Hipertenzija ir obstrukcinės miego apnėjos sindromas: dabartinės perspektyvos | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Hipertenzija ir obstrukcinės miego apnėjos sindromas: dabartinės perspektyvos | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Anonim

Anotacija

Obstrukcinė miego apnėjos sindromas (OSAS) dėl viršutinių kvėpavimo takų griūties yra dažna, tačiau vis dar nepakankamai įvertinta būklė. Dabar aiškiai įrodytas OSAS ir hipertenzijos (HT) santykis tarp dozės ir atsako. Šį santykį paaiškina keli mechanizmai, iš kurių pagrindinis yra simpatinio aktyvumo padidėjimas apnėjos metu. HT, susijęs su OSAS, turi keletą savybių: didelis paplitimas, diastolinis ir naktinis vyravimas bei dažnas nepykstančiųjų statusas. Be to, kadangi OSAS yra daugumoje asmenų, sergančių ugniai atsparia HT, tokioje situacijoje jis turėtų būti sistemingai tiriamas. Su OSAS susijęs HT turėtų būti tiriamas atliekant klinikinio kraujospūdžio (BP) matavimus, prie kurių dažnai pridedamas 24 valandų ambulatorinis BP stebėjimas (ABPM), nes naktį dažnai būna BP anomalijų. HT OSAS metu dažnai siejama su metabolinėmis anomalijomis (pavyzdžiui, nutukimu, dislipidemija ir atsparumu insulinui), todėl paaiškinama, kad šioje populiacijoje vyrauja didelis metabolinis sindromas. Pamatinis OSAS gydymas - nenutrūkstamas nosies teigiamas kvėpavimo takų slėgis (nCPAP) - atrodo, kad jis gali sumažinti hipertenzija sergančių pacientų BP, ypač jei HT yra sunkus, negydomas ar atsparus ugniai. Be to, BP reakcija į nCPAP priklauso nuo OSAS sunkumo, ypač nuo naktinių desaturacijų masto ir nuo paciento tolerancijos gydymui. Optimalus HT, susijęs su OSAS, gydymas neįrodytas. Antihipertenziniai vaistai nekeičia kvėpavimo takų parametrų OSAS metu.

Įvadas

Obstrukcinė miego apnėjos sindromas (OSAS) yra dažna liga, kuria serga maždaug 5% visų gyventojų, pirmiausia vyrai. 1 Klinikinį vaizdą sudaro keturi pagrindiniai simptomai: dieninė hipersomnija, dažnas naktinis jaudulys su nykturija, rytinė astenija su galvos skausmu ar be jo ir stiprus knarkimas. Veiksniai, skatinantys OSAS, yra ne tik nutukimas, amžius, rūkymas ir alkoholio vartojimas, bet ir, svarbiausia, anatominės ir (arba) funkcinės viršutinių kvėpavimo takų anomalijos. Dabar tai pripažinta visuomenės sveikatos problema ne tik dėl didelio paplitimo, bet ir dėl mieguistumo, 2, 3, 4 pažintinio 5, 6, 7 ir sergamumo širdies ir kraujagyslių ligomis 8, 9, 10 - ypač hipertenzija (HT), 11, 12, 13, 14, 15 vainikinių arterijų ligos, 16, 17, 18 smegenų kraujagyslių ligos 19, 20, 21, 22 ir ritmo / laidumo sutrikimai 23, 24, 25, 26, 27 - ir galiausiai mirštamumas 22, 28, 29, 30, 31, 32, 33, kurie jam priskiriami. Šis priežastinis ryšys buvo aiškiai įrodytas ne tik dėl HT, bet ir dėl vainikinių arterijų ligos bei širdies aritmijos ir atrodo tikėtinas dėl insulto. Tačiau viena iš pagrindinių problemų, susijusių su OSAS ir širdies ir kraujagyslių ligų ryšiu, yra svarbūs veiksniai, įskaitant nutukimą ir ypač vidaus organų nutukimą.

Įtarus OSAS, turėtų būti naudojamas vienas iš patvirtintų klausimynų: Epworth mieguistumo skalė arba Berlyno klausimynas. 34, 35 Polisomnografija yra standartinis tyrimas diagnozuojant naktinį kvėpavimo sustojimą. Tuo pačiu metu registruojamas miegas, oro srautas (nosies slėgis), kvėpavimo pastangos (krūtinės ir pilvo kvėpavimo judesiai), elektroencefalograma ir SaO 2 . Kvėpavimo takų poligrafija be miego įrašų taip pat dažnai naudojama Europos šalyse nustatant OSAS diagnozę. Sakoma, kad miego apnėja trukdo, jei nuolat stengiamasi kvėpuoti. Apnojų (oro srautas visiškai sustoja) ir obstrukcinių hipopnojų (> 50% sumažėjęs įkvėpimo srautas arba> 30% sumažėjimas, susijęs su daugiau kaip 3% desaturacija ir (arba) mikroerziniais) skaičius, trunkantis daugiau nei 10 s per valandą miego (apnėja –Populiarumo indeksas arba AHI). Kai naudojami aukščiau aprašyti jautrūs įrankiai, OSAS diagnozei paprastai taikoma 15 įvykių per valandą įrašymo riba. 15

Pamatinis OSAS gydymas yra nenutrūkstamas nosies teigiamas kvėpavimo takų slėgis (nCPAP), kuris ne tik žymiai sumažina kvėpavimo takų skaičių ir sunkumą, bet ir širdies bei kraujagyslių komplikacijas, ypač koronarines komplikacijas. 33

