Nauja technika, leidžianti nukreipti šlapimą į žemyną pacientams, kuriems nugaros smegenys yra sužeistos ir kurie negali kateterizuoti per gimtąją šlaplę | nugaros smegenys

Nauja technika, leidžianti nukreipti šlapimą į žemyną pacientams, kuriems nugaros smegenys yra sužeistos ir kurie negali kateterizuoti per gimtąją šlaplę | nugaros smegenys

Anonim

Anotacija

Studiju dizainas:

Technikos aprašymas ir būsimas tolesnis tyrimas.

Tikslai:

Pateikti ir įvertinti perioperacinę strategiją, susijusią su vienos procedūros chirurgijos metodu, skirtu nugaros smegenų pažeidimo (SCI) pacientams, kuriems reikalingas savęs kateterizavimas ir kurie negali to padaryti per gimtąją šlaplę.

Nustatymas:

Universiteto ligoninė, Paryžius, Prancūzija.

Metodai:

Mes svarstėme pacientus, sergančius ŠKL, kurių šlapimo nelaikymas susijęs su neurogeninio detrusoriaus per daug aktyvumu ir (arba) prastesniu šlapimo pūslės ištuštinimu ilgiau nei vienerius metus ir nesugebėjimu savęs kateterizuoti per gimtąjį šlaplę. Šiems pacientams, įskaitant keturkojus, atliekama ergoterapeutų ir neuroreabilitologų chirurgija, kad būtų galima įvertinti kateterizaciją per pilvo stomą ir nustatyti optimaliausią vietą, kurioje būtų galima uždėti stomą. Chirurginė technika apėmė vieną procedūrą: aponevrozinis diržas moterims, kurioms reikalingas kontinento sutvirtinimas, supratrigonalinė cistektomija, konservuotas detrusorinės sienelės atvartas (originalus aprašymas), enterocistoplastika, kateterizuojamas vamzdelis naudojant „Mitrofanoff“ arba „Young-Monti“ principą ir „Politano – Leadbetter“ antirefliuksas. technika. Perspektyviame iš eilės einančių pacientų tyrime buvo apžvelgta pradinė būklė, indikacijos, chirurginė technika, komplikacijos, kontinentas, kateterizacijos sunkumai, šlapimo pūslės funkcinis pajėgumas ir kreatinino kiekis serume.

Rezultatai:

Operacijai buvo atrinkta trylika pacientų iš eilės. Vidutinis stebėjimo laikotarpis buvo 44 mėnesiai. Stomos vieta kiekvienam pacientui buvo skirtinga. Visiems pacientams paskutinę sekimo dieną buvo kateterizuojama žemyno stoma. Inkstų funkcija buvo išsaugota.

Išvada:

Atsižvelgiant į šiuos rezultatus, multidisciplininis požiūris, apimantis neuro-reabilitacijos praktikus ir urologus, atliekančius tinkamus techninius sprendimus labai atrinktiems pacientams, sergantiems galvos smegenų ligomis, nesugebančiais kateterizuoti vietinio šlaplės, suteikia viršutinių šlapimo takų apsaugą ir kontinentą po vienos procedūros.

Įvadas

Nugaros smegenų pažeidimai sukelia didelę šlapimo pūslės ir šlaplės sfinkterio disfunkciją, dėl kurios sutrinka šlapinimasis ir šlapimo kaupimasis. 1 Urologinis gydymas skirtas išvengti gyvybei pavojingų komplikacijų ir pagerinti paciento savarankiškumą bei gyvenimo kokybę. 2 Įrodyta, kad švarus su pertrūkiais atliekamas kateterizavimas yra efektyviausias būdas šlapimo pūslę ištuštinti pacientams, kuriems yra stuburo smegenys. Norint užkirsti kelią viršutinių šlapimo takų pažeidimams ir susilaikyti nuo šlapimo, reikia gauti tinkamo tūrio žemo slėgio pūslę. Kai patvirtintas konservatyvus neurogeninio detruzoriaus pertekliaus gydymas nepavyksta, įrodyta, kad enterocistoplastika (ECP) yra saugi ir efektyvi alternatyva. 3, 4

Vis dėlto šlaplės kateterizavimas kai kuriems LPS sergantiems pacientams gali būti neįmanomas arba nepriimtinas. Viršutinių galūnių disfunkcija, sunkumai perkeliant ar nusirengiant, nesugebėjimas pasiekti šlaplės ar šlaplės pažeidimai yra įprastos priežastys, dėl kurių SCI pacientas negali kateterizuoti. Tokiose situacijose odos žemyno nukreipimas (CCD), kurį sudaro pilvo žemyno stoma (ACS) kartu su ECP, gali palengvinti savęs kateterizaciją.

