Haploidentinis giminingų donorų kraujodaros ląstelių transplantacija vaikams, naudojant klinimako pasirinktų cd34 + ląstelių fonozes ir fiksuotą cd3 + dozę | kaulų čiulpų transplantacija

Haploidentinis giminingų donorų kraujodaros ląstelių transplantacija vaikams, naudojant klinimako pasirinktų cd34 + ląstelių fonozes ir fiksuotą cd3 + dozę | kaulų čiulpų transplantacija

Anonim

Dalykai

  • Kaulų čiulpų transplantacija
  • Hematopoetinės kamieninės ląstelės
  • Imunoterapija
  • Pediatrija

Anotacija

Mes atlikome perspektyvų II fazės tyrimą, naudodamiesi „CliniMACs“ sistema, kad atliktume CD34 + ląstelių PBSC atranką iš haploidentinių donorų, kad įvertintume persodinimo ir hematoimmunologinio atstatymo procesą. Iš viso 21 vaikas, turintis piktybinių navikų ar piktybinių navikų, buvo gydomas 1200 cGy TBI, tiotepa, fludarabinu ir timoglobulinu. Pacientams buvo skiriamos CD34 + ląstelių dozės (mediana: 22 × 10 6 / kg) su fiksuota 3 × 10 4 / kg CD3 + ląstelių / kg doze, o 90% transplantacija įvyko greitai atgaunant neutrofilus ir trombocitus. II laipsnio ūminis GVHD (aGVHD) buvo pastebėtas 32% (95% pasikliovimo intervalas (CI), 15–54%) vertinamų pacientų, III – IV laipsnio AGVHD nebuvo, o lėtinis ekstensyvus GVHD buvo nustatytas 35% (95) % PI, 17–59%) pacientų. Apskaičiuota, kad 2 metų EFS buvo 62% (95% PI, 48–83%), o išgyvenimo mediana stebėta 49 mėnesius (intervalas: 18–119 mėnesiai). Apskaičiuota, kad pacientams, sergantiems nevaldingomis ligomis, 2 metų EFS buvo 100% (95% PI, 56–100%), o pacientams, kuriems buvo piktybinių navikų remisija, 56% (95% PI, 22–89%). . Megadozės CD34 + ląstelės, turinčios fiksuotą CD3 + ląstelių dozę iš haploidentinių donorų, davė gerus rezultatus vaikams, sergantiems neminorinėmis ir piktybinėmis ligomis, persodintiems remisijoje.

Įvadas

Daugeliui vaikų trūksta HLA atitikmens donoro, skirto alogeninei kraujodaros ląstelių transplantacijai (HCT). Šiems pacientams yra dvi alternatyvios donoro galimybės: nesutampa nesusijęs virkštelės kraujas (UCB) arba haploidentinis giminaitis. Haloidentinio HCT pranašumas yra galimybė po transplantacijos atlikti ląstelių terapiją. Tačiau atsitiktinių donorų naudojimą riboja trys veiksniai: (1) norint išvengti transplantato atmetimo ir įsisavinimo, reikia įveikti pagrindinius ŽLA barjerus; (2) norint apriboti sunkų GVHD, būtinas griežtas T-ląstelių išeikvojimas; ir (3) dėl funkcinio imuniteto atstatymo vėlavimo padidėjo infekcija ir atkrytis. 1, 2

Atlikome haploidentinį susijusių donorų HCT vaikams, naudodamiesi mieloabliacinio kondicionavimo platforma su CD34 + ląstelių androze, kuri, kaip įrodyta, pašalina persodinimo kliūtis ir pagreitina neutrofilų bei imuniteto atsigavimą. 3, 4 Šis požiūris susijęs su sunkiu imunodeficitu ir infekcijomis netrukus po transplantacijos. Mes atkreipėme dėmesį į gilų T-ląstelių išeikvojimą, kuris vyksta naudojant „CliniMACs CD34 +“ ląstelių atrankos sistemą 5, pridedant fiksuotą CD3 + ląstelių dozę prie kamieninių ląstelių produkto, manydami, kad tai bus siejama su mažais GVHD rodikliais, tuo pačiu skatinant įsodinimą. Taip pat sumažinome kondicionavimo režime naudojamo timoglobulino dozę, manydami, kad pridėtos T ląstelės užkirs kelią transplantato atmetimui. Vėliau galima būtų suvaldyti imuninės sistemos atstatymo po HCT vėlavimą vartojant mažas dozes iš donorų limfocitų (DLI) 6, kurios, kaip įrodyta, pagerina normalų T-ląstelių skaičių. 6, 7 Norėdami patikrinti šias hipotezes, į II fazės tyrimą, įvertindami „CliniMACs“ aparatą, įtraukėme 21 vaikų, sergančių didelės rizikos ligomis, tyrimą, kad būtų paruošti CD34 + atrinktos ląstelės iš haploidentinių susijusių donorų, kurių pirminis rezultatas būtų sėkmingas įsodinimas.

