Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos profilio pagerinimas pagyvenusiems, žemo socialinio lygio žmonėms: piktograma (širdies ir kraujagyslių ligų rizikos profilio gerinimas senesniems neapolitanams) | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos profilio pagerinimas pagyvenusiems, žemo socialinio lygio žmonėms: piktograma (širdies ir kraujagyslių ligų rizikos profilio gerinimas senesniems neapolitanams) | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Anonim

Anotacija

Vyresnis amžius ir žemos socialinės bei ekonominės sąlygos yra susijusios su bloga širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių (RF) kontrole. Mes įvertinome širdies ir kraujagyslių RF paplitimą ir žinomumą 503 pagyvenusiems žemos socialinės padėties ambulatoriniams pacientams, lankantiems dvi Neapolio vidaus ligų klinikas, ir ištyrėme švietimo ir užimtumo lygio sąveiką su rizikos profiliu. Terapinė intervencija buvo nukreipta į pacientų motyvacijos gerinimą palaikant teigiamus paciento ir gydytojo santykius, laikantis dabartinių hipertenzijos gairių. Gydymo poveikis buvo vertinamas retrospektyviai palyginant širdies ir kraujagyslių sistemos radijo dažnių lygį pradiniame lygyje ir paskutiniame tolesniame tyrime, atliktame 2005 m. Spalio 31 d. Tik 33, 3% pacientų (amžius = 68 ± 6 metai) lankė pradinę mokyklą. Bendras (dabartinis ar ankstesnis) užimtumo lygis taip pat buvo žemas. Nutukimas, hipertenzija ir dislipidemija buvo daugeliui pacientų, diabetas - 17, 3% pacientų. Visais 8, 0% hipertenzijų, 16, 1% diabetikų ir 24, 7% dislipidemikų nežinojo apie savo ligas. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos profilis buvo blogesnis žemesnio išsilavinimo ir užimtumo lygiu. Metabolinio sindromo šansų santykiai buvo atitinkamai 0, 28 (95% pasikliautinasis intervalas (PI) = 0, 15–0, 52) ir 0, 35 (0, 20–0, 62) atitinkamai kvalifikuotiausiose iš trijų švietimo ir užimtumo grupių, palyginti su žemiausiomis. Gydymo metu visų širdies ir kraujagyslių RF lygis buvo veiksmingai sumažintas. Daugumos RF kontrolinis dažnis žymiai pagerėjo (hipertenzijos atveju nuo 12, 8 iki 36, 5%, P <0, 001). Šiems pacientams buvo didelis širdies ir kraujagyslių RF dažnis, kuris koreliavo su jų išsilavinimo ir darbinio aktyvumo lygiu. Nežinoma apie jų sveikatos būklę. Gydymas, ypač susijęs su paciento ir gydytojo santykiais, palankiai paveikė širdies ir kraujagyslių ligų riziką.

Įvadas

Didėjantis gyventojų amžius yra vienas iš pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų epidemijų veiksnių. Senatvę, ne tik kaip širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnio (RF) vaidmenį, dažnai lydi socialinė izoliacija ir psichologiniai sutrikimai, kurie prisideda prie menko sveikatos problemų supratimo, nepakankamo gydymo tinkamumo, sutrikusios širdies ir kraujagyslių RF kontrolės ir galiausiai padidina širdies ligų riziką. širdies ir kraujagyslių sistemos įvykiai. 1, 2, 3, 4, 5, 6 ir būsimi tyrimai 7 parodė, kad švietimo ir socialinis bei ekonominis lygiai taip pat daro didelę įtaką širdies ir kraujagyslių sistemos RF paplitimui, paciento informuotumui ir atitikčiai bei klinikiniams rezultatams.

Šių dienų psichologinių ir santykinių veiksnių vaidmuo širdies ir kraujagyslių ligų prevencijoje yra pripažintas labiau nei praeityje. 8, 9 Septintajame JAV jungtinio aukšto kraujospūdžio prevencijos, nustatymo, įvertinimo ir gydymo (JNC7) pranešime teigiama, kad terapija gali pasiekti savo tikslą tik tuo atveju, jei pacientas yra pakankamai motyvuotas laikytis receptų, ir to galima pasiekti. per teigiamus santykius su gydytoju. 10 Veiksmingas „terapinis aljansas“ 11 yra stiprus pacientų motyvatorius. 8, 10

Šis tyrimas buvo atliktas dviejose Neapolio miesto ambulatorijose, abi - Italijos nacionalinės sveikatos tarnybos (Servizio Sanitario Nazionale, SSN) dalyje. Abi klinikos aptarnauja nepasiturinčius miesto gyventojų segmentus: vienoje iš jų lankosi žmonės, gyvenantys vadinamuosiuose „Ispanijos kvartaluose“, istoriniame centre, o kiti - priemiesčio Škotijos rajone. SSN ambulatorijos yra lengvai prieinamos įstaigos, esančios visoje teritorijoje, kur žmonės gali gauti nebrangią ar net nemokamą specializuotą medicinos pagalbą. Į šias paslaugas pacientai paprastai kreipiasi šeimos gydytojų.

