkos pašalinimas nėra susijęs su skausmo pašalinimu. Ši padėtis paprastai išgydoma skiriant vaistus, tokius kaip tricikliai antidepresantai ir prieštraukuliniai vaistai, tokie kaip amitriptilinas ar gabapentinas. 23, 62, 65, 71 Triciklių antidepresantų mechanizmas malšinant neuropatinį skausmą nėra gerai žinomas; jie tikriausiai sumažina skausmą dėl savo išskirtinio sugebėjimo slopinti presinapsinį biogeninių aminų, tokių kaip serotoninas ir noradrenalinas, pasisavinimą. Kiti mechanizmai gali apimti jonų kanalo ir n-metil-d-aspartato receptorių blokavimą. Kaip rodo atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai, prieštraukuliniai vaistai, tokie kaip gabapentinas ir pregabalinas, turi vidutinį ar didelį poveikį skausmo malšinimui. 73 Tačiau jų poveikis neuropatiniam skausmui taip pat nėra aiškus; jie suriša kalcio kanalus ir moduliuoja kalcio antplūdį, taip pat daro įtaką GABAergic neurotransmisijai ir blokuoja naujų sinapsių susidarymą, kuris gali palengvinti skausmą. 74 Ugniai atspariais atvejais gali būti atliekamos chirurginės procedūros, tokios kaip nociceptyvinės šaknies abliacija. 65, 71

Kita problema, susijusi su įdėta kulka, yra metalų toksiškumas, ypač dėl švino. Sisteminė intoksikacija švinu, dar vadinama apsinuodijimu švinu, plumbizmu ar saturnizmu, yra reta, tačiau pranešta komplikacija po GSW atvejų, kai kulka lieka gulėti stubure. 75, 76, 77, 78 Kai kurie veiksniai lemia apsinuodijimą švinu, o sviedinio vieta yra pagrindinis rizikos veiksnys. Kai kulka prasiskverbia į poodinius raumenis ar kaulą, susidaro pluoštinė kapsulė, kuri neleidžia kontaktuoti su kūno skysčiais ar krauju. Kai kulka yra sąnario viduje, susidaro kapsulė, tačiau dėl nuolatinio kontakto su sinoviniu skysčiu išsiskyrusios švino dalelės gali būti absorbuojamos į kraują, todėl atsiranda klinikinių simptomų ir laboratorinių požymių. Sąnariai, kuriuos dažniausiai pažeidžia GSW, yra klubas ir kelio sąnarys. Kiti veiksniai, susiję su švino toksiškumu, yra poveikio laikas ir genetinis polinkis. Dėl mažesnio smegenų skysčio, palyginti su sinoviniu skysčiu, korozijos galios yra nedažnai, kai intrakanaliniai sviediniai sukelia apsinuodijimą švinu. Savo ruožtu, labiau linkę sukelti sviedinius šalia briaunų sąnarių ar tarpslankstelinių diskų. 80, 81, 82, 83

Apsinuodijimas švinu gali sukelti įvairius klinikinius simptomus 76, turinčius įtakos laboratoriniams tyrimams ir turintiems sąnarių skausmą, anemiją, periferinę paresteziją dėl motorinio aksono demielinizacijos, pilvo nusiskundimus, galvos skausmą, nuovargį, encefalopatijos požymius (pvz., Atminties praradimą) ir dėmesio trūkumas ir elgesio pokyčiai 53, kurie gali net baigtis mirtimi. 84, 85 Iš tikrųjų dažnai neatsižvelgiama į klinikinį apsinuodijimo švinu vaizdą 53, kaip ir padidėjusį švino kiekį serume. Patvirtinimą gali padaryti kaulų čiulpų biopsija, kuri atskleidžia kraujodaros pokyčius. Gydymo pradžioje reikia paprašyti ištirti švino kiekį serume, vėl po 2 savaičių, vėliau kas mėnesį 3 mėnesius ir galiausiai praėjus vieneriems metams po sužalojimo. Priimtinas lygis yra <40 μg dl −1 suaugusiesiems ir <10 μg dl −1 vaikams. 52, 86 Gydymas chelatiniais preparatais turėtų būti pradėtas iškart, kai tik pastebima problema, paprastai, kai švino koncentracija serume yra> 100 μg dl −1 arba> 50 μg dl −1 simptominiais atvejais, o po to reikia planuoti ištraukti kulką. . Geriausiai žinomi kompleksonai yra dinatrio kalcio edetatas (tai yra EDTA), dimerkaprolis ir sukcimeras.

Meningitas yra komplikacija, būdinga traumai, o chirurginis gydymas laikomas rizikos veiksniu. 7, 62 Charcot artropatija yra aprašyta komplikacija; tačiau tai nedažnai seka GSW. Klinikinį vaizdą sudaro skausmas, susijęs su progresuojančia deformacija paveiktame lygyje ar žemiau. Gydymas yra chirurginis stabilizavimas. 87, 88, 89 neurogeninės šlapimo pūslės ir šlapimo takų infekcijos yra kitos dažnos komplikacijos. Kita galima komplikacija yra sviedinio migracija, kuri gali arba negali sukelti neurologinės funkcijos pokyčių. 90

Ypatinga pastaba apie aukštos energijos ginklus

Augant organizuotam nusikalstamumui ir teroristiniams išpuoliams, padaugėja atakų, naudojant didelius energijos kiekius naudojančius ginklus. Kaip minėta anksčiau, audiniai sunaikinami daug energijos sunaudojančių sviedinių yra daug blogiau, nei naudojant mažai energijos naudojančius GSW. Tačiau dekompresinė laminektomija, kaip ir mažai energijos vartojančiame GSW, šiais atvejais nėra tiesiogiai susijusi su neurologinės būklės pokyčiais. Operacijų indikacijos čia skiriasi, nes, atskyrus atskirtą audinį, sumažėja sepsio ir antrinių infekcijų paplitimas, nes antrinės procedūros komplikacijos yra nedidelės. 58 Mūsų manymu, norint tinkamai išsiaiškinti šios rūšies sužalojimo ypatumus, reikia daugiau tyrimų, skirtų civilių gyventojų energetiniams GSW klausimams spręsti.

Išvados

GSW stubure yra dažna problema, turinti realų poveikį gyventojams ir sveikatos sistemos išlaidoms. Be įprastinės rentgenografijos, svarbu naudoti kompiuterinę tomografiją, kad būtų galima geriau apibūdinti kaulų pažeidimus ir tikslią sviedinio bei fragmentų vietą, nustatyti galimą nestabilų pažeidimą. Remdamiesi šiais duomenimis galime nustatyti, ar nėra kokių nors indikacijų chirurginei kulkos pašalinimo procedūrai. Turėtų būti aiški chirurginio gydymo nuoroda, nes konservatyvus požiūris yra saugesnis.