medžiagos ir metodai

Pacientai ir donorai

Būsimajam tyrimui tinkami pacientai, pristatyti Kalifornijos universiteto San Fransisko Benioffo vaikų ligoninėje arba Šiaurės Karolinos universitete nuo 2002 m. Kovo mėn. Iki 2010 m. Liepos mėn., Turintys piktybinę ar nepiktybinę ligą, kuriai reikalingas alogeninis HCT, ir kuriems nebuvo HLA tapatus, 9 / 10 HLA alelių atitikmuo nesusijęs arba 5 / 6 HLA alelių atitikmuo virkštelės kraujo donoras su tinkama ląstelių doze. Paciento ir donoro charakteristikos aprašytos 1 lentelėje. Du pacientai iš pradžių buvo įtraukti į tyrimą, tačiau vėliau buvo laikomi netinkamais dėl gavimo neprotokoletinio kondicionavimo. Jie nebuvo įtraukti į analizę, o pakaitiniai pacientai buvo įtraukti. Vidutinis paciento amžius buvo 6, 4 metų (intervalas: 1, 4–20, 5 metų). Buvo laikoma, kad pacientai, kuriems persodinimo operacija yra CR, tik tada, kai minimalios likutinės ligos būklės (kai įmanoma, atsižvelgiant į tą ligą) žymenys buvo neigiami. Transplantacijos protokolą patvirtino abiejų institucijų institucinės peržiūros tarybos, o pagal donorų ir paciento / tėvų sutikimą buvo gautas informuotas sutikimas pagal Helsinkio deklaraciją.

Pilno dydžio lentelė

Tyrimo kondicionavimo režimas ir GVHD profilaktika

Kondicionavimas buvo grindžiamas Perudžos protokolu, 1 sudarytu iš TBI 1200 cGy (200 cGy frakcijų du kartus per dieną nuo 9 iki 7 dienų, su 50% plaučių ir 50% smegenų ir akių skydais, sergantiems nesergančiomis piktybinėmis ligomis). 5 mg / kg tiotepos dozė kas 12 val., Vartojant dvi dozes (−6 dieną), 40 mg / m 2 / fludarabino dozė vieną kartą per parą (nuo −6 iki −2 dienos). Pagrindinės modifikacijos buvo TBI dozės didinimas ir dalijimas (nuo 800 cGy) ir triušio anti-timocitų globulino (ATG; timoglobulino; 0, 5 mg / kg 5–5 dieną, po to 1 mg / kg / dozė dienomis) dozės sumažinimas. 4–2), iš viso 3, 5 mg / kg nuo 6 mg / kg, pastarasis pagerina imuninės sistemos atstatymą po HCT. Pacientams nebuvo taikoma GVHD profilaktika po transplantacijos.

Donoro PBSC rinkimas ir manipuliavimas

Aukštos skiriamosios gebos tipizavimas buvo atliktas naudojant HLA-A, -B, -C, -DRB1 ir -DQB1 (išskyrus, kaip pažymėta). Į žudikinių ląstelių imunoglobulino tipo receptorių (KIR) tipizavimą ir natūralų žudikių ląstelių alorektyvumą nebuvo reguliariai tiriamas, tačiau alloreaktyvumas, pagrįstas recipiento ir donoro HLA Cw tipizavimu, buvo analizuojamas retrospektyviai ir buvo laikoma, kad donorai gali daryti donorų - gavėjų natūralų žudiką- ląstelių alloreaktyvumas, kai recipientas neturėjo vienos donore esančios HLA-C alelių grupės (C1 arba C2). 8

Pradėjus kondicionavimą –5 dieną, donorams po oda buvo skiriamos 8 granulocitų CSF (G-CSF) dozės (5 mikrogramai / kg / dozė) kas 12 h 4 dienas. 9 Pirmąją dieną donorams buvo atlikta aferezė, surinkus 5 × 10 10 vienbranduolių ląstelių. Jei donorui reikėjo papildomų kolekcijų 0 (ir +1) dieną (-as), buvo skiriamos dvi – keturios papildomos G-CSF dozės.

