Imunoterapija pasikartojančių b-ląstelių piktybinių navikų po alo-sct su bi20 (fbta05), trifunkciniu anti-cd3 × anti-cd20 antikūnu ir donoro limfocitų infuzija | kaulų čiulpų transplantacija

Imunoterapija pasikartojančių b-ląstelių piktybinių navikų po alo-sct su bi20 (fbta05), trifunkciniu anti-cd3 × anti-cd20 antikūnu ir donoro limfocitų infuzija | kaulų čiulpų transplantacija

Anonim

Anotacija

Donoro limfocitų infuzijos (DLI) po alo-SCT buvo ribotai naudojamos sergant CLL ir labai piktybine ne Hodžkino limfoma (NHL). Čia mes tyrėme, ar Bi20 (FBTA05), naujas trifunkcinis bispecifinis antikūnas, nukreiptas į CD20 ant limfomos ląstelių ir CD3 ant T ląstelių, galėtų sukelti GVL atsakus kartu su DLI ar mobilizuotą PBSCT po alogeninės transplantacijos šiose ligose. Šeši pacientai (trys su p53 mutavusia LLL ir trys su aukšto laipsnio NHL (HG-NHL)), atspari standartiniam gydymui, buvo gydomi didėjančiomis Bi20 dozėmis (diapazonas 10–2000 μg), po to DLI arba SCT. Taigi visiems LLL sergantiems pacientams pasireiškė greitas, bet trumpalaikis klinikinis ir hematologinis atsakas. Vienam HG-NHL sergančiam pacientui beveik 4 mėnesius stebėjome progreso sustojimą. Šalutinis poveikis (karščiavimas, šaltkrėtis ir kaulų skausmas) buvo toleruojamas ir pasirodė esant antikūnų dozėms nuo 40 iki 200 μg. Citokinų profiliui buvo būdingas laikinas IL-6, IL-8 ir IL-10 padidėjimas. Nei žmogaus antivirusiniai antikūnai, nei GVHD nesukūrė, todėl buvo galima pakartoti gydymo kursus. Apibendrinant galima pasakyti, kad trifunkcinis antikūnas Bi20 sukėlė greitą priešvėžinį atsaką prieš tai gausiai iš anksto gydytų, p53 mutavusių alemtuzumabo ir rituksimabo atsparių pacientų, rodančių jo terapinį potencialą.

Įvadas

Įrodymai dėl alo-SCT GVL poveikio sergant labai piktybine limfoma yra riboti 1 ir buvo aptariami prieštaringai. 2, 3, 4 Atlikus retrospektyvią kaulų čiulpų transplantacijos registro ir Europos kraujo ir kaulų čiulpų transplantacijos grupės analizę, alogeninė transplantacija nebuvo pranašesnė už singeninę transplantaciją, rodančią, kad alogeninio GVL efekto nėra. 5 Tačiau keli tyrimai ir stebėjimai praneša apie donorų limfocitų infuzijų (DLI) poveikį GVL. 6, 7, 8, 9. Be to, labai piktybinės limfomos ląstelės gali būti atpažįstamos ir sunaikintos allogeniniais limfocitais įvairiais mechanizmais. Gali būti sutrikdytas HLA antigenų ir kostimuliuojančių molekulių reguliavimas, taip pat slopinamųjų citokinų sekrecija, pavyzdžiui, transformuojantis augimo faktorių β, ir sutrikdyti aloreaktyvaus T-ląstelių imuniteto formavimąsi. Antikūnams, bent jau iš pirmo žvilgsnio, šie mechanizmai nepaveikti ir jie buvo sėkmingai naudojami gydant pacientus, sergančius indolentine ir agresyvia limfoma, taip pat LLL. Rituksimabas („MabThera“, „Rituxan“) yra IgG1 chimerinis monokloninis antikūnas, nukreiptas prieš CD20 antigeną, pagerinantis pacientų atsaką ir išgyvenamumą. Veiklos mechanizmas nėra visiškai aiškus; parodytas antikūnų priklausomas ląstelių citotoksiškumas, nuo komplemento priklausomas citotoksiškumas ir apoptozės indukcija. 10 Uždelstas terapinis poveikis buvo svarstomas kaip galimo skiepijimo poveikio įrodymas. 10

Šiame kontekste bispecifiniai antikūnai gali būti labai patraukli terapinė koncepcija, nukreipianti T ląsteles veiksmingai link navikinių ląstelių. 11, 12 Be to, bispecifiniai antikūnai, turintys funkcinę Fc dalį, suteikia papildomą gebėjimą įdarbinti Fcy receptorių turinčias papildomas ląsteles, tokias kaip makrofagai, DC ir natūralias žudikines ląsteles. Tokiu būdu optimali vakcinacija gali būti pasiekta sukėlus T-ląstelių citotoksiškumą, fagocitozę ir perdirbant atitinkamus antigeninius peptidus, dėl ko išlieka ilgalaikis ląstelių imunitetas. 13 Čia pateikiame pranešimą apie Bi20 (FBTA05), trifunkcinio heterodimerinio anti-CD3 (žiurkės IgG2b) × anti-CD20 (pelės IgG2a) antikūno, jau sunaikinto labai efektyviai limfomos ląstelėse, naudojimą net esant labai žemai ekspresijos lygiui in vitro. 14

Bandomajame tyrime mes gydėme šešis pacientus, kuriems po pasikartojančių B ląstelių piktybinių navikų, LLL ir labai piktybinė limfoma atsirado po alo-SCT. Didėjančios Bi20 dozės buvo tiriamos po DLI arba mobilizuoto PBSCT. Čia parodome, kad kai kurie pacientai, sergantys pažengusia liga, „Bi20“ gali sukelti greitą naviko atsaką, o gydymo toksiškumas buvo toleruojamas.

Pacientai ir metodai

Pacientų

Bandomojo tyrimo metu šeši pacientai, kuriems po alo-SCT buvo pasikartojančių ir refrakterinių B ląstelių piktybinių navikų, buvo gydomi didėjančiomis Bi20 dozėmis (anti-CD3 × anti-CD20), po to DLI arba mobilizuotu PBSCT. Trims pacientams (Nr. 1, 2 ir 3) buvo atliktas atsparios LLL gydymas SCT iš HLA tapačių seserų donorų ir pacientų Nr. 4, 5 ir 6 pacientai buvo gydomi dėl atsparios ugniai atsparios limfomos, naudojant SCT iš HLA-haploidentinių šeimos donorų. Vidaus peržiūros taryba ir etikos komitetas buvo informuoti apie individualius gydymo planus. Remiantis Helsinkio deklaracija, buvo gautas informuotas paciento sutikimas.

Pacientų charakteristikos ir ankstesnis gydymas apibendrinti 1 lentelėje. Visiems pacientams chimerizmas buvo įrodytas donoro lytinių chromosomų kraujyje ir (arba) čiulpuose įrodymu, HLA tipu ir (arba) trumpais tandemo pakartojimais; GVHD požymių ir simptomų bei infekcijų nebuvo. Paciento nos. 1, 2 ir 3 turėjo pasikartojančią B-CLL su p53 mutacijomis. Pacientas Nr. 1 jau buvo persodintos ir trys gydytos DLI. Paciento nos. 4, 5 ir 6 sergantiems pasikartojančia didelio laipsnio limfoma. Paciento Nr. 4 buvo Burkitt tipo limfoma ir paciento nos. 5 ir 6 buvo difuzinė didelių B ląstelių limfoma (DLBCL). Aukšto laipsnio limfoma sergantiems pacientams po chemoterapijos buvo atlikta HLA-haploidentinė transplantacija; radiacijos terapija ar antikūnų (rituksimabo) gydymas nebuvo sėkmingas.

Pilno dydžio lentelė

CD20 ekspresija buvo patvirtinta imunohistochemija arba srauto citometrine analize, o likus 3 mėnesiams iki gydymo Bi20 pradžios anti-CD20 nebuvo skiriama. Žmogaus antivirusinių antikūnų (HAMA) tyrimai buvo neigiami visiems pacientams. Sprendimas dėl gydymo buvo priimtas, nes nebuvo kitų gydymo galimybių.

Gydymo grafikas

Visi pacientai buvo gydomi didėjančiomis Bi20 dozėmis (anti-CD3 × anti-CD20), po to jų alogeninio kamieninių ląstelių donoro DLI arba PBSCT (2 lentelė). Pacientas Nr. 1 su pažengusia CLL pirmą dieną gavo 10 μg Bi20 dozę, kuri buvo padidinta dvigubai kas antrą dieną ir padidinta iki 600 μg 17 dieną, o po to sekė DLI (1 × 107 CD3 + ląstelės 1 kg recipiento kūno svorio). 18 dieną. Pacientas Nr. 2 (CLL), Bi20 buvo padidinta iki 1000 μg, o 28 dieną sekė DLI (1 × 106 CD3 + ląstelių 1 kg recipiento kūno svorio). Toliau DLI buvo padidinta iki 1 × 107 CD3 + ląstelių kg kg 44 dieną ir 1 × 10 CD3 + ląstelių kilograme 57 dieną, po to du kartus tepant po 1000 μg Bi20 atitinkamai 52 ir 56 dienomis, po to - 500 μg Bi20 72 dieną ir 1000 μg 76 dieną. Pacientas Nr. 3 dieną buvo padidinta iki 640 μg Bi20, o po to sekė DLI (1 × 107 CD3 + ląstelių 1 kg recipiento kūno svorio). DLI (1 × 10 7 CD3 + ląstelių viename kg) buvo pakartotas 47, 53 ir 72 dienomis, prieš tai 46 ir 71 dienomis atliktas 640 μg Bi20. Pacientui Nr. 4, sergant aukšto laipsnio limfoblastine limfoma, 17 dieną Bi20 buvo padidinta iki 1000 μg, po to sekė 16, 3 × 106 CD6 nusodintos ląstelės CD34 +, o pacientui Nr. 5, sergant aukšto laipsnio limfoma IV stadijoje, Bi20 buvo padidinta iki 500 μg, po to 5 dieną sekė 4, 7 × 107 CD3 + ląstelės 1 kg kūno svorio. Pacientas Nr. 6 su aukšto laipsnio ne Hodžkino limfoma (HG-NHL), Bi20 buvo padidinta iki 2000 μg 24 ir 27 dienomis, po to sekė 14, 2 × 106 CD6 nusodintos ląstelės CD34 + ląstelės 1 kg kūno svorio. Po 4 mėnesių buvo atliktas antrasis gydymo kursas. Tokiu būdu Bi20 buvo padidinta iki 1000 μg 14 ir 16 dienomis, o po to 17 dieną - DLI (1 × 10 CD3 + ląstelių viename kg). Po keturių savaičių progresuojanti liga buvo gydoma 4 dienas trunkančia chemoterapija (citarabinu, cisplatina). ir deksametazonas), po kurio seka PBSCT (8 × 106 CD34 + ląstelių kg) 43 dieną ir DLI 51 dieną (1 × 106 CD3 + ląstelių viename kg) ir 66 dieną (6 × 106 CD3 + ląstelių kg). ), kiekviename iš jų buvo 1000 μg Bi20.

Pilno dydžio lentelė

Gydymas buvo laikomas individualiu tyrimu, beje, beviltiškoje situacijoje, remiantis daug žadančiais in vitro duomenimis. Tai leido ištirti Bi20 (anti-CD3 × anti-CD20) kartu su DLI saugumą ir toleravimą, taip pat atlikti priešnavikinį aktyvumą ir stebėti įvairius imunologinius kintamuosius (hematologinės ląstelių populiacijos, citokinų išsiskyrimas ir HAMA).

Vaisto formavimas ir vartojimas

„Bi20“ tiekė „TRION Research“ (Miunchenas, Vokietija) kaip sterilus infuzinis tirpalas, kuriame nėra pirogenų, spalvų ir konservantų. Koncentrate buvo 0, 2 mg / ml antikūnų 100 mM natrio citrato buferio (pH 5, 6) su 0, 02% Tween 80. Priklausomai nuo dozės lygio, Bi20 buvo toliau skiedžiamas 0, 9% natrio chlorido tirpalu, skirtu infuzijai. Antikūnas buvo sušvirkštas nepertraukiamai 6–12 val. Infuzijos būdu su tikslia infuzijos pompa. Paracetamolis (1000 mg per burną) ir antihistamininiai vaistai (pvz., Clemastinas, 2 mg iv) buvo duoti kaip išankstiniai vaistai 30 minučių prieš antikūnų infuziją. Norint išvengti kraujospūdžio nestabilumo ir hipotenzijos, 15 minučių prieš gydymą buvo sušvirkšta 1000 ml Ringerio tirpalo. Intensyviosios terapijos stebėjimas buvo atliekamas per 24 valandas nuo infuzijos pradžios.

Toksiškumo ir saugos vertinimas

Toksiškumas ir nepageidaujami reiškiniai buvo vertinami atliekant klinikinius tyrimus ir laboratorinius tyrimus, suskirstomi pagal jų ryšį su tiriamuoju gydymu ir suskirstyti pagal Nacionalinio vėžio instituto (NCI) bendruosius toksiškumo kriterijus (KTK).

Klinikinio ir eksperimentinio atsako įvertinimas

Priimant sprendimą dėl gydymo, pacientai buvo ligoninėje. Iš kiekvieno paciento buvo gautas pradinis pilnas kraujo tyrimas, serumo chemija, elektrokardiograma ir atitinkami radiologiniai skenavimai navikams įvertinti. Hematologiniai ir imunologiniai parametrai (pavyzdžiui, kraujo ląstelių skaičius, serumo chemija, IL-6 citokinų lygis, α naviko nekrozės faktoriaus faktorius ir limfocitų pogrupiai) buvo įvertinti atitinkamai prieš DLI arba 24 valandas po kiekvienos Bi20 infuzijos ir 24 valandas po jos. Ligos vertinimas buvo atliktas pagal atitinkamas CLL ir NHL darbo grupių gaires. 15, 16 Šio tyrimo metu kas savaitę po gydymo buvo stebimi klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai. Nuo 4 iki 6 savaičių po kiekvieno gydymo buvo tiriami serumo mėginiai, siekiant nustatyti, ar nėra HAMA, ir naviko atsakas buvo tiriamas atliekant vaizdinius tyrimus.

Srauto citometrinė analizė

Limfocitų pogrupiai periferiniame kraujyje buvo įvertinti srauto citometrine analize, apimant T ląsteles (CD3, CD4 ir CD8), NK ląsteles (CD16 / CD56), B ląsteles (CD19) ir limfomos ląsteles (CD5 / CD19). Be to, prieš apdorojant Bi20, buvo išmatuoti CD20 raiškos lygiai ir išreikšti kaip vidutinis fluorescencijos intensyvumas (MFI). Atitinkami monokloniniai antikūnai buvo konjuguoti su FITC, fikoeritrinu arba alophycocyanin; jie buvo įsigyti iš „BD Biosciences“ (Heidelbergas, Vokietija). Srauto citometrija buvo atlikta FACS Calibur (Becton Dickinson, Heidelbergas, Vokietija) ir duomenys buvo išanalizuoti naudojant CellQuest (BD Biosciences) programinę įrangą.

Citokinų matavimas

Citokinai buvo reguliariai nustatomi mūsų klinikinėje laboratorijoje (naviko nekrozės faktorius α ir IL-6) arba išmatuoti naudojant Bioplex matricą (BioRad, Miunchenas, Vokietija), apimančią INF-γ, naviko nekrozės faktorių α, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 ir IL-12. Duomenys buvo renkami ir analizuojami pagal gamintojo instrukcijas.

B-ląstelių išeikvojimo tyrimai

Bi20 sąlygojamas citotoksiškumas buvo nustatytas naudojant biologinį tyrimą, anksčiau aprašytą Stanglmaier et al. Iš kamieninių ląstelių donoro gauti 14 PBMC (1 × 106 / ml), taip pat iš paciento pagamintos ląstelės (2 × 105 / ml) buvo inkubuoti su skirtingomis Bi20 (CD3 × CD20), katumaksomabo (CD3 × „EpCAM“ („TRION Pharma“, Miunchenas, Vokietija) arba rituksimabo („Roche“, Bazelis, Šveicarija). Po 3 dienų ląstelės buvo surinktos ir išplautos, o gyvų CLL ląstelių procentas (CD5 + / CD19 + ) nustatytas FACS analize. Bendras gyvybingų ląstelių skaičius buvo nustatytas skaičiuojant trypano mėlynos spalvos išskyrimą.

Rezultatai

Žadantys in vitro tyrimai 14 paskatino mus gydyti pacientus, kuriems buvo kitaip atsparūs B limfocitų piktybiniai navikai, kurie atsinaujino po alo-SCT gydymo. Trys pacientai, kuriems buvo refrakterinė LLL, ir trys pacientai, kuriems buvo atspari HG-NHL, buvo gydomi didėjančiomis Bi20 dozėmis (CD3 × CD20), po to DLI arba G-CSF mobilizuotu PBSCT. Dviem LLL (paciento Nr. 2 ir 3) ir vienu atveju agresyvaus NHL (paciento Nr. 6) atvejais buvo pakartoti Bi20 ir DLI kursai be netikėtų padarinių. Tuo būdu pacientas Nr. Iš jos HLA-haploidentinio tėvo iš viso 24 infuzijos buvo sušvirkštos iš 13 610 μg Bi20 ir DLI. Bendras išgyvenimas svyravo nuo 38 dienų (pacientas Nr. 5) iki 486 dienų (pacientas Nr. 6).

Atsakas į gydymą

Keturiems iš šešių pacientų stebėjome atsaką į gydymą. Du pacientai, sergantys HG-NHL (paciento Nr. 4 ir 5), nereagavo (3 lentelė). Paciente Nr. 6, padidėję limfmazgiai ir B simptomai išnyko, o kosulys, susijęs su tarpuplaučio naviko mase, žymiai pagerėjo beveik 4 mėnesius. LLL sergantiems pacientams pastebėtas laikinas klinikinis (B simptomai, padidėję limfmazgiai ir blužnis) ir hematologinis atsakas. Leukemijos B ląstelės periferiniame kraujyje išnyko didinant Bi20 dozes (1a pav.), Tačiau vėl atsirado per kelias savaites po Bi20 nutraukimo, nepaisant DLI. Panašiai, T ląstelių (CD3 / CD4; CD3 / CD8) ir NK ląstelių (CD16 / CD56) sumažėjo priklausomai nuo dozės, naudojant Bi20, ir iš dalies atsigavo po DLI arba SCT (1b ir 2 paveikslai). CD4 / CD8 santykis neturėjo įtakos ir nebuvo palankus pokyčiams link CD4 ar CD8 pogrupio (duomenys neparodyti). Be to, citokinų profilio matavimas parodė, kad CLL ir HG-NHL atvejais laikinas, bet reikšmingas IL-6, IL-8 ir IL-10 padidėjimas didėjant Bi20 koncentracijai, kartu didėjant C-reaktyviajam baltymui (pav. 3a, b ir 4). Įdomu tai, kad tuo atveju, kai pacientas Nr. 6 (DLBCL), IL-10 išsiskyrimas buvo stebimas tik pirmojo gydymo kurso metu, tuo tarpu antrojo gydymo kurso metu to nebuvo galima aptikti. Pacientui Nr. 5 (DLBCL), nėra duomenų apie citokinų išsiskyrimą dėl IL-8 ir IL-10.

Pilno dydžio lentelė

Image
Image
Image

a ) Atsakas į kombinuotą Bi20 ir DLI gydymą CLL. Didėjančios Bi20, po to DLI, dozės paciento nos. 1, 2 ir 3 sukėlė greitą, bet tik laikiną leukemijos ląstelių klirensą periferiniame kraujyje. Granulocitai buvo paveikti priklausomai nuo dozės. b ) Limfocitų pogrupių reakcija į gydymą LLL. T ląstelės (CD3) ir NK ląstelės (CD16 / CD56) parodė nuo dozės priklausomą sumažėjimą, o po DLI - trumpą smailės ir kritimo fazę. DLI, donoro limfocitų infuzija; NK, natūralus žudikas.

Visas dydis

Image

Kombinuoto gydymo poveikis granulocitų ir limfocitų pogrupiams HG-NHL. Granulocitai, T ląstelės (CD3) ir NK ląstelės (CD16 / CD56) parodė nuo dozės priklausomą sumažėjimą, o po DLI - trumpą smailės ir kritimo fazę. T-ląstelių lygis pacientui Nr. 5 buvo žemiau aptikimo ribos (parodyta kaip pradinė). Chemo: chemoterapija, kurią sudaro citarabinas, cisplatina ir deksametazonas. DLI, donoro limfocitų infuzija; HG-NHL, aukšto laipsnio ne Hodžkino limfoma; NK, natūralus žudikas.

Visas dydis

Image
Image

a ) IL-6 ir CRP išleidimas CLL. Eskalavusis gydymas paskatino išmatuojamą, bet laikiną uždegiminių citokinų išsiskyrimą. b ) Th1 / Th2 citokinų profilio įvertinimas CLL. Didėjanti Bi20 koncentracija sudarė palankias sąlygas IL-8 ir IL-10 išsiskyrimui. Matuojamas citokinų išsiskyrimas pg / ml. CRP, C-reaktyvusis baltymas.

Visas dydis

Image
Image

a ) IL-6 ir CRP išleidimas HG-NHL. Eskalavusis gydymas paskatino išmatuojamą, bet laikiną uždegiminių citokinų išsiskyrimą. ( b ) Th1 / Th2 citokinų profilio HG-NHL įvertinimas. Didėjanti Bi20 koncentracija sudarė palankias sąlygas IL-8 ir IL-10 išsiskyrimui pacientui Nr. 4 ir per pirmąjį gydymo kursą pacientas Nr. 6. Antrojo kurso metu reikšmingo citokinų išsiskyrimo nebuvo galima aptikti (duomenys nepateikti). Pacientui Nr. 5, citokinų išsiskyrimo duomenų nėra. Matuojamas citokinų išsiskyrimas pg / ml. CRP, C-reaktyvusis baltymas; HG-NHL, aukšto laipsnio ne Hodžkino limfoma.

Visas dydis

Eksperimentinis vertinimas

Nors visiems pacientams buvo nustatytas CD20 teigiamas poveikis, PFI išreikštas raiškos lygis reikšmingai skyrėsi. Kad būtų galima numatyti Bi20, LLL ląstelių citotoksinį pajėgumą paciento nos. 1 (MFI 20), 2 (PFI 120) ir 3 (PFI 30) buvo inkubuojamos 72 valandas su atitinkamo kamieninių ląstelių donoro PBMC, esant skirtingoms Bi20 (CD3 × CD20), katumaksomabo (CD3 × EpCAM) koncentracijoms. ir rituksimabas (5 pav.). Visais atvejais, atsižvelgiant į klinikinius duomenis, gali būti įrodytas veiksmingas CLL sumažėjimas naudojant Bi20.

Image

BiLO sąlygotas CLL ląstelių išeikvojimas. CLL ląstelės paciento nos. 1, 2 ir 3 buvo inkubuojamos, esant atitinkamiems iš donoro gaunamiems PBMC, esant skirtingoms Bi20 (CD3 × CD20), katumaksomabo (CD3 × EpCAM) ir rituksimabo (diapazonas: 0, 5–250 ng / ml) koncentracijai. Po 72 valandų CLL ląstelių išeikvojimas (CD5 + / CD19 + ) buvo nustatytas FACS analize ir trypano mėlynojo išskyrimu. CD20 išraiškos lygį nustato PFI. Absoliutus CLL ląstelių skaičius tyrimuose be antikūnų (neg) buvo nustatytas kaip 100%. PFI, vidutinis fluorescencijos intensyvumas.

Visas dydis

Neigiami įvykiai

Dėl su gydymu susijusio toksiškumo visiems pacientams pasireiškė karščiavimas (3 CTC laipsnis) ir šaltkrėtis (2 CTC 2 laipsnis). Laikinas kaulų skausmas (3 CTC laipsnis) pastebėtas pacientui Nr. 1 ir vienas hipotenzijos epizodas (2 laipsnio CTC) buvo stebimas pacientui Nr. 3 (3 lentelė). LLL atveju neigiamas poveikis pasireiškė vartojant 40–160 μg „Bi20“ dozes, o NHL - ne anksčiau kaip> 200 μg, o didesnės koncentracijos nebuvo sunkesnės. Apskritai nepageidaujamas reakcijas galima veiksmingai kontroliuoti prailginant infuzijos laiką ir jų galima sumažinti per kelias valandas po antikūnų vartojimo nutraukimo. Paciente Nr. 6, per pirmąjį gydymo kursą padidėjus Bi20 (iki 2000 μg) ir SCT dozei, ilgesnei (3 savaitėms) leukopenijos (4 laipsnio CTC) laikotarpiui buvo stebimas ilgesnis laikotarpis (3 savaites), o tai nepasikartojo vartojant Bi20 antruoju gydymu. žinoma. LLL paciento nos. 1, 2 ir 3, naudojant Bi20, atsirado laikinas granulocitų sumažėjimas, kuris ryškiausiai pasireiškė (CTC laipsnis 4) pacientui Nr. 2 (3 lentelė). Paciento nos. 4 ir 5, uždėjus Bi20, buvo nustatytas nedidelis granulocitų padidėjimas. Laikina trombocitopenija (3 CTC laipsnis) (3 lentelė) visais atvejais pasireiškė nereikalaujant perpylimo. Be to, laboratorinius anomalijas sudarė laikinas γ-glutamiltransferazės (GGT) padidėjimas, neviršijantis dvigubai viršutinės normos viršutinės ribos paciento nosyse. 1, 3, 4 ir 6 (duomenys nepateikti). Transaminazės (alanino aminotransferazė ir aspartato aminotransferazė), taip pat bilirubinas nepakito. Paciente Nr. 2, po dozės padidinimo naudojant Bi20 (2 × 1000 μg) ir DLI (1 × 10 CD3 + ląstelių viename kg), maksimalus, bet laikinas GGT ir bilirubino padidėjimas iki aštuonkartio ir keturis kartus virš viršutinės normos ribos., atitinkamai, buvo pastebėta. Paciente Nr. 5 pav., Pasireiškiant limfomos pasireiškimui kepenyse, buvo nustatytas nežymus GGT padidėjimas nuo šešis kartus iki aštuonis kartus viršijančios viršutinę normos ribą. Jokio kito organo toksiškumo (inkstų, širdies ir nervų sistemos) nepastebėta nė vienam iš pacientų. HAMA nebuvo aptinkama net po pakartotinio Bi20 vartojimo (paciento Nr. 2, 3 ir 6). Be to, nė vieno paciento GVHD nepastebėta, nors DLI ir SCT buvo padidintos (paciento Nr. 2, 3 ir 6).

Diskusija

Įrodyta, kad CD20 antikūnų gydymo schemos yra labai veiksmingos pacientams, sergantiems B ląstelių NHL. Nepaisant to, kad gydymas antikūnais buvo tęsiamas, dauguma pacientų atsigauna. 18 Atsparumo mechanizmai nėra visiškai suprantami. kai kurie gali būti susiję su naviko ląstelėmis, o kai kurie - su šeimininko veiksniais. Limfomos ląstelės gali tapti atsparios sumažėjus CD20 antigeno ekspresijai, arba jos taip pat gali suaktyvinti antiapoptozės signalo perdavimo takus, dėl kurių šios ląstelės tampa atsparios chemoterapijai. 19, 20 veiksniai-šeimininkai apima nuo antikūnų priklausomo ląstelių citotoksiškumo efektorines ląsteles ir retikulo-endotelio sistemą, pašalinančią antikūnų apkrautas ląsteles. 18 Šios funkcijos gali būti sugedusios; FcIII receptorių variantai turi įtakos atsakui į gydymą rituksimaabu. 21

Bispecifiniai antikūnai galėtų įveikti atsparumo problemą ir nepakankamą efektorinių ląstelių stimuliavimą, tiesiogiai jungdamiesi su viena ranka prie naviko ląstelės, o kita - su T ląstele. Ankstesnis mūsų grupės tyrimas parodė efektyvią T ląstelių stimuliaciją, išskiriant naviko nekrozės faktorių α CD20 × CD3 ir CD20 × CD28 bispecifiniais F (ab) 2 fragmentais. 22 CD20 × CD28 sukelta alogeninių T ląstelių reakcija, nukreipta prieš B limfomos ląsteles. Tačiau pacientui, kuriam po alo-SCT kartojasi B-ALL, atsakai į bispecifinius CD20 × CD28 F (ab) 2 antikūnus ir DLI buvo trumpalaikiai. Nepavyko parodyti T ląstelių imuniteto prieš visas ląsteles. Todėl mes ištyrėme viso bispecifinio antikūno poveikį CD20 × CD3 (Bi20). Šis antikūnas turi funkcinę Fc dalį, todėl vadinamas „trifunkciniu“. Ši nauja antikūnų klasė aktyvina monocitus ir DC, prisijungdama prie jų Fc receptorių ir vėliau vykdydama fagocitozę. 23 Papildoma ląstelių, aktyvinančių papildomas ląsteles, savybė ne tik prisidėjo prie efektyvaus citotoksiškumo, bet taip pat buvo nustatyta, kad ji yra būtina sąlyga norint sukelti ilgalaikį priešvėžinį imunitetą. 13

Bandomajame tyrime trys pacientai, kuriems buvo refrakterinė, p53 mutavusia LLL, ir trys pacientai, kuriems buvo refrakcinė HG-NHL (Burkitto tipo limfoma ir DLBCL), buvo gydomi trifunkcinio antikūno Bi20 ir donoro ląstelių perpylimo deriniu. Taigi visiems pacientams, kenčiantiems nuo LLL (paciento Nr. 1, 2 ir 3), taip pat vienam pacientui, sergančiam DLBCL (pacientui Nr. 6), galėjome stebėti atsaką į gydymą. Du pacientai, sergantys HG-NHL (paciento Nr. 4 ir 5), neatsakė. Atsakymo atvejais pastebėjome reikšmingą klinikinių simptomų pagerėjimą. Padidėję limfmazgiai ir blužnis sumažėjo ir B simptomai išnyko beveik visiškai. Paciente Nr. 6, kvėpavimo takų simptomai (kosulys), kuriuos sukėlė didelė tarpuplaučio naviko masė, pastebimai pagerėjo ir išliko besimptomiai 4 mėnesius. LLL atvejais gali būti stebimas nuo dozės priklausomas leukemijos ląstelių sumažėjimas periferiniame kraujyje. Deja, atsakymai buvo tik trumpalaikiai ir visais atvejais liga atsinaujino.

Kadangi nėra antikūnų (pvz., HAMA), gydymo ciklai buvo pakartoti. Dviejų LLL atvejų (2 ir 3 pacientų) ir vieno HG-NHL (paciento Nr. 6) atvejais buvo galima pastebėti pakartotinius klinikinius ir hematologinius atsakus. Taigi HAMA indukciją būtų galima užkirsti kelią, jei taikinys būtų nukreiptas į CD20 turinčias B ląsteles, nes trifunkciniai antikūnai katumaksomabas (CD3 × EpCAM) ir ertumaksomabas (CD3 × HER2 / neu), nukreipti į epitelio kilmės navikines ląsteles, sukėlė HAMA. Nors padidinome donorų ląstelių dozes, GVHD nebuvo pastebėtas nei HLA tapačiame, nei haploidentiniame aplinkoje. Tai gali būti kartu su neseniai paskelbtais Morecki ir kt. Duomenimis . 25, kuriame esant tikslinėms ląstelėms, bispecifiniai antikūnai nukreipia galimai audinius žalojančias aloreaktyviąsias ląsteles iš šeimininko audinių, jautrių GVHD, navikinėms ląstelėms. Be to, padidintos Bi20 dozės sukėlė padidėjusį IL-10, Th1 antagonizuojančio citokino, kiekį serume, o tai gali papildomai padėti užkirsti kelią GVHD vystymuisi. 26, 27 Įdomu tai, kad reikšmingas IL-10 išsiskyrimas jau buvo pastebėtas atliekant in vitro tyrimus, naudojant trifunkcinius antikūnus katumaksomabą (anti-EpCAM × anti-CD3), TRBs02 / 07 (anti-GD2 / GD3 × anti-CD3). ir Bi20. 14, 28 Tačiau iki šiol terapinės pasekmės nėra gerai suprantamos ir jas reikia ištirti toliau.

Be jokios abejonės, antikūnų koncentracija mikrogramų diapazone (3 lentelė) sukėlė reikšmingą klinikinį ir (arba) hematologinį atsaką pacientams, kurie anksčiau nebuvo gydomi alemtuzumabu ar rituksimabu. Taigi atrodė, kad net ir žemi CD20 ekspresijos lygiai yra veiksmingi naviko ląstelių išeikvojimui, nors galima manyti, kad aukštesni ekspresijos lygiai tikriausiai koreliuoja su palankesniu atsako modeliu. 14 Stebėtina, kad dviem gydymo nesėkmės atvejais abu pacientai jau prieš pradedant gydymą buvo pateikę žemą (paciento Nr. 4) ar net nenustatomą T ląstelių kiekį (pacientas Nr. 5), tai rodo, kad atsakas į gydymą gali būti griežtai priklausomas. antikūnų taikymo metu yra pakankamai T ląstelių. Taigi, nors atrodo, kad limfopenijos indukcija yra susijusi su gydymu trifunkciniais antikūnais, 29, 30, 31, atrodo, kad tam tikras T ląstelių slenkstis yra absoliučiai būtinas, norint tarpininkauti naviko ląstelių išeikvojimui. Paprastai stebėta limfopenijos būklė išnyksta per 2–3 dienas po antikūnų taikymo arba, bent jau iš dalies, gali būti atnaujinta DLI, kaip parodyta šiame tyrime, ir to turėtų būti numatyta numatyti būsimuose klinikiniuose tyrimuose.

Su gydymu susijęs nepageidaujamas poveikis apsiribojo karščiavimu ir šaltkrėčiu ir atrodė esant didelio laipsnio limfomai, vartojant didesnes Bi20 dozes (> 200 μg) nei CLL (40–160 μg dozių diapazonas). Mūsų pacientams, sergantiems LLL, cirkuliuojančio naviko apkrova buvo labai maža, o būsimuose klinikiniuose tyrimuose taip pat gali reikėti manyti ir numatyti hipotezuotą neigiamo poveikio ir naviko masės ryšį. Paciente Nr. 1 po kaulų skausmo, vėlesnė kaulų čiulpų analizė atskleidė žymiai sumažėjusią mutavusių (p53 delecijos) limfomos ląstelių dalį (duomenys nepateikti). Paprastai neigiamas poveikis reikšmingai nepadidėjo vartojant didesnes koncentracijas, todėl jį galima veiksmingai kontroliuoti pailginant infuzijos laiką ir palaikomaisiais vaistais. Po uždegiminio citokino IL-6 išsiskyrimo buvo padėtas Bi20 ir prieš tai, kai C-reaktyvusis baltymas pasirodė esant didesnei Bi20 koncentracijai. Visais atvejais neigiamas poveikis išnyko nutraukus gydymą.

Visais atvejais po Bi20 vartojimo buvo pastebėta laikina trombocitopenija (CTC laipsnis 3), nereikalaujanti kraujo perpylimo. Visiems kitiems pacientams, išskyrus nereagavusius pacientus (4 ir 5 pacientai), pastebėta granulocitopenija. LLL metu granulocitopenija išnyko per kelias dienas po Bi20 vartojimo. Paciente Nr. 6 (DLBCL), per pirmąjį gydymo kursą buvo pastebėta užsitęsusi (3 savaičių) granulocitopenija (CTC 4 laipsnis), gavusi didžiausią vienkartinę Bi20 dozę (2000 μg) ir didžiausią kumuliacinę dozę (6240 μg) per vieną gydymo kursą. gydomi pacientai. Apribojus dozę iki 1000 μg, naudojant vienkartinius antikūnus, antrojo kurso metu granulocitopenija, bent jau naudojant Bi20, nepasikartojo. Todėl galima manyti, kad mechanizmas priklauso nuo dozės, nors tikslus mechanizmas vis dar nėra aiškus, ir į jį reikia atsižvelgti atliekant būsimus klinikinius tyrimus. Įdomu tai, kad jokiu būdu nebuvo pastebėta jokios CMV ar EBV sukeltos reaktyvacijos ar infekcinės problemos. Be to, toksinio poveikio kepenims profilis buvo palankesnis, palyginti su kitais bispecifiniais trifunkciniais antikūnais, ertumaksomabu (anti-CD3 × anti-HER2 / neu) arba katumaksomabu (anti-CD3 × EpCAM), 24, 31, 32, nors mūsų pacientai vartojo didesnes atskiras ir kumuliacines Bi20 dozes. Tik vienu atveju (pacientas Nr. 2) pastebėtas reikšmingas Bi20 / DLI sukeltas CTC 3 laipsnio GGT padidėjimas, palyginti su 8 iš 17 (47%) atvejų, kai buvo ertumaksomabas ir metastazavęs krūties vėžys. 31 Nedidelis GGT padidėjimas pastebėtas pacientui Nr. Tai, kad limfoma pasireiškia kepenyse ir nereaguoja į gydymą, geriausiu atveju gali būti susijusi su ligos progresavimu, o ne sukeltu gydymu.

Apibendrinus, gydymas Bi20 ir įprasta ląstelių pernaša gali iš dalies sukelti greitą priešnavikinį atsaką plačiai iš anksto gydomiems, p53 mutavusiems pacientams, taip pat alemtuzumabui ir rituksimaabui atspariems pacientams, nurodant jo terapinį potencialą. Tačiau iki šiol atsakymai buvo trumpalaikiai ir būtina atlikti papildomus tyrimus, siekiant optimizuoti klinikinį rezultatą.