Mes aprašome ir išanalizuojame savo perioperacinę strategiją ir metodiką, skirtą CCD pacientams, sergantiems SCI, kuriems reikalingas savęs kateterizavimas ir kurie negali to padaryti per gimtąjį šlaplę.

Pacientai ir metodai

Paciento pasirinkimas

Kai kuriems pacientams, sergantiems ŠKL, šlapimo nelaikymas, susijęs su neurogeninio detrusoriaus per daug aktyvumu ir (arba) blogu šlapimo pūslės ištuštinimu, daugiau kaip 1 metus buvo svarstomas AKS kartu su AKS.

Atrankos kriterijai, pasireiškę paraplegija sergantiems pacientams, buvo blogas šlapimo pūslės ištuštinimas dėl detrusor sfinkterio dysenergijos ar šlapimo pūslės aklatraktiškumo ir nesugebėjimo savarankiškai kateterizuoti per gimtąjį šlaplę.

Atrankos kriterijai tarp keturių vėžiu sergančių vyrų buvo šlapimo pūslės silpnas ištuštinimas ir negalėjimas atlikti kateterizacijos per gimtąjį šlaplę bei sfinkterotomijos (endoskopinės operacijos ar šlaplės stento) arba Brindley neurostimuliatoriaus atsisakymas. Sfinkterotomija niekada nelaikoma tetrapleginėmis moterimis. Abiejų lyčių atstovų kreatinino klirensas, mažesnis kaip 40 ml / min, buvo laikomas kontraindikacija, nes dėl joninės reabsorbcijos per žemyno šlapimo maišelio žarnos gleivinę padidėja sergančiųjų hiperchloremine acidoze rizika. 5 atrinkti pacientai buvo įvertinti tiek dėl motyvacijos, tiek dėl galimybės savarankiškai kateterizuoti per pilvo stomą sėdint. Pacientų buvo paprašyta kateterizuoti padirbtą stomą apatinėje pilvo sienoje. Optimali stomos vieta buvo parinkta atsižvelgiant į savaiminio kateterizacijos laiką ir lengvumą. Buvo atsižvelgta į laiką sutvarkyti kateterį, taip pat vėl nusirengti ir apsirengti. Motyvacija buvo įvertinta paciento, šeimos ir ergoterapeuto pagalba tik po 1 savaitės tokio tyrimo. Pacientams, kurie sėkmingai baigė šį vertinimą, buvo pasiūlyta operacija.

Chirurginė technika

Moterims, turinčioms mišrų šlapimo nelaikymą, atvirą šlapimo pūslės kaklą arba žemą maksimalų šlaplės slėgį (MUP <30 cm H 2 O), pirmą kartą buvo atliktas šlapimo pūslės kaklo aponeurotinis diržas, pritvirtintas prie Cooperio raiščių, kad būtų sustiprintas streso nelaikymo mechanizmas (1 paveikslas). Supratrigonalinė cistektomija patologiniam detrusoriui pašalinti pirmiausia atlikta vyrams. Šlapimtakių stentai buvo dedami operacijos metu ir pašalinami prieš uždarant šlapimo pūslę. Buvo išsaugotas ilgas posterolateralinis šlapimo pūslės sienelės dangtis, kurios plotis 2, 5–3 cm ir jos storis visas (2 paveikslas). Prieš kateterizuojamo vamzdelio implantavimą į atvartą buvo atidžiai patikrinta spalvos ir kraujavimas iš distalinės atvarto dalies, siekiant nustatyti vietinę išemiją. Buvo gautas maksimalus 16, 5 cm atvarto ilgis. Atvartas buvo išsaugotas iš dešinės arba kairės pusrutulio pūslės pagal stomos vietą. Šioje pacientų serijoje visi atvartai atsirado iš dešiniojo pusrutulio. Šlapimo pūslės kaklelis ir šlaplė buvo palikti atviri, kad būtų išsaugotas iššokantis mechanizmas ir būtų lengva patekti į šlapimo pūslę, jei būtų sunku kateterizuoti. Pašalinta šlapimo pūslės dalis buvo pakeista 55 cm ilgio žarnos segmentu, esančiu 30 cm atstumu nuo žarnos ir žarnos vožtuvo, detubuliuotu pagal Hautmann metodiką, 6 tada anastomozuotu į trigoną. Efektyvusis kateterizuojamas vamzdelis buvo pagamintas naudojant „Mitrofanoff 7“ arba „Yang-Monti 8“ principą, atsižvelgiant į chirurgijos istoriją, priedėlio ilgį ir lankstumą (3 pav.). Šiuo metu buvo patikrinta efektinio vamzdelio galimybė be įtempimo pasiekti planuojamą stomos vietą. Proksimalinis eferentinis vamzdelis buvo implantuotas į detrusoriaus atvartą, naudojant „Politano – Leadbetter 9“ antirefliukso metodą (2 pav.). Prieš ertmės vamzdelį pririšant prie odos V formos odos dangteliu, buvo patikrinta, ar nėra raukšlių, ir tiesioginis kateterizacijos būdas. Erentiniame mėgintuvėlyje buvo paliktas 14 prancūzų „Foley“ kateterių, o 20 arba 22 prancūzų šlaplės kateteris buvo padėtas ištuštinti ECP (skirtas ECP su didelėmis skylėmis ir papildomomis skylėmis žemiau baliono). Uždarius pilvaplėvės lakštą, padidėjusi pūslė ir eferentinis vamzdelis buvo arti pilvo sienos vidinio paviršiaus už pilvaplėvės.