Ūminės kardiovaskulinės modifikacijos, atsirandančios OSAS metu

OSAS sergantiems pacientams hemodinaminiai parametrai svyruoja naktį. Širdies susitraukimų dažnis, kraujospūdis (BP) ir širdies išstūmimas nuolat keičiasi tiek dėl kvėpavimo organų pasikartojimo, tiek dėl greitų budrumo pokyčių (mikroįtampių), kuriuos sukelia ventiliacijos anomalijos. Širdies ir kraujagyslių sistemos reakcijos yra keturių dirgiklių integracijos rezultatas: hipoksemija, hiperkapnija, plaučių tūrio pokyčiai ar intratraracinis slėgis ir mikrožadinimas (1 paveikslas).

Image

Hipertenzijos mechanizmai, susiję su obstrukciniu miego apnėjos sindromu (OSAS).

Visas dydis

Kraujospūdžio svyravimai naktį ir ūmios pakitimai, atsirandantys apnėjos metu, buvo aiškiai aprašyti apnėja sergantiems pacientams. Tačiau ginčai dėl šių hemodinaminių modifikacijų mechanizmų išlieka. Apnėjos pradžioje BP pasiekia žemiausią lygį, o po to palaipsniui didėja, po kelių sekundžių pasiekus maksimalų lygį po to, kai vėl pradeda kvėpuoti ant susijaudinimo, kuris taip pat atitinka mažiausiai neigiamą stemplės spaudimą ir minimalų SaO 2 . Įprastinis BP sumažėjimas - apie 10% - tai įvyksta naktį normaliems asmenims (panirimo reiškinys), dažnai nebūna pakankamas arba jo visai nėra apnėjaus sergantiems pacientams. 14, 36, 37 Tai, kad 24 valandas trunkantis ambulatorinis BP stebėjimas (ABPM) neturi panardinimo profilio, turėtų parodyti OSAS galimybę. 38, 39 Visi šie hemodinaminiai pokyčiai yra kelių stimulų veikimo rezultatas.

Hipoksemijos vaidmuo

Atsakas į ūminę hipoksiją padidėja apnėjos pacientams 40, kuriems O 2 desaturacijos lygis paaiškina daugiau kaip 30% BP variacijos. Desaturacijos-reoksigenizacijos seka yra tipiškas modelis kartu su OSAS. Ši seka sukelia oksidacinį stresą, kai susidaro reaktyviosios deguonies rūšys. Padidėjęs reaktyviųjų deguonies rūšių kiekis skatina adhezijos molekulių susidarymą, 42 - aktyvina leukocitus 43 ir sukelia sisteminį uždegimą. Visi šie mechanizmai sukelia kraujagyslių endotelio pažeidimus ir disfunkciją. 45, 46 Nors daugybėje tyrimų buvo atkreiptas dėmesys į padidėjusį reaktyviųjų deguonies rūšių gamybą, yra tik keletas tyrimų, kuriuose nagrinėjamas antioksidantų gebėjimo vaidmuo OSA sergantiems pacientams. Neseniai Faure ir kt. 47 parodė albumino antioksidantų savybių sumažėjimą, kuris nepriklausė nuo kūno masės indekso (KMI) ir susijęs tik su OSA sunkumu. Oksidacinis stresas sukuria uždegiminę kaskadą, kuri padidina adhezijos molekulių išraišką 48 ir dar aktyvina monocitus ir limfocitus. 49

Yra chemotefleksinis periferinių kraujagyslių pasipriešinimo moduliavimas, kurį iš esmės skatina simpatinės kilmės vazokonstrikcija. Du du tyrimai, apimantys simpatinio aktyvumo matavimą mikroneurografijos būdu, vienas, kuris buvo atliktas per naktį pacientams, kenčiantiems nuo OSAS 51, o kitas - dėl susijaudinimo savanoriškos apnėjos metu, 52 rodo, kad hiperoksija slopina simpatinę stimuliaciją ir BP pokyčius, atsirandančius apnėjos metu. Priešingai, BP piką, atsirandančią atnaujinus ventiliaciją, hiperoksija keičia tik iš dalies, tai rodo, kad yra ar yra susiję kiti mechanizmai.

Hiperkapnijos vaidmuo

Hiperkapnija, atsirandanti apnėjos metu, yra simpatinės stimuliacijos veiksnys. Tačiau kai apnoe sergantiems pacientams tiriami simpatiniai atsakai į hiperkapniją, palyginti su kontroliniais asmenimis, šie atsakai nepadidėja, priešingai nei hipoksijai. 40 Kita vertus, žiurkėms, kurioms pasireiškė protarpinė hipoksija, padidėjo simpatinis atsakas ir į hiperkapniją, ir į hipoksiją. 53 Bet kokiu atveju, laikas tarp hiperkapnijos atsiradimo ir centrinių chemoreceptorių parūgštinimo buvo maždaug 20 s, todėl hiperkapnijos indėlis į HT smailę po ventiliacijos atnaujinimo buvo įtikimas. 52

Neigiamo intratorakalinio spaudimo vaidmuo

BP svyravimų aiškinimą apsunkina kartu vykstantys širdies ritmo ir sistolinio išstūmimo tūrio svyravimai. Labai neigiamas krūtinės ląstos slėgis gali pakeisti kairiojo skilvelio mechanines savybes. Staigus kairiojo skilvelio funkcijos atstatymas normalizuojant stemplės slėgį, gali sukelti post-apnėjos HT piką. Tačiau šis mechanizmas tikriausiai vaidina nereikšmingą vaidmenį, palyginti su mikro jaudulio poveikiu.

