Intravesikinė elektrostimuliacija palyginti su sakraline neuromoduliacija nepilniems stuburo smegenų pacientams, kenčiantiems nuo neurogeninio nepraeinančio šlapimo susilaikymo | nugaros smegenys

Intravesikinė elektrostimuliacija palyginti su sakraline neuromoduliacija nepilniems stuburo smegenų pacientams, kenčiantiems nuo neurogeninio nepraeinančio šlapimo susilaikymo | nugaros smegenys

Anonim

Dalykai

  • Šlapimo pūslės ligos
  • Nugaros smegenų ligos
  • Terapija

Anotacija

Tikslai:

Palyginti intravesinės elektrostimuliacijos (IVES) ir sakralinės neuromoduliacijos (SNM) efektyvumą pacientams, sergantiems nepilnais stuburo smegenų pažeidimais (ŠKL) ir neurogeniniu nepraeinančiu šlapimo susilaikymu (N-NOR).

Metodai:

Šiame retrospektyviame tyrime 77 N-NOR pacientams buvo atlikta IVES (mažiausiai 28 seansai), po to, kai grįžo pradiniai simptomai, perkutaninis pirmasis SNM etapas (trunkantis mažiausiai 4 savaites). Po dviejų neuromoduliacinių procedūrų respondentai buvo suskirstyti į pacientus, kuriems 50% sumažėjo kateterizacijos tūris mililitre ir 50% sumažėjo kateterizacijų skaičius per dieną, palyginus 7 dienų tuštinimosi dienoraščius abiejų procedūrų pabaigoje su pradinėmis linijomis. . Vėliau buvo atlikta nauja urodinamika. Atsakantiesiems į pirmąjį SNM etapą buvo atliktas nuolatinis SNM.

Rezultatai:

Keturiasdešimt aštuoni pacientai nereagavo į nė vieną iš gydymo būdų, tuo tarpu 29 pacientai atsakė tiek į IVES, tiek į pirmosios stadijos SNM. Nebuvo rasta jokių reikšmingų statistinių skirtumų ( P > 0, 05) anuliavimo dienoraščiuose. Po dviejų procedūrų visi reaguojantys pacientai pirmąjį šlapimo pūslės užpildymo pojūtį išlaikė arba pasveikė, tuo tarpu 11 tų pačių pacientų šlapimo pūslės susitraukimo indeksas buvo> 100. 29 IVES respondentai prarado klinikinę naudą per vidutinį 9, 6 mėnesio stebėjimą. Tik 10 iš 29 pacientų nereagavo į nuolatinį SNM ir vidutiniškai stebimi 54 mėnesiai.

Išvada:

Pacientams, sergantiems nepilna SCL ir N-NOR, atlikus IVES ir pirmąjį SNM etapą, buvo įrodyta griežta koreliacija klinikinių ir urodinaminių struktūrų atžvilgiu. Tačiau, palyginti su nuolatinio SNM poveikiu, IVES pagerėjimas buvo trumpalaikis.

Įvadas

Dėl nugaros smegenų pažeidimo (ŠNL) atsirandantis neurogeninis šlapimo susilaikymas (N-NOR) gali sukelti urologui terapinių problemų, nes dubens dugno pertvarkymas ar medicininis gydymas, pavyzdžiui, alfa adrenoblokatoriai ir parasimpatomimetikai, dažniausiai būna nesėkmingi, o pastaroji, narkotikų literatūra pranešė apie rimtus galimus trūkumus. 1, 2, 3 Intravesinė elektrostimuliacija (IVES) yra dar vienas konservatyvus gydymas asmenims, sergantiems N-NOR. Tačiau IVES nebuvo plačiai priimtas kaip standartinis gydymas pacientams, kenčiantiems nuo N-NOR, nes kelios grupės pranešė apie atgimimą sukeliančią veiklą ir padidėjusį supratimą apie šlapimo pūslės užpildymą po IVES, o kiti autoriai pranešė apie neigiamas išvadas. 4, 5, 6, 7

Tik neseniai atlikta keletas tyrimų, kuriuose dalyvavo nedaug pacientų, sergančių neišsamia LŠL, kenčiančiais nuo N-NOR, ir pranešta apie nuolatinės sakralinės neuromoduliacijos (SNM) rezultatus. 8, 9 Šiuo metu nežinoma, ar šie neuromoduliaciniai gydymo būdai papildo, ar yra alternatyvūs pacientams, kuriuos paveikė nepilna SCL ir N-NOR. Šio tyrimo tikslas - išsiaiškinti klinikinius ir urodinaminius IVES ir SNM pokyčius pacientams, sergantiems nepilna SCL ir N-NOR.

medžiagos ir metodai

Gavę mūsų vidaus etikos komiteto patvirtinimą, atlikome retrospektyvią pacientų, turinčių nepilną ŠKL (C ar D), apžvalgą pagal Amerikos stuburo traumų asociacijos sutrikimų skalę, turėdami objektyvių įrodymų, kad N-NOR buvo gydomi IVES, o vėliau -. buvo pateiktas perkutaniniame pirmajame SNM etape, nes kiekvienas pacientas grįžo prie pradinės IVES pradinės stadijos, pasireiškiančios 10, 11 simptomais (žr. 1 lentelę). Papildomi mūsų tyrimo įtraukimo kriterijai pateikti 1 lentelėje.

Pilno dydžio lentelė

Duomenys buvo gauti iš mūsų neuro urologų priėmimo duomenų bazės kompiuterine paieška naudojant raktinius žodžius: neurogeninis nepraeinantis šlapimo susilaikymas, IVES ir SNM. Stacionaro duomenys buvo gauti per 10 metų laikotarpį (2003 m. Sausio mėn. – 2012 m. Spalio mėn.).

Taigi galėjome prieiti prie pacientų demografinės informacijos, atlikti diagnostinius tyrimus ir išklausyti jų dienoraščius, užpildytus įvairiais etapais. Iš savo duomenų bazės mes nustatėme pacientų, kurie reagavo tiek į IVES, tiek į pirmąjį SNM etapą, skaičių. Taip pat buvo atrinkti pacientai, kuriems vėliau buvo atlikta nuolatinė SNM operacija. Respondentai buvo apibrėžti kaip pacientai, kuriems sumažėjo kateterizacijos tūris mililitre mažiausiai 50%, taip pat kateterizacijų skaičius sumažėjo 50% per dieną, palyginus 7 dienų naikinimo dienoraščius dviejų neuromoduliacinių procedūrų pabaigoje. prie 7 dienų negaliojančių dienoraščių prie pradinių linijų. Atlikdami urodinamiką, padarytą tiek IVES, tiek pirmo SNM etapo pabaigoje, mes palyginome šiuos urodinaminius modelius: pacientų, kuriems nurodomas šlapimo pūslės jutimas, skaičius, pacientų, kurių šlapimo pūslės susitraukimo laipsnio indeksas (BCI)> 100, ir šlapimo likusio milimetro mililitre milteliai. . BCI buvo apskaičiuotas pagal formulę: PdetQmax + 5 Qmax. Remiantis BCI, detrusorio kontraktilumas buvo klasifikuojamas kaip silpnas (<100), normalus (100–150) ir stiprus (> 150). 12

Galų gale visi trūkumai, susiję su IVES, pirmuoju SNM etapu ir tolesniais veiksmais po nuolatinio SNM, buvo pašalinti iš mūsų duomenų bazės.

Visos neuromoduliacinės procedūros turėjo būti atliekamos tik mūsų neuro urologijos skyriuje.

Urodinaminiai tyrimai buvo atlikti laikantis „geros urodinaminės praktikos“, kurią rekomendavo Tarptautinė žemyno draugija. 13

IVES technikos aprašymas

IVES procedūra buvo atliekama naudojant „Uroplus A 20“ įrenginį arba „Urotrain“ mikropulsų (mP) kontroliuojamo tipo biologinį grįžtamąjį ryšį (BF), abu iš SI. EM („Società“; „Italiana Elettro-Medicali“) Milane, Italija. Šie prietaisai buvo užprogramuoti tais pačiais stimuliavimo parametrais.

Į kateterį (10–12 ch) įdėtas vienpolis aktyvus elektrodas ir dedamas į šlapimo pūslę, o vienas neutralus elektrodas užteptas su išsaugotu jautrumu. Buvo naudojamas sterilus fiziologinio tirpalo tirpalas, matuojantis, atsižvelgiant į jų šlapimo pūslės talpą. Kiekvienos IVES sesijos metu buvo atliekama nuolatinė cistomanometrija. Kiekvienas užsiėmimas truko 90 min.

IVES parametrų nustatymai

Cistomanometrijos tyrimo metu buvo tiriami kiekvienam pacientui būdingi parametrų parametrai, siekiant padidinti ar atstatyti šlapimo pūslės pojūtį, sumažinti šlapimo likučius ir pagerinti detrusoriaus susitraukimą. Intensyvumas svyravo nuo 2–25 mA, dažnis nuo 10 iki 70 Hz, impulso trukmė nuo 2 iki 5 ms, intervalas tarp impulsų perdavimo nuo 3 iki 6 s ir galiausiai padidėjimas iki maksimalaus stimuliacijos intensyvumo intervale nuo 2 iki 5 6 s.

SNM operacija

Pirmajame SNM etape nuolatinis elektrodas buvo įterptas perkutaniškai į trečiąjį vienpolį S3 sakralinę foraminą, o po to stimuluojamas naudojant išorinį impulsų generatorių („Medtronic Interstim“ modelis 3625, „Medtronic Inc.“, Mineapolis, MN, JAV). 11 Vėliau pirmojo SNM etapo metu respondentai turėjo implantuojamą impulsų generatorių, pastatytą į sėdmenis. Visada buvo naudojama nuolatinė stimuliacija. Neuromoduliacinio prietaiso parametrų dažnis buvo nuo 14 iki 25 Hz, o impulso plotis - 210 ms.

Statistiniai testai

Aprašomosios analizės buvo pateiktos procentais ir vidurkiu ir apibūdina paciento charakteristikas ir urodinaminius duomenis prieš atliekant neuromoduliacinį gydymą.

Pacientams, kurie reagavo į IVES, priešingai nei pirmasis SNM etapas, mes naudojome šiuos statistinius testus: Wilcoxon suporuotas testas, skirtas palyginti kiekvieno dienoraščio įrašo ir pogumburinio likusio šlapimo, esančio mililitre, vidutines vertes urodinamikos metu.

Dviejų gydymo pabaigoje respondentams buvo nuosekliai atliekamas 2 testas, kad būtų galima palyginti pacientų, patyrusių pirmąjį šlapimo pūslės užpildymo pradinėmis linijomis, skaičių.

Χ 2 testas buvo naudojamas palyginti šiuos respondentų ir nereaguojančių asmenų pradinius kintamuosius: demografinius rodiklius, anuliavimo simptomus ir urodinaminius modelius, kad būtų galima nustatyti statistiškai reikšmingus dviejų neuromoduliavimo procedūrų sėkmės parametrus.

Atliekant statistinį duomenų tyrimą, p <0, 05 buvo laikomas reikšmingu.

Rezultatai

Iš mūsų duomenų bazės 82 pacientams, sergantiems nepilna ŠKL ir kenčiantiems nuo N-NOR mažiausiai 6 mėnesius, buvo atlikta IVES, po kurio sekė pirmasis SNM etapas. Iš viso iš mūsų tyrimo buvo pašalinti penki pacientai: du, kurie reagavo į IVES ciklą, o vėliau į pirmąjį SNM etapą, buvo pašalinti, nes po procedūrų trūko urodinamikos duomenų. Į šį retrospektyvųjį tyrimą įtraukti 77 pacientai (žr. 1 lentelę).

Analizuojant rezultatus, buvo išskirtos dvi grupės: atsakantieji ir nereaguojantys į abu neuromoduliacinius gydymo būdus (žr. 1 paveikslą).

Image

Tyrimą atlikusių pacientų tyrimo protokolas.

Visas dydis

Neatsakančiųjų grupę sudarė tie patys 48 asmenys. Jų išnykimo simptomai kliniškai nepagerėjo pagal mūsų kriterijus; nei po IVES ciklo, nei po pirmojo SNM etapo.

Dvidešimt devyni pacientai reagavo į gydymą IVES, tačiau stebint visus pacientus, prieš pradedant pirmąjį SNM etapą, visi jie vėl pasireiškė panašiais išnykimo simptomais. Po pirmojo SNM etapo visi jie buvo kvalifikuoti kaip „atsakytojai“. 2 lentelėje pateiktos abiejų grupių LŠL pacientų charakteristikos.

Pilno dydžio lentelė

Pacientai, sergantys visišku N-NOR, per dieną naudojo 4–5 kateterizaciją, tuo tarpu asmenys, kuriems įrodyta neišsami N-NOR, nes jie galėjo ištuštinti (> 50 ml vienam tuštumui) esant dideliam pogumburio likutinio šlapimo kiekiui, esančiam mililitre, > 200 ml., prireikė 2–4 kateterizacijos per dieną.

Neatsakančiųjų grupė

Spontanišką tirpimą, kurio tūris mililitre ml ir po 60–90 ml buvo tuščias, atgavo šeši pacientai po IVES ir tie patys šeši pacientai plius vienas po pirmojo SNM etapo. Vidutinės kiekvieno šlapimo pūslės įėjimo vertės, užfiksuotos per paskutinę dviejų neuromoduliacinių gydymo metodų savaitę, pateiktos 2 paveiksle. Urodinamikos duomenys aprašyti 3 lentelėje.

Image

Neatsakantiems asmenims vidutinis procentinio pagerėjimo procentas parodomas kiekvienam įrašui negaliojančiam IVES pabaigoje, palyginti su pirmo SNM etapo pabaiga, palyginti su bazinėmis linijomis.

Visas dydis

Pilno dydžio lentelė

Visų spontaninių voratinklių slėgio / tėkmės tyrimai pradinėse linijose ir dviejų neuromoduliavimo procedūrų pabaigoje parodė šlapimo pūslės ištuštinimą per Valsalvos manevrą. Nei vienam pacientui nebuvo nustatyta detrusor sfinkterio dyssinergija.

Visi pacientai grįžo į panašius pradinius išnykimo simptomus, kurių vidutinis stebėjimas buvo 1, 4 mėnesio (0–3 mėnesių intervalas) (žr. 3 paveikslą).

Image

Tolesni rezultatai po IVES ir nuolatinio SNM.

Visas dydis

Respondentų grupė

Dvidešimt devyni pacientai, kuriems pasireiškė atsakas po IVES, vėl pasireiškė panašūs pradiniai išnykimo simptomai, kurių vidutinis stebėjimas buvo 9, 6 mėnesio (diapazonas 5–15 mėnesių). Tik po 3 mėnesių kiekvienam pacientui išliko panašus išnykimo simptomų pagerėjimas, palyginti su rezultatais IVES pabaigoje (žr. 3 paveikslą).

Jų neurologinės būklės pablogėjimo, pavyzdžiui, naujų neurologinių patologijų atsiradimo ar mechaninio-anatominio šlapimo pūslės išleidimo angos obstrukcijos, nenustatyta. Visi šie pacientai išlaikė tą pačią ASIA / AIS klasę prieš išgydami pirmą SNM stadiją.

Palyginus 7 dienų dienoraščio įrašus nuo IVES pabaigos su įrašais iš pirmosios SNM stadijos, kiekvienas pacientas pateikė panašius klinikinius rezultatus. Visų pirma, tie patys 16 „geriausių atsakų“ respondentų nurodė palyginamą poodinio šlapimo likutį viename mililitre, ne daugiau kaip 80 ml (diapazonas 20–80 ml). Vidutinės kiekvieno šlapimo pūslės įėjimo vertės, užfiksuotos paskutinę dviejų neuromoduliacinių gydymo metodų savaitę, statistiškai sutapo (žr. 4 paveikslą).

Image

Respondentams vidutinis procentinis sumažėjimas parodytas už kiekvieną negaliojantį įrašą IVES pabaigoje, palyginti su SNM pirmojo etapo pabaiga, palyginti su bazinėmis linijomis.

Visas dydis

Užpildant cistometriją, visiems pacientams pasireiškė pirmasis šlapimo pūslės užpildymo pojūtis pasibaigus dviem neuromoduliavimo etapams. Be to, cistometrinės fazės metu nė vienam pacientui nebuvo nustatytas detrusoriaus per didelis aktyvumas (žr. 4 lentelę).

Pilno dydžio lentelė

Tik tie patys 11 iš 29 pacientų (31%) pasiekė BKI> 100, pasibaigus dviem neuromoduliaciniams gydymo metodams (žr. 4 lentelę). Kiti naudojo šlapimo pūslės ištuštinimą per „Valsalva“ manevrą, kai pūslės slėgis buvo tarp 72 ir 95 cm H20. Nė vienam pacientui nebuvo diagnozuota detrusor sfinkterio dyssinergija.

Numatomi dviejų neuromoduliacinių gydymo būdų sėkmės parametrai

Didesnis pacientų, patyrusių pirmąjį šlapimo pūslės užpildymo pojūtį bazinėse linijose, skaičius buvo vieninteliai statistiškai reikšmingi neuromoduliavimo procedūrų sėkmės parametrai (žr. 5 lentelę).

Pilno dydžio lentelė

Nuolatinis SNM

Visiems 29 atsakymams į pirmąjį SNM etapą buvo atliktas nuolatinis SNM. Vidutinis stebėjimas po SNM iki galutinio patikrinimo (atliktas 2012 m. Birželio – spalio mėn.) Buvo 55 mėnesiai (intervalas 6–107 mėnesiai). Dešimčiai asmenų (34, 5%) po panašių pradinių išnykimo simptomų grįžta po vidutinio 59 mėnesių stebėjimo (29–78 intervalas), tuo tarpu 19 pacientų vis dar reagavo, kai vidutinis stebėjimas buvo 42 mėnesiai (intervalas 6–92 mėnesiai). ; 3 pav.). Grįžimo į pradinius tuštinimosi simptomus priežastis buvo nustatyta tik vienu atveju: sakralinio elektrocheterio poslinkis. Nebuvo pastebėtas toks neurologinės būklės pablogėjimas, kaip naujų neurologinių patologijų atsiradimas ar mechaninis-anatominis šlapimo pūslės išleidimo angos obstrukcija. Be to, parametrų nustatymų pakeitimas (bent trys bandymai) nepagerino išnykimo simptomų. Visais atvejais pacientai vėl reagavo su nauju implantu į prieštaringą S3 sakralinę šaknį.

Diskusija

IVES ir SNM nėra standartiniai neurogeninių tuštinimosi funkcijos sutrikimų, kuriuos sukelia nepilna SCL, gydymas; iš tikrųjų nėra atsitiktinių imčių tyrimų, rodančių šio gydymo veiksmingumą pacientams, sergantiems nepilna SCL ir N-NOR.

Neseniai atliktoje SNM naudojimo apžvalgoje dėl neurogeninių apatinių šlapimo takų disfunkcijų autoriai pranešė, kad šiuo metu iš turimų įrodymų negalima daryti galutinių išvadų dėl bendro SNM naudojimo neurogeninių apatinių šlapimo takų disfunkcijai. 14

Per pastaruosius 10 metų mūsų centras pasiūlė IVES kaip pirmąjį variantą pacientams, kuriems yra neišsami ŠKL ir N-NOR, atspari kitiems konservatyviems gydymo metodams. Perkutaninis pirmasis SNM etapas yra siūlomas, kai pacientai nereaguoja į IVES arba turi trumpalaikę naudą. Šio retrospektyvaus tyrimo pagrindas grindžiamas tuo, kad šiems pacientams buvo atliktas nesėkmingas konservatyvus N-NOR gydymas, o šie neuromoduliaciniai gydymo būdai buvo tik dvi kitos galimos galimybės: konservatyvi IVES ir mini-invazinė SNM operacija.

Mūsų tyrime tarp IVES ir pirmojo SNM etapo paaiškėjo griežta koreliacija klinikinių ir urodinaminių modelių atžvilgiu. Panašu, kad šie rezultatai rodo, kad šie du neuromoduliaciniai gydymo būdai nėra visiškai vienas kito papildantys, nes nė vienas pacientas nereagavo ar neatsakė tik į vieną iš šių gydymo būdų. Didelė klinikinė riba (50% klinikinio pagerėjimo pašalinant simptomus) galėjo būti viena iš priežasčių, dėl kurių du skirtingi gydymo metodai davė pakartojamus klinikinius rezultatus.

Tačiau respondentams buvo užregistruoti panašūs urodinaminių modelių po IVES ir pirmojo SNM etapo rezultatai. Tiesą sakant, pirmąjį šlapimo pūslės užpildymo pojūtį atstatė visi pacientai, o tie patys 11 pacientų dviejų neuromoduliacinių procedūrų metu normalų BCI atstatė. Be to, bendras reikšmingas abiejų procedūrų parametras, rodantis sėkmę, atsirado per urodinamiką pradinėse linijose; abiejose atsakiusiose grupėse buvo didesnis procentas pacientų, kuriems pasireiškė pirmasis šlapimo pūslės užpildymo pojūtis. Taigi, nors tikslūs IVES ir SNM mechanizmai dar nėra iki galo išsiaiškinti, urodinaminiai radiniai suteikia užuominą, kad pagrindinis šių neuromoduliacinių procedūrų mechanizmas yra sukelti / pagerinti šlapimo pūslės jutimą.

Panašu, kad mūsų išvados pirmą kartą pagrindžia disertaciją apriboti arba apeiti IVES gydymą pacientams, kuriems yra neišsami ŠKL ir N-NOR. IVES ne tik atrodė kaip galima alternatyva renkantis atsakomuosius, palyginti su pirmuoju SNM etapu, bet ir pacientai, kuriems buvo reaguota į IVES, taip pat išlaikė savo klinikinę naudą trumpesnį laiką, palyginti su nuolatiniu SNM. Nuolatinė stimuliacija, turinti nuolatinį SNM, palyginti su IVES, gali paaiškinti trumpalaikį IVES efektyvumą ir poreikį naujiems IVES ciklams atkurti prarastą silpnėjimą. 15

Tada gydymas IVES yra pagrindinė indikacija pacientams, kuriems neseniai buvo neišsami ŠKL, nes nuolatinis SNM gali būti neproporcingas, nes pacientas gali spontaniškai atkurti detrusor funkciją, kaip patvirtino Madershacher et al. 16 paaiškino didelę IVES sėkmę pacientams, kuriems procedūra buvo atlikta praėjus kelioms savaitėms po LŠL. Be to, idealūs kandidatai į IVES yra pacientai, kuriems SNM chirurgija „netinkama“, daugiausia dėl to, kad ši operacija neužtikrina pašalinių sutrikimų pašalinimo. Tokiu būdu pacientai galėjo įvertinti galimą tuštinimosi pagerėjimą prieš SNM operaciją.

Mes suprantame, kad retrospektyvus mūsų tyrimo pobūdis kelia galimus apribojimus. Tačiau buvo užfiksuoti objektyvūs duomenys, tokie kaip anuliavimo dienoraščiai ir urodinamika. Abiejų grupių gydymo trukmė dienomis buvo analogiška. Be to, nė vienam pacientui nepastebėta jokių neurologinių pakitimų, todėl manome, kad buvo išvengta bet kokių galimų paklaidų.

Galiausiai, atsižvelgiant į tai, kad pacientai yra priversti atlikti visą gyvenimą trunkančią pertraukiamą kateterizaciją, bendras šio neuromoduliacinio gydymo sėkmės procentas yra apie 40%, o tai ne tik nauda. Tačiau norint padidinti jų sėkmės procentą, būtina atlikti nuolatinį tyrimą, siekiant pagerinti mūsų žinias apie veikimo mechanizmus, įvertintus urodinamikos tyrimais, neurofiziologinius tyrimus, stimuliacijos parametrus, funkcinį smegenų vaizdą ir matuoti biomarkerius. 17, 18

Visų pirma, ŠN sergančių pacientų, sergančių N-NOR, atsaku į SNM procentas yra mažas, palyginti su kitomis pacientų, sergančių NOR, tokiomis kaip idiopatiniai ir Fowlerio sindromas pacientai. Tęsiant tyrimus, daugiausia dėmesio turėtų būti skiriama tiems veiksniams, kurie gali paskatinti šių gydymo būdų veiksmingumą, visų pirma, IVES, kuris lemia rentabilų gydymą ir daro teigiamą poveikį šių pacientų gyvenimo kokybei. Tokia nauja informacija apie šias dvi neuromoduliavimo procedūras suteiktų neuro-urologams galimybę pasirinkti tinkamesnį, individualesnį gydymo kursą pacientams, kenčiantiems nuo nepilnos ŠKL ir N-NOR.

DUOMENŲ ARCHIVIZAVIMAS

Nebuvo duomenų, kuriuos būtų galima įnešti