Image

Sustiprintas moterų streso kontinento mechanizmas. Aponeurotinis diržas, pritvirtintas prie Cooperio raiščio, palaiko šlapimo pūslės kaklą, kad sustiprintų nuolatinio streso palaikymo mechanizmus.

Visas dydis

Image

Enterocistoplastika (ECP) kartu su pilvo žemyno stoma (ACS). Supratrigonalinė cistektomija, sauganti ilgą posterolateralinį šlapimo pūslės sienelės dangtelį, užtikrinantį šlapimo pūslės kraujo tiekimą. Judriąją šlapimo pūslės dalį pakeičia 55 cm ilgio žarnos segmentas, detubuliuotas pagal Hautmann metodiką. Proksimalinio eferentinio vamzdelio implantavimas į detrusoriaus atvartą naudojant „Politano – Leadbetter“ metodą (iš kairės į dešinę).

Visas dydis

Image

Monti ( a ) ir Mitrofanoff vamzdžių ( b ) techniniai principai.

Visas dydis

Perioperacinė priežiūra

Visi pacientai buvo įleisti 48 valandas prieš procedūrą, kad gautų du priešus ir 2 l geriamojo polietilenglikolio tirpalo.

Naso-skrandžio vamzdelis buvo pašalintas, kai vėl pradėjo judėti žarnos, o po to pamažu vėl pradėta maitinti burną. Ankstesnė mobilizacija pooperaciniu būdu (mediana: trečia diena) buvo vykdoma siekiant skatinti greitesnį žarnyno tranzito atnaujinimą. Pooperaciniu būdu (tris kartus per dieną) druskos drėkinimas per šlaplės ir žandikaulių kateterius buvo užkirstas kelias gleivių kaupimuisi. Šlaplės kateteris buvo pašalintas likus 2 dienoms iki kateterizacijos pradžios. Savarankiškas kateterizavimas pradėtas laipsniškai po to, kai 21 dieną buvo išimtas 14 prancūzų kateterių, ir buvo optimizuotas neuro-reabilitacijos skyriuje, naudojant šlapimo dienoraštį, kad būtų galima stebėti laiką nuo kateterizacijos (iš pradžių 3 val.). Druskos laistymas du kartus per savaitę buvo palaikomas per 8 savaites.

Rezultatai

Nuo 2001 m. Liepos mėn. Iki 2004 m. Sausio mėn. Trylikai iš eilės pacientų, sergančių LKA (11 moterų, 2 vyrai), buvo atlikta AKS kartu su ECP. Pacientų charakteristikos ir operacijos indikacijos apibendrintos 1 lentelėje.