Mikroalergijos vaidmuo

Norint, kad pasikeitus subjekto budrumo būsenai būtų padidėjęs HT pikas, pakanka mikroįspūdžio (net ir ne kvėpavimo mikroįspūdžio). 36 Tai buvo pastebėta apnose sergantiems asmenims, gydomiems nCPAP, kai miego suskaidymas atsirado dėl klausos dirgiklio. Tai pasakytina ir apie mikro jaudulį, kurį sukelia periodiniai kojų judesiai. Galiausiai, normaliems asmenims, gauta BP smailė yra proporcinga nesukelto kvėpavimo mikro sužadinimo intensyvumui. 55

Nuolatinio HT genezė

OSAS metu pasireiškia ūmios ir poūmės širdies ir kraujagyslių sistemos reakcijos, susijusios su pakartotiniais pertraukiamos hipoksemijos ir pleuros depresijos epizodais, išsivysčiusiais kvėpavimo pastangų metu įveikiant ryklės kliūtį (1 paveikslas). Autonominė nervų sistema vaidina esminį vaidmenį ūminių ir lėtinių organizmo reakcijų genezėje ir iš dalies paaiškina fiziopatologinius mechanizmus, susijusius su lėtinėmis širdies ir kraujagyslių sistemos pasekmėmis, susijusiomis su OSAS, ypač HT. 56 Kalbant apie gyvūnų modelius, šunų modelyje buvo įrodyta, kad viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija sukelia ilgalaikį BP padidėjimą, tuo tarpu miego fragmentacija sukelia tik ūmus, bet ne lėtinius BP pokyčius. 57, 58 Atlikta daug daugiau tyrimų, ypač su graužikais. Pradedant nuo ankstyvų įrodymų, kuriuos pateikė Fletcher et al. kad dėl protarpinės hipoksemijos nakties metu padidėja BP, daug kartų buvo pranešta apie periodiškos hipoksemijos poveikį, daugiausia širdies ir kraujagyslių sistemai. 59

Simpatinis aktyvumas

Žmonėms nustatytas lėtinis adrenerginio tonuso padidėjimas apnėjos pacientams. Pakilimas parodytas naudojant raumenims nervinančių nervų simpatinę mikroneurografiją (2 paveikslas) 60, 61 ir plazmos bei šlapimo katecholaminų tyrimus. 62, 63, 64 Šis paros simpatinio aktyvumo padidėjimas gali atspindėti aktyvacijos lygio pasikeitimą arba gali reikšti, kad atsirado reflekso lankai, dalyvaujantys reguliuojant adrenerginį toną. Taip pat tikėtina, kad pakartotinis susijaudinimas ir nenormalios kvėpavimo pastangos galėtų prisidėti prie šio lėtinio adrenerginio tonuso padidėjimo. Padidėjęs simpatinis aktyvumas padidina periferinių arterijų pasipriešinimą, paaiškindamas vyraujantį OSAS diastolinį HT pobūdį. Be to, buvo įrodyta, kad dėl endotelio atsako pakitimų apnėjos pacientams pasireiškia per didelis širdies ir kraujagyslių jautrumas simpatinei stimuliacijai.

Image

Peronealinės mikroneurografijos pėdsakai ir kraujospūdžio (BP) registravimas (Finapres) pacientams, sergantiems obstrukcine miego apnėjos sindromu (OSAS) (viršuje) ir kontroliniam subjektui (apačia).

Visas dydis

Endotelio disfunkcija

OSAS metu keičiasi endotelio funkcija, nepriklausoma nuo nutukimo ir kitų aterosklerozės rizikos veiksnių, tokių kaip dislipidemija, diabetas ir rūkymas. Šią anomaliją sustiprina simpatinis aktyvinimas, sisteminis uždegimas, oksidacinis stresas ir padidėjęs BP, kurie dažnai būna apnėjaus sergantiems pacientams. Tai galima ištirti įvairiais metodais, įskaitant nuo endotelio priklausomą kraujagyslių išsiplėtimo analizę, kurią naudoja Kato ir kt. 66 Endotelinės OSAS disfunkcija iš dalies paaiškina aukštą šios patologijos BP lygį, nes tai sukelia sumažėjusį kraujagyslių išsiplėtimą ir kraujagyslių susiaurėjimą, iš esmės dėl NO gaminimo slopinimo.

Uždegimas ir oksidacinis stresas

Obstrukcinė miego apnėjos sindromas tiesiogiai veikia kraujagyslių endotelį, skatindamas uždegimą ir oksidacinį stresą, tuo pačiu mažindamas NO prieinamumą ir atstatymo galimybes. 67 Shamsuzzaman ir kt. 68 įrodė, kad apnėjaus sergantiems pacientams pasireiškė sisteminis uždegimas, tai patvirtina padidėjęs didelio jautrumo C reaktyviojo baltymo kiekis. OSAS metu taip pat padidėja cirkuliuojančio interleukino 6 ir naviko nekrozės faktoriaus α - dviejų kitų uždegimo žymenų - lygis. Šis uždegimas, kuris iš esmės yra antrinis hipoksemijos epizodai, atrodo susijęs su padidėjusia HT išsivystymo rizika, tikriausiai dėl endotelio disfunkcijos sukėlimo. 70

