Ar rainelės letena yra gera galimybė ištaisyti chirurginiu būdu sukeltą afakiją vaikams? literatūros apžvalga ir iliustracinis atvejo tyrimas | akis

Ar rainelės letena yra gera galimybė ištaisyti chirurginiu būdu sukeltą afakiją vaikams? literatūros apžvalga ir iliustracinis atvejo tyrimas | akis

Anonim

Dalykai

  • Medicininis vaizdavimas

Anotacija

Afakijos refrakcinė korekcija vaikystėje gali būti sudėtingas gydymo po įgimtos kataraktos ar ektopia lentis lensektomijos klausimas. Kai kurie vaikai neturi pakankamos kapsulės atramos, kad galėtų patekti į „maišą“ ar sulciu fiksuotą vidinį akių lęšį (IOL). Tokiais atvejais lūžio korekcijos galimybės yra akiniai, kontaktiniai lęšiai arba chirurginiu būdu pritvirtinti IOL. Aprašyta daugybė IOL fiksavimo metodų, tačiau nė vienas iš jų nėra plačiai pritaikytas vaikams. Pastaraisiais metais prie rainelės pritvirtintas „Artisan Aphakic IOL“ išpopuliarėjo, tačiau vis dar nerimaujama dėl ragenos endotelio ląstelių praradimo ir IOL dekalaacijos. Čia apžvelgiame dabartinę literatūrą apie rainelėje fiksuotų IOL naudojimą vaikams, paskelbtus duomenis apie endotelio ląstelių praradimą ir dekaklanacijos greitį. Pateikiame atvejį, iliustruojantį reikšmingą gyvenimo kokybės pagerėjimą, kurį galima pastebėti atrinktiems vaikams, taip pat endotelio ląstelių praradimo greitį, kurį galima patirti po pirminės operacijos, ir pakartotinio invazijos atvejį. Pripažįstame, kad kol nebus duomenų apie įprastą endotelio ląstelių nykimą ankstyvoje vaikystėje, be amžiaus specifinių endotelio ląstelių nykimo procentų ir dekalankacijos laipsnio po operacijos, toliau bus naudojama rainelėje fiksuotų IOL atvejų vaikams. būti diskusijų tašku ir vargu ar bus plačiai priimtas.

Įvadas

Ectopia lentis yra natūralaus kristalinio lęšio subluksacija. Tai gali būti įgimta, vystymosi ar įgyta forma. Paveldimi sutrikimai, tokie kaip homocistinurija, sulfitinės oksidazės trūkumas, hiperlysinemija, Marfano sindromas, Weilio – Marchesani sindromas ir Ehlerio – Danlos sindromas, yra žinomos asociacijos. 1 Ektopia lentis komplikacijos apima: didelę ir progresuojančią lūžio klaidą, ambliopiją ir glaukomą. Lęšio dislokacija į priekinę arba užpakalinę kamerą gali uždaryti kampą, vyzdžio blokada, pažeisti ragenos endotelį ir atsirasti tinklainė. 2 Operacija, skirta pašalinti subluksuotą lęšį, dažniausiai apima ir kristalinio lęšio pašalinimą, be lęšio kapsulės, ir priekinę vitrektomiją, paliekančią akis afaginę. Galimos vaikų afakijos korekcijos galimybės apima konservatyvią lūžio korekciją naudojant kontaktinius lęšius ar akinius, rainelės palaikomus vidinius akių lęšius (IOL) ir užpakalinės kameros IOL fiksavimą per skleralą. 3, 4 vaikų užpakalinės kameros IOL skleruotinė fiksacija nepatyrė reikšmingos paramos dėl objektyvo pakreipimo, dislokacijos, infekcijos ir skleralinių siūlių erozijos. Siekiant išvengti su siūlėmis susijusių komplikacijų, buvo sukurtos naujesnės skleros fiksavimo naudojant skleralinį tunelį metodikos, tačiau, vėlgi, apie vaikus nėra plačiai pranešama. 6

Pastatytais metais prie rainelės pritvirtintos priekinės kameros IOL, tokios kaip „Artisan Aphakic IOL“ („Ophtec BV“, Groningenas, Olandija), pastaraisiais metais sulaukė palaikymo kaip tinkama alternatyva. Jis sėkmingai implantuotas vaikams, kuriems yra įgimta katarakta, trumparegystė su anizometropija ir subluxated lęšiai. 1, 7, 8. Tačiau susirūpinimas dėl lėtinio endotelio ląstelių praradimo ir lęšio dekaklanacijos iš rainelės pavojaus tęsėsi iš dalies dėl to, kad trūksta duomenų apie šiuos atvejus literatūroje.

Be to, buvo svarstomos įvairios chirurginės modifikacijos (pvz., Rainelės fiksacija priekyje ir užpakalinėje dalyje), tačiau, beje, jos pagrįstos reikšmingais literatūros duomenimis.

Atvejo analizė

5 metų vaikas buvo nukreiptas į mūsų oftalmologijos tretinį persiuntimo centrą dėl abipusio objektyvo subluksavimo. Jis aprašė paskutinius sunkumus, susijusius su skaitymu ir naršymu po aplinką, dėl kurių dažnai buvo padaryta nedidelių traumų. Jis iš anksto turėjo klinikinę Marfano sindromo diagnozę su antrine aortos šaknies dilatacija ir buvo prižiūrimas vaikų kardiologijos komandos. Vienintelis jo vaistas buvo 25 mg atenololio per parą. Kitos svarbios šeimos istorijos nebuvo.

Tyrimo metu jo neištaisytas tolimasis regėjimo aštrumas buvo 6/60 OD ir 6/48 OS. Ciklopleginė refrakcija buvo −8, 50D – 1, 00D × 90, o regėjimo aštrumas pagal akį (BSCVA) buvo atitinkamai 6/12 ir –7, 00D – -1, 00D × 90, atitinkamai 6/12. Jo nekoreguotas artimas regėjimo aštrumas buvo atitinkamai 6/15 OD ir 6/20 OS, padidėjęs atitinkamai iki 6/9 ir 6/6, pridedant +2, 00. Priekinio segmento tyrimas atskleidė dvišalius subluksuotus lęšius, labiau kairėje akyje; superio-nosinis dešinėje ir superio-laikinas kairėje akyje. Likę priekinio ir užpakalinio segmento tyrimai buvo nepastebimi.

Jis buvo stebimas per kitus 3 metus, o prakaitavimas išliko stabilus, tačiau trumparegystės laipsnis padidėjo. Refrakcija buvo −9, 00 −1, 75 × 95 OD ir −9, 50 −1, 25 × 140, kad BSCVA būtų 6/9 OU. Tuomet buvo susitarta tęsti lęšių ištraukimą, o jam po dešinės pusės buvo padaryta kairioji lensektomija ir priekinė vitrektomija per savaitę be lęšių implantavimo. Chirurgija buvo atlikta per du 23G galūnių pjūvius, pranašesnius ir žemesnius: HEALON („Abbott Laboratories Inc.“, Abbott Park, IL, JAV) - mažą kapsulorheksį, naudojant cistotomą ir akispūdį, lęšio aspiraciją, pašalinant kapsulinį maišelį ir priekinę vitrektomiją. . Tuomet mokiniui buvo padaryta nuotrauka ir atlikta periferinė irridotomija. Corneolimbal žaizdos buvo susiuvamos naudojant 10, 0 Vicryl (Ethicon, Somerville, NJ, JAV).

Refrakcija buvo +15, 50D – 1, 00D × 180 OD ir + 14, 00D –1, 25D × 100 OS. Jam buvo įtaisyti kieti kontaktiniai lęšiai dešinėje ir kairėje akyse; +18.00 pasiekti 6/7 viziją ir +16.00 pasiekti atitinkamai 6/7.

Šiame etape jis buvo aprūpintas kontaktiniais lęšiais, kad padidintų savo regėjimo galimybes, nepaisant to, jis netoleravo kontaktinių lęšių ir atsisakė nešioti akinius. Tai turėjo įtakos jo gyvenimo kokybei, todėl labai nukentėjo jo adaptacija ir darbas mokykloje. Po diskusijų su pacientu ir šeima buvo priimtas sprendimas atlikti antrinę IOL implantaciją. Po šešių mėnesių po lensektomijos, artisan afakinis IOL (Ophtec BV; 5, 4 mm optinė sistema - 205 modelis) buvo implantuotas iridotomija kiekvienoje akyje, atskirtas 2 savaitėmis. IOL galia buvo apskaičiuota pagal gamintojo formulę. Pooperacinis refrakcija buvo + 1, 50D –2, 00D × 50, pasiekiant BSCVA 6/6 – OD ir + 1, 25D – 1, 50D × 145, pasiekiant BSCVA 6/6 – OS. Pridėjus +2, 75, jis sugebėjo nuskaityti N5. Intraumeninis slėgis visuose taškuose prieš ir po operacijos buvo normalus.

Chirurginė technika, skirta implantuoti artisaninius afakinius IOL

Operacija buvo atliekama naudojant bendrąją nejautrą. Taikomas standartinis paruošimas ir drožimas. Atliktas 6 mm skleralinis įpjovimas, 2 mm atstumas nuo limbus ir du 23G paracentezai. Intrakameralinis miocholis buvo naudojamas mokiniui sutraukti. Per skleralinį pjūvį buvo atliktas tiesus pjūvis naudojant 5, 50 μg ašmenis ir pusmėnulio peilį. 19, 5D „Artisan afakia 5 / 8.5“ lęšis, implantuojamas dešinėje akyje, o + 20D - kairiajame akyje ir pasukamas su lęšių rinkikliu. Enklavacija atliekama naudojant anklavavimo kabliuką. Tai buvo pakartota abiem neptikams. Skleralinės žaizdos buvo susiuvamos naudojant 10, 0 vikrilo (Ethicon). Tarpkamerinis heparinas ir cefuroksimas buvo stebimi subkonjunktyviniu cefuroksimu ir deksametazonu. (žr. 1a paveikslą).

Image

Priekiniai plyšinės lempos vaizdai. a ) Rodo dvišalį amatininkų phakic IOL; ( b ) OD, demonstruojantis inkaruotą artezinį afakistinį IOL, OS, demonstruojantis nosies heptiko dekaklavaciją ir artiano IOL poslinkią nepilnavertiškai. Rodyklė rodo nosies junginės injekciją, atitinkančią traumos vietą. c ) nosies heptiko artisano OS IOL pakartotinė inkavacija.

Visas dydis

Vėliau vaiko problemos mokykloje pasikeitė ir jis galėjo gerai funkcionuoti, nepataisydamas daugumos užsiėmimų, o jo šeima pranešė, kad jo gyvenimo kokybė pagerėjo.

Praėjus šešiems mėnesiams po kairiosios akies implantavimo Artisan IOL, pacientas patyrė trauminį sužalojimą, dėl kurio nosies heptikas buvo užmerktas (žr. 1b paveikslą). Neapdorotam haptikui atlikta nedidelė junginės injekcija nosies gleivinėje (1b pav. Rodyklė), nebuvo kraujavimo ar uveito požymių. Artisan phakic IOL pakeitimas buvo atliekamas teatre praėjus 2 dienoms po traumos. Atliekant nosies heptiko pakartotinę inkalaaciją, taip pat reikėjo pakeisti laikinąjį hapticą. Vėliau paciento regėjimo funkcija greitai grįžo ir jo refrakcija buvo +1, 25, –1, 50 × 145, pasiekiant BSCVA 6/6.

Endotelio ląstelių skaičius

Endotelinių ląstelių skaičius (ECC) iš pradžių buvo atliktas naudojant „Topcon SP-3000P“ bekontakčio spekuliaraus mikroskopą („Topcon Corporation“, Tokijas, Japonija), vėliau - naudojant „Nidek CEM-530“ („NIDEK Co. Ltd.“, Gamagori, Aichi, Japonija).

ECC matavimai buvo atlikti prieš ir po lensektomijos, implantuojant „Artisan IOL“ ir perstačius kairįjį „Artisan IOL“. Mes pristatome 12 mėnesių stebėjimo po implantavimo po amatininko.

Spekulinės mikroskopijos analizė parodyta 1 lentelėje. SD ir CV matavimai nėra suderinti tarp dviejų naudojamų mašinų, nes ląstelės buvo rankiniu būdu atrinktos Topocon spekuliaciniame mikroskope (Capelle aan den IJssel, Nyderlandai).

Pilno dydžio lentelė

Diskusija

Ectopia lentis pasireiškia mažiausiai 50% pacientų, sergančių Marfano sindromu. 9 Marfano sindromu sergančių vaikų lensektomija, be priekinės vitrektomijos, visada apima kapsulinio maišelio ir atraminių konstrukcijų pašalinimą. Kai kuriems vyresnio amžiaus pacientams kapsuliniai įtempimo žiedai gali būti naudojami, kai yra nedidelis zoninis dehiscencija. 10 Tačiau šie metodai yra retai naudojami dėl komplikacijų, apie kurias pranešta daug.

„Artisan IOL“ buvo išrastas Worst et al 11 1986 m., Iš pradžių buvo žinomas kaip blogiausio Fechnerio letena. Pagrindinė jo paskirtis buvo fakiškos trumparegystės korekcija. Afakinis modelis yra 5, 4 mm abipus išgaubtas (modelis „AC 205“, „Ophtec BV“), pagamintas iš PMMA. Jis skirtas pritvirtinti prie rainelės vidurio periferijos, kuri laikoma nejudri ir nesiliečia su rainelė, išskyrus fiksacijos vietą, todėl išvengia pigmento išsisklaidymo. Be to, jis turi skliautuotą dizainą, kuris suteikia optimalią erdvę tarp rainelės ir „Artisan IOL“, taip išvengiant trukdžių vandeniui. 1, 12

Keletas pranešimų aprašo Artisan afakiškų IOL naudojimą vaikų amžiaus grupėje. Blogiausiai apibūdino jo naudojimą įgimtai, trauminei ir vystymosi kataraktai. 13 Lifshitz ir kt. 1 ir Gawdat ir kt. 12 aprašė Artisan afakijos implantavimą vaikų aphakijoje su nepakankama kapsulės atrama. Sminia aprašo Artisan rainelės rekonstrukcijos panaudojimą, naudojant IOL afakijai ir daliniai aniridijai, atsirandantiems dėl perforuotos akių traumos. 14

Vaikams vidutinė gyvenimo trukmė yra ilga, todėl svarbu implantuoti Artisan IOL ilgą laiką LML. Pranešama, kad ECC gimimo metu yra 6000 ląstelių / mm 2, o nuo 5 iki 7 metų sumažėja 13%, o iki 10 metų - dar 12%. Manoma, kad 15, 16 ECL yra 6% po vaikų kataraktos lensektomijos, 17, 18, tačiau labai tikėtina, kad tai būdai, amžius ir indikacijos.

Mūsų atvejo ataskaita rodo, kad implantuojant Artisan IOL ECL ir vėlesnis ECC sumažėjimas buvo pastebėtas kiekviename tolesniame vizite pooperaciniu laikotarpiu. Šis ECC sumažėjimas neatsižvelgiant į dekaklavaciją ir skirtingas mašinas. Akivaizdu, kad tai atitinka ląstelių šešiakampiškumo sumažėjimą, variacijos koeficiento ir standartinio nuokrypio padidėjimą, ypač lyginant matavimus, atliktus tuo pačiu specular mikroskopu (NIDEK Co. Ltd.). Po vienerių metų po amatininko implantavimo kairioji akis ECL pradėjo stabilizuotis ir dešinė akis galėjo būti sustabdyta.

Tai panaši į kitas paskelbtas išvadas, kurios rodo, kad ECL yra didesnis pirmaisiais metais po afakinio Artisan IOL implantacijos, o vėlesniais metais pastebimas mažesnis sumažėjimas mažesniu mastu - atrodo, kad tai stabilizuosis praėjus 3 metams po operacijos. Daugiacentriame Artisan phakic IOL tyrime nustatyta, kad ECL stabilizuojasi praėjus 3 metams po operacijos. 19 Atrodo, kad ECL yra du etapai; intraoperacinis etapas, kuriame įvyksta daugiausia ECL, ir 2–3 metai po operacijos.

Paprastai nerimaujama dėl ragenos ir IOL kontakto, ypač kai trina akis. Didelėje serijoje buvo pranešta, kad 1, 7% pacientų ragenos dekompensacija praėjus 2 metams po IOL implantacijos suaugusiesiems po skrandžio pažeidimo. 21

Ilgiausiai stebimi du vaikai, sergantys Marfano sindromu ir dvišaliu objektyvo išnirimu, abu patyrė lensektomiją ir implantavo afakišką Artisan IOL. Po 12 metų ECC buvo panašus į akis be kristalinių lęšių operacijos, tačiau ląstelių dydžio kitimo koeficientas buvo didesnis, o ląstelių šešiakampiškumas mažesnis. Apie šiuos morfologinius pokyčius pranešama ne operuojamoms Marfan pacientų akims, ypač esant objektyvo išnirimui. 22

Mūsų atvejo ataskaita rodo tolesnį ECC sumažėjimą po to, kai artisanas kairėje akyje dekaklavo. Mes manome, kad tai greičiausiai tiesiogiai susiję su trauminiu įvykiu, be IOL pakartotinio įsisavinimo procedūros, o ne su IOL netinkamu periodu per se , nes priekinė kamera buvo labai giliai šioje akyje ir vis dar buvo prijungtas vienas heptikas, neleidžiantis visiškai laisvas IOL judėjimas.

Artilinio IOL implantacijos komplikacijos gali reikalauti chirurginės intervencijos, kaip parodyta mūsų atvejo ataskaitoje. Sminia ir kt. 14 praneša apie 40% (2/5) rainelės letena. Gawdat ir kt. 12 nepranešė apie savaiminį IOL deklavaciją. De Silva ir kt. 21 praneša, kad suaugusių pacientų rainelės letenų dekaklavai yra 6%. Ankstyvosios dislokacijos buvo priskiriamos įterpimo technikai, o vėliau jų serijose šios dislokacijos buvo sumažintos priskiriant tai mokymosi kreivėms.

Taip pat įmanoma, kad dėl didesnio rainelės audinio uždengimo mūsų vaikų atveju buvo išvengta deeklakacijos. Panašu, kad anklavo audinio kiekis gali būti svarbus dalykas tiriant dekalvacijos greitį, ypač vaikams. Trauminės artišokų afrikinės IOL dislokacijos literatūroje pateikiamos retai.

Ši atvejo ataskaita rodo pagreitėjusią ECL pirmaisiais metais po kataraktos ir Artisan IOL implantacijos, o tai atitinka kitus praneštus rezultatus. Artisan Aphakic IOL populiarėja kaip vaizdinės reabilitacijos priemonė vaikams su nepakankama kapsulės atrama. Lėtinė ECL atsiranda dėl pačios operacijos, o ne dėl IOL buvimo per se, nederhelres, reikia atlikti papildomus tyrimus.

Trūkumas šiuo atveju yra dviejų skirtingų priemonių taikymas ECC matuoti. Nors SD ir CV buvo žymiai skirtingi ir nepalyginami, ECC galiojo.

Aišku, kad norint įvertinti ilgalaikius „Artisan“ lęšių rezultatus vaikams, reikia papildomų tyrimų, kad būtų galima įtraukti duomenis apie dekalvacijos greitį skirtingose ​​pacientų grupėse, atsižvelgiant į techniką ir amžių chirurgijoje.