Kraujospūdžio skirtumas, kaip širdies ir kraujagyslių reiškinių prognozė pacientams, sergantiems hipertonija, pirminės priežiūros metu: kohorto tyrimas | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Kraujospūdžio skirtumas, kaip širdies ir kraujagyslių reiškinių prognozė pacientams, sergantiems hipertonija, pirminės priežiūros metu: kohorto tyrimas | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Anonim

Anotacija

Šio tyrimo tikslas buvo išmatuoti kraujospūdžio skirtumų paplitimą tarp ginklų ir nustatyti, ar skirtumas yra susijęs su padidėjusia širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių ar mirties rizika. Vienoje Anglijos kaimo bendrojoje praktikoje buvo atliktas perspektyvus 247 pacientų, sergančių hipertenzija, tyrimas. Pagrindiniai rezultato rodikliai buvo vidutinis kraujospūdžio skirtumas tarp ginklų ir nauji miokardo infarkto epizodai, galvos smegenų kraujagyslės, krūtinės angina ar periferinių kraujagyslių ligos ar mirtis. Iš viso 57/247 (23%) pacientų vidutinis sistolinio BP skirtumas buvo tarp 10 mm Hg ir 8/247 (3%) pacientų vidutinis skirtumas buvo 20 mm Hg. Iš viso 15/247 (6%) pacientų vidutinis diastolinis BP buvo tarp arms10 mm Hg. Išgyvenimo analizė po 4, 7 metų (diapazonas nuo 3, 3 iki 5, 9) parodė trumpesnį vidutinį išgyvenamumo laiką be įvykių ar mirties pacientams, kuriems sistolinis BP skiriasi 10 mm Hg, palyginti su skirtumu <10 mm Hg (3, 7 (95% pasikliautinasis intervalas)., 3, 2–4, 2), palyginti su 4, 8 (4, 6–5, 1) metų; P <0, 001; pavojingumo koeficientas 2, 5 (1, 5–4, 2), P = 0, 001). Šių pirminės slaugos pacientų sistolinio BP skirtumas arms10 mm Hg yra įprastas ir susijęs su trumpesniu išgyvenimo iki mirties ar naujų širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių laikotarpiu. Nustačius skirtumą tarp ginklų, galima nustatyti hipertenzija sergančius pacientus, kuriems padidėja širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Toks požiūris leistų veiksmingiau paskirstyti išteklius pirminės prevencijos strategijose.

Įvadas

Kraujo spaudimo (BP) matavimas yra dažniausiai atliekamas pirminės sveikatos priežiūros metu, o pacientų rankos dažnai būna skirtingos. Šis reiškinys, „sąveikos skirtumas“ (IAD), pirmą kartą buvo pripažintas daugiau nei prieš 100 metų. 1, 2 paskelbtų serijų apžvalgoje buvo pranešta apie IAD paplitimą įvairiose populiacijose: nuo 12, 0 iki 18, 4%, esant sistoliniam skirtumui (SIAD) 20 mm Hg, ir nuo 13, 0 iki 33, 7%, kai diastolinis skirtumas (dIAD)  10 mm Hg. ; 3 tyrimams, neturintiems atrankos paklaidų ar kitų reikšmingų metodų trūkumų, sIAD D10 mm Hg svertinis vidurkis yra 19, 6% (95% pasikliautinasis intervalas, 18, 0–21, 2%), SIAD 20 mm Hg yra 4, 2% (3, 4). Tarp visų pacientų - 8, 1% (6, 9–9, 2%), o DIAD –10 mm Hg yra 8, 1% (6, 9–9, 2%). 4

Dabartinėse hipertenzijos gydymo gairėse šio paplitimo nepripažįstama ir tik pirminio pacientų įvertinimo metu siekiama patikrinti IAD. 5, 6 AAD akivaizdus įvertinimas yra nepaprastai svarbus norint tiksliai diagnozuoti ir nuosekliai valdyti hipertenziją. Atlikus ankstesnį nedidelį pirminės sveikatos priežiūros pacientų mišrios normotenzinės ir hipertenzinės grupės tyrimą, mes pasiūlėme, kad IAD gali sukelti periferinių kraujagyslių ligos. 7 Kadangi pati periferinių kraujagyslių liga yra stipri širdies ir kraujagyslių ligų prognozė, 8, 9, 10, 11, 12 pasiūlėme, kad IAD taip pat gali turėti prognostinę reikšmę kaip kardiovaskulinių įvykių numatymo žymeklis. Šis naujas tyrimas buvo skirtas įvertinti IAD paplitimą grupėje pacientų, sergančių hipertenzija nuo pirminės priežiūros, ir patikrinti mūsų hipotezę, kad IAD gali numatyti padidėjusią širdies ir kraujagyslių ligų riziką ištyręs IAD buvimo poveikį išgyvenamumui be įvykių. .

Metodai

Dalyviai

Vidurio Devono medicinos praktika susideda iš trijų atskirų operacijų kaimo vietovėje. Šis tyrimas buvo atliktas atliekant pagrindinę operaciją. Dalyviai buvo tos operacijos autoriai (CEC) užregistruoti pacientai (du gydytojai, sąrašo dydis 1900), kuriems buvo diagnozuota hipertenzija pagal galiojančias Didžiosios Britanijos hipertenzijos draugijos rekomendacijas 5 ir kurie buvo gydomi antihipertenziniu gydymu ir buvo stebimi tyrimo pradžia. Pacientai neįtraukiami, jei jie turėjo tik vieną ranką, anksčiau buvo patyrę didelę žalą, operaciją ar paralyžiavo vieną ranką arba negalėjo reguliariai lankytis operacijos metu.

Matavimai

Visus BP matavimus atliko vienas tyrėjas (CEC), naudodamas standartinį gyvsidabrio sfigmomanometrą (AC Cossor & Son (Surgical) Ltd, Accoson Works, Londonas, JK), kuris buvo kalibruojamas kas 6 mėnesius. Buvo naudojami standartiniai arba dideli BP rankogaliai, atsižvelgiant į kiekvieno paciento rankų dydį. Pora BP rodmenų buvo renkama paeiliui po paciento sėdėjimo 5 min .; matavimas buvo paimtas iš tiriamojo rankos, kurią pirmiausia pateikė subjektas, ir tada manžetė buvo nedelsiant pakeista į kitą ranką ir atliktas kitas matavimas. Ranka buvo palaikoma kiekvieno matavimo metu. Nuo 2000 m. Per pirmąjį ir paskesnius du vizitus oportunistiniu būdu buvo gautos vienos poros matavimų. Grįžimo vizitai buvo planuojami kas 6 mėnesius, jei BP buvo kontroliuojami, arba trumpesniais intervalais, jei buvo koreguojamas gydymas dideliu BP. Vidutinės trijų rodmenų poros buvo suvestinės, norint gauti vidutinį sistolinį ir diastolinį kiekvienos rankos kraujospūdį, kuris leido apskaičiuoti vidutinį IAD. Paciento charakteristikos, duomenys apie rizikos veiksnius ir ankstesnė ligos istorija buvo užregistruoti pirmojo vizito metu (1 langelis); kai rezultatų nebuvo, buvo pavesta atlikti tyrimus. Framinghamo rizikos balai buvo apskaičiuoti pradiniame etape, naudojant išankstinio gydymo lygius. Duomenys apie įvykius buvo renkami perspektyviai 5 metus; įvykiai buvo apibrėžti kaip mirtis, miokardo infarktas, smegenų kraujagyslių reiškiniai arba nauja anginos ar periferinių kraujagyslių ligos diagnozė, patvirtinta antrinėje slaugoje. Taip pat buvo pažymėti tiriamieji, kurių neteko sekti.

Pilno dydžio lentelė

Duomenų analizė

Anonimizuoti duomenys buvo saugomi „Excel“ skaičiuoklėje ir analizuojami naudojant „SPSS for Windows“ (11.5 versija). Koronarinės širdies ligos rizikos balai 10 metų buvo apskaičiuoti pagal Framinghamo lygtį 13, o kairiojo skilvelio hipertrofija diagnozuota elektrokardiogramomis, naudojant Perudžos balų sistemą. 14 Pacientų charakteristikos ir išmatuoto IAD ryšys su pripažintais širdies ir kraujagyslių rizikos veiksniais buvo atitinkamai lyginami su t arba χ 2 tyrimais. Dalyvavimas kohortoje ir išgyvenimo analizė buvo skaičiuojami nuo antrojo rodmenų rinkinio. Išgyvenimas buvo tiriamas atliekant iš anksto nustatyto sistolinio ir diastolinio IAD lygio jautrumo analizę, o Kaplano ir Meier išgyvenimo grafikai, log-rank statistika ir Cox pavojaus santykis buvo apskaičiuoti kaip tinkami duomenims. Buvo ištirtas Cox regresijos modelis, siekiant ištirti papildomą IAD poveikį Framinghamo balui modeliuojant išgyvenimo kreives.

Rezultatai

Iš pradžių 273 pacientai (14, 3% praktikos sąrašo) buvo pripažinti tinkamais įtraukti į tyrimą, o 247 (90%) buvo įdarbinti iki 2002 m. Birželio mėn. Įstojimo metu 57/247 (23%) pacientų vidutinis SIAD buvo 10. mm Hg ir 8/247 (3%) 20 mm Hg; 15/247 (6%) pacientų DIAD buvo mm 10 mm Hg. Vidutinis skirtumas buvo 1, 6 mm Hg (0, 4–2, 9) sistolinis didesnis dešinėje ir 1, 4 mm Hg (0, 8–2, 0) diastolinis didesnis kairėje. Tarp kiekvieno atskiro SIAD ( P <0, 01) ir dIAD ( P <0, 05) matavimų buvo reikšmingas ryšys.

Buvo ištirta iš anksto nustatytų SIAD 10, 12, 15, 17 ir 20 mm Hg bei dIAD 5, 7 ir 10 mm Hg lygių jautrumo analizė, siekiant nustatyti išgyvenamumo be įvykių skirtumus. Visi SIAD lygiai, išskyrus mm20 mm Hg, bet nė viena iš DIAD reikšmių neparodė žymiai didesnių įvykių ar mirties atvejų, susijusių su IAD (1 lentelė).

Pilno dydžio lentelė

Pacientams, kuriems nustatytas ≥10 mm Hg ar be jo, SIAD ar jo neturintys pacientų rodikliai nesiskyrė (2 lentelė). Nebuvo pastebėta jokio reikšmingo išeminės širdies ligos, smegenų kraujotakos ar periferinių kraujagyslių ligų paplitimo skirtumo, tačiau įeinant buvo nustatyta sudėtinė periferinių kraujagyslių ligų (PVD), smegenų kraujagyslių įvykių (CVE) ar išeminės širdies ligos (IHD) istorija. labiau paplitę pacientams, kurių SIAD yra <10 mm Hg (25 palyginti su 7%; šansų santykis 0, 22, 0, 07–0, 65) (3 lentelė).

Pilno dydžio lentelė

Pilno dydžio lentelė

Tyrimo laikotarpiu 49 pacientams pasireiškė 37 IHD reiškiniai ir 13 ŠKL. Mirė dvidešimt šeši pacientai, iš viso 60 (24%) pacientų patyrė įvykį ar mirė. Išgyvenimo analizė praėjus vidutiniškai 4, 7 metams (diapazonas 3, 3–5, 9) parodė mažesnį vidutinį išgyvenamumo laiką be įvykių ar mirties pacientams, kurių SIAD  10 mm Hg, palyginti su pacientais, kurių SIAD <10 mm Hg (3, 7 (3, 2–4, 2)). palyginti su 4, 8 (4, 6–5, 1) metų; P <0, 001; pavojaus santykis 2, 5 (1, 5–4, 2), P = 0, 001) (1 paveikslas). Dvidešimt vienas (8, 5%) tiriamųjų buvo prarastas sekti veiksmus prieš užfiksuojant bet kokį įvykį; jautrumo analizė, išskyrus šiuos asmenis, vis tiek parodė žymiai mažesnį vidutinį išgyvenamumo laiką be įvykių ar mirties pacientams, kurių SIAD  10 mm Hg, palyginti su pacientais, kurių SIAD <10 mm Hg (3, 6 (3, 1–4, 1), palyginti su 4, 3 (4, 1–4, 5). metų; P <0, 001; pavojaus santykis 2, 2 (1, 6–2, 9), P <0, 01). Aštuoniolika tiriamųjų nepateikė trečiojo BP rodmenų rinkinio. Išgyvenimo be analizės, neįskaitant šių asmenų, analizė nepakito (SIAD 10 mm Hg 3, 8 (3, 2–4, 3), palyginti su SIAD <10 mm Hg 4, 8 (4, 6–5, 1) metų; P <0, 005; rizikos santykis 2, 2 (1, 5–2, 9), P <0, 01). Kokso regresijos modeliavimas parodė, kad išgyvenimas be įvykių yra reikšmingai atvirkščiai susijęs su sistolinio IAD dydžiu ( P <0, 005) ir Framinghamo rizikos rodikliu ( P <0, 002).

Image

Kaplan – Meier išgyvenamumo diagrama 247 pacientams, sergantiems hipertenzija ir kurių kraujospūdžio skirtumas 10 mm Hg ( n = 57) arba <10 mm Hg ( n = 190). IAD, sąveikų skirtumas.

Visas dydis

Penkiasdešimt vienam tiriamajam anksčiau buvo diagnozuota CVE, IHD ar PVD, o vidutinis išgyvenimas be įvykių buvo mažesnis, palyginti su pacientais, neturinčiais anamnezės (3, 8 (3, 2–4, 3), palyginti su 4, 8 (4, 5–5, 0) metų; P <0, 05 ; pavojaus santykis 1, 8 (1, 0–3, 1), P <0, 05) (2 paveikslas). Ryšys tarp sIAD 10 mm Hg ir sumažėjusio išgyvenamumo be įvykių (3, 7 (3, 2–4, 2), palyginti su 5, 0 (4, 8–5, 3) metų; P = 0, 0001; rizikos santykis 2, 8 (1, 9–3, 7), P <0, 001) išliko net po apsiribojant išgyvenimo analize tiems, kurie neturi ankstesnės istorijos ( n = 196).

Image

Kaplan – Meier išgyvenamumo schema, skirta 247 pacientams, sergantiems hipertenzija, sergantiems ( n = 51) ar nesergantiems ( n = 196) jau buvusia išemine širdies liga (IHD) ar periferinių kraujagyslių liga (PVD).

Visas dydis

Diskusija

Šis tyrimas patvirtino, kad IAD yra dažnas atvejis pacientams, sergantiems hipertonija, kuriems teikiama pirminė pagalba. Tai įrodo ryšį tarp SIAD ir sumažėjusio išgyvenimo be įvykių. Nors mūsų paplitimas yra 23%, kai SIAD  10 mm Hg, ir 6%, kai DIAD  10 mm Hg, yra mažesni nei skaičiai, kuriuos mes ir kiti anksčiau pranešėme iš pirminės sveikatos priežiūros, 3, 7, 15, 16, jie yra artimi. geriausius įvertinimus, kuriuos apskaičiavome iš labiausiai metodologiškai patikimų tyrimų. 4 Mes tikėjomės didesnio IAD paplitimo, nei pranešėme anksčiau, nes paaiškėjo, kad atrankiniuose tyrimuose jis pasireiškia dažniau hipertenzija, nei normatyviniais pacientais ( 4, 17, 18, 19), bet nė viena ankstesnė hipertenzija sergančių pacientų serija nepranešama nuo pirminės šiam teiginiui pagrįsti buvo suteikta priežiūra. Galutiniai paplitimo skaičiai buvo mažesni nei mūsų tarpinėje ataskaitoje 3 apie šią kohortą, tačiau anksčiau mes parodėme, kad paplitimas sumažės pakartojant matavimų poras. 7

Vienas tyrėjas (VRK) surinko visus duomenis. Tačiau kadangi įvykiai buvo užfiksuoti perspektyviai, mes nemanome, kad tyrėjo aklai nepastebėjus IAD, būtų pranešta apie išgyvenamumo rezultatus. Pragmatiniu tyrimo metodu konsultacijų metu buvo pasirinktas nuoseklus BP registravimo metodas; mes atkreipėme dėmesį į šio metodo apribojimus kitur. 4 Tačiau nedidelis absoliučiosios dešinės ir kairiosios rankos absoliučių BP dydžių skirtumas rodo, kad šiuo metodu nebuvo nustatyta sistemingo šališkumo, ir tai atitinka duomenis, gautus iš anksčiau praneštų didelių serijų. 7, 20, 21, 22 Nors tarp dalyvių lankomumo IAD koreliacija buvo gera, šis tyrimas neišmatuojo IAD pokyčių stebėjimo laikotarpiu. Todėl negalima įvertinti vaistų ir rizikos veiksnių pakeitimo įtakos IAD.

Šis tyrimas buvo atliktas tik vienos operacijos metu. Praktinis gyventojų pasiskirstymas parodė vyresnio amžiaus tendenciją, palyginti su šalies vidurkiu, kai 30 proc. Yra vyresni nei 65 metų, palyginti su 21 proc. Anglijos sveikatos tyrimo duomenimis. 23 Vis dėlto hipertenzija dažniausiai yra vyresnio amžiaus liga, o šiame tyrime pranešta, kad pacientų, sergančių hipertenzija, paplitimas sudarė 14, 3% sąrašo, o tai yra panaši į 13, 7% moterų ir 11, 7% vyrų, nurodoma apklausoje. 23 Taigi nematome jokios priežasties teigti, kad mūsų tyrimo išvados negalėjo būti ekstrapoliuotos į kitas panašias hipertonija sergančių pacientų grupes, kurios yra gydomos pirminėje slaugoje, nors etninės mažumos atstovų nebuvimas šiame tyrime gali apriboti jo pagrįstumą. kai kurioms populiacijoms.

Remdamiesi išvadomis, kad 23% pacientų SIAD buvo  10 mm Hg, mes manome, kad pusę laiko arba 11, 5% konsultacijų BP matavimų metu hipertenzija sergančio paciento sistolinis BP galėjo būti neįvertintas  10 mm Hg. jei konkrečiai nėra atmetama SIAD buvimas. Apskaičiuota, kad sumažinus tokį dydį BP, kasmet Anglijoje išvengiama> 4000 mirtinų ir nemirtinų vainikinių kraujagyslių reiškinių ir> 6000 mirtinų ir nemirtinų insultų, 24 yra akivaizdi rizika, kad nebus SIAD, turėtų būti geriau pabrėžti dabartinėse gairėse. 5

Šis tyrimas taip pat parodė, kad sIAD H10 mm Hg yra susijęs su sutrumpėjusiu išgyvenamumu iki mirties ar naujais širdies ir kraujagyslių reiškiniais pacientams, sergantiems pirminės sveikatos priežiūros hipertenzija. Tai patvirtina mūsų ankstesnius mišrios populiacijos, kuriai būdinga normotenzija ir hipertenzija, rezultatus 7 iš naujo ir didesnio pacientų, sergančių hipertenzija, pavyzdžių ir rodo, kad nustatant SIAD pacientams gali būti padidinta širdies ir kraujagyslių reiškinių rizika. Asociacija buvo visoms iš anksto nustatytoms SIAD ribinėms vertėms, išskyrus 20 mm Hg, nors tik aštuoniems pacientams buvo toks aukštas IAD, todėl šios ribos analizė buvo nepatikima. IAD ryšį su sumažėjusiu išgyvenamumu patvirtino regresinė analizė. Šis tyrimas nebuvo pagrįstas modeliuoti daugiau nei du kintamuosius; todėl Framingham rizikos balas buvo pasirinktas modeliuoti su SIAD tiek kaip sudėtinis tikėtinų klaidinančių kintamųjų matas, tiek todėl, kad tyrimo metu tai buvo daugiausia naudojama širdies ir kraujagyslių ligų rizikos vertinimo priemonė. Nors tiriamųjų, kurių SIAD  10 mm Hg, reikšmė tarp vyresnio amžiaus ir sistolinis BP buvo nereikšminga, mes nenustatėme jokių klaidinančių kintamųjų, kad būtų atsižvelgta į mūsų rezultatą. Todėl siūlome, kad SIAD pripažinimas galėtų suteikti pragmatišką asimptominės ar anksčiau nepripažintos periferinių kraujagyslių ligos buvimo konsultacijų kambaryje indikatorių ir parodyti padidėjusią vėlesnių širdies ir kraujagyslių ligų riziką. 3 Neaišku, kodėl SIAD buvo mažiau paplitęs pacientams, kuriems jau buvo išeminė liga, smegenų kraujotakos sutrikimas ar periferinių kraujagyslių liga, nei tiems, kurie jų neturėjo. Nei viena būklė nebuvo reikšmingai susijusi su IAD, nebuvo aiškių kintamųjų skirtumų tarp grupių atvykstant ir pašalinant asmenis, kuriems anamnezėje buvo IHD ar PVD, įvedimo metu nesumažėjo SIAD ryšys su sumažėjusiu be įvykių skaičiaus. išgyvenimas. Sudėtinės išeminės širdies ligos, smegenų kraujotakos sutrikimo ar periferinių kraujagyslių ligos, kurios metu daroma prielaida, kad yra bendra patologija, istorija galėjo būti netinkama ir atsirado dėl mėginio dydžio įtakos. Kaip alternatyva, SIAD gali būti ankstyvos, o ne išplitusios kraujagyslių ligos žymeklis, o tai reiškia, kad jo potencialas yra didžiausias panaudojimas kaip pirmųjų įvykių numatytojas. Įrodymai, kad periferinių kraujagyslių liga pirmiausia išsivysto proksimaliai aortoje ir jos atšakose, gali patvirtinti šią idėją 25, ir gali būti, kad PVD yra dažniau ir dvišališkai pasiskirstęs, efektyviai sumažindamas išmatuotą IAD iki to laiko, kai buvo diagnozuota IHD ar PVD. Jei šį sumažėjusio išgyvenamumo ryšį su SIAD galima patvirtinti, IAD aptikimas leistų veiksmingiau nukreipti ribotus išteklius intensyvios pirminės prevencijos strategijoms, kaip reikalauja nacionalinė koronarinės širdies ligos paslaugų sistema. 26

Mūsų išvados turi būti patvirtintos didesniuose kontroliuojamuose tyrimuose, kuriuose vienu metu naudojamas matavimo metodas daugiau nei viename centre, ir turi būti koreliuojamos su kitomis patvirtintomis periferinių kraujagyslių ligų priemonėmis, tokiomis kaip kulkšnies brachialinio slėgio indeksas arba specializuotas vaizdinis tyrimas arba pulso banga. analizės metodai. Tačiau iš čia pateiktų paplitimo ir išgyvenimo duomenų darome išvadą, kad tikslios diagnozės, klinikinio įvertinimo ir gydymo tikslais visiems pacientams, sergantiems nauja hipertonija, IAD turėtų būti neįtraukti, o kai nustatomas 10 mm Hg SIAD, jis yra agresyvus. gali reikėti valdyti širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius.

Image

Konkuruojantys interesai

Nė vienas.