CD34 + ląstelės buvo atrinktos naudojant CliniMACs (MiltenyiBiotec, Bisley, UK) sistemą. CD34 + ląstelės buvo suskaičiuotos naudojant fikoeritrinu konjuguotą mAb prieš CD34 ir FITC konjuguotą mAb prieš CD45, tada paleistos FACScan tėkmės citometru (Becton-Dickinson, San Chosė, CA, JAV). Buvo pridėtas 7-amino-aktinomicinas D, kad ISHAGE metodu vartojimas būtų atliekamas tik gyvybingose ​​ląstelėse. 10

Tikslinė CD34 dozė buvo 20 × 106 / kg recipiento kūno svorio, nors tai ne visada buvo pasiekta (1 lentelė). CD3 dozė buvo 3 × 104 / kg. CD34 teigiamos ląstelės buvo tiriamos dėl T ląstelių, naudojant fikoeritrinu konjuguotą mAb prieš CD3. Jei CD3 skaičius buvo mažesnis už tikslinę dozę, tada iš CD34 neigiamos frakcijos buvo pridėtos CD3 + ląstelės. Papildomų T ląstelių funkcionalumas nebuvo patikrintas. Protokolo vadovaujantis tyrėjas (MJC) ir du bendradarbiai (C-YO ir EAD) abiejose įstaigose išanalizavo pradinę laboratorinę metodiką, kad įsitikintų, jog buvo skiriami palyginami CD34 + ir CD3 + ląstelių lygiai.

Infekcijų profilaktika, stebėjimas ir imuniteto atstatymo apibrėžimai

T-ląstelių atstatymas buvo apibrėžtas kaip absoliutus CD4 skaičius 0, 2 × 10 9 / L ir PHA atsakas 50% nuo apatinės normalios kontrolės ribos. Profilaktikai buvo skiriama Candida spp. infekcijos flukonazoliu (3–6 mg / kg per dieną) ir nuo Pneumocystis jirovecii vartojant kotrimoksazolą (5 mg / kg per dieną trimetoprimo komponento, padalijamo du kartus per dieną 3 dienas iš eilės per savaitę), kol bus atnaujinta T ląstelė. Visi pacientai vartojo aciklovirą tris kartus per dieną (500 mg / m 2 / dozė per burną, didžiausia 800 mg; 250 mg / m 2 / dozė į veną) herpes viruso profilaktikai nuo 0 dienos iki T-ląstelių atstatymo. Visi pacientai vartojo IVIG (400 mg / kg) kas 3 savaites, kol imunoglobulino M lygis buvo> 0, 5 g / l, o izohemagliutinino titrai buvo 1: 8. Tada pacientai gavo nužudytas vakcinas, po to buvo tiriami specifiniai antikūnų atsakai ir limfocitų proliferacija iki stabligės. Teigiami rezultatai leido pacientams gauti gyvas vakcinas. 12 CMV atrankos, iš pradžių nustatant antigeną, o vėliau - PGR, buvo atliekamos kas savaitę iki iškrovos, o vėliau kas 1–2 savaites iki T-ląstelių atstatymo, esant bet kuriam lygiui, kuris laikomas teigiamu (apatinė PGR aptikimo riba = 1000 kopijų / ml). EBV PGR buvo gauta kas 2 savaites iki 3 mėnesių po HCT. Žmogaus herpes virusas 6 ir adenovirusas pacientams, kuriems buvo simptomai, buvo patikrintas PGR metodu.