Pilno dydžio lentelė

Visi pacientai turėjo išsaugotą posterolateralinį detrusorinį atvartą. Efektinis vamzdis buvo pastatytas pagal Monti šešiais atvejais, o pagal Mitrofanoff - septyniais atvejais. Pagal „Politano-Leadbetter“, visi jie buvo pakartotinai implantuoti į detruratoriaus atvartą. Stomos buvo padarytos virkštelėje (7), vidurinėje linijoje tarp virkštelės ir gaktos (2), dešinėje akies žandikaulio dalyje (2) arba dešinėje paraumbilialinėje vietoje (1). Visiems pacientams prieš operaciją siūlomoje vietoje buvo stoma. Visoms pacientėms, išskyrus vieną, buvo šlapimo pūslės kaklo diržas. Operacijos trukmė buvo 250–386 min (mediana 355 min), o kraujo netekimas - 150–1200 ml (mediana 386 ml).

Vidutinis stebėjimas buvo 44 mėnesiai (diapazonas nuo 20 iki 56), o vienas pacientas buvo pamestas stebėti.

Pooperacinių mirčių nebuvo. Vienam pacientui pakartotinai buvo atliktas dubens abscesas, o kitam - 4 mėnesius po operacijos atlikta plonosios žarnos rezekcija. Septyniems pacientams buvo diagnozuota pooperacinė infekcija (penki šlapimo, du plaučiai), kurie visi buvo sėkmingai gydomi antibiotikais.

Paskutinio stebėjimo metu kateterizuojama stoma buvo nustatyta visiems 12 pacientų. Visi pacientai per dieną atlikdavo 4–6 savaiminius kateterizavimus, laikydamiesi negaliojančio dienoraščio. Vienam pacientui iš pradžių buvo sunku kateterizuoti, bet galiausiai pavyko su kitu kateteriu (sulenkti antgalį). Nepaisant didelio šlapimo pūslės pajėgumo, trims moterims šlapimas nutekėjo iš gimtosios šlaplės. Vienas iš jų buvo gydomas periratės užpilu, o likusiems dviem reikėjo antrinio šlapimo pūslės kaklo uždarymo.

Vidutinis funkcinis šlapimo pūslės tūris buvo atitinkamai 180 ml (diapazonas: 70–445 ml) ir 540 ml (diapazonas: 380–800 ml) prieš operaciją ir paskutinį kartą stebint. Kreatinino kiekis serume ar inkstų ultragarsas po operacijos nepakito.

Diskusija

Ši išsami šlapimo nukreipimo metodika išsaugojo inkstų funkciją ir visiems pacientams suteikė kateterizuojamą ir žemyninę stomą, po paskutinio stebėjimo. Konkrečių pakartotinių operacijų ar savaiminio kateterizacijos problemų nebuvo. Pastebėta, kad žemyninio šlapimo takų rekonstrukcija pacientams, sergantiems ŠKL, kuriems reikia šlapimo pūslės padidinimo ir kurie negali savaime kateterizuoti per gimtąjį šlaplę, yra veiksmingi saugantys viršutinį šlapimo taką ir didinantys paciento savarankiškumą, savivertę ir gyvenimo kokybę. 10, 11, 12, 13, 14 Remiantis Zommicko ir kt. , 14 mes manome, kad priešoperacinis pacientų atranka yra pagrindinis sėkmingų rezultatų taškas. Pacientai buvo atrinkti atsižvelgiant į jų atlikimą ir pasitenkinimą atliekant savęs kateterizaciją netikroje stomoje, esančioje skirtingose ​​pilvo sienos vietose. Mes nustatėme, kad optimali stomos vieta buvo specifinė pacientui ir ne visada buvo bamboje. Be to, pacientams su vežimėliais, pritvirtintiems prie vežimėlio, dažnai reikia aukštesnės stomos vietos. Todėl buvo būtinas eferentinis vamzdelis, kuris padidintą šlapimo pūslę gali sujungti su bet kuria apatinės pilvo dalimi, neribojant ilgio.

Pirmiausia aprašytas posterolateralinis detrusorinis atvartas suteikė pakankamai ilgio, kad vienas eferentinis vamzdelis visais atvejais galėtų pasiekti stomos pasirinktą vietą. Šis atvartas atrodo labai naudingas dėl dubens kaulo sukimosi, susijusio su SCI, 1, 5–2 kartus padidindamas anatominį atstumą nuo gaktos kaulo iki ombilinio.