OSAS metu padidėja oksidacinis stresas, ypač dėl hipoksemijos / reoksigenizacijos reiškinio. 48 Tai iš dalies gali paaiškinti pacientų, sergančių apnėja, padidėjusį BP. Iš tikrųjų oksidacinis stresas gali sukelti kraujagyslių susiaurėjimą įvairiais mechanizmais, įskaitant angiotenzino II ir tromboksano receptorių aktyvaciją, NO sintazės blokavimą ir padidėjusį endotelino-1 susidarymą. 71

Renino – angiotenzino – aldosterono sistema

Nustatyta, kad pacientams, kenčiantiems nuo OSAS, padidėja aldosterono kiekis plazmoje. 72 Šis hiperaldosteronizmas yra renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos suaktyvinimo pasekmė, atsirandanti dėl simpatinės hiperaktyvumo ir pilvo nutukimo, kuris dažnai būna. 73 Iš tikrųjų aldosterono sekrecija yra dar didesnė, kai yra visceralinių riebalų perteklius. Atrodo, kad paskutinis mechanizmas nepriklauso nuo plazmos renino aktyvumo. 74

Metabolinė disfunkcija

Dabar aiškiai įrodyta, kad antsvoris ar nutukimas skatina HT vystymąsi. Iš tiesų antsvorio turintiems asmenims rizika susirgti HT yra tris kartus didesnė nei normalaus svorio subjektams. 75 Tai ypač pasakytina apie nutukusius apnoėjos pacientus, nes šios dvi situacijos (tai yra nutukimas ir OSAS) padidina simpatinį aktyvumą, taigi ir BP. Ne visi žinomi parametrai yra žinomi, tačiau, be simpatinio hiperaktyvumo, leptinas (iš adipocitų gaunamas hormonas) vaidina svarbų vaidmenį. Iš tikrųjų OSAS yra susijęs su atsparumu metaboliniam leptino poveikiui, kuris, atrodo, susijęs su ilgalaikio HT vystymu. 76, 77 Panašiai prie hiperinsulinisizmo, kuris dažnai būna apnėjos subjektams, ypač kai jie turi antsvorio, prisidedama prie OSAS sukeltos HT, nes jis skatina periferinių kraujagyslių išsiplėtimą, endotelio disfunkciją, simpatinę hiperaktyvumą ir padidina natrio reabsorbciją inkstuose. 78

Endotelino sistema

Endotelino sistema dalyvauja HT genezėje OSAS metu. Taigi gyvūnams, kaip ir žmonėms, nustatyta, kad protarpinė hipoksija gali padidinti tiek BP, tiek endotelino-1, ir kad gydymas CPAP sumažina šio galingo vazokonstriktoriaus kiekį kraujyje. 79, 80

Koagulopatija

Hiperkoaguliacinei būsenai būdingas prokoaguliantų ir antikoaguliantų molekulių disbalansas, atsirandantis prieš pasireiškiant trombozės klinikiniam įvykiui. Ši protrombinė būsena, įvertinta įvairiais parametrais (trombocitų agregacija, hematokritas, fibrinogenas, kraujo klampumas, trombino / antitrombino III kompleksas, fibrino D-dimeris ir von Willebrando faktoriaus antigenas), dažniau randama kartu su OSAS ir, atrodo, tarpininkauja gretutinis HT. Šis reiškinys iš dalies paaiškina didelį trombozinių širdies ir kraujagyslių reiškinių paplitimą pacientams, sergantiems apnėja, ypač kai jie taip pat serga HT. Daugelis šioje srityje atliktų tyrimų rodo, kad gydant nCPAP pagerėja hemostazė ir krešėjimo anomalijos, stebimos OSAS metu. Tačiau hiperkoaguliuojama būsena pati neskatina padidinti BP rodmenų.

OSAS už HT: epidemiologiniai duomenys

Dabar aiškiai nustatytas OSAS vaidmuo HT genezėje. Iš tikrųjų, palyginti su OSAS, padidėjo santykinė HT rizika bendroje populiacijoje. 13, 82 Miego širdies sveikatos tyrime, kai AHI> 30 / h, santykinė rizika buvo nuo 1, 37 iki 2, 27, priklausomai nuo kontrolinių kintamųjų. Viskonsino grupės tyrimo rezultatai vis dar yra įtikinamesni. 11, 12 Tiesą sakant, šiame tyrime HT pasireiškė atlikus stebėjimą praėjus 4 ir 8 metams, palyginti su pradiniais radiniais, ypač poligrafiniais atradimais. 12 Kai pradinis AHI buvo nuo 0, 1 iki 5, santykinė HT rizika buvo 1, 42; kai pradinis AHI buvo nuo 5 iki 15, santykinė rizika buvo 2, 03; ir kai pradinis AHI buvo didesnis nei arba lygus 15, jis buvo 2, 89. Visos šios vertės buvo kontroliuojamos dėl klaidinančių veiksnių, tokių kaip pradinis BP lygis, įprasti antropometriniai kintamieji, alkoholio vartojimas ir rūkymas. Be to, numatomas išilginis vertinimas patvirtina hipotezę, kad OSAS yra priežastinis HT faktorius. 12 Tai lėmė, kad OSAS buvo pripažinta HT priežastimi, į kurią reikia atsižvelgti kiekvienam asmeniui, kurio BP vertės yra neįprastai didelės. 83, 84