Donorų limfocitų užpilai

DLI buvo perspektyviai paruošti iš CD34 neigiamos frakcijos, kryžminiu būdu konservuojant 10x104 CD3 + ląstelių / kg alikvotas. Atliekant 12 savaičių vertinimą, jei absoliutus CD4 kiekis buvo <0, 1 × 10 9 / L ir nebuvo aktyvaus GVHD požymių, buvo infuzuota 3 × 10 4 šaltai konservuotų donoro CD3 + ląstelių / kg. Infuzijos buvo kartojamos kas 4 savaites, kol absoliutus CD4 kiekis buvo> 0, 1 × 10 9 / l, su sąlyga, kad nebuvo GVHD. Ankstesnę DLI infuziją buvo leista nustatyti antivirusiniam gydymui mažėjant donoro chimerizmui ar nuolatinei virusinei infekcijai. Tai buvo galima kartoti kas 4 savaites, kol pagerės. Vėlesnės DLI dozės gali būti padidintos (4–6 × 10 4 CD3 + ląstelės / kg), jei pacientas anksčiau toleravo mažesnę dozę, tačiau neatrodė, kad reaguoja.

Statistika ir apibrėžimai

Pirminė tyrimo baigtis buvo patvarus įsodinimas, kurio tikslas buvo 90%. Mes nustatėme, kad norint įvertinti 95% įsiskverbimo greičio patikimumo intervalą (PI) 95% pasikliautinojo intervalo (CI) reikėjo remiantis binominiais apytiksliais įvertinimais, kai apatinė riba buvo 65, 5%, mes uždarėme tyrimą, kai tik imties dydis buvo sukauptas. Donoro įsisavinimas buvo matuojamas analizuojant trumpus tandemų pakartojimus, kaip aprašyta anksčiau, 13 pradedant maždaug 1 mėnesį po HCT ir tęsiantis kas mėnesį pirmaisiais metais. Dviejų metų EFS, OS ir atkryčio dažnis (RI) buvo įvertinti Kaplano-Meierio metodu, naudojant log-rank testus (SPSS 16.0, Čikaga, IL, JAV). Įvykiai buvo apibūdinami kaip transplantato nepakankamumas, atkrytis / progresuojanti liga ar mirtis. Neišgydomas mirtingumas (NRM) buvo apibrėžtas kaip bet kokia mirties priežastis, išskyrus atkrytį ar progresuojančią pagrindinę ligą. Duomenys apie imuninės rekonstitucijos atkūrimą buvo cenzūruoti. Ūminis (a) ir lėtinis (c) GHVD po HCT ir DLI buvo suskirstyti pagal standartinius kriterijus. 14, 15

Rezultatai

Kamieninių ląstelių rinkimas ir perdirbimas

Donorei nepastebėta jokio reikšmingo šalutinio poveikio, išskyrus kaulų skausmą vartojant G-CSF, ir laikiną hipokalcemiją aferezės metu. 2 aferezių mediana (diapazonas: 1–3) surinko išankstinio apdorojimo CD34 + ląstelių skaičių 50 × 10 6 / kg recipiento kūno svorio (mediana 21, 4 kg; diapazonas: 10–97 kg). Po perdirbimo CD34 + ląstelių mediana atsigavo 60% (diapazonas: 44–79%), vidutinis transplantato grynumas buvo 97% CD34 + ląstelių (diapazonas: 87–99%), o vidutinė infuzuota CD34 + ląstelių dozė buvo 22 × 10 6 / kg (diapazonas: 11–33 × 10 6 / kg). Keturiems pacientams buvo skirta <20 × 106 CD34 + ląstelių / kg (1 lentelė).

Įsodinimas

Pirminis neutrofilų atsistatymas (ANC> 0, 5 × 10 9 / l 3 dienas iš eilės) įvyko 90% pacientų (95% PI, 70–99%) 13 dienų mediana (diapazonas: 9–15 dienų). Visi persodinti pacientai, atlikdami pirmąjį matavimą, turėjo aukšto lygio donorinį chimerizmą ( 95% viso kraujo donoro), išskyrus pacientus, kuriems anksčiau nebuvo taikoma chemoterapija ir sirgo jaunatvine mielomonocitine leukemija (UPN 17), kuriems progresavo <2 mėnesiai po HCT. Du pacientai, kuriems nepavyko įsodinti, sirgo ūmine mieloblastine leukemija. Abiem buvo atliktas antrasis transplantacija; vienas sėkmingai persodintas, tačiau po metų mirė nuo progresuojančios ligos (UPN 6), o vienas mirė nuo CMV infekcijos (UPN 4). Persodintiems pacientams pirminis trombocitų atsistatymas (50 000 × 10 9 / l be kraujo perpylimo 7 dienas) įvyko vidutiniškai 16 dienų (intervalas: 12–19 dienų).