Nors nė vienas iš mūsų pacientų nebuvo nutukęs (vidutinis kūno masės indeksas (KMI) 20 kg / m 2 ), antsvoris ir nutukimas yra dažni tarp SCI sergančių pacientų. 15 Pilvo sienos storis ir trumpas riebalų sluoksnis gali apriboti šios metodikos pritaikymą nutukusiems pacientams. Todėl KMI arba geresnis juosmens apimtis, kuris, kaip manoma, yra tikslesnis visceralinio adipoziškumo prognozuotojas, 16 turėtų būti atsižvelgiama į tinkamumo kontrolinę operaciją.

Dvigubas „Monti“ vamzdelis, implantuotas į detrusoriaus atvartą, leis tiems pacientams pasiekti bet kurį apatinės pilvo sienos tašką. Perkeliant mažojo žarnos angą nuo anti-mesenterinės linijos, taip pat pasikeičia mezenterijos įterpimo vieta pakartotinai tubuliarizuotame segmente ir atsiranda ilgesnė dalis, be mesenterijos, abiejuose dvigubo vamzdelio galuose (4 paveikslas). Todėl vamzdelį lengviau implantuoti proksimaliniame gale ir praeiti per pilvo sieną tolimiausiame gale. Mesenterio įtempimo ir suspaudimo nebuvimas sumažina tikimybę pakenkti vamzdelio kraujui. Remiantis pranešimu apie didesnį dvigubo Monti 17 komplikacijų skaičių (stenozė prie abiejų pusrutulių anastomozės ir sunku kateterizuoti), mes manome, kad jei vienas vamzdelis buvo per trumpas, dvigubo Monti modifikacija be anastomozės pasiūlė „Casale 18“ (5a ir b paveikslai) būtų alternatyvus pasirinkimas.

Image

Techniniai dvigubo Monti vamzdžio principai.

Visas dydis

Image

a ) ir b ) „Casale“ vamzdžio techniniai principai.

Visas dydis

Nors tokių rezervuarų pastovumas labai priklauso nuo jų fizinių savybių (talpos ir atitikimo), pakartotinis implantavimas vamzdyje pagal „Politano – Leadbetter“ anti-reflukso metodą leidžia išvengti šlapimo nutekėjimo. Iš naujo implantuojant eferentinį vamzdelį į konservuotą šlapimo pūslės sienelę, išvengiama implantavimo į mažąjį žarną ir sukuriama stipri ir atspari užpakalinė siena, kad būtų galima kateterizuoti. Klausimas, ar vamzdelio pobūdis (priedėlis ar detubuliarizuota žarna) turi įtakos stomos stenozės dažniui, išlieka ginčytinas. 19 Nebuvome nė vienos sunkios stenozės atvejo, kai prireiktų chirurginio pataisymo iš abiejų vamzdžių. Tai galima paaiškinti sistemingu V formos odos atvarto naudojimu, norint padidinti stomos apimtį. Stenozės išvengimui taip pat gali prisidėti tai, kad vamzdelyje nėra įtampos, išvengiant vietinės išemijos jo galūnėse. Tačiau stenozės dažnis turėtų būti pakartotinai įvertintas ilgiau stebint ir daugiau pacientų.

Supratrigonalinė cistektomija buvo atlikta dėl prastos šlapimo pūslės sienelės kokybės, kuri buvo pastebėta operacijos metu visiems mūsų pacientams po ilgo laikotarpio tarp stuburo pažeidimo ir operacijos. Manome, kad palikdami tokį audinį, sumažės padidėjusios šlapimo pūslės atitiktis. Šį pasirinkimą ir tuščiosios žarnos detubuliarizuoto segmento pasirinkimą, norint sukurti ECP, patvirtino ilgalaikiai sėkmingi rezultatai, kuriuos gavome naudodamiesi šia technika sergantiems SCI. 3

Visi, išskyrus vieną iš mūsų pacienčių, turėjo ilgesnį šlaplės kateterio vidų. Vėlesni šlaplės ir šlapimo pūslės kaklo pažeidimai galėtų paaiškinti mišrų šlapimo nelaikymą, mažą MUP ar šlapimo pūslės kaklo atidarymą, kurį stebėjome. Kaip neseniai pranešė Castellan ir kt. , 20, mes susiejome šlapimo pūslės kaklo fascinį diržą, kad išvengtume šlapimo nelaikymo streso komponento išlikimo per gimtąją šlaplę. Nepaisant šios procedūros, trims pacientams prireikė papildomo gydymo dėl nuolatinio stresinio šlapimo nelaikymo, kