Hipertenzija ir paroksizminis prieširdžių virpėjimas: naujoviškas prognozuojantis didelio jautrumo c-reaktyviojo baltymo vaidmuo kardioversijoje ir ilgalaikiame pasikartojime | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Hipertenzija ir paroksizminis prieširdžių virpėjimas: naujoviškas prognozuojantis didelio jautrumo c-reaktyviojo baltymo vaidmuo kardioversijoje ir ilgalaikiame pasikartojime | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Anonim

Dalykai

  • Prieširdžių virpėjimas
  • Biomarkeriai
  • Hipertenzija
  • Terapija

Anotacija

Uždegimo vaidmuo palaikant paroksizminį prieširdžių virpėjimą (PAF) pacientams, sergantiems hipertenzija ir jokia kita širdies liga, dar nėra visiškai išaiškintas. Mes ištyrėme įvairių uždegiminių žymenų ryšį su PAF kardioversija ir pasikartojimu hipertenzija sergantiems pacientams. Mes ištyrėme 75 pacientus (44 vyrai, vidutinis amžius 67, 9 ± 9, 9 metai), sergančius PAF (trukmė nuo simptomų atsiradimo <24 val.) Po hipertonijos. Nei vienam iš jų nebuvo širdies nepakankamumo ar jokio kito vykstančio uždegiminio proceso. Visi pacientai kardioversijai vartojo antikoaguliacinius vaistus ir į veną suleistą amiodaroną. Aukšto jautrumo C-reaktyvusis baltymas (hsCRP), interleukinas-6 (IL-6) ir naviko nekrozės faktorius (TNF) -α buvo išmatuoti priėmimo metu ir po 48 valandų. Per 48 valandas nuo priėmimo 61/75 pacientas (81, 3%) atgavo sinusinį ritmą (kardiovertas), tuo tarpu 14/75 (18, 7%) liko AF (ne kardiovertiški). hsCRP, IL-6 ir TNF-α serumo lygiai tarp grupių buvo panašūs. hsCRP 48 val. buvo reikšmingiausias faktorius, koreliuojantis su kardioversijos baigtimi (AR: 0, 06, 95% PI: 0, 01–0, 47, P = 0, 008). Per vienerių metų stebėjimą AF pasikartojo 28/61 (45, 9%) pacientų. Stipriausias su AF pasikartojimu susijęs veiksnys buvo hsCRP, kai 48 val. Buvo .22, 27 mg l −1 (pavojaus santykis: 6, 2, 95% PI: 2, 2–17, 6, P = 0, 001). hsCRP praėjus 48 val. po priėmimo koreliuoja su kardioversijos baigtimi ir gali numatyti ilgalaikį AF pasikartojimą.

Įvadas

Prieširdžių virpėjimas (AF) yra aritmija, kurios paplitimas yra didžiausias klinikinėje aplinkoje. 1 AF patogenezė apima prieširdžių struktūros rekonstravimo sąveiką, nes tam įtakos turi pagrindinės širdies ligos, pavyzdžiui, hipertenzija, vainikinių arterijų liga, vožtuvų širdies ligos ir kardiomiopatijos bei įvairūs galimi sukėlėjai, kurių uždegimas pastaruoju metu kelia vis didesnį susidomėjimą. 2, 3 Šis susidomėjimas išaugo, nes didelio jautrumo C-reaktyvusis baltymas (hsCRP), nespecifinis uždegimo žymeklis, buvo susijęs su AF dažniu 4, 5 ir pastovumu. 6, 7

Tačiau keli veiksniai supainioja uždegimo vaidmenį kuriant ir įvedant AF. Kaip pavyzdys, nesugebėjimas įrodyti koreliacijos tarp pradinio hsCRP lygio ir sinusinio ritmo palaikymo po AF kardioversijos buvo susijęs su palyginamų AF ir kontrolinių grupių neatitikimu širdies ir kraujagyslių ligos substratui (hipertenzija, kairiojo skilvelio disfunkcija, išeminė širdies liga). ir kiti rizikos veiksniai, tokie kaip amžius, rūkymas ir diabetas. 8 Be to, hsCRP lygis vienišose AF nesiskyrė nuo įprastų kontrolinių grupių, tuo tarpu hipertenzija sergantiems pacientams, sergantiems AF, jie buvo žymiai didesni 9, tai rodo, kad hsCRP padidėjimas gali būti tiesiog vienalaikis įvykis, atspindintis širdies ir kraujagyslių ar kitų ligų procesus, o ne būti. susijęs su pačiu AF.

Be to, uždegimas yra sudėtingas ir dinamiškas procesas, o pavienio žymens matavimas savavališkai gali tinkamai parodyti jo ryšį su AF palaikymu. Iki šiol pranešta apie nedaug duomenų apie uždegiminį procesą netrukus po AF pradžios. 10, 11

Šiame tyrime siekėme ištirti, ar kardioversijos baigtis ir AF pasikartojimo tikimybė tam tikroje pacientų grupėje, sergančioje esmine hipertenzija 12 ir paroksizminiu AF (PAF), yra susijusios su svarbių uždegimo žymenų, tokių kaip hsCRP, pradiniu lygiu., interleukino-6 (IL-6) ir naviko nekrozės faktoriaus (TNF) -α ir kurių lygis yra 48 valandos po priėmimo. Be to, mes ištyrėme, ar yra ryšys tarp pradinio uždegiminio krūvio ir prieširdžių struktūros rekonstravimo lygio.