Imuninis atstatymas

Iš viso 12 pacientų gavo 1 DLI už kiekvieną protokolą, jei CD4 skaičius buvo <0, 1 × 10 9 / l per 12 savaičių po HCT ( n = 5), nuolatinės virusinės infekcijos ( n = 5) arba krintančio chimerizmo ( n = 2). Septyniems pacientams reikėjo vieno DLI, dviem pacientams - du DLI, o trims pacientams - didesnis nei ar lygus 4 DLI. Vienas pacientas (UPN 14) gavo eksperimentines CMV specifines T ląsteles. Vidutinis laikas, per kurį CD4 kiekis buvo> 0, 2 × 10 9 / L, buvo 5, 2 mėnesio (diapazonas: 0, 9–12 mėnesių), neįskaitant trijų pacientų, kurie mirė nesulaukę šio lygio. Pastebėta tendencija, kad mirusių pacientų CD4 skaičius sumažėja, ypač praėjus daugiau kaip 6 mėnesiams po HCT, tai taip pat pabrėžė didesnį DLI poreikį šioje grupėje, atspindintį prastesnį imuninės sistemos atstatymą grupėje, kurios galiausiai pasibaigė (1 pav.). Vidutinis laikas, kai PHA buvo 50% kontrolinės, buvo 7, 9 mėnesio (intervalas: 4, 6–15 mėnesių), neįskaitant 6 pacientų, kurie mirė anksčiau nei pasiekė šį lygį. Visi pacientai, kuriems galiausiai PHA buvo> 50% kontrolinės, išgyveno ilgą laiką. Trims pacientams T ląstelių atstatymas užtruko> 9 mėnesius, ir visi jie patyrė arba aGVHD, ir (arba) cGVHD (2 lentelė). Šešiems pacientams paskutinio stebėjimo metu buvo atlikti CD4 + / CD45RA + tyrimai%, o mediana buvo 44% (diapazonas: 22–55%). Vidutinė IVIG vartojimo trukmė išgyvenusiems pacientams buvo 12 mėnesių (intervalas: 4, 4–23, 1 mėnesio). Visi jie parodė specifinį antikūnų atsaką tiek į nužudytas, tiek į gyvas vakcinas (išskyrus paskutinius du pacientus, kuriems buvo atliktas tyrimas, abu su nepakankama priežiūra laikas pasiskiepyti gyvoms vakcinoms). Be to, visiems išgyvenusiems pacientams buvo nustatyta limfocitų proliferacija iki stabligės.

Image

CD4 atkūrimas po haploidentinio HCT.

Visas dydis

Pilno dydžio lentelė

GVHD

I – II laipsnio aGVHD buvo pastebėtas 47% (9/19; 95% CI, 27–68%) vertinamų pacientų, įskaitant 3 pacientus, kuriems aGVHD atsirado po DLI. II laipsnio aGVHD buvo pastebėtas 32% (6/19; 95% CI, 15–54%) vertinamų pacientų. III – IV laipsnio aGVHD atvejų nebuvo. cGVHD buvo pastebėtas 35% (6/17; 95% CI, 17–59%) vertinamų pacientų, iš kurių du dalyvavo nedaug odos ir keturi - su dideliu įvairių organų dalyvavimu, įskaitant du pacientus, kuriems po DLI buvo išplitęs platus cGVHD, abiems kuris mirė nuo infekcijos gydant imunosupresinį vaistą. Kiti keturi pacientai išsprendė savo cGVHD, vidutinis laikas nutraukti imunosupresiją buvo 12 mėnesių (diapazonas 6–26 mėnesiai).

NRM ir kitos komplikacijos

Persodintiems pacientams infekcijos buvo labai dažnos: 26% (95% PI, 12–50%) išsivystė gramneigiamos lazdelės bakteriemija, 11% (95% PI, 2–33%) išsivystė invazinės grybelinės infekcijos ir 58% ( 95% PI, 36–77%), rodančių viremiją su vienu ar daugiau dvigubų DNR virusų (2 lentelė). Visi CMV viremijos atvejai po pradinio HCT nebuvo susiję su CMV liga. Dviems pacientams išsivystė su EBV susijusi limfoproliferacinė po transplantacijos liga, kuri buvo gydoma rituksimabu ir DLI ir visiškai išnyko prieš jų mirtį dėl kitų priežasčių. Be to, buvo vienas autoimuninės hemolizinės anemijos atvejis ir du trombozinės trombocitopeninės purpuros atvejai, kurie visi išnyko.