Mūsų tikslas buvo įvertinti didelėje pagyvenusių pacientų grupėje, lankančioje dviejų poliklinikų vidaus ligų kabinetą: a) pagrindinių širdies ir kraujagyslių RF paplitimą ir paciento informuotumą; b) ar yra ryšys tarp paciento socialinio lygio ir jo širdies ir kraujagyslių rizikos profilio. Taip pat siekėme retrospektyviai įvertinti pacientų, kurių bendrosios praktikos gydytojai (GP) reikalavo specializuotos tolesnės priežiūros, terapinės intervencijos, atitinkančios dabartines širdies ir kraujagyslių sistemos RF gydymo gaires, poveikį ir orientuoti į pacientų įsitraukimą į terapinį aljansą. 10, 11

Pacientai ir metodai

Visi pacientai kreipėsi į dvi klinikas nuo jų įsteigimo laikotarpio (1996 m. Rugsėjo 1 d. - vienai istoriniame centre ir iki 1998 m. Rugsėjo 1 d. - Scampia) iki 2005 m. Spalio 31 d., Paskutiniai 60 metų ar vyresni. egzaminas, buvo įtraukti į analizę. Gydytojai kreipėsi į specialistą dėl vienos iš šių priežasčių: pagalbos diagnozuojant, retkarčiais įvertinant klinikines būkles, nustatant gydymą ar pakartotinai įvertinant teisines problemas, kurioms reikia SSN patvirtinimo (atleidimas nuo sveikatos priežiūros paslaugų mokesčių, neįgalumo įvertinimas, su darbu susijusios problemos ir tt). Prireikus jie taip pat paprašė laikino arba nuolatinio konsultanto patarimo dėl tolesnių veiksmų. Dauguma pacientų buvo nukreipti dėl nutukimo, dislipidemijos, arterinės hipertenzijos ar kitų širdies ir kraujagyslių sistemos RF. Rečiau buvo konsultuojamasi dėl virškinimo trakto, hepatologinių, reumatologinių ar kitų medicininių problemų.

Pirmojo vizito metu buvo paimta klinikinė istorija. Buvo organizuotas struktūrinis klausimynas apie gyvenimo būdą: visų pirma, rūkymas buvo suskirstytas į penkis lygius: nuo 1 (visai be tabako) iki 5 (daugiau nei 20 cigarečių per dieną). Buvo atliktas visas fizinis tyrimas, įskaitant kraujospūdžio matavimą, mažiausiai du kartus paimant sėdimoje padėtyje, naudojant standartinį gyvsidabrio sfigmomanometrą. Kai skirtumas tarp verčių buvo didelis, kraujospūdis buvo matuojamas dar kartą, kol stabilizavosi. Tada paskutinės dvi priemonės buvo įvertintos vidurkiu. Ta pačia proga buvo paskirti atitinkami laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai: pacientams buvo rekomenduota juos atlikti klinikos vidaus laboratorijoje. Antrojo vizito metu buvo pakartotinai įvertinti klinikiniai parametrai, įvertinti laboratoriniai duomenys ir prireikus paskirta terapija (nebent to reikėjo skubiai jau per pirmąjį vizitą). Klinikiniai šio vizito duomenys buvo naudojami statistiniams skaičiavimams. Sumažėję biocheminiai parametrai buvo patvirtinti dar kartą, o statistikai buvo naudojamos vidutinės vertės.

Antsvoris buvo apibūdinamas kaip kūno masės indeksas (KMI)  25, 0 kg / m 2, nutukimas kaip KMI  30, 0 kg / m 2 . Arterinė hipertenzija 12 ir sutrikusi gliukozės 13 bei lipidų apykaita buvo diagnozuota pagal galiojančias rekomendacijas. Visų pirma: arterinė hipertenzija buvo apibrėžta kaip kraujo spaudimas 140 / 90 mm Hg; cukrinis diabetas, kai nevalgius gliukozės kiekis plazmoje /7, 0 mmol / l arba  11, 1 mmol / l, išgėrus 75 g gliukozės; sumažėjęs gliukozės toleravimas, nes gliukozės kiekis plazmoje 7, 8 ir <11, 1 mmol / l 2 val. po gliukozės įkrovimo; sutrikusi gliukozės koncentracija nevalgius nevalgius, nes nevalgius plazmoje gliukozės 6, 1 ir <7, 0 mmol / l; hipercholesterolemija, kaip nevalgiusio bendrojo cholesterolio plazmoje 5, 2 mmol / l arba cholesterolio mažo tankio lipoproteinuose (MTL) 3, 4 mmol / l; hipertrigliceridemija kaip nevalgiusio bendrojo plazmos triglicerido 1, 7 mmol / l. Cholesterolio koncentracija MTL buvo apskaičiuota pagal Frydvaldo formulę, kaip bendrojo serumo cholesterolio - cholesterolio, esančio didelio tankio lipoproteinuose (DTL), - 1/5 serumo triglicerido (jei mažesnis nei 4, 5 mmol / l). Metabolinio sindromo (MS) diagnozė buvo atlikta pagal JAV nacionalinės cholesterolio švietimo programos (ATPIII) trečiosios ataskaitos 14 kriterijus ir naujus Tarptautinės diabeto federacijos (IDF) kriterijus Europid populiacijai. 15

Visiems pacientams buvo paskirta ir paaiškinta dieta, kurioje buvo daug skaidulų (40–50 g per parą), jei nebuvo kontraindikacijų, o prireikus - mažai natrio (<4 g / per parą). Antsvorio turintiems pacientams buvo skiriama vidutiniškai mažai kaloringa dieta (paprastai 1200–1 600 kcal, atsižvelgiant į kūno svorį ir fizinį aktyvumą). Išskyrus specifinius atvejus, 50–55% energijos turėjo aprūpinti angliavandeniai (daugiausia krakmolas), 30% - lipidai (daugiausia mono- ir polinesočiųjų, kurių cholesterolis sudaro mažiau kaip 300 mg per dieną), o likęs kalorijų kiekis - baltymais. Buvo rekomenduoti tinkami gyvenimo būdo pokyčiai, ypatingą dėmesį skiriant mesti rūkyti. Vaistai buvo išrašyti, kai buvo nurodyta, remiantis galiojančiomis tarptautinėmis hipertenzijos, dislipidemijos ir diabeto gydymo gairėmis. 12, 13, 14

Gydytojo prašymu buvo atlikti tolesni vizitai. Kiekvieno apsilankymo metu pacientai buvo apklausti dėl jų gydymo ir galimo šalutinio vaistų poveikio. Visų pirma jų buvo klausiama apie cigarečių, per dieną surūkytų, alkoholio kiekį ir fizinį aktyvumą. Buvo pritaikytos JNC7 rekomendacijos dėl empatiško sutvirtinimo. Visų pirma, buvo priimtas paciento poreikių ir rūpesčių tinkamumas ir buvo pateikti teigiami atsiliepimai apie sėkmingą gyvenimo būdo pokyčius, kūno svorio pagerėjimą ir kitus širdies ir kraujagyslių sistemos RF. Jei kraujospūdis ir kiti parametrai nebuvo tinkamai kontroliuojami, pacientų buvo klausiama apie jų atitinkamą elgesį ir planuota dažniau susitikti. Buvo įvertintas kiekvieno paciento supratimas apie diagnozę ir gydymą: aptarti nesusipratimai ir baimės, kiekvieno vizito metu sustiprinta gyvensena, dieta ir patarimai dėl vaistų, pasiūlyti sprendimai sunkumams įveikti. 10

Visus vizitus atliko tas pats gydytojas (TM).

Statistika

Skaičiavimams buvo naudojamas SPSS 16 paketas. Prireikus buvo atliktas studentų testas, dispersijos analizė (ANOVA), daugiamatė logistinė regresija ir χ 2 analizė. Duomenys išreikšti kaip vidurkis ± sd Mokyklos išsilavinimas buvo suskirstytas į įvairius lygius: nuo 1 (neraštingas) iki 7 (akademinis laipsnis). Rezultatas taip pat buvo skiriamas už dabartinę arba ankstesnę (tiems, kurie išėjo į pensiją) darbinę veiklą, nuo 1 (namų šeimininkės) iki 11 (profesionalai).

Dėl netolygaus pacientų pasiskirstymo švietimo ir profesiniame lygmenyje, kai dauguma jų yra žemiausiose kategorijose, o labai nedaug - aukščiausiuose, buvo sudarytos trys grupės abiem parametrams, o aukščiausi lygiai buvo sujungti. Visų pirma, švietimo grupės buvo: aš (neturiu mokyklinio laipsnio); II klasė (pradinė mokykla, ty 5 metų išsilavinimas, laikomas privalomu iki šeštojo dešimtmečio); III klasė (pradinė mokykla, ty 8 metų išsilavinimas arba aukštesnis laipsnis). Darbinės veiklos grupės buvo: I (atitinkančios 1 ir 2 profesijų kategorijas: namų šeimininkės ir keturi bedarbiai); II (valymo personalas, darbininkai); ir III (meistrai, baltosios apykaklės ir kiti labiau kvalifikuoti darbuotojai).

Terapijos poveikis buvo vertinamas išmatuojant klinikinių ir laboratorinių parametrų pokyčius bei įvertinant nutukimo, arterinės hipertenzijos, diabeto ir dislipidemijos kontrolinį dažnį (procentas pacientų, kurių atitinkami parametrai buvo mažesni už aukščiau nurodytas ribas). Vizitas, kuriame buvo paskirtas pirminis gydymas (dažniausiai antrasis), buvo laikomas pradiniu, o paskutinis vizitas, atliktas 2005 m. Spalio 31 d., Buvo laikomas galutiniu. Gydymas buvo suskirstytas į penkis lygius: jokių vaistų nuo širdies ir kraujagyslių sistemos (1), vaistų nuo vienos širdies ir kraujagyslių sistemos RF (2), vaistų nuo dviejų ar daugiau širdies ir kraujagyslių sistemos RF (3), antitrombocitinių vaistų (4) ir vaistų nuo širdies ir kraujagyslių komplikacijų: nitroglicerino darinių, antikoaguliantų, antiaritminiai, skaitmeniniai ir kt. (5).

Rezultatai

Į analizę buvo įtraukti penki šimtai trys pacientai (365 moterys, 138 vyrai, vidutinis amžius pirmojo vizito metu = 68 ± 6 metai); 56% jų lankėsi istorinio centro ambulatorijoje, 44% - Šampia priemiesčio rajone (1 pav.).

Image

Pacientų prieigos ir tolesnių veiksmų schema. Bendrosios praktikos gydytojai.

Visas dydis

Šios populiacijos išsilavinimo lygis buvo žemas. Pacientų pasiskirstymas trijose grupėse, aprašytose „Pacientai ir metodai“, buvo: 24, 9% I grupėje (7, 1% visų pacientų buvo neraštingi); II grupėje - 41, 8%; tik 33, 3% lankė pradinę mokyklą (III grupė). Pirmojo vizito metu įdarbinti žmonės dažniausiai buvo darbininkai, tuo tarpu 205 (40, 8 proc.) Buvo išėję į pensiją. Dabartinė arba ankstesnė veikla buvo paskirstyta taip: I grupė (daugiausia namų šeimininkės), 48, 8% pacientų; II grupė - 25, 3% ir III grupė - 25, 9%.

Rūkymas ir alkoholio vartojimas nebuvo paplitęs tarp mūsų pacientų. Daugybė rūkalių per pirmąjį apsilankymą buvo 14, 8%, ir tik 2, 2% rūkė daugiau nei 20 cigarečių per dieną; 58, 4% alkoholio išvis nevartojo, o fizinę priklausomybę turinčių alkoholikų nerasta. Tačiau dauguma pacientų (63, 0%) buvo sėslūs ir tik nedaugelis (1, 1%) laisvalaikiu vykdė reguliarią fizinę veiklą arba dirbdami sunkų darbą.

Tyrimo populiacijai būdingas didelis antsvorio ir nutukimo paplitimas, kaip parodyta 1 lentelėje. Daugumai pacientų buvo arterinė hipertenzija ir dislipidemija, tuo tarpu daugiau nei ketvirtadaliui iš jų sutrikusi gliukozės apykaita.

Pilno dydžio lentelė

Tik 323 (92, 0%) iš 351 hipertenzija sergančių pacientų žinojo apie savo ligas. Žemesnis informuotumo lygis buvo nustatytas diabetui (83, 9%) ir dislipidemijoms (75, 3%). Atliekant χ 2 testą, šių diagnozių ir anamnezės neatitikimai buvo reikšmingi ( P <0, 001). Anksčiau buvo diagnozuota 462 ignoruojamos sergamumo sąlygos: 156 iš jų buvo širdies ir kraujagyslių sistemos RF, o 127 - tikslinio organo pažeidimo požymiai (kairiojo skilvelio hipertrofijos echokardiografiniai įrodymai, miokardo išemijos elektrokardiografiniai ir klinikiniai požymiai, aterosklerozinės plokštelės miego ir periferinėse arterijose). mikroalbuminurija ar kiti nefropatijos, retinopatijos požymiai). Kitos naujos diagnozės buvo susijusios su valvuliopatijomis, širdies aritmijomis, steatohepatitu ir kitomis, daugiausia ne širdies ir kraujagyslių ligomis.

Buvo rastas ryšys tarp išsilavinimo lygio ir adiposity. Mažesnis KMI buvo nustatytas aukščiausio išsilavinimo grupės pacientams (29, 5 ± 6 kg / m 2 ), palyginti su kitais (32, 8 ± 6 kg / m 2 II ugdymo grupėje ir 34, 5 ± 6 kg / m 2 I grupėje)., F reikšmė esant ANOVA <0, 001; visi skirtumai buvo reikšmingi atliekant post hoc Tukey testą). Atvirkščiai, DTL cholesterolio lygis buvo žymiai didesnis aukščiausiojo išsilavinimo grupėje (1, 47 ± 0, 4 mmol / l), palyginti su II ir I grupėmis (atitinkamai 1, 36 ± 0, 3 ir 1, 32 ± 0, 3 mmol / l, F reikšmė ANOVA = 0, 007). Aukščiausio lygio pacientams buvo reikalingas ne toks intensyvus gydymas kaip kitiems: vidutinis gydymo balas buvo atitinkamai 3, 28, 2, 88 ir 2, 53 I – III grupėse ( P <0, 04 χ 2 testo metu).

Kai darbinė veikla buvo suskirstyta į tris didėjančio profesinio lygio grupes, tarp jų buvo nustatyti reikšmingi KMI, sistolinio kraujospūdžio, bendrojo ir MTL cholesterolio skirtumai. Visi palyginimai buvo palankiausi kvalifikuotiems darbuotojams. KMI buvo 33, 9 ± 6 kg / m 2 žemiausioje darbinio aktyvumo grupėje, 31, 4 ± 6 kg / m 2 tarpiniame ir 29, 4 ± 6 kg / m 2 aukščiausiame (F reikšmė <0, 001). I grupėje sistolinis kraujospūdis buvo 158 ± 24 mm Hg, II grupėje - 151 ± 22 mm Hg, o III grupėje - 154 ± 23 mm Hg (F reikšmė = 0, 023). Bendra cholesterolio koncentracija trijose grupėse buvo atitinkamai 5, 87 ± 1, 2, 5, 56 ± 1, 2 ir 5, 48 ± 1, 1 mmol / l (F reikšmė = 0, 007). MTL cholesterolio lygis buvo atitinkamai 3, 83 ± 1, 1, 3, 54 ± 0, 9 ir 3, 52 ± 0, 9 mmol / l (F reikšmė = 0, 016). Post-hoc palyginimai pagal Tukey parodė šiuos reikšmingus skirtumus: KMI - tarp visų grupių; sistoliniam kraujospūdžiui - tarp žemiausios ir tarpinės grupės; bendrojo ir MTL cholesterolio - tarp žemiausios ir aukščiausios grupės.

Iš pradžių turėta pakankamai duomenų diagnozuoti MS apie 309 pacientus (61% visų). Jų amžiaus diapazonas ir klinikinės bei biocheminės savybės buvo labai panašios kaip visos populiacijos, išskyrus KMI, kuris buvo šiek tiek didesnis (33, 2 ± 6, 4 kg / m 2, palyginti su 32, 0 ± 6, 5, P <0, 02). Pagal ATPIII kriterijus, ŠN buvo 168 pacientams (54 proc.). Mokyklinis išsilavinimas (2 paveikslas) ir darbinė veikla (3 paveikslas) reikšmingai paveikė VN paplitimą. Aukščiausiosios grupės, mažiausios kaip pamatinės, MS šansų santykis buvo 0, 28 (95% pasikliautinasis intervalas (PI) = 0, 15–0, 52). Aukščiausios darbinės veiklos grupių, palyginti su žemiausia, MS šansų santykis buvo 0, 35 (95% PI = 0, 20–0, 62). Vertinant VN buvimą pagal naujus IDF kriterijus, jo paplitimas buvo 65%. Pacientų, atitinkančių IDF MS kriterijus, pasiskirstymas trijose švietimo ir darbinės veiklos grupėse parodė panašų į ATPIII pagrįstą diagnozę. Laipsniškas daugiamatis logistinis regresija su ATPIII diagnozuota ŠN kaip priklausomas kintamasis ir amžius, lytis ir, alternatyviai, mokyklos išsilavinimas ar darbinis aktyvumas, nes kovariantai parodė reikšmingą VN ryšį su švietimu (Cox R 2 = 0, 057, reikšmė <0, 001) arba darbine veikla. (Cox R 2 = 0, 044, reikšmė <0, 001), bet ne pagal amžių ar lytį.

Image

MS paplitimas pagal išsilavinimą. I švietimo grupė = jokio mokslo laipsnio (24, 9% gyventojų); II grupė = pradinis laipsnis (41, 8%); III grupė = pirminis ar aukštesnis laipsnis (33, 3%). MS = metabolinis sindromas. Reikšmė <0, 001 atliekant bandymą Kruskal – Wallis χ 2 .

Visas dydis

Image

MS paplitimas pagal esamo ar ankstesnio darbinio aktyvumo lygį. I darbinės veiklos grupė = namų šeimininkės ir bedarbiai (48, 8% gyventojų); II grupė = valymo paslaugos ir kiti darbai (25, 3%); III grupė = labiau kvalifikuoti darbai (25, 9%). MS = metabolinis sindromas. Reikšmė = 0, 001 atliekant Kruskal – Wallis χ 2 bandymą.

Visas dydis

Šampijos priemiesčio rajono pacientai, buvę 1, 7 metų jaunesni nei jų bendraamžiai istoriniame centre ( P <0, 001), tačiau turintys žemesnį išsilavinimo lygį (pradinio mokslo laipsnis jiems buvo įgytas 23, 3%, palyginti su 41, 4% istoriniame centre, P <0, 001), parodė didesnį MS paplitimą: 66% (102/154) vs 43% (66/155), P <0, 001 pagal ATPIII kriterijus. Nutukimas (74, 9 palyginti su 46, 1%, P <0, 001) taip pat dažniau buvo stebimas Scampia.

Gydymo poveikis

Tolesni vizitai buvo atlikti iki 2005 m. Spalio 31 d. 224 pacientams (45% tiriamųjų populiacijos, 1 paveikslas). Vidutinis jų stebėjimo laikotarpis buvo 62 savaitės, labai kintamas (iki 445 savaičių, mediana = 18). Vidutinis apsilankymų skaičius buvo 6, 6 ± 7, 7 (iki 57, mediana = 4). Šių pacientų charakteristikos buvo panašios kaip visos tiriamosios populiacijos, išskyrus nedidelius reikšmingus KMI skirtumus (32, 7 ± 6, 7 kg / m 2 pacientams, kuriems grįžta į stebėjimą, ir 31, 5 ± 6, 2, kitiems - P = 0, 049). ir gliukozės koncentracija serume (atitinkamai 5, 83 ± 1, 7 ir 6, 19 ± 2, 0 mmol / l, P = 0, 051).

Pacientų sveiką gyvenimo būdą skatinančių patarimų poveikis buvo KMI sumažėjimas (−3, 3%, P <0, 001), juosmens perimetras (−4, 1%, P <0, 001), juosmens ir klubų santykis (−1, 3%, P <0, 05), kraujospūdis (sistolinis −7, 1%, P <0, 001; diastolinis −6, 8%, P <0, 001), nevalgius gliukozės kiekis kraujyje (−3, 9%, P <0, 001), bendrasis cholesterolis (−6, 2%, P <0, 001)., MTL cholesterolio (−6, 2%, P <0, 001) ir serumo triglicerido (−6, 2%, P <0, 01) visame mėginyje. Rūkymo įpročiai taip pat buvo žymiai sumažinti (vidutinis balas pakito nuo 1, 33 iki 1, 24, P = 0, 002 atliekant Wilcoxon χ 2 testą). 2 lentelėje parodytas intervencijos poveikis pacientams, kurių širdies ir kraujagyslių RF neviršija normos: terapija reikšmingai paveikė visus RF. Procentinis kūno svorio, kraujospūdžio, bendrojo, MTL ir DTL cholesterolio bei bendrojo triglicerido sumažėjimas nebuvo koreliuojamas su stebėjimo trukme, kaip patikrinta Pearsono analizėje.

Pilno dydžio lentelė

Kaip parodyta 3 lentelėje, daugumos širdies ir kraujagyslių RF dažnis pagerėjo, kaip parodyta 3 lentelėje. Vienu metu sistolinis ir diastolinis kraujospūdis buvo kontroliuojamas abiejų lyčių pacientams (44, 4% vyrų ir 34, 2% moterų). Klinikinių ir biocheminių parametrų pokyčiai buvo panašūs trijose mokyklinio ugdymo ir darbinės veiklos grupėse. MS paplitimas, įvertintas pagal ATPIII kriterijus, sumažėjo nuo 47% pradinės vertės iki 34% stebėjimo pabaigoje ( P <0, 05 χ 2 testo metu).

Pilno dydžio lentelė

Diskusija

Šio tyrimo gyventojų imčiai būdingos žemos socialinės ir ekonominės sąlygos, kurias parodo išsilavinimo ir profesinis lygis. Šiems neinstitucionalaus amžiaus pacientams (trims ketvirtadaliams moterų), lankantiems SSN vietines įstaigas, mes pastebėjome didelį pagrindinių širdies ir kraujagyslių sistemos RF paplitimą. Dvi svarbios išimtys buvo gana mažas rūkymo įpročių pasklidimas ir labai mažas sunkiojo alkoholio vartotojų skaičius. Nors pietų Italijoje priklausomybė nuo alkoholio nėra būdinga 17, nedidelis rūkymo paplitimas yra priešingas duomenims, apie kuriuos pranešta apie Neapolio gyventojus 18, 19, ir tai gali būti dėl daugelio pagyvenusių moterų. Panašus radinys buvo praneštas ir Pietų Ispanijoje. 20 Vis dėlto didelis nutukimo paplitimas, atspindintis Pietų Italijos 21 pobūdį, ir sėslumas rodo, kad norint pagerinti širdies ir kraujagyslių ligų rizikos profilį tarp šios srities pagyvenusių žmonių, reikėtų siekti dietos ir gyvenimo būdo pokyčių. 22

Kaip ir tikėtasi, šie pacientai, kuriuos šeimos gydytojai nukreipė pas specialistą, parodė didesnį hipertenzijos supratimą, nei paprastai daro kiti gyventojai. Vis dėlto mes vis dar nustatėme 8, 0% skirtumą tarp anamnezės ir hipertenzijos diagnozės bei 16, 1% skirtumą tarp anamnezės ir diabeto diagnozės; apie serumo lipidų anomalijų trūkumą buvo beveik 25%. Kai visi širdies ir kraujagyslių RF buvo vertinami kartu, maždaug kas trečiam pacientui buvo nustatyta nauja diagnozė. Šis skaičius tikriausiai nepakankamai įvertintas dėl praleistų diagnozių pacientams, kurie nebuvo stebimi arba kurie pakartojo pradinius biocheminius matavimus, kaip nustatyta. Be to, buvo rasta daug anksčiau nediagnozuotų tikslinių organų pažeidimų (maždaug kas kas keturi pacientai). Visi šie duomenys leidžia manyti, kad Neapolio rajonų, kuriuose buvo atliktas mūsų tyrimas, šeimos medicinos srityje, reikia pagerinti sudėtinės širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos vertinimą. Mažesnis paciento informuotumas apie biocheminius anomalijas, palyginti su aukštu kraujospūdžiu, gali parodyti, kad gydytojai vėluoja įvykdyti naujus širdies ir kraujagyslių RF diagnostinius kriterijus, arba tai gali parodyti, kad pacientams nepateikiama pakankamai informacijos apie jų sveikatos būklę. Šis radinys yra panašus į neseniai Roterdamo regione atliktą stebėjimą: insultą patiriančioms moterims, gyvenančioms apleistose to miesto apylinkėse, buvo mažesnė galimybė gauti tinkamą širdies ir kraujagyslių ligų rizikos profilio įvertinimą, palyginti su labiau mėgstamų rajonų pacientais. 23 Kita vertus, Italijos duomenys rodo, kad ši problema negalėjo apsiriboti tik šeimos vaistais ar tam tikromis sritimis: Hipertenzija sergančių pacientų imtyje, nukreiptoje į medicinos specialistus, veikiančius daugelyje Italijos regionų, dažnai pastebėtas nepakankamas širdies ir kraujagyslių sistemos radijo dažnių aptikimas. 24

Mūsų duomenys, rodantys didesnį kelių širdies ir kraujagyslių RF paplitimą žemesnio išsilavinimo ir profesiniame lygmenyje, patvirtina panašius rezultatus, gautus anksčiau pacientams, kuriems įtariama 7 ar nustatyta 6 koronarinė širdies liga, dirbantiems žmonėms 25 ir visai populiacijai. 20, 21, 26, 27, 28, tačiau šių tyrimų metu analizuoti duomenys buvo gauti plataus amžiaus grupėse ar net neįtraukiant pagyvenusių žmonių. Be to, populiacijos tyrimai buvo skirti išsiaiškinti labai skirtingų švietimo ir profesijų kategorijų skirtumus. Nepaisant to, mes stebėjome tik vyresniais nei 60 metų pacientais ir konkrečioje socialinėje aplinkoje. Todėl mūsų rezultatai papildo ankstesnius įrodymus, kad kraujospūdžio, KMI ir serumo lipidų koncentracijos skirtumus galima nustatyti tarp švietimo ir dabartinio / ankstesnio darbo kategorijų, net senyvo amžiaus žmonėms, turintiems labai žemas socialines klases. Mes taip pat pastebėjome, kad labiausiai išsilavinusiems pacientams reikalingas mažiau intensyvus gydymas, atsižvelgiant į geresnį širdies ir kraujagyslių ligų rizikos profilį šiame pogrupyje. Didesnė ŠN paplitimas Šampia priemiesčio rajone, kur pacientai buvo jaunesni nei kitoje klinikoje, tačiau jų išsilavinimo lygis buvo žemesnis, patvirtina socialinės padėties, kaip lemiamos širdies ir kraujagyslių ligų rizikos profilį, svarbą.

MS, apibrėžta tiek pagal ATPIII, tiek pagal IDF kriterijus, buvo daugiau nei pusėje iš 309 pacientų, apie kuriuos buvo duomenų. Šis skaičius yra didesnis nei buvo pranešta anksčiau Italijos pacientų serijoje, lankančioje medicinos įstaigas dėl širdies ir kraujagyslių problemų. Dviejose ambulatorinėse hipertenzijos klinikose, esančiose Milane, Šiaurės Italijoje 29 ir Palerme, Sicilijoje 30, MS paplitimas, įvertintas pagal ATPIII kriterijus, buvo atitinkamai 30 ir 37%. Abu tyrimai buvo atlikti su jaunais ir vidutinio amžiaus pacientais: tai iš dalies galėjo paaiškinti mažesnį sindromo, kurio pradžia lygiagrečiai senėja, dažnį. 31, 32

Mes nustatėme, kad mažėja valstybių narių dažnis didėjant išsilavinimo lygiui, taip pat didėjant profesinių kategorijų lygiui; šią išvadą patvirtino daugiamatė logistinė regresija. Įvairiose šalyse dokumentuojamas švietimo ir darbo kvalifikacijos ryšys su VN. 32, 33, 34, 35, 36, 37 Tačiau, kaip ir su pavieniais širdies ir kraujagyslių sistemos RF, šie tyrimai paprastai buvo atlikti tiek su jaunais, tiek vidutinio amžiaus pacientais arba tarp aktyvių darbuotojų. Pastebėjome, kad išsilavinimo lygis ir dabartinis ar ankstesnis užimtumas buvo susieti su VN paplitimu ir tarp pagyvenusių žmonių, dažniausiai pensinių ar niekada nedirbusių, esant žemai socialinei padėčiai.

Visų pagrindinių širdies ir kraujagyslių sistemos RF lygis pagerėjo gydymo metu tiek pacientams, kurių pradinės vertės yra nenormalios, tiek visame mėginyje. Ši paskutinė išvada yra svarbi, nes ji apima pacientus, kurių kraujospūdis ir serumo lipidai nėra optimalūs, nes jie sukelia didelę širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių naštą. Remiantis ankstesniais stebėjimais , diastolinis kraujospūdis buvo geriau kontroliuojamas nei sistolinis. 1, 2, 39

Pagyvenusiems žmonėms 1, 2, 3, 40 metų kraujospūdį sunku kontroliuoti iš dalies dėl netinkamo gydymo. 3, 39 Žemas socialinis ir ekonominis statusas yra dar vienas veiksnys, lemiantis nepakankamą širdies ir kraujagyslių RF kontrolę. 5, 6, 7 Mūsų senyvų, žemo socialinio lygio hipertenzija sergančių pacientų kraujospūdis paskutinio vizito metu buvo normalus: 44% vyrų ir 34% moterų. Žinoma, asimetriškas mūsų serijos pasiskirstymas lytimi turėjo įtakos bendram skaičiui - 36, 5%. Sunkesnė vyresnio amžiaus moterų hipertenzijos kontrolė taip pat buvo pastebėta Framingham grupėje, kur 36% vyrų ir 60% iki 79 metų moterų kraujospūdis buvo mažesnis nei 140/90 mm Hg. 40 Du naujausi tyrimai ištyrė italų pacientų, lankančių medicinos įstaigas, kraujospūdžio kontrolės lygį. Tik 18, 4% gydytų hipertenzijų, kurias įdarbino bendrosios praktikos gydytojai, dalyvaujantys „ForLife“ tyrime, kraujospūdis buvo normalus. 41 SILVIA tyrime, kuriame dalyvavo keli hipertenzijos centrai, nustatyta, kad bendra kontrolės dažnis yra panašus į šio tyrimo (37, 5%), nors pacientai buvo 7 metais jaunesni: toje serijoje buvo pablogintas teigiamas gydymo poveikis. vyresniems ir žemesnio išsilavinimo pacientams. 42

Mūsų serijos duomenys apie biocheminių parametrų kontrolę nusipelno atsargumo, nes pacientų, kurių pradinė vertė yra sutrikusi, skaičius buvo mažesnis nei pacientų, kurių kraujospūdis buvo mažesnis. Tačiau buvo gauti reikšmingi pagrindinių gliukozės ir lipidų parametrų pokyčiai, o pacientų, kuriems būdingi ŠN, požymiai gydymo metu sumažėjo. Visų pirma, pacientams, sergantiems hiperlipidemija, bendrojo cholesterolio lygio kontrolė buvo dviguba, o MTL cholesterolio - trigubai didesnė gydymo metu, naudojant ATPIII rekomenduojamą ribinę vertę. 14 Šis pastebėjimas ypač ryškus, atsižvelgiant į paprastai žemą vyresnio amžiaus pacientų sveikatos būklę: pavyzdžiui, centrinės Italijos populiacijoje neseniai pastebėta, kad po 45 metų amžiaus statinai vartojami nepertraukiamai. 43 Be to, nuo 2004 m. Daugumai pacientų imami mokesčiai už statinus ir fibratus, nes Italijos vaistų tarnyba (Agenzia Italiana del Farmaco) labai apribojo nemokamą jų pristatymą.

Mūsų darbe pateikiamos dvi pagrindinės silpnosios vietos. Visų pirma, gydymo poveikio analizė buvo apribota 45% visos populiacijos, o stebėjimo trukmė parodė didelį skirtumą tarp pacientų. Tai lėmė įvairios priežastys: vizitai atlikti dėl teisinių klausimų, konsultacijos, kurių tiesiog paprašė bendrosios praktikos gydytojai, siekiant išspręsti diagnozinę problemą ir nenukreiptos tolesniam gydymui, pacientai, kurie patys nusprendė negrįžti, pacientai, kuriuos mums nukreipė kiti specialistai specifinius poreikius, pacientai pirmą kartą buvo pastebėti keliomis savaitėmis prieš tyrimo laikotarpio pabaigą. Platų vizitų skaičių ir stebėjimo laikotarpius taip pat lėmė bendrosios praktikos gydytojų ir pacientų sprendimas bei pirmojo vizito laiko skirtumas nuo tyrimo laikotarpio pabaigos. Tačiau gydomų pacientų charakteristikos nesiskyrė nuo visos populiacijos. Be to, tirti kraujospūdžio pokyčiai ir kiti parametrai nebuvo koreliuojami su atskirais stebėjimo laikotarpiais. Italijos nacionalinė sveikatos tarnyba piliečių sveikatą pirmiausia patikėjo bendrosios praktikos gydytojams. Prireikus jie gali kreiptis į specialistą patarimo, tačiau ne visada tą patį laikotarpį specialistams paveda ir paciento stebėjimas. Žinoma, (tai yra antrasis silpnas mūsų tyrimo taškas) negalime atmesti galimybės, kad klinikinių ir biocheminių parametrų pokyčiai iš dalies atsirado dėl regresijos į vidurkį reiškinio, nes mes negalime palyginti savo duomenų su kontroline grupe, nes, pavyzdžiui, perspektyviai parengtuose intensyvios terapijos ir nurodytos priežiūros grupės tyrimuose. Kiti darbai, kuriuose pristatoma pavienių 44, 45, 46 ar sujungtų 42 poliklinikų patirtis, kaip ir mes, pranešė apie kraujospūdžio pokyčius ir kontrolinį dažnį, nepalygindami su kontrolinėmis grupėmis. Kita vertus, faktas, kad mūsų pacientai buvo tiesiog gydomi, o ne dalyvavo tyrime, turėtų sumažinti „Hawthorne efektą“, tai yra, sustiprėti atsaką vien dėl žinios, kad jie yra stebimi. 47 Tyrime, kuriame kraujo spaudimo kontrolės dažnis buvo artimas ar geresnis nei stebimas panašiais atvejais, 41, 42, 44, mes siekėme sumažinti paklaidą atmesdami pirmojo vizito klinikinius matavimus ir pradiniu pasirinkdami antrojo apsilankymą., kai buvo paskirtas gydymas. Tokiu būdu mes stengėmės sumažinti tiek regresijos efektą, tiek paciento įspėjamąją reakciją. Pradiniai laboratoriniai atradimai taip pat buvo pakartoti du kartus, kai jie buvo pažeisti. Be to, kaip galutinį tašką pasirinkome paskutinį apsilankymą nustatytą dieną, nepriklausomai nuo ankstesnio stebėjimo trukmės ar apsilankymų skaičiaus: todėl paciento būklę nustatėme atsitiktinai, neatsižvelgdami į geriausias gautas rezultatas. If these measures could not completely eliminate the risk of bias, they hopefully reduced it.

As the EISBERG project on the global status of hypertension treatment has recently outlined, a better patient–physician relationship is needed to improve blood pressure control. 39 In keeping with the recommendations of many authorities in the treatment of cardiovascular RFs, 10, 14, 48 we have addressed the issue of the interaction with patients in order to attain an efficient partnership with them, which can improve therapeutic results, including satisfaction and general health status. 10, 49 To reach our aim, we have followed the method suggested by JNC7 to improve patients' trust and motivation. 10 A systematic review has shown that a doctor's attitude towards patients has concrete clinical effects. 50 The significant reduction in smoking habit in our patients could be regarded as an example of this. We suggest that the general improvement in cardiovascular risk profile we observed, despite the unfavourable context of age and socio-economic conditions, is partly owing to this approach. Beside evidence-based prescriptions, motivating patients to actively participate in managing their own health is nowadays considered an essential part of medical professionalism. 51, 52 Building a trustful patient–physician relationship is a step in this direction. We should avoid leaving this task to alternative practices, whose scientific basis is hard to demonstrate. 53

In conclusion, this population of elderly Neapolitan patients referred to specialized clinics by their family doctors presented a high prevalence of cardiovascular RFs. Their degree of awareness and the number of new diagnoses indicates that patients were not satisfactorily informed about their cardiovascular risk profile. The distribution of cardiovascular RFs and that of MS were influenced by educational and occupational level, even in the context of a low general socio-economic status. Notwithstanding the hindrances related to age and social status, a therapeutic intervention specifically addressing patient–physician relationship can effectively improve the cardiovascular risk profile of such patients.

Image