HT ir OSAS: klinikiniai duomenys

Obstrukcinė miego apnėjos sindromas yra bent tris kartus labiau paplitęs hipertenzija sergantiems pacientams nei normatyviniams pacientams. 85 Daugelis autorių pripažino, kad OSAS yra HT priežastis, ir kaip tokią pripažinta Europos ir Amerikos rekomendacijose dėl HT. 83, 84 Jei duomenys tiksliai suskaidomi atsižvelgiant į KMI, tarp AHI ir BP yra reikšmingas teigiamas „dozės ir atsako“ tipo ryšys. 11, 86, 87 Šis ryšys yra daug aiškesnis tiriamiesiems iki 50–60 metų nei vyresniems. 86, 88 Haas ir kt. 88 nustatė, kad OSAS yra susijęs su sistoliniu / diastoliniu HT pacientams, jaunesniems nei 60 metų, tačiau ryšys tarp OSAS sunkumo ir abiejų izoliuoto sistolinio HT abiejose amžiaus kategorijose ir sistolinio / diastolinio HT tarp 60 metų pacientų nerastas. Iš dalies tai paaiškinama širdies ir kraujagyslių reguliavimo skirtumu šiose dviejose populiacijose. Taip pat turėtume atsiminti, kad ryšys tarp OSAS ir mirštamumo egzistuoja ypač prieš 60 metų ir tada su amžiumi mažėja. 32 Atvejo kontrolės tyrimas (normatyviniai ir hipertenziniai vaistai), Drageris ir kt. 89 parodė, kad 152 OSAS sergančių pacientų, sergančių panašiu ligos laipsniu, amžius, KMI, šeimos anamnezė ir buvimas moteryje buvo fenotipiniai požymiai, susiję su HT.

Hipertonija OSAS metu plačiai nepripažįstama. Todėl jis turėtų būti sistemingai tiriamas atliekant klinikinį BP matavimą, kuris turėtų atitikti rekomenduojamas matavimo sąlygas. 86, 84 Daugiau nei pusė apnėjos sergančių pacientų yra hipertenziniai, tačiau paplitimas priklauso nuo kelių elementų, įskaitant metodą, naudojamą BP matuoti. Tyrime, kuriame dalyvavo 59 tiriamieji, kuriems nebuvo širdies ir kraujagyslių sistemos anamnezės, be vazoaktyvaus gydymo ir nežinoma, kad jie hipertenziniai, HT buvo nustatytas 42% pacientų, kuriems atliktas klinikinis matavimas, ir 76% pacientų, vartojusių ABPM. 14 Svarbu pažymėti, kad toje pačioje kohortoje buvo nustatyti širdies ir kraujagyslių pakitimai, iš dalies susiję su HT, tokie kaip sumažėjęs jautrumas barorefleksui, padidėjęs miego sienelės storis (tai yra bendras miego arterijos intimos mediagos storis –0, 8 mm) ir miego arterijos aterosklerozinių plokštelių buvimas. 14, 90 Kiti tyrimai išanalizavo ryšį tarp OSAS ir arterijų anomalijų. Tarp jų, Protogerou ir kt. Neseniai 91 parodė, kad arterijų sustingimą ir sustorėjimą keičia OSAS sunkumas, nepriklausomai nuo amžiaus ir širdies bei kraujagyslių sistemos rizikos veiksnių.

Be didelio paplitimo, OSAS HT turi keletą savybių. Nenuostabu, kad daugiausia naktinis, atsižvelgiant į tai, kad apnėjos dažniausiai atsiranda miegant naktį. 14 Tačiau daugelis eksperimentinių ir epidemiologinių tyrimų parodė, kad HT taip pat vystosi dienos metu pacientams, sergantiems apnėja. 12, 13, 92 Viena iš naktinių su OSAS susijusių HT vyraujančių pasekmių yra tai, kad šiems tiriamiesiems dažnai nepasireiškia panieka arba nesumažėja BP. 38, 39, 93, 94 Neseniai atliktas Hla et al tyrimas . 94 parodė, kad padidėjus OSS sunkumui, padidėjus sistoliniam nedirbančiam BP, padidėja dozės ir dozės atsakas 328 tiriamųjų, įtrauktų į Viskonsino miego kohortos tyrimą, pogrupyje. Kita mažiau žinoma, bet aiškiai įrodyta savybė yra preferencinis diastolinės BP (DBP) padidėjimas OSAS metu. 14, 95, 96 Todėl dianozės ir net izoliuotos diastolinės HT dažniausiai būna apnėjos sergantiems pacientams, ypač kai vartojamas ABPM; tai sudaro 75%, ir tuo labiau dažnas, jei OSAS yra sunkus. 14 Pagrindinis šios ligos padidėjusio DBP mechanizmas yra periferinių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimas, atsirandantis dėl simpatinės hiperaktyvumo.