100 dieną NRM buvo 5% (95% PI, 0–24%) dėl išplitusios CMV ligos po pirminio transplantato nepakankamumo ir bandymo atlikti antrą HCT. Dviejų metų apskaičiuotas NRM buvo 17% (95% PI, 4–36%), nes du papildomi pacientai mirė dėl infekcinių priežasčių (išplitusios mukormikozės ir bakterinio sepsio), gydydami imunosupresinį cGVHD gydymą. Neinfekcinio mirtingumo atvejų nebuvo.

Atkrytis

2 metų RI buvo 37% (95% PI, 15–59%). Iš viso 5 iš 15 pacientų, sergančių piktybiniu hematologiniu susirgimu, recidyvas ar progresuojančios ligos požymiai buvo vidutiniškai 3, 7 mėnesio (diapazonas: 1, 1–12, 4 mėnesio) po HCT (2 lentelė). Trims iš penkių recidyvų patyrusiems pacientams buvo atliktas antrasis haploidentinis HCT, tačiau visiems penkiems pacientams nebegalėjo progresuoti pagrindinė liga. Skaičius buvo per mažas, kad būtų galima nustatyti bet kokį RI skirtumą tarp pacientų, gaunančių HCT iš motinos donoro (2/6 pacientams, kuriems recidyvas), palyginti su tėvo donoru (2/3 pacientų) arba nepastebimo donoro (1/6 pacientų). Panašiai, dauguma pacientų-donorų porų neturėjo numatyto natūralaus killer-cellrereaktyvumo, o natūralaus killer alloreaktyvumo poveikis RI buvo neįkainojamas.

Išgyvenimas

Išgyvenusių asmenų stebėjimo mediana buvo 49 mėnesiai (intervalas: 18–119 mėnesiai). 2 metų EFS (21 pacientas) buvo 62% (95% PI, 40–83%). Dvejų metų OS buvo identiška EFS. Pacientams, persodintiems dėl nepiktybinės ligos ( N = 6), 2 metų EFS buvo 100% (95% PI, 56–100%; 2 pav.). Pacientams, persodintiems dėl piktybinės ligos, 2 metų EFS buvo 47% (95% PI, 21–73%), o 2 metų EFS buvo 56% (95% CI, 22–89%), jei jie persodinti remisijos metu ( N = 9), tačiau tik 33% 2 metų EFS (95% PI, 9–72%), jei persodinami su aktyvios ligos požymiais ( N = 6; p = 0, 085).

Image

EFS pagal ligos būklę.

Visas dydis

Diskusija

Halogenistinio donoro panaudojimo koncepcija daugelį metų buvo įprasta praktika, kai pacientams, sergantiems sunkia kombinuotu imunodeficito liga, kai mieloabliacinis kondicionavimo režimas yra būtinas, reikia nedelsiant nustatyti HCT. 4, 17, 18, tačiau, derinant CD34 parinktas haploidentines ląsteles su visiškai mieloabliaciniu pacientų, turinčių piktybinį naviką, kondicionavimo režimu, buvo išsamiau ištirta suaugusiems pacientams, 1, 2, nors yra keletas pranešimų apie vaikus. 19, 20, 21 Mažiau pranešimų buvo skiriama apie vaikus, sergančius gyvybei pavojingomis negiminingomis ligomis, 21, 22, 23, kur dažniausiai naudojamos UCB kamieninės ląstelės, nes daugelis vaikų yra tinkamo dydžio, kad galėtų gauti mažų ląstelių dozę UCB vienete. Didesniems vaikams ir suaugusiems galima sujungti du UCB įrenginius. Tačiau šis požiūris buvo susijęs su padidėjusiu GVHD, akivaizdžiai nepagerėjus įsodinimo, 24 - tai nėra optimalus rezultatas pacientams, sergantiems nesergančiomis piktybinėmis ligomis. Nors į šį tyrimą buvo įtrauktas palyginti nedidelis pacientų skaičius, CD34 atrinktų ląstelių, gautų iš haploidentinio donoro, panaudojimas yra susijęs su panašiu pirminio įsisavinimo greičiu (90%), kaip ir po dvigubo UCB transplantacijos (86–93%). ). 24, 25 Be to, palyginti su dvigubais UCB persodinimais (mediana = 23–25 dienos), neutrofilų atsistatymas atsirado greičiau po haploidentinio HCT (mediana = 13 dienų, diapazonas: 9–15 dienų). Po haloidentinio HCT ( 24, 25) trombocitų įsisavinimas taip pat buvo greitas (mediana = 16 dienų, intervalas: 12–19 dienų).