Metodai

Tyrimo populiacija

Tai buvo stebimas atvejo ir kontrolės tyrimas, kuriame dalyvavo 133 iš eilės pacientai, kuriems buvo diagnozuota simptominė PAF (trukmė nuo simptomų atsiradimo <24 val.) Po hipertonijos nuo 2005 m. Sausio mėn. Iki 2006 m. Sausio mėn. Tačiau 58 tiriamieji buvo pašalinti dėl papildomos gretutinės ligos, apsunkinančios PAF kilmę, būtent vainikinių arterijų liga, širdies nepakankamumas (kairiojo ir (arba) dešiniojo skilvelio išsiplėtimas ir (arba) sistolinė disfunkcija), ūmi plaučių edema, ūmūs koronariniai sindromai, vienišas AF, reumatinių vožtuvų liga, sergančiojo sinuso sindromas., autoimuninės ligos, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, tirotoksikozė, naujausios traumos ar operacijos, žinoma neoplazma, neseniai ar tebesitęsiantis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo ar kortikosteroidų poveikis, inkstų nepakankamumas. Visi likę pacientai mažiausiai metus buvo intensyviai gydomi antihipertenziniais vaistais ir gerai kontroliuojamas arterinio kraujospūdžio lygis. AF diagnozė buvo atlikta bent viena 12 švinų elektrokardiograma. AF atsiradimas buvo tiksliai apibrėžtas atsižvelgiant į simptomų, tokių kaip širdies plakimas, dusulys ir diskomfortas krūtinėje, atsiradimą.

Tyrimo protokolas

Tyrimo protokolą patvirtino ligoninės etikos komitetas ir jis atitinka Helsinkio deklaracijos principus. Visi tyrimo dalyviai gavo rašytinį informuotą sutikimą ir galiausiai kiekvienas iš jų buvo įvertintas ir gydomas pagal standartizuotą protokolą, išsamiai aprašytą toliau.

Atlikus anamnezę ir atlikus fizinį patikrinimą, pacientams buvo atlikta 12 švinų elektrokardiograma, priešakinis ir krūtinės ląstos rentgenas, atliktas įprastinis laboratorinis įvertinimas ir biocheminiai tyrimai. Pacientams buvo leidžiama į veną amiodarono dozavimo schema - 5 mg kg – 1 boliusas per 20 min., Po to 500–900 mg į veną 12 val. Tromboembolijos profilaktikai priėmimo metu po oda du kartus per parą buvo pradėtas antikoaguliacija, vartojant 1 mg kg − 1 enoksaparino, o po to ACC / AHA rekomendacijomis buvo sušvirkšta acenokumarolis. 13 hsCRP, IL-6 ir TNF-α koncentracija serume buvo matuojama priėmus ir praėjus 48 valandoms po amiodarono vartojimo į veną.

Prieš išleidžiant buvo atlikta standartinė dvimatė echokardiograma, naudojant „Hewlett Packard Sonos 2000“ echokardiografinę įrangą (Andoveris, MA, JAV). Maksimalaus kairiojo prieširdžio tūrio įvertinimas buvo atliktas taip: žiūrint iš apikalaus keturių ir dviejų kamerų, kairiojo prieširdžio kraštai buvo rankiniu būdu atsekti galinėje sistolėje. Maksimaliam kairiojo prieširdžio tūrio matavimui buvo pritaikyta dviplane ir vienos plokštumos modifikuota Simpsono formulė. 14, 15 vaizdai buvo saugomi VHS magnetinėje juostoje, o du nepriklausomi stebėtojai atliko galutinį prieširdžių tūrio įvertinimą neprisijungę. Trijų iš eilės širdies ciklų vidutinė vertė buvo gauta kaip galutinis prieširdžių tūris.

Visi pacientai buvo nuolat stebimi 48 valandas ir buvo registruojamas kardioversijos į sinuso ritmą laikas. Pacientams, kuriems atsinaujino sinusinis ritmas, buvo patarta kreiptis į gydytoją, jei simptomai pasikartojo, ir buvo reguliariai stebimi kas mėnesį po iškrovos, kol pasibaigs vieneri metai po kardioversijos. Užfiksuotas bet koks ilgalaikis AF pasikartojimas (patvirtintas elektrokardiografiškai ir trunkantis ilgiau nei 1 minutę). Prireikus taip pat buvo kreiptasi į paciento gydytoją ir buvo gauta visa reikalinga informacija apie AF pasikartojimą. Be to, buvo ieškoma informacijos apie bet kokią gretutinę ligą, galinčią turėti įtakos pasikartojimo tikimybei. Stebėjimo metu bet kokį antiaritminį gydymą priėmė tuo metu kardiologą lankantys pacientai.