OSAS paplitimas yra didelis ugniai atsparios / atsparios HT atvejais, kurios apibrėžtis pagal ESH-ESC gaires yra „kai terapinis planas apima dėmesį gyvenimo būdo priemonėms ir mažiausiai trijų vaistų (įskaitant diuretikus) skyrimą. tinkamomis dozėmis nepavyko sumažinti sistolinio BP (SBP) ir DBP iki tikslo “. Keli autoriai parodė, kad OSAS paplitimas yra maždaug 75% pacientams, sergantiems ugniai atsparia HT. 97, 98 Gonçalves ir kt. 98 tyrime nustatyta, kad OSAS buvo stipriai ir nepriklausomai susijęs su atspariu HT (šansų santykis 4, 8) 126 pacientų atvejo ir kontrolės tyrime. Taigi visi literatūros duomenys leidžia mums nustatyti OSAS kaip vieną iš etiologijų, kurias reikia sistemingai tirti atsparioms HT. 84, 99 Įdomu tai, kad Lavie ir kt. 100 asmenų nustatė, kad nekontroliuojami hipertenzija sergantys asmenys turėjo žymiai didesnį AHI didelėje grupėje, kurioje dalyvavo 1485 OSAS pacientai. Tyrime, kuriame dalyvavo 61 pacientas, sergantis atsparia HT, Pratt-Ubunama ir kt. 101 parodytas reikšmingas ryšys tarp aldosterono koncentracijos plazmoje ir OSAS sunkumo, o tai rodo, kad aldosterono perteklius gali prisidėti prie OSAS sunkumo.

OSAS metu randamas HT dažnai susijęs su metabolinėmis anomalijomis. Šis ryšys yra aiškesnis, jei tiriamieji turi antsvorio arba turi pilvo nutukimą. Tai lemia didesnį metabolinio sindromo paplitimą šioje populiacijoje. Coughlin ir kt. 103 parodė, kad metabolinis sindromas, kaip nustatyta NCEP gairėse, 102 pacientams, sergantiems OSAS, yra 9, 1 karto didesnis. Vgontzas ir kt. 104 pranešta apie glaudų ryšį tarp visceralinio nutukimo, atsparumo insulinui ir hiperleptinemijos pacientams, kenčiantiems nuo OSAS. Šiame kontekste įdomu pastebėti, kad nCPAP gali sumažinti atsparumą insulinui ir leptinemiją. 105, 106, 107

Atrodo, kad kairiojo skilvelio hipertrofija yra dažnesnė OSAS atvejais, net atsižvelgiant į BP. 108, 109 Kairiojo skilvelio hipertrofijos dažnis didėja didėjant OSAS sunkumui. 110 Didesnis kairiojo skilvelio hipertrofijos paplitimas pacientams, sergantiems apnėja, atrodo susijęs su padidėjimu po krūvio apnėjos metu ir simpatine hiperstimuliacija. 110 Tačiau šiuos duomenis reikia vertinti atsargiai, nes sunku nustatyti patikimą kairiojo skilvelio masę OSAS sergantiems pacientams, kurie dažnai turi antsvorio.

BP matavimo metodai pacientams, sergantiems OSAS

Kraujo spaudimas turėtų būti sistemingai matuojamas visiems apnėja sergantiems pacientams, kai diagnozuota OSAS, taip pat per visą paciento stebėjimo laikotarpį, nepriklausomai nuo to, ar jie gydomi, ar ne. Kalbant apie bendrą populiaciją, pamatinis BP tyrimų metodas yra klinikinis matavimas. Tačiau šis metodas yra netobulas dėl specifinių su OSAS susijusių HT savybių, visų pirma dėl to, kad jis daugiausia yra naktinis. Todėl atrodo, kad ABPM yra labiausiai informatyvus BP matavimas apnėjos pacientams (3 pav.). Be to, naujausiose Europos HT gydymo rekomendacijose rekomenduojama jį naudoti diagnozavus OSAS. 84 ABPM leidžia diagnozuoti užmaskuotą HT (tai yra kliniškai normalus BP, bet didelis BP, kai naudojamas ABPM). Šis konkretus HT tipas dažnai aptinkamas OSAS (maždaug 30% atvejų) ir yra susijęs su didesniu širdies ir kraujagyslių sistemos poveikiu nei tada, kai OSAS pacientų klinikinis BP matavimas yra didelis, tačiau normalus ABPM matavimas. Pagal šią indikaciją namų BP matavimas nebuvo įvertintas. Todėl šiuo metu jis turėtų būti naudojamas OSAS sergantiems pacientams, kaip ir visiems kitiems hipertenzija sergantiems pacientams.

Image

24 valandų ambulatorinis BP stebėjimas (ABPM) pacientams, sergantiems obstrukcinės miego apnėjos sindromu (OSAS): nėra naktinio kraujospūdžio sumažėjimo (BP).

Visas dydis

Gydymo OSAS poveikis BP

OSAS gydymas apima gyvenimo būdo ir dietos priemones (svorio metimą ir alkoholio bei tabako vartojimo sumažėjimą), narkotikų apribojimus (pvz., Migdomųjų vengimą) ir specifinę terapiją. Kalbant apie specifinius gydymo metodus, nCPAP yra pamatinis gydymas, tačiau yra ir kitų, pavyzdžiui, vengiant gulėti gulint gulint, jei yra OSAS, naudojant apatinio žandikaulio protezą (burnos aparatą) arba, rečiau - operacija (veido dismorfijos atvejais).