Nors haploidentinis HCT buvo susijęs su lėtu imuniteto atsigavimu, mūsų tyrimo metu vidutinis laikas iki CD4 ląstelių atsigavimo iki> 0, 2 × 10 9 / l buvo 5, 2 mėnesio, o vidutinis normalus (> 50% kontrolinis) PHA atsakas buvo 7, 9. mėnesių. Tai panaši į 6–12 mėnesių UCB persodintų pacientų mediana 26, nors UCB recipientams CD4 atsigavimo greitis gali būti greitesnis, kai ATG nėra įtrauktas į kondicionavimą, nors ir yra GVHD rizika. 27 Galima įsivaizduoti, kad panašus paspartėjęs imunologinis atsigavimas gali būti įmanomas pacientams, sergantiems haploidentiniais atvejais, toliau keičiant ATG dozavimą. Be to, II – IV laipsnio aGVHD rodikliai yra santykinai palyginami tarp dviejų kamieninių ląstelių šaltinių: 32 proc. Atsitiktinių recipientų, palyginti su 19–37 proc. Vieno UCB bloko ir 48 proc. Dvigubo UCB vienetų, su mažesne III – IV laipsnio rizika. GVHD atsitiktinių atvejų gavėjų tyrime ir kituose pranešimuose. 24, 26, 28 Priešingai, atrodo, kad šiek tiek daugiau cGHVD yra haploidentinėje aplinkoje (35%), palyginti su pavieniais (0–20%) arba dvigubais (18%) UCB vienetais, 24, 26, 28, nors dauguma bylos buvo greitai išspręstos. Panašiai NRM dažnis po haploidentinio HCT (17%) buvo mažesnis nei stebimas gavus pavienius (20–26%) arba dvigubus (29%) UCB vienetus. 24, 26, tačiau RTI mūsų haploidentinėje kohortoje buvo 37%, didesnė nei pranešta po vienkartinės (20–34%) arba dvigubos (19%) UCBT, 24, 26, 28, nors tai skiriasi priklausomai nuo pacientų skaičiaus sergantys pažengusia liga yra įtraukti į tyrimą. Gali prireikti agresyvesnio T ląstelių papildymo, kad sumažėtų RI po haploidentinio HCT, ypač pacientams, kuriems nėra remisijos.

EFS, stebėtas po atsitiktinio HCT, gydant piktybinę ligą, buvo 47 proc., Palyginamas su pranešimu po vienkartinės (40–50 proc.) Arba dvigubos (51 proc.) UCB transplantacijos. 24, 26, 28 duomenys rodo, kad abu metodai suteikia panašius transplantacijos rezultatus - tokią išvadą padarė ir kitos grupės. 19 Leung ir kt. 20 taip pat parodė, kad vaikams, sergantiems ūmine leukemija, šiuolaikinis haploidentinis HCT suteikia panašius rezultatus tiek suderintam broliui, tiek broliui ir nesusijusiems donorams. Jų rezultatai, kartu su mūsų ir kitų, 19, 21, rodo, kad haploidentinis HCT turėtų būti plačiau naudojamas pacientams, sergantiems nepagydomomis ligomis. Viena iš situacijų, kai haploidentinis persodinimas gali būti geresnis nei virkštelės kraujas, kai bandoma implantą po transplantacijos manipuliuoti per DLI, siekiant sumažinti atkrytį 29 arba gydyti oportunistines infekcijas. 30, 31 Didelis ląstelių, kurios gali būti paimtos iš haploidentinio donoro, skaičius labai palengvina šį procesą, o bandymui tai padaryti su UCB gali reikėti naudoti papildomus vienetus. 32