Laboratoriniai metodai ir kraujo paėmimas

Kraujo mėginiai, skirti matuoti uždegiminius žymenis, buvo paimti periferinėje venoje po priėmimo ir po 48 valandų ir buvo paimti be sustojimo į serumo mėgintuvėlius. Per valandą po surinkimo pavyzdžiai buvo centrifuguoti 3, 200 g 10 min., Esant maždaug 4 ° C temperatūrai. Serumas buvo padalintas į alikvotas ir laikomas -80 ° C temperatūroje, kol buvo atlikta analizės analizė. TNF-α ir IL-6 koncentracijos serume buvo nustatomos naudojant komercinius standartizuotus kietos fazės sumuštinių fermentų susietų imunosorbentų tyrimo metodus pagal gamintojo instrukcijas („BenderMed Systems“, Viena, Austrija ir „Biosource International“, Camarillo, CA, JAV). Šie tyrimai nustatė tik žmogaus citokinus, kurių jautrumas buvo 2, 3 pg ml – 1 TNF-α ir 2 pg ml – 1 IL-6. Klinikiniai mėginiai buvo laikomi 2–8 ° C temperatūroje ir greitai atskiriami prieš laikymą –80 ° C temperatūroje, kad būtų išvengta bioaktyvaus citokino praradimo. hsCRP buvo išmatuotas mikrodalelėmis patobulintu imunonephelometriniu tyrimu (Cardiophase * hsCRP, Dade Behring, „Siemens Healthcare Diagnostics“, Eschbornas, Vokietija), naudojant „Behring BN ProSpec“ klinikinės chemijos analizatorių, kurio matavimo diapazonas yra 0, 16–10, 2 mg l –1. matavimų, atliktų naudojant mėginio skiedimą santykiu 1:20, analitinis jautrumas yra 0, 175, o vidutinis vidinis ir tarp bandymų kitimo koeficientas yra mažesnis kaip 6%, kai vertės yra mažesnės nei 1, 0 mg l −1 .

Statistinė analizė

Visų kiekybinių kintamųjų normalus pasiskirstymas buvo patikrintas Kolmogorovo – Smirnovo testu. Duomenys, kurie paprastai nėra pasiskirstę, pateikiami kaip vidutinės ir tarpkvartilinės vertės (IQR; 25–75 procentilis). Paprastai kintamieji išreiškiami kaip vidutinės ir standartinio nuokrypio vertės.

Visiems pacientams buvo atlikta veiksnių, reikšmingai susijusių su kardioversija ir pasikartojimo baigtimi, vienmatė analizė. Nepertraukiamų kintamųjų skirtumai buvo įvertinti atitinkamai Manno ir Whitney U bandymu bei dviejų imčių t- testu ne normaliai pasiskirstantiems ir normaliai pasiskirstantiems kintamiesiems. Kategorinių duomenų skirtumai buvo įvertinti naudojant test 2 testą normaliai pasiskirstantiems ir Fišerio tikslų testą normaliai paskirstytų kintamųjų atžvilgiu. Koreliacijos buvo įvertintos naudojant Spearman rango koreliacijos metodą. Vertės P <0, 05 buvo laikomos statistiškai reikšmingomis.

Siekiant nustatyti veiksnius, reikšmingai susijusius su kardioversija ir pasikartojimo baigtimi, buvo atlikta laipsniška daugiamatė logistinės regresijos analizė. Į modelį buvo įtraukti visi veiksniai, kurių reikšmingumo lygis P 0, 1, atliekant vienfaktorinę analizę. Į analizę taip pat įtraukti kovariantai, kurie, kaip buvo kliniškai žinoma, yra svarbūs persistengiančiam AF (amžius, lytis, kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, kairiojo prieširdžio tūris, diabetas ir rūkymas). Serijos hsCRP ir IL-6 lygiai buvo modifikuoti pagal logs (atitinkamai hsCRP ir log IL-6), kad būtų galima atlikti regresijos analizę, siekiant pagerinti tiesinį pritaikymą. Tikimybės reikšmė, kuri buvo naudojama įvedant ar pašalinant kintamąjį, buvo atitinkamai P = 0, 05 ir 0, 1. Norint įvertinti palankiausią ribinę vertę faktoriui, kuris labiausiai koreliavo su AF atkryčiu ir geriausiai numatė AF pasikartojimo pabaigos tašką, buvo taikoma imtuvo veikimo charakteristikų kreivės analizė. Optimali ribinė vertė atitiko vertę su geriausiu jautrumu ir specifiškumu pagal maksimalų teigiamą ir minimalų neigiamą tikimybės koeficientą (PLR ir NLR). Tolesnė nepriklausomų prognozuojamų AF pasikartojimo analizė, apimanti optimalią ribinę vertę, buvo atlikta naudojant Cox proporcingo pavojaus regresijos modelį. Kaupiama AF pasikartojimo rizika, atsižvelgiant į faktoriaus, kuris labiausiai susijęs su AF pasikartojimu, ribinę vertę, buvo įvertinta Kaplan – Meier analize, o skirtumas tarp pacientų, sergančių AF ir be jų pasikartojančių, buvo įvertintas pagal log-rank testas. Be to, buvo įvertinti PLR ir NLR, o tiksli AF atkryčio tikimybė po bandymo buvo apskaičiuota Bayes'o teoremos metodu. 16 Išankstinio tyrimo tikimybė atitiko AF pasikartojimo tikimybę per vienerius metus po sėkmingos kardioversijos, nes tai paprastai pastebima klinikinėje praktikoje. Tikėtinumo santykiai turi keletą pranašumų aiškinant diagnostinių tyrimų diagnostinę vertę. Jie nepriklauso nuo ligos paplitimo ir skiriasi nevienoda populiacija ir aplinka. PLR (jautrumas / (1 - specifiškumas)) pataiso tikrąjį teigiamą bandymo greitį klaidingai teigiamu greičiu, tuo tarpu NLR ((1 - jautrumas) / specifiškumas) palygina neigiamo testo tikimybę sergantiems tiriamiesiems, palyginti su neigiamo tyrimo tikimybė tiems, kurie neturi ligos.