Patas fiziologinis OSAS gydymo nCPAP poveikis BP

Nosies nenutrūkstamas teigiamas kvėpavimo takų slėgis apsaugo nuo kvėpavimo takų, normalios miego kokybės ir dienos nuovargio išnykimo. Normalizuodamas vėdinimą miego metu, jis užkerta kelią simpatinės veiklos pliūpsniams kiekvieno kvėpavimo įvykio pabaigoje. Somers et al. 61 taip pat parodė, kad nCPAP leidžia sumažinti vidutinį simpatinio aktyvumo lygį, kai miegas atliekamas ne greito akių judėjimo metu, iki tokio lygio, koks yra, kai pacientai miega, kaip tai yra normaliems asmenims. Gydymas nCPAP sumažina katecholamino kiekį šlapime ir simpatinį aktyvumą pabudimo ir miego metu. 111 Tačiau šis simpatinio aktyvumo sumažėjimas nėra sistemiškai susijęs su žymiu dienos paros BP sumažėjimu. Be to, gydant nCPAP, noradrenalino kiekis plazmoje ne visada gali būti normalizuotas. 112 NO lygis, venodilatacijos ar nuo NO priklausomos kraujagyslių išsiplėtimo anomalijos, C-reaktyvusis baltymas, interleukinas-6, vazoaktyvūs hormonai ir baroreflekso jautrumas normalizuojasi pagal nCPAP. 67, 73, 113, 114, 115, 116

OSAS gydymo nCPAP poveikis BP rodmenims

Pagrindinis nCPAP tikslas yra sumažinti obstrukcinius naktinius įvykius ir dėl to dažnai su jais susijusį dienos nuovargį. Kartu su šiuo teigiamu poveikiu, galimas BP sumažėjimas gydant nCPAP taip pat buvo tiriamas jau 20 metų 62 ir buvo ištirtas daugybės komandų. Rezultatai kartais skiriasi; kai kurie tyrimai rodo, kad nCPAP daro teigiamą poveikį, o kiti rodo, kad jis neveiksmingas. Tačiau nė vienas tyrimas net neįrodė, kad nCPAP turi hipertenzinį poveikį. Kiekviename tyrime naudojamas skirtingas metodas atsižvelgiant į tiriamą populiaciją (skaičių, lytį, KMI, HT buvimą, antihipertenzinį gydymą ir pan.), OSAS sunkumo laipsnį, analizuojamus BP parametrus (SBP, DBP arba vidutinį BP)., metodai, naudojami BP matuoti (klinikinis, 24 valandų ABPM arba „Portapres“ nuolatinis BP stebėjimas), naudojamas palyginamasis preparatas (nebuvimas, fiktyvus nCPAP ar gydymas vaistais) ir gydymo nCPAP trukmė.

Keletas tyrimų parodė, kad nCPAP gali sumažinti apnėjos sergančių pacientų BP, ypač DBP ir naktinį BP. 117, 118, 119 Tačiau daugumoje šių tyrimų dalyvavo mažiau nei 50 tiriamųjų ir daugelis iš jų nebuvo nei atsitiktinės atrankos, nei kontroliuojami. Tyrimą su didžiausiu pacientų skaičiumi baigė Börgel ir kt. 120 dėl 196 apniko subjektų. Šiame ne atsitiktinių imčių ir nekontroliuojamame tyrime 6 mėnesių gydymo laikotarpis (189 nCPAP ir 7 bilevelių teigiamas oro kvėpavimo takų slėgis) reikšmingai, bet silpnai sumažino tik klinikinę DBP.

2007 m. Buvo atliktos pirmosios meta analizės. Iš viso trijose metaanalizėse buvo naudojama 19 atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (1 lentelė). Haentjens et al. 121 tyrime dalyvavo 12 tyrimų, palyginti su placebu (fiktyvus nCPAP ar antihipertenzinis gydymas), iš viso 512 pacientų. Kai kurie analizuoti tyrimai atmetė hipertenzija sergančius pacientus, kiti - tik hipertenzija sergančius pacientus. Be to, antihipertenzinis gydymas nebuvo pastovus, o nCPAP gydymo trukmė nebuvo nurodyta. Pagrindinis šios metaanalizės rezultatas buvo tas, kad vidutinis BP sumažėjimas per 24 valandas, naudojant nCPAP, yra mažas (–1, 69 mm Hg), bet reikšmingas ( P <0, 001). Šis BP sumažėjimas yra labiau pastebimas, jei pacientai serga sunkia OSAS ir jie tinkamai laikosi savo nCPAP. Alajmi ir kt. 122 metaanalizėje naudojo 10 tyrimų ( N = 587 pacientai), iš jų septynis, kuriuos naudojo Haentjens ir kt. Dviejuose iš 10 tyrimų dalyvavo širdies nepakankamumu sergantys pacientai. Nors klinikinis SBP sumažėjimas vartojant nCPAP nebuvo reikšmingas, klinikinė DBP paprastai buvo –1, 52 mm Hg ( P = 0, 06). Kai buvo geriau laikomasi gydymo nCPAP, SBP paprastai mažėjo, tuo tarpu DBP išliko nepakitęs. Analizuojant tik tuos tyrimus, kuriuose vidutinis AHI buvo didesnis nei 30 / h, gydant nCPAP, DBP reikšmingai sumažėjo (–2, 03 mm Hg, P = 0, 05). Kai buvo atsižvelgiama tik į tyrimus, išbraukus pacientus, sergančius širdies nepakankamumu, klinikinio BP sumažėjimas gydant nCPAP nebuvo reikšmingas. Galiausiai meta analizė, kurią atliko Bazzano ir kt. 123 tyrime dalyvavo 16 placebu kontroliuojamų tyrimų, kuriuose mažiausiai 2 savaites buvo lyginamas nCPAP poveikis BP. Iš 818 OSAS sergančių pacientų vidutinis BP sumažėjimas, palyginti su placebu, buvo −2, 46 mm Hg (95% pasikliautinasis intervalas (CI): nuo –4, 31 iki –0, 62) SBP ir –1, 83 mm Hg (95% PI: -). Nuo 3.05 iki –0.61), skirtas DBP. SBP ir DBP sumažėjimai dieną ir naktį buvo vienodi. Tyrimai, į kuriuos buvo atsižvelgta, skyrėsi atsižvelgiant į naudojamus BP parametrus (SBP, DBP ar vidutinį BP), naudojamo kontrolinio gydymo tipą (aštuoni naudoti niežtiną nCPAP, keturi suteikė piliulę, o keturi teikė įprastą priežiūrą) ir metodas. rezultatų matavimo (ABPM arba klinikinis BP). Žymus BP sumažėjimas siejamas su aukštesniu pradiniu BP lygiu, didesniu KMI ir sunkesne OSAS. Iš 19 tyrimų ( N = 920 asmenų), atliktų trijose metaanalizėse, tik 10 ( N = 436 tiriamieji) parodė, kad nCPAP turėjo statistiškai teigiamą poveikį BP.