Du nauji šio tyrimo aspektai buvo sumažinta ATG dozė, palyginti su ankstesniais haploidentinio HCT tyrimais, ir fiksuotos CD3 dozės vartojimas. Atrodo, kad mažesnis ATG neturėjo įtakos įsisavinimo rodikliams, kurie buvo panašūs šiame tyrime (90 proc.) Ir Perudžos tyrime (93 proc.). 1 Tai sutrumpino uždelstą T-ląstelių atsistatymą, nes ATG kraujyje išlieka iki 28 dienų po to, kai T-ląstelių pilnas HCT 33 yra didesnis, o didesnės dozės yra susijusios su oportunistinėmis infekcijomis. 34, 35 To moduliavimas galiausiai gali priklausyti nuo individualizuoto ATG dozavimo, nes jo eliminacija yra reikšminga skirtinga pacientams. 33 Buvo naudojama fiksuota T ląstelių dozė, nes CliniMACs labai efektyviai šalina T ląsteles, tačiau galutinė T-ląstelių dozė kamieninių ląstelių produkte vis tiek skiriasi kiekvienam pacientui. 1 Nustatę T-ląstelių dozę visiems pacientams, pašalinome šį kintamąjį ir ateityje galėsime įvertinti kitų veiksnių, tokių kaip užplikytų CD3 ląstelių (CD4, CD8 ir CD25 / foxp3), sudėtį, KIR ligando nesuderinamumas 8 ir motinos donoro panaudojimas 36 GVHD vystymuisi, imuninės sistemos atstatymui ir atkryčio prevencijai. Kitos grupės parodė, kad fiksuotas T ląstelių papildymas yra įmanomas po CD34 atrankos nesusijusių donoro hematopoetinių ląstelių, nors taip pat buvo suteikta farmakologinė imunosupresija po HCT. 37, 38

Vykdydami šį būsimą tyrimą, mes savo centruose nustatėme, kaip naudingi HCL haploidentiniai donorai, gydant vaikus, turinčius ir piktybinių, ir piktybinių ligų (remisijos metu). Mūsų centruose haploidentiniai giminaičiai yra laikomi pasirinktais kamieninių ląstelių šaltiniu pacientams, sergantiems ligomis, kurios gydomos tik HCT ir neturinčios su HLA identiškai susijusių, 9 / 10 HLA-alelio atitikmens nesusijusių ar 5 / 6 HLA-alelio atitikmens. virkštelės kraujo donoras su tinkama ląstelių doze. Vis dėlto pacientų, sergančių piktybinėmis ligomis, kurios nėra gilios remisijos, pavyzdžiui, nepilnametės mielomonocitinės leukemijos ar chemoterapijai atsparios ūmios leukemijos, rezultatai nebuvo tokie optimalūs. Kol nebus galima patobulinti GVL efekto, šiems pacientams gali tekti prisiimti riziką, susijusią su 8/10 nesusijusiu ar 4/6 virkštelės kraujo donoru. Viena iš pakeitimų, kuriuos atliksime, bus TBI pakeisti melfalanu pacientams, sergantiems nesergančiomis piktybinėmis ligomis, nes melfalanas greičiausiai bus susijęs su mažesniu kai kurių ilgalaikių komplikacijų dažniu, o tai yra svarbus aspektas šiai jaunai pacientų populiacijai. Kitas dalykas bus pradėti didinti pakartotinai įpūstų ląstelių ląstelių sudėtį. Nors mūsų rezultatai remisijos pacientams teikia vilčių, reikalingas tvirtesnis transplantato ir leukemijos efektas, ypač tiems pacientams, kuriems remisija nėra HCT metu. Šiame teisme mes bandėme tai išspręsti naudodamiesi atidėtais prevenciniais DLI. Nors ši strategija buvo pakankamai saugi, kai kuriems pacientams atsirado GVHD, o kai kuriems - recidyvas. Viena iš strategijų, kaip tai išspręsti, būtų sušvirkšti norminių T ląstelių dozę transplantacijos metu, leisti joms išsiplėsti ir tada bandyti didesnės dozės prevencinius DLI. 39 Nustatyta, kad pelių modelyje tai panaikina GVHD ir nedaro įtakos GVL aktyvumui. 40 Šios modifikacijos turėtų ir toliau gerinti vaikų, kuriems atliekamas haploidentinis HCT, rezultatus, taip padidinant HCT galimybes ir prieinamumą pacientams, neturintiems suderintų donorų.