Hipertenzijos terapija vyresniems suaugusiesiems - ar žinome atsakymus į visus klausimus? statusas paskelbus „accf / aha 2011“ ekspertų konsensuso dokumentą dėl pagyvenusių žmonių hipertenzijos | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Hipertenzijos terapija vyresniems suaugusiesiems - ar žinome atsakymus į visus klausimus? statusas paskelbus „accf / aha 2011“ ekspertų konsensuso dokumentą dėl pagyvenusių žmonių hipertenzijos | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Anonim

Dalykai

  • Geriatrija
  • Hipertenzija
  • Terapija

Europoje vidutinė gyvenimo trukmė gimimo metu padidėjo nuo maždaug 45 metų 1900-aisiais iki 65, 6 metų 1950–1955 m. Iki 75, 1 metų 2005–2010 m., O ES-27 tikimasi, kad ji padidės iki 85, 3 metų moterims ir 80, 0 metų moterims. vyrai. 1, 2 Ne mažiau svarbus faktas yra tai, kad tikimasi, kad nuo 2008 m. Iki 2030 m. 65 metų ir vyresnių europiečių skaičius padidės 45%, o iki 2060 m. - dar daugiau nei 30% gyventojų. 1, 2 Tokia pati padėtis susijusi su Jungtinėmis Valstijomis. Valstijos, Japonija ir kitos šalys. Todėl šiuo metu mes susiduriame su iššūkiu ne tik prailginti gyvenimo trukmę, bet ir pagerinti terapijos kokybę, o kartu ir gyvenimo kokybę. Veikla turėtų būti sutelkta ypač į keletą sričių, įskaitant hipertenziją (HTN), kaip vieną iš pirmųjų, susijusių su tuo, kad HTN yra viena pagrindinių mirštamumo ir trečioji negalios priežasčių. 3, 4, 5 Apie 54% insulto ir 47% išeminių širdies ligų visame pasaulyje priskiriama padidėjusiam kraujospūdžiui (BP), o HTN būna maždaug 69% pacientų, patyrusių pirmąjį miokardo infarktą, ir maždaug 77% pacientų. po pirmojo insulto maždaug 74% pacientų, sergančių lėtiniu širdies nepakankamumu, ir 60% pacientų, sergančių periferinių arterijų liga. 3, 4, 5, 6, 7

Pastaraisiais metais buvo plačiai diskutuojama apie veiksmingą HTN gydymą pagyvenusiems žmonėms. Prieš kelerius metus mes nežinojome, kaip juos gydyti, koks turėtų būti optimalus šių pacientų kraujospūdžio lygis, kokie vaistai yra veiksmingiausi ir turi mažiausiai su terapija susijusių nepageidaujamų reiškinių ir kaip mūsų HTN terapija turėtų iš tikrųjų užkirsti kelią. HTN komplikacijos, sumažina mirtingumą ir pagerina gyvenimo kokybę. Pirmą kartą devintojo dešimtmečio pradžioje, vėliau - praėjusio amžiaus devintajame dešimtmetyje ir vėliau buvo atlikta daugybė tyrimų ir metaanalizių, įrodžiusių, kad aktyvus HTN gydymas labiausiai prieinamais antihipertenziniais vaistais vyresniems nei 60–65 metų asmenims., palyginti su placebu arba jokio gydymo nebuvimo, žymiai sumažina komplikacijų riziką. 7, 8, 9 Dešimtajame dešimtmetyje tai buvo įrodyta ir pacientams, kuriems būdingas izoliuotas sistolinis HTN - vyraujanti HTN forma vyresnio amžiaus suaugusiesiems. 8 Senyvo amžiaus pacientų, net 80 metų ir vyresnių, hipertenzijos tyrimas patvirtino, kad būtinas optimalus HTN gydymas. 10 HYVET tyrime 3845 asmenys nuo 80 metų ir vyresni (vidutinis amžius 83, 6 metų), kurių nuolatinis sistolinis BP (SBP) yra 160 mm Hg ar didesnis, atsitiktiniu būdu buvo suskirstyti į 1, 5 mg indapamido dozę arba atitinkamą placebą. Prireikus buvo pridėta 2 mg arba 4 mg perindoprilio arba atitinkamo placebo, norint pasiekti tikslinį BP 150/80 mm Hg. Tyrimas buvo nutrauktas anksti po vidutinio 1, 8 metų stebėjimo. Autoriai parodė, kad antihipertenzinis medikamentinis gydymas reikšmingai sumažino pirminės baigties (mirtino ar nemirtino insulto) dažnį 30% ( P = 0, 06). Tai taip pat iš esmės sumažino mirtiną insultą 39% ( P = 0, 05), mirtingumą dėl visų priežasčių 21% ( P = 0, 02), mirtį dėl širdies ir kraujagyslių (CV) priežasčių 23% ( P = 0, 06) ir širdies nepakankamumą 64% ( P <0, 001). 10 Turėtume pabrėžti, kad antihipertenziniais vaistais sumažėjęs mirtingumas nuo visų priežasčių 21%, kuris buvo netikėtas. Be to, terapijos nauda vis dar išryškėjo pirmaisiais stebėjimo metais. 8, 10, 11 Tačiau tyrimas, kaip ir ankstesnieji, neatsakė į svarbų klausimą dėl tikslinės šios populiacijos BP. 10, 11

2009 m. Spalio mėn. Europos HTN draugijos (ESH) pakartotinio įvertinimo gairėse labai plačiai aptarta vyresnio amžiaus suaugusiųjų HTN terapija. 12, 13 Nors autoriai padarė išvadą, kad vyresnio amžiaus suaugusiųjų antihipertenzinis gydymas yra labai efektyvus, jie taip pat nurodė daugybę žinių šia tema apribojimų. 13 Jie pabrėžė, kad nė viename vyresnio amžiaus suaugusiųjų HTN tyrime nedalyvavo pacientai, sergantys 1 laipsnio HTN, nėra placebu kontroliuojamo antihipertenzinio gydymo vyresnio amžiaus suaugusiesiems tyrimo, tik vieno tyrimo metu gydymo metu SBP vertės buvo sumažintos iki < 140 mm Hg, 14 ir tai buvo vienintelis intensyvus antihipertenzinis gydymas, nors tyrimas buvo atliktas per mažai, nes buvo nedaug ŠK atvejų. Jie taip pat pabrėžė, kad trūksta įrodymais pagrįstų duomenų, kad būtų galima rekomenduoti pradėti antihipertenzinį gydymą vyresnio amžiaus suaugusiesiems pagal tuos pačius kriterijus, kurie buvo taikomi jaunesniems asmenims, ir naudoti tą patį SBP tikslą kaip ir jaunesniems pacientams. 13

Todėl labai laukta pirmųjų oficialių rekomendacijų dėl HTN gydymo senyviems pacientams. Šių metų balandžio 25 d. Internete buvo paskelbtas Amerikos kardiologijos fondo (ACCF) / Amerikos širdies asociacijos (AHA) ekspertų konsensuso dokumentas dėl pagyvenusių žmonių hipertenzijos. 15 Gairėse pabrėžiama, kad nepaisant to, kad per pastaruosius du dešimtmečius vyresnio amžiaus suaugusiųjų gydymas ir kontrolė padidina HTN, vyresnio amžiaus suaugusiųjų kraujospūdžio kontrolės dažnis išlieka optimalus. 15 BP tinkamai kontroliuojama tik 36% vyrų ir 28% moterų nuo 60 iki 79 metų, 38% vyrų ir 23% 80 metų ir vyresnių moterų. Svarbiausius jai įtaką darančius veiksnius sudaro: paplitusios gretutinės ligos, sveikatos būklės suvokimas, polifarmacija (vidutinis senyvas pacientas vartoja> šešis receptinius vaistus), nesilaikymas, nesilaikymas, vaistų sąveika ir didelė vaistų kaina. 15, 16, 17, 18 dienomis

Vyresnio amžiaus pacientams rekomenduojama visada skatinti nefarmakologinio gyvenimo būdo priemones, siekiant užkirsti kelią HTN išsivystymui, ir kaip papildomą terapiją tiems, kurie serga HTN. Šios priemonės visų pirma apima: griežtą natrio ribojimą, reguliarų fizinį aktyvumą, perteklinio kūno svorio ir psichinio streso mažinimą, metimą rūkyti ir besaikį alkoholio vartojimą. Tai ypač svarbu, nes remiantis turimais tyrimais, maitinimas ir mankšta teikiami tik 35 proc. Ir 26 proc. Apsilankymų HTN sergantiems pacientams, o vyresni nei 75 metų pacientai tokias konsultacijas gauna mažiausiai. 15

Remiantis 2011 m. ACCF / AHA gairėmis, antihipertenzinis gydymas turėtų būti pradedamas 65–79 metų pacientams, kurių SBP yra 140 mm Hg ar didesnis arba diastolinis BP yra 90 mm Hg ar didesnis, ir 80 metų ir vyresniems žmonėms. 150 mm Hg ar didesnį SBP. Pradinį antihipertenzinį vaistą reikia pradėti vartoti mažiausiomis dozėmis ir palaipsniui didinti atsižvelgiant į BP reakciją į didžiausią toleruojamą dozę. Jei pasiekus visą dozę (nebūtinai didžiausią rekomenduojamą dozę) antihipertenzinis atsakas į pradinį vaistą yra nepakankamas, reikia pridėti antrą vaistą iš kitos klasės, jei pradinis vaistas yra toleruojamas. 15 Dabartinės rekomendacijos patvirtina, kad visi pagrindiniai antihipertenziniai vaistai - diuretikai, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai ir beta adrenoblokatoriai - parodė reikšmingą naudą mažinant CV rezultatą atsitiktinių imčių tyrimuose tarp vyresnių suaugusiųjų. 15, 19, 20, 21 Konkrečių vaistų pasirinkimą lemia efektyvumas, toleravimas, specifinių gretutinių ligų buvimas ir kaina. 19, 20, 21 Tačiau jei diuretikas nėra pirminis vaistas, jis paprastai nurodomas kaip antrasis vaistas. 15 Su gydymu susijęs neigiamas poveikis, pvz., Elektrolitų sutrikimas (verta paminėti, kad BP sumažėjimo nauda gali būti prarasta, jei pacientams išsivysto žemas kalio kiekis), reikėtų vengti 22, 23 inkstų funkcijos sutrikimo ir per didelio ortostatinio BP sumažinimo (1 lentelė). 15 Jei pasiekus visą dviejų vaistų grupių dozę, antihipertenzinis atsakas yra nepakankamas, reikia pridėti trečiąjį vaistą iš kitos klasės. Kai BP yra> 20/10 mm Hg aukščiau tikslo, gydymą vaistais paprastai reikia pradėti dviem antihipertenziniais vaistais, iš kurių vienas turi būti tiazidų diuretikas. Vis dėlto labai svarbu, kad vyresnio amžiaus suaugusiesiems HTN gydymas būtų individualizuotas. ACCF / AHA 2011 algoritmas HTN gydymui vyresnio amžiaus suaugusiesiems pateiktas 1 paveiksle. 15, 19, 24 pav .

Pilno dydžio lentelė

Image

ACCF / AHA 2011 algoritmas HTN gydymui vyresnio amžiaus suaugusiesiems. Priimta iš Aronow ir kt. 15 AKFI, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius; ALDO ANT, aldosterono antagonistas; ARB, angiotenzino receptorių blokatorius; BB, beta blokatorius; CA, kalcio antagonistas; CAD, vainikinių arterijų liga; CVD, CV liga; RAS, renino-angiotenzino sistema; Tiazidinis diuretikas THIAZ.

Visas dydis

Pastaruoju metu daug diskutuojama apie optimalų BP lygį hipertenzija sergantiems pacientams. Dabartinės rekomendacijos nenustatė optimalaus BP gydymo tikslo vyresnio amžiaus žmonėms. Vis dėlto siūloma, kad 65–79 metų žmonėms terapinis tikslas <140/90 mm Hg būtų didesnis, o 140–145 mm Hg SBP, jei toleruojamas 80 metų ir vyresniems žmonėms, yra pagrįstas. Šiems pacientams taip pat turėtume būti ypač atsargūs ir vengti intensyvaus BP sumažėjimo (ypač pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga ir cukriniu diabetu), nes tai gali būti blogai toleruojama ir gali padidėti CV reiškiniai (J kreivės reiškinys) (2 paveikslas). ). 15, 25, 26

Image

Neigiamų pasekmių rizika atsižvelgiant į amžių ir BP (J kreivės reiškinys). Perspausdinta iš Denardo ir kt. 26

Visas dydis

Dabartinės ACCF / AHA rekomendacijos vis dar kelia keletą svarbių klausimų. Pirmiausia svarbu galutinai apibrėžti pagyvenusių žmonių (vyresnių suaugusiųjų) sąvoką. Kitas dalykas yra galutinai nustatyti BP vertes diagnozuojant HTN ir nustatyti terapijos tikslus. 15 Taip pat svarbu išsiaiškinti, kurie vaistai bus veiksmingiausi siekiant sumažinti ŠN atsiradimą, ir galiausiai - ar yra pagyvenusių hipertenzija sergančių pacientų pogrupis, kuriems gydymas nėra naudingas. 15