Pilno dydžio lentelė

Kai kurie tyrimai išanalizavo artimųjų / nemerktųjų profilių kitimus gydant nCPAP. Du autoriai nustatė, kad panirimo paplitimas sumažėjo nuo maždaug 50% prieš gydymą iki maždaug 20% ​​po 3 dienų iki 4 gydymo nCPAP. 117, 124 Priešingai, kitas autorius nustatė, kad negalima panirti po 4 savaičių gydymo nCPAP. 125 It is therefore difficult to conclude at this stage that nCPAP treatment has a potentially beneficial effect on the dipping/non-dipping status.

Results of studies published to date suggest, but do not definitively confirm, that nCPAP has a beneficial effect on BP in patients suffering from OSAS. The current data (studies and meta-analyses) give us an idea of the profile of apnoeic patients who seem to be able to benefit the most from treatment with nCPAP from a BP point of view (Table 2). Such patients are hypertensive, especially if their BP figures are very high and if the HT is not treated or is refractory. In cases of refractory HT, it has been shown that not only a month, but just one night of nCPAP can significantly reduce nocturnal BP. 126, 127 Furthermore, nCPAP is more effective on BP if the OSAS is severe and if the nCPAP is well tolerated by the patient with compliance of at least 3 h per night. Nonetheless, a large-scale study with a rigorous methodology still needs to be carried out to gain a better appreciation of the effect that nCPAP has on BP in patients with OSAS.

Pilno dydžio lentelė

The effects of OSAS treatment with an oral appliance upon BP values

Few studies have addressed the effect of treatment with an oral appliance upon BP readings. In the study by Gotsopoulos et al. , 128 carried out on 61 apnoeic subjects, the effects of the mandibular advancement splint were compared with a control oral appliance (that did not advance the mandible). The results are promising as DBP over 24 h decreased significantly (−1.8 mm Hg, P <0.001) with the active treatment, as did diurnal SBP and DBP (−3.3 mmHg, P =0.003; −3.4 mmHg, P <0.0001, respectively). Another crossover study showed that only nocturnal DBP decreased significantly (−2.2 mm Hg, P <0.01) with an oral appliance. 129 Other studies using this treatment for OSAS are clearly essential to draw a conclusion on whether or not it has a beneficial effect on BP.

Drug treatment for HT during OSAS

Few studies have investigated the impact of pharmacological treatment for HT associated with OSAS. A comparative evaluation of various drugs has led to the recommendation that β-blockers be used. 130 However, other studies are required, in particular taking into account the HT stage, BP response with nCPAP treatment and associated cardiovascular morbidity. Antihypertensives do not seem to have any effect on respiratory parameters during OSAS. No significant change to AHI was found with α-methyldopa, β-blockers, calcium-channel antagonists or ACE inhibitors. 131, 132

Current perspectives

  1. It has been clearly established that OSAS encourages the development of HT, especially in obese patients who are under 60 years of age. The characteristics of OSAS-related HT are better known, as are the pathophysiological mechanisms. However, this HT remains under-diagnosed. It is therefore essential to measure the clinical BP, according to the recommendations, of all patients suffering from OSAS, and even, in certain cases, to use ABPM to investigate masked HT and non-dipping status.

  2. The cardiovascular prognosis of apnoeic patients is worse than that for the general population. It is therefore imperative that we assess the cardiovascular risk using the equations at our disposal, but also taking into account potential lesions in the target organs (that is, microalbuminuria, carotid wall lesions and the left ventricular diastolic dysfunction).

  3. Nasal continuous positive airway pressure treatment seems to be effective in a select group of OSAS patients. Before reaching a definitive conclusion on the positive effect that this treatment has on BP, a large randomized and controlled study, ideally using ABPM, needs to be completed.

Išvada

The causal link between OSAS and HT is now clearly established. The 'dose-effect' type relationship connecting the two diseases persists after controlling for confounding factors (sex, age, BMI and smoking). HT should be investigated in all apnoeic patients using the ABPM method if necessary. Conversely, OSAS should be suspected in all hypertensive patients, especially if the HT is predominantly diastolic, nocturnal, refractory or has a non-dipper profile. The beneficial effect of nCPAP on BP is still controversial, but seems to be significant in cases of untreated or refractory HT, if there is severe OSAS or if patient compliance with nCPAP is satisfactory.