Galios skaičiavimai

Formalūs imties dydžio skaičiavimai buvo atlikti analizuojant ankstesnio mūsų grupės darbo duomenis. 17 Ankstesni pranešimai parodė, kad pacientams, sergantiems PAF, kardioversijos pasisekimo procentas pacientams, sergantiems PAF, yra beveik 80% (1: 4 atvejo ir kontrolės santykis) 18, o PAF pasikartojimo laipsnis po sėkmingos kardioversijos su amiodaronu yra maždaug 50. % (1: 1 atvejo ir kontrolės santykis). Taigi apskaičiuota, kad norint aptikti 60% hsCRP lygio skirtumą tarp pacientų, turinčių teigiamą ir neigiamą kardioversijos rezultatą, 80% galia, o dvipusio α reikšmė 0, 05, 13 kardioversijos ir 50 kardioversijos, bus reikia kiekvienai tyrimo sričiai (1: 4 atvejo ir kontrolės santykis). Remiantis minėtais kriterijais, į kiekvieną tyrimo sritį turės būti įtraukti 27 pacientai, kuriems nustatytas AF pasikartojimas ir 27 - be AF pasikartojimo (1: 1 atvejo ir kontrolės santykis).

Rezultatai

AF kardioversija

Buvo tiriami 75 pacientai, sergantys hipertenzija, kurių PAF trukmė <24 val. Šešiasdešimt vienas pacientas (81, 3 proc.) Sėkmingai atliko širdies sinuso ritmą (kardiovertą), tuo tarpu 14 (18, 7 proc.) Liko AF 48 val. Po priėmimo (ne širdies kardioversijos). Visi pacientai, kuriems nebuvo kardiovertiškumo, pirmą savaitę po priėmimo liko AF ir nebuvo įtraukti į tolesnį tyrimą. Klinikiniai pacientų profiliai yra išvardyti 1 lentelėje.

Pilno dydžio lentelė

Pacientams, kuriems nepavyko atkurti sinusinio ritmo, kairiojo prieširdžio tūris buvo didesnis ir AF ilgesnė nuo simptomų pradžios iki priėmimo, nei tiems, kurie sėkmingai kardiovertiškai veikė. Be to, pirmieji vartojo tiazidinius diuretikus (kartu su AKF inhibitoriais ar angiotenzino receptorių blokatoriais) didesnę dalį nei kardioversiniai pacientai. Priešingai, kardiovertai ir kardiovertai neturėjo reikšmingų skirtumų tiek širdies susitraukimų dažnio, tiek kraujospūdžio lygiuose, įleidžiant (1 lentelė).

Tiriamųjų uždegimo žymenų lygiai pacientams, kuriems nebuvo širdies kardiovertiškumo ir kardioversija, reikšmingai nesiskyrė. Tačiau pacientams, kuriems nepavyko kardioverto, 48 h po priėmimo buvo žymiai didesnis hsCRP ir IL-6 lygis, palyginti su atitinkamomis kardioverto pacientų reikšmėmis (1 paveikslas). HsCRP ir IL-6 vertės daugumai pacientų, kuriems nebuvo širdies kardioversija, padidėjo 48 val., Palyginti su atitinkamomis priėmimo vertėmis, tuo tarpu daugumoje kardiovertų pacientų jie išliko palyginti stabilūs (2 pav.).

Image

HsCRP, IL-6 ir TNF-α serumo lygis pacientams, sergantiems kardiovertu ir kardiovertu, po priėmimo ir 48 val. Juodos ir baltos juostos rodo vidutines vertes. P vertė rodoma tik statistiškai reikšmingiems palyginimams.

Visas dydis

Image

Serumo hsCRP lygis serume ir po 48 val. Pacientams, sergantiems kardiovertu ir kardiovertu. Interpoliavimo linijos parodo kiekvieno atvejo hsCRP koncentracijos serume tendenciją tarp dviejų laiko momentų (priėmimo ir 48 val.).

Visas dydis

Visiems tirtiems pacientams mes nepastebėjome jokio ryšio tarp kairiojo prieširdžio dydžio ir tirtų uždegimo žymenų: hsCRP priėmimo metu ( r = −0, 01, P = 0, 9); hsCRP per 48 valandas ( r = 0, 1, P = 0, 4); IL-6 priėmimo metu ( r = 0, 1, P = 0, 4); IL-6 48 val. ( R = 0, 2, P = 0, 09); TNF-α priėmimo metu ( r = −0, 01, P = 0, 9); TNF-α 48 val. ( R = 0, 1, P = 0, 3). Kita vertus, hsCRP ir IL-6 vertės 48 val. Reikšmingai koreliavo su bendra AF trukme (nuo pradžios iki kardioversijos) (atitinkamai r = 0, 399, P = 0, 0004 ir r = 0, 345, P = 0, 002). Ši koreliacija išliko stabili net pakoregavus kairiojo prieširdžio tūrį (atitinkamai r = 0, 333, P = 0, 003 ir r = 0, 345, P = 0, 003).

Tarp arterinio sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio lygių priėmimo ir tirtų uždegimo žymenų reikšmingo ryšio nenustatyta, išskyrus vienintelę TNF-α koncentraciją serume 48 val., Kuri buvo teigiamai koreliuojama su pradine sistoline ( r = 0, 234, P = 0, 044). ) ir diastolinis kraujospūdis ( r = 0, 271, P = 0, 019). Be to, pacientams, kuriems buvo didesnis širdies susitraukimų dažnis, taip pat buvo didesnis pradinis IL-6 lygis ( r = 0, 329, P = 0, 006).

Reikšmingiausias faktorius, nepriklausomai susijęs su kardioversijos baigtimi, pakoregavus amžių, lytį, AF trukmę nuo simptomų atsiradimo iki priėmimo, kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, rūkymą, cukrinį diabetą, tiazidinius diuretikus ir kairiojo prieširdžio tūrį, buvo log hsCRP 48 val. (ARBA: 0, 06, 95% PI: 0, 01–0, 47, P = 0, 008). Be to, log IL-6 48 val. Reikšmingai koreliavo su kardioversijos baigtimi (AR: 0, 16, 95% PI: 0, 03–0, 92, P = 0, 04).

AF pasikartojimas

Per vienerių metų stebėjimo laikotarpį 28 (45, 9%) kardiovertu sergančių pacientų buvo bent vienas ilgalaikio AF pasikartojimo epizodas. Nė vieno iš jų pasikartojimo metu nė viena iš sąlygų nebuvo įtraukta į tyrimo pašalinimo kriterijus.

Pacientai, kuriems buvo pasikartojimas, taip pat pranešė daugiau AF epizodų per metus iki priėmimo. Be to, pacientams, kuriems pasireiškė AF recidyvas, bendras laikas nuo simptomų atsiradimo iki kardioversijos buvo šiek tiek ilgesnis, tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. Tarp sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio lygio ir širdies susitraukimų dažnio reikšmių priėmimo metu reikšmingo skirtumo tarp pacientų, kuriems pasireiškė AF recidyvas, ir tų, kurie išliko sinusinio ritmo per vienerių metų stebėjimą.

Pilno dydžio lentelė

Pacientams, kuriems pasireiškė AF recidyvas, hsCRP lygis po 48 val., Taip pat IL-6 lygis buvo didesnis, tuo tarpu IL-6 po 48 val. Ir TNF-α serumo koncentracijos skirtumų nepastebėta po 48 val. h tarp dviejų grupių (3 paveikslas).

Image

HsCRP, IL-6 ir TNF-α serumo lygiai sergantiesiems ir pacientams, kuriems AF nepasikartoja stebėjimo metu, ir po 48 val. Juodos ir baltos juostos rodo vidutines vertes. P vertė rodoma tik statistiškai reikšmingiems palyginimams.

Visas dydis

Recidyvų skaičius per vienerius metus stebint teigiamai koreliavo su hsCRP lygiu 48 val. ( R = 0, 425, P = 0, 001), hsCRP priėmimo metu ( r = 0, 326, P = 0, 01) ir AF epizodų skaičiumi per praėjusiais metais prieš paguldymą į ligoninę ( r = 0, 353, P = 0, 005). Iš visų tirtų uždegimo žymenų tik hsCRP po 48 val. Turėjo stiprią neigiamą koreliaciją su laiku, kai pacientai neturėjo AF pasikartojimo ( r = −0, 374, P = 0, 003). Be to, vieninteliai du pacientai, sergantys kardioversija, kuriems pastebimas hsCRP padidėjimas po 48 val. (2 pav.), Taip pat anksti pasikartojo AF pirmąjį ir antrąjį stebėjimo mėnesius.

Dvejetainė logistinė regresinė analizė parodė, kad pritaikius amžių, lytį, kairiojo prieširdžio tūrį, kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, diabetą, rūkymą ir AF epizodų skaičių per praėjusius metus, log hsCRP 48 val. Buvo reikšmingiausias su AF pasikartojimu susijęs veiksnys. per vienerius metus stebint (OR: 5, 96, PI: 1, 65–21, 52, P = 0, 006). Priėmimo metu prisijungęs žurnalas „hsCRP“ taip pat buvo susijęs su AF atkryčiu po to, kai buvo sureguliuotas tas pats siųstuvas (OR: 4.58, PI: 1, 23–16, 99, P = 0, 02).

Optimali hsCRP ribinė vertė 48 val. Buvo nustatyta imtuvo veikimo charakteristikų kreivės analize (4 paveikslas) esant 2, 27 mg l −1 su 72% jautrumu ir 68% specifiškumu. Kokso proporcingo pavojaus regresijos modelis pritaikius hsCRP priėmimo metu, IL-6 priėmimo metu, amžius, lytis, PAF epizodai praėjusiais metais, kairiojo prieširdžio tūris, išmetimo frakcija, diabetas, rūkymas ir kairiojo prieširdžio tūris parodė, kad ši ribinė vertė hsCRP po 48 val. buvo galingiausias žymeklis, susijęs su AF pasikartojimu (pavojaus santykis: 6, 2, PI: 2, 2–17, 6, P = 0, 001). Kaplano-Meiero išgyvenamumo analizė parodė, kad 74% pacientų, kuriems hsCRP buvo 48 h <2, 27 mg l −1, sinuso ritmas išliko pasibaigus vienerių metų stebėjimo laikotarpiui, tuo tarpu atitinkamas procentas pacientams, kuriems hsCRP buvo 48 val., 2, 27 mg. l −1 vertė buvo tik 33, 3%, tai yra 2, 2 karto mažesnė (5 paveikslas). Šios ribinės vertės PLR ir NLR buvo atitinkamai 2, 14 ir 0, 42 ir atsižvelgiant į tai, kad prieš bandymą pasikartojimo tikimybė vieneriems metams po kardioversijos yra iki 75%, 20 PAF atkryčio tikimybė po bandymo po 1 metų po maždaug 88% pacientų, kurių hsCRP yra 48 val. 2, 27 mg l −1, kardioversija.

Image

Imtuvo darbinės charakteristikos (ROC) kreivė hsCRP serumo lygiui 48 val., Kaip prognozuojanti AF pasikartojimą per vienerius metus po priėmimo.

Visas dydis

Image

Kaplan – Meier išgyvenamumo įvertis kumuliacinei AF pasikartojimo rizikai stebint dviejų pacientų grupėms, padalytas iš optimalios hsCRP ribinės vertės 48 val.

Visas dydis

Diskusija

Pirmą kartą literatūroje pateikiamas ryšys tarp uždegimo ir AF palaikymo populiacijoje, apribotoje asmenų, sergančių hipertenzija. Keletas tyrimų parodė, kad didesnis pradinis hsCRP lygis yra susijęs su kardioversijos nepakankamumu ir didesniu AF atkryčio dažniu. 6, 7, 10, 19, 21, 22, 23 Tačiau kiti neįrodo, kad hsCRP yra stiprus kardioversijos baigties arba AF pasikartojimo veiksnys. 8, 24, 25 Šių rezultatų nukrypimai, bent iš dalies, gali būti siejami su dideliu kintančio širdies ir kraujagyslių substrato (įskaitant širdies nepakankamumą, širdies vožtuvų ligą, kardiomiopatijas) ir AF tipo (paroksizminio, nuolatinio ar nuolatinio) kintamumu. Tiesą sakant, atrodo, kad AF trukmė ir pagrindinė širdies liga yra reikšmingi klaidinantys veiksniai, kurie gali pakeisti faktinį uždegiminių žymenų ryšį su AF kardioversija ir pasikartojimo tikimybe. Pripažindami tai, kas išdėstyta pirmiau, mes bandėme surinkti vienalytesnę populiaciją, įtraukdami tik pacientus, sergančius hipertenzija ir išsaugotą širdies funkciją.

Be to, mūsų tyrimas yra pirmasis, kuris parodė, kad pradinis hsCRP nesugebėjo numatyti kardioversijos baigčių pacientams, sergantiems PAF ir esmine hipertenzija. Padidėjęs hsCRP ir IL-6 lygis, matuojamas 48 val. Po priėmimo, stipriai koreliavo su kardioversijos nepakankamumu. Tai rodo, kad žmonėms, kurie ilgą laiką palaiko uždegiminį procesą, padidėja nesėkmingos kardioversijos tikimybė.

Kita vertus, hsCRP lygis - tiek priėmimo metu, tiek po 48 valandų - ir IL-6 pradinis lygis buvo žymiai didesnis pacientams, sergantiems kardiovertu, kuriems PAF pasikartojo per vienerių metų stebėjimą. Be to, atliekant daugiamatę analizę, hsCRP praėjus 48 val. Po priėmimo buvo galingiausias veiksnys, susijęs su PAF atkryčiu. Mūsų rezultatai rodo, kad hsCRP lygis netrukus po kardioversijos su amiodaronu gali būti naudingas identifikuojant pacientus, kuriems yra didesnis polinkis į ankstyvą AF pasikartojimą. Neseniai kiti panašūs tyrimai, kuriuose dalyvavo PAF sergantys pacientai, parodė, kad CRP prieš kardioversiją yra svarbus kardioversijos baigties ir sinuso ritmo palaikymo po sėkmingos kardioversijos prognozuotojas. 10, 19 Jei ultragarsinio tyrimo metu buvo matuojamas CRP serumo lygis šiuose tyrimuose, gali būti pervertinta šių asociacijų svarba. Norėdami tai dar labiau patvirtinti, neseniai atlikta metaanalizė, tirianti CRP vaidmenį atkuriant sinuso ritmą ir AF pasikartojimą, atskleidė didelį analizuojamų tyrimų nevienalytiškumą ir vertino naudojamo CRP tyrimo skirtumus kaip svarbų šios heterogeniškumo šaltinį. 26

CRP yra cirkuliuojantis ūminės fazės reagentas, laikomas prototipiniu uždegimo žymekliu pasroviui. CRP daugiausia sintetinamas kepenyse reaguojant į IL-6 ir pasiekia aukščiausią lygį 48–72 val. Po uždegiminio proceso pradžios. 27 Dėl CRP santykio su AF neaišku, ar ūmus CRP padidėjimas gali būti susijęs su AF dažniu ar palaikymu. Panašu, kad pirmasis yra širdies chirurgijos sukeltas AF, kai didžiausias hsCRP koncentracijos padidėjimas pastebimas 48–72 val. Po širdies operacijos ir sutampa su didžiausiu AF pasireiškimu. 28 Tyrime panaudotas papildomas antrasis uždegiminių žymenų matavimas, praėjus 48 valandoms po pradinio įvertinimo dėl priėmimo, bandant išaiškinti tokių sudėtingų uždegiminių asociacijų dinamiką. Jei mūsų pacientų AF trukmė buvo ne didesnė kaip 24 valandos po priėmimo, galima įsitikinti, kad antrasis matavimas 48 val. Po priėmimo buvo atliktas visiems pacientams 48–72 val. Intervale nuo AF pradžios. Taigi, hsCRP, išmatuotas 48 val. Po priėmimo į PAF, gali pasiūlyti aiškesnį įtariamo pradinio uždegiminio įvykio dinaminį progresą, palyginti su jo atitinkama verte priėmimo metu. Mes jau parodėme, kad IL-2 yra galingas šio proceso sukėlėjas, nes jis rodo didžiausią jo koncentraciją arčiau AF pradžios ir daugiausia AF subjektams, kurių hsCRP reikšmės padidėja 48 val. 17 Įdomu tai, kad hsCRP pastebima didėjanti tendencija didžiojoje daugumoje pacientų, kurie nėra kardiovertiški, per pirmąsias 48 valandas, tuo tarpu kitoje grupėje jis išlieka beveik stabilus (2 pav.). Kartu vykstančią ūminio uždegiminio atsako progresavimą ir AF polinkį išlikti tikriausiai dar labiau sustiprino teigiamas hsCRP ryšys 48 val. Po visos AF trukmės. Be to, du atvejai kardioversinėje grupėje, kai pastebimas ryškus hsCRP lygio padidėjimas po 48 val., Taip pat parodė greitą AF atkrytį per pirmuosius 2 mėnesius po sėkmingos kardioversijos. Remiantis mūsų pastebėjimais, neseniai atliktas pacientų, sergančių nuolatiniu, nevenvabiliu AF ir homogenišku ligos substratu, tyrimas parodė, kad per 1 mėnesį po sėkmingos kardioversijos laipsniškai sumažėja hsCRP serume, ir tai tikriausiai reiškia pradinio uždegiminio aktyvumo sumažėjimą. 23

Mūsų tyrime nustatyta, kad hsCRP ribinė vertė 2, 27 mg l −1, įvertinta 48–72 val. Po AF pradžios, kaip praktinė priemonė PAF gydančiam gydytojui. Aukštesnės vertės rodė maždaug 6, 2 karto didesnę aritmijos pasikartojimo riziką pirmaisiais metais po sėkmingos kardioversijos, o 74% pacientų, kurių vertės buvo mažesnės, sinuso ritmas išliko per vienerius metus stebint. Be to, išanalizavus Bayes'o teoremos tikimybės santykio formą, AF patikrinimo po tyrimo tikimybė pacientams, sergantiems hsCRP 48 val. 2, 27, po tyrimo buvo maždaug 88% per vienerius metus po sėkmingos kardioversijos. Stebima ribinė vertė yra žymiai didesnė, palyginti su Watanabe et al. 22 (0, 6 mg l −1 ), o pasikartojimo dažnis mūsų tyrime yra mažesnis (46, palyginti su 76%). Tikėtina, kad pacientų, turinčių sunkesnių ir įvairesnių širdies ir kraujagyslių ligų substratą (susijusių su širdies nepakankamumu, vainikinių arterijų liga, vožtuvo širdies liga ir kardiomiopatijomis), įtraukimas į tyrimą Watanabe et al. . Be to, dėl padidėjusio širdies struktūrinio ir elektrofiziologinio pablogėjimo tokiomis sąlygomis gali prireikti mažiau intensyvaus uždegiminio trigerio, kad AF pasikartotų. Galiausiai, nepaprastas AF trukmės (1–265 dienų diapazonas) kintamumas tame tyrime taip pat galėtų pateisinti minėtus skirtumus, nes padidėjusi AF trukmė skatina struktūrinius ir elektrofiziologinius pokyčius, kurie gali prisidėti prie AF išlikimo. 29

IL-6 ir TNF-α poveikis AF taip pat išlieka abejotinas. Ankstesnis tyrimas su nuolatiniu AF sergančiais pacientais, kuriems buvo atlikta tiesioginės srovės kardioversija, neįrodė jokio reikšmingo ryšio tarp pradinio IL-6 ir AF dažnio ar kardioversijos baigčių. 21 Atvirkščiai, kitas tyrimas atskleidė padidėjusį IL-6 serumo kiekį pacientams, sergantiems AF. 30 Atsižvelgiant į tai, kad IL-6 laikomas tipiniu endotelio uždegimo tarpininku, šį rezultatą iš dalies galima paaiškinti gretutinių gretutinių ligų, tokių kaip vainikinių arterijų liga, poveikiu, o ne tiesioginiu ryšiu su AF. 30 Kitas tyrimas parodė aukštesnį IL-6 ir TNF-α lygį pacientams, sergantiems PAF, palyginti su sveikais savanoriais; 11, tačiau populiacijos imtis buvo per maža, kad būtų galima pagrįsti bet kokias saugias išvadas. Mūsų tyrimo metu IL-6 prieškardioversijos lygis serume buvo teigiamai koreliuojamas su širdies susitraukimų dažniu, tai rodo, kad aukštesnės simpatinio aktyvumo būsenos gali skatinti endotelio uždegimą ir taip padidinti IL-6 lygį. Be to, pradinis IL-6 vienatūrės analizės metu taip pat buvo reikšmingai susijęs su ilgalaikiu AF pasikartojimu. Nepaisant to, atlikus kitų kovariatyvų kontrolę, pradinis IL-6 prarado ryšio su AF atkryčiu reikšmę, kuri gali būti siejama su mažu mūsų tyrimo imties dydžiu.

Kalbant apie TNF-α, neradome jokių svarbių ryšių su kardioversijos rezultatu ir ilgalaikiu sinuso ritmo palaikymu, išskyrus silpną TNF-α koreliaciją 48 val. Po pradinio sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio verčių. Šie atradimai gali būti suderinami su židinio pavidalo prieširdžių židinio uždegimo progresavimu, kuris nėra pajėgus sukelti reikšmingų pokyčių kraujo serume TNF-α. Iš tiesų, TNF-α yra sisteminio uždegimo tarpininkas, ypač esant dideliems imuniteto sutrikimams, tokiems kaip autoimuninės ligos, sepsis, širdies nepakankamumas, išemijos-reperfuzijos pažeidimas ir širdies allografto atmetimas. 31 Tačiau visos tokios sąlygos atitiko mūsų tyrimo atmetimo kriterijus.

Ankstesni klinikiniai ir eksperimentiniai tyrimai nustatė, kad prieširdžių struktūrinės ir elektrinės rekonstrukcijos yra susijusios su AF palaikymu. 32, 33 uždegimo mediatoriai (IL-1β, IL-6 ir TNF-α) gali tiesiogiai paveikti širdies struktūrinį vientisumą, nes sumažina kolageno sintezę ir prokollageno mRNR raišką kardiomiocituose ir padidina kolageno skilimą padidėjus matricos metaloproteinazių veiklai. 34, 35, 36 Neseniai buvo parodyta, kad prieširdžių struktūros rekonstravimas, įvertintas kairiojo prieširdžio skersmeniu, teigiamai koreliavo su hsCRP lygiu pacientams, sergantiems PAF. 23, 37, 38, tačiau tokio ryšio mūsų rezultatai nepatvirtino. Galimas paaiškinimas galėtų būti skirtumas tarp to, kaip mes įvertinome kairiojo prieširdžio dydį, išmatuodami kairiojo prieširdžio tūrį, o ne prieširdžio skersmenį. Antra, nors teigiamas hsCRP ir kairiojo prieširdžio skersmens ryšys buvo aiškiai parodytas atliekant vienatūrę analizę, minėtieji tyrimai nesugebėjo atkurti šios sąsajos daugiamatiame modelyje.

Širdies susitraukimų dažnis ir kraujospūdžio lygis priėmimo metu neturėjo jokio ryšio su kardioversija ar pasikartojimo pasekmėmis. Tačiau bet kokia tokia išvada dėl aukščiau paminėtų ryšių būtų netiksli, nes AF su dideliu skilvelių atsaku, dažniausiai stebimu PAF ir mūsų tyrimo grupėje, gali reikšmingai pakeisti simpatinį nervų aktyvumą ir taip paveikti kraujospūdį bei širdies susitraukimų dažnį. 39

Studijų apribojimai

Šis tyrimas rodo dinamišką uždegiminio proceso progresavimą PAF sergantiems hipertenzija, kuriems nepavyko atkurti sinusinio ritmo; tačiau šio poveikio vertinimui naudojami tik du ankstyvieji laiko momentai. Uždegiminių žymenų lygio pokytis galėtų būti akivaizdžiau parodytas atliekant papildomus matavimus daugiau atvejų arba prieš prasidedant PAF. Unfortunately, the latter could not be assessed because our patients were urgently admitted to the hospital and the time of AF onset could not be predicted. As a result of this, we were not able to have measurements of inflammatory markers before the onset of AF in subjects with such previous history.

Furthermore, the small number of evaluated patients did not allow us to clearly elucidate the effect of other factors such as gender or age in PAF recurrences, for example female and older patients were more likely to recur. The study, however, was restricted to a homogeneous group of subjects with hypertension and no evidence of other heart disease, thus limiting the confounding effects of factors such as left ventricular dysfunction, known to affect atrial integrity and inflammatory indices.

Finally, the majority of the subjects with sinus rhythm restoration were not under a constant treatment protocol after hospital discharge. Thus, we were not able to evaluate any effect of anti-arrhythmic and/or other drug treatment on AF recurrence likelihood.

Until further studies confirm these data, it is premature to extrapolate our results in patients with other forms of underlying cardiac diseases or other forms of the arrhythmia, like 'lone' AF or persistent AF. Finally, the pathophysiologic linkage between the development of AF and the elevation of inflammatory indices, especially hsCRP, as well as the source of these agents, has to be clarified. It is still ambiguous whether the elevation of inflammatory markers has a causal or a causative relation with AF, or, eventually, if it is the result of the underlying cardiac disease or another concurrent inflammatory process.

In conclusion, our results suggest that in patients with preserved left ventricular injection fraction, essential hypertension and PAF, baseline hsCRP was not associated with cardioversion outcome. On the contrary, the corresponding levels 48 h after admission were the most influential factor correlated with cardioversion outcome and AF recurrence in 1-year follow-up. Thus, measurement of hsCRP shortly after cardioversion could serve as a potent marker of probable recurrence within the first year in hypertensive patients with PAF. This is indicative of an important role of sustained inflammatory process and validation of these observations in patients with distinct and homogeneous cardiac substrates is necessary. Furthermore, our findings are suggestive of a potential therapeutic benefit, after an aggressive anti-inflammatory treatment, for example with anti-inflammatory agents, 19 involving the improvement of AF cardioversion outcome and the reduction of AF recurrence rate in patients with arterial hypertension. The risks and benefits of such an approach should be further studied in carefully designed clinical trials.

Image