Priežiūros gerinimas ir efektyvumo didinimas - lėtinių akių ligų priežiūros iššūkiai | akis

Priežiūros gerinimas ir efektyvumo didinimas - lėtinių akių ligų priežiūros iššūkiai | akis

Anonim

Dalykai

  • Akių ligos
  • Sveikatos paslaugos

2010 m. Kovo mėn. Vyriausybė paskelbė Anglijai skirtą kokybės, inovacijų, produktyvumo ir prevencijos (QIPP) iniciatyvą, kurios tikslas - iki 2015 m. NHS sutaupyti 20 milijardų svarų sterlingų. 1 Pagal šią schemą reikalaujama sumažinti ligoninėse teikiamą priežiūrą per globos arčiau namų padidinimas, efektyvumas pasitelkiant naujas technologijas ir inovacijos pasitelkiant medicininius tyrimus. 2

Kaip ir daugumoje pramoninių šalių, JK gyventojai gyvena ilgiau; 2010 m. buvo 19 milijonų asmenų, vyresnių nei 60 metų, ir prognozuojama, kad iki 2035 m. šis skaičius padidės iki 28 milijonų. 3 Nors įrodymai rodo, kad dauguma žmonių dabar naudojasi sveikesniu vyresnio amžiaus nei bet kada anksčiau, vyresnio amžiaus žmonės vis dar gyvena didesnė rizika susirgti liga ir likti neproporcingiems sveikatos priežiūros paslaugų vartotojams. Oftalmologijoje daugėja su amžiumi susijusios geltonosios dėmės degeneracijos (AMD), diabetinės retinopatijos (DR) ir glaukomos, kurios visos yra potencialiai apakinančios būklės, kurias dažnai reikia stebėti visą gyvenimą ir dažnai gydyti, kad būtų išvengta negrįžtamo regėjimo praradimo. . 5, 6, 7, 8

Ambulatorinių ligoninių paslaugų naudojimas oftalmologijai užėmė antrąją vietą tik pagal ortopediją ir traumas (2011 m. - atitinkamai 6, 3 ir 7, 1 mln. Ambulatorinių paskyrimų). Ligoninės akių priežiūra sudaro 8, 6% visos ambulatorinės veiklos NHS Anglijoje. Pvz., „Moorfields“ akių ligoninės NHS fondo treste stebėjimo sesijos, susijusios su glaukoma ir tinklainės stebėjimu, 2011–2012 m. Sudarė 146 707 asmenis, o tai sudaro 45% visų trestų stebėjimo atvejų. Taikant 2014–2015 m. Nacionalinę tarifų mokėjimo sistemą, rekomenduojantiems oftalmologijos ambulatorinių paslaugų kainas, kurių kainos yra 100 svarų sterlingų naujiems pacientams ir 85 svarų sterlingų už konsultacijų, kurias veda konsultantai, paslaugas 9, tai yra didelė ir nuolat didėjanti išlaidų našta. Bendros išlaidos tik didės, kai atsižvelgsime į 2009 m. NICE gairių įgyvendinimą, dėl kurių ženkliai išaugo siuntimų, susijusių su įtariama glaukoma, skaičius 10, 11, atsirado naujų gydymo būdų (pvz., Anti-VEGF injekcijų) AMD, 12 ir visai neseniai - DR, 13, kurį reikia reguliariai administruoti ir pacientus stebėti oftalmologai.

Kai kurie ligoninių akių skyriai atsižvelgė į didėjantį lėtinių akių ligų paplitimą, vis plačiau naudojamą diagnostikos technologiją ir šių ligų chroniškumą, kad būtų galima numatyti pajėgumų problemas tenkinant oftalmologijos ambulatorinių paslaugų poreikį. 14, 15, 16 Norėdami tai iliustruoti, mes sukūrėme modelį, pagrįstą paskyrimo laiko intervalo rezultatais, gautais iš pacientų, kurie 2013 m. Balandžio 1 d. – birželio 30 d. Lankėsi glaukomos tarnyboje Moorfieldo akių ligoninėje. Modelis prasideda nuo 0 pacientų ir įgyja stabilų srautą. 10 naujų siuntimų per savaitę vienai konsultantų klinikai. Atvejų derinys apima sudėtingus, nestabilius ar chirurginius atvejus ir stabilius pacientus. Gauti duomenys rodo, kad ∼ 30 proc. Naujų siuntimų į kliniką ir 8 proc. 12 mėnesių mėnesių pacientų yra išrašomi, o pacientams, kuriems teikiama paslauga trumpesniems stebėjimo laikotarpiams, išleidžiama daug mažiau. 1 paveiksle pavaizduota prognozuojama savaitinė paskyrimų paklausa šioje naujoje konsultanto tarnyboje per 15 metų.

Image

Prognozuojamas savaitinis ambulatorinės glaukomos klinikos poreikis (pacientų skaičius) remiantis retrospektyviais duomenimis, gautais iš „Moorfields“ akių ligoninės glaukomos tarnybos per 3 mėnesius. Stebėjimo intervalas naujoje klinikoje svyruoja nuo vienos savaitės iki 12 mėnesių, kiekvieną savaitę į kliniką siunčiama 10 naujų siuntimų.

Visas dydis

Antrinės priežiūros paslaugų teikėjai patiria vis didesnį spaudimą išlaikyti naujus stebėjimo koeficientus, kurie būtų ne mažesni kaip 1: 2, 5, o baudos nebus skiriamos, jei tikslai nebus pasiekti. 17 Vis dėlto oftalmologijos skyriai turi labai skirtingą stebėjimo santykį 18, nes pacientai, sergantys lėtine akių liga, negali būti išleisti į pirminės sveikatos priežiūros skyrių. Buvo parengtos rekomendacijos, apibrėžiančios rekomenduojamus pacientų stebėjimo intervalus, siekiant užtikrinti, kad pacientai būtų stebimi tokiais intervalais, kurie atitiktų jų ligos progresavimo ir regėjimo praradimo riziką. 19, 20 Pacientų grąžinimas per dažnai padidina apsilankymų poreikį ir gali sukelti klinikų perteklių, o tai savo ruožtu gali pakeisti netinkamą paskyrimo grafiką. Vėluojantys paskyrimai daro įtaką pacientų saugai. 21, 22

Yra keletas būdų patenkinti didėjančią paslaugų paklausą. Viena iš jų - padidinti klinikų pajėgumą 23, kuri, nors trumpuoju laikotarpiu gali sutrumpinti laukimo laiką, nėra perspektyvus ilgalaikis sprendimas (kaip parodyta 1 paveiksle). Kitas dalykas yra įgyvendinti bendruomenės akių priežiūros schemas, pagal kurias „stabilūs“ pacientai gali būti išleidžiami iš antrinės priežiūros, kad juos galėtų prižiūrėti bendruomenėje, paprastai pas tinkamai apmokytus optometristus. Nors buvo siekiama šio priežiūros modelio, 24 anekdotiniai duomenys rodo, kad tokių schemų sėkmė labai priklauso nuo aukšto lygio antrinės priežiūros paslaugų ir bendros priežiūros. 25 Be to, yra susirūpinimas, kad slaugos perkėlimas iš antrinės pakopos į pirminę įstaigą gali pakenkti priežiūros kokybei ir kad tokių paslaugų išlaidos dažnai būna didesnės, nei tikėtasi. 26, 27 Nors yra keletas sėkmingų pirminės sveikatos oftalmologijos bendruomenės modelių, gerinančių naujų siuntimų į antrinę slaugą kokybę, 28, 29, 30, 31, 32, įrodymų apie bendruomenės stebėjimo tarnybų gyvybingumą yra nedaug. žmonių, sergančių stabiliomis akių ligomis. Be to, yra įrodymų, leidžiančių manyti, kad ne oftalmologo vadovaujamų bendruomeninių paslaugų lankymas yra didesnis nei NHS antrinės sveikatos priežiūros įstaigų. 33

Net ir įgyvendinant tokias bendruomenės schemas, visada bus nemažai pacientų, netinkamų ar nenorinčių stebėti bendruomenės. Šiuos pacientus reikia veiksmingai valdyti ūmios NHS aplinkoje.

Ligoninės oftalmologinės ligos gydymas gali trukti ilgą 34 paciento kelionės laiką ambulatoriškai. Tai priklauso nuo išankstinių konsultacijų stebėjimo testų skaičiaus ir tyrimų / personalo prieinamumo tą dieną. Rekomenduojamų tyrimų dažnumo gairių dažnai nesilaikoma dėl laiko apribojimų užimtoje ambulatorijoje 35, o tai gali pakenkti pacientui. Nors būtinas reguliarus paciento stebėjimas, neabejotina, kad norint patenkinti didėjančią paklausą ligoninės akių tarnybai reikalingas veiksmingesnis požiūris į paciento priežiūrą.

Efektyvumas kartais gali būti klaidingai suprantamas kaip 100% išteklių panaudojimas. 23, 36 Dėl tokio požiūrio gali padidėti „laiko švaistymas“, kai laikas eikvojamas tyrinėjant, nustatant prioritetus ir tvarkant pacientus, o ne panaudojant paciento būklių diagnozavimui ir gydymui. Efektyviau naudoti išteklius būtų pertvarkyti pacientų srautus per sistemą. Pacientų srautas apibūdina pacientų srautus tarp personalo, skyrių ir organizacijų priežiūros keliu. Prastas pacientų srautas padidina žalos pacientams tikimybę ir padidina sveikatos priežiūros išlaidas, kai „nereikalingi“ procesai eikvoja brangius išteklius. 37

Pacientų srauto per oftalmologijos klinikas optimizavimo klausimas nėra naujas dalykas, jį sprendžia NHS ir nepriklausomi sektoriaus teikėjai. Pavyzdžiui, Karališkoji Hallamshire ligoninė Šefilde jau daugiau nei 20 metų valdo virtualų glaukomos stebėjimo skyrių, skirtą stabiliems glaukoma sergantiems pacientams, kuriuose dirba technikai. Ši paslauga panaikina tiesioginį oftalmologo konsultaciją, o duomenis nuotoliniu būdu patikrina oftalmologas konsultantas (S Longstaff, asmeninė komunikacija, 2014 m. Sausio 15 d.). Vidutinė paciento kelionės trukmė yra 40 min., Peržiūra / bendrosios praktikos gydytojas ir paciento informacija keičiasi 2 savaites. Panašų glaukomos priežiūros modelį valdo nepriklausomas sektoriaus teikėjas, 38, 39, nors šis modelis konsultuoja akis į akį specialistais apmokytais optometristais, o oftalmologas konsultantas peržiūri duomenis nuotoliniu būdu, kad patvirtintų klinikinius sprendimus. Abi tarnybos, teikdamos paslaugas, naudojasi elektroniniu paciento įrašu (EPR). Nors „virtualus“ metodas buvo naudojamas palengvinti specialistų oftalmologų konsultacijas atokiose vietovėse, 40, 41 šie pavyzdžiai patvirtina galimybę panaikinti kai kurias gydytojų konsultacijas, nes tai yra efektyvesnis būdas valdyti kai kuriuos pacientus NHS. 42

NHS veiklos planas 2012–2013 m. Skatina klinikines paleidimo grupes priimti naujoves į savo vietinius pertvarkymo planus ir nurodo, kad asmeninių konsultacijų pašalinimas yra efektyvus priežiūros būdas. 43 Šio tipo modelių naudojimas tebėra ginčytinas, gali sukelti nenumatytų pasekmių, todėl, siekiant pagerinti kokybę ir efektyvumą, jį reikia įvertinti kartu su kitomis intervencijomis ir palyginti jas. 44, 45

NHS perprojektuotų paslaugų įgyvendinimą gali kliudyti klinikinis įsitraukimas, nes nesutariama dėl jų tikslo, atsparumas standartizacijai ir suvokiama jų svarba tik kai kurioms klinikinėms grupėms. Gali būti sunku suderinti skirtingas vadybines ir klinikines grupes, atsižvelgiant į klinikinių paslaugų pertvarkymą, 47, 48, taip pat keičiantis tarpprofesiniams santykiams. Kita kliūtis sėkmingai gydyti bet kurią naują NHS priežiūros sistemą yra veiksmingumo, rentabilumo, gyvybingumo, tvarumo, saugumo ir priimtinumo pacientams ir gydytojams įrodymų trūkumas. Požiūris į tokius vertinimus turėtų apimti klausimą „kas veikia, kokia kaina?“. kartu su šių modelių kūrimo, diegimo ir tvarumo tyrimais, įskaitant daugelio suinteresuotųjų šalių nuomones, kurioms gali turėti įtakos įgyvendinimas. 50, 51 Nuolatinis paslaugų, kurios gali apimti ne dalyvių stebėjimą ar etnografinius metodus, vertinimas, 52 kartu su rezultatų, išlaidų analize ir modeliavimu, turėtų būti naudojami nustatant organizacinio konteksto aspektus, turinčius įtakos pokyčių įgyvendinimui, ir palaikant iteracinė paslaugų plėtra, paremta tokiais įrodymais.

Esant dabartinei didėjančiai paklausai ir ribotam klinikų pajėgumui, būtina radikaliai pakeisti paslaugų teikimą, tačiau neturėdami geros kokybės įrodymų NHS oftalmologijos paslaugų teikėjai liks susiskaldę dėl lėtinės akių ligos priežiūros. Oftalmologijos tarnyboms reikia išsamaus įvertinimo, siekiant nustatyti, kurie klinikiniai būdai geriausiai tinka didėjančiai paslaugų paklausai. Neįvertinę, mes rizikuojame pasirinkti aiškiai skirtingą požiūrį į priežiūrą, turėdami mažai supratimo, kas pacientui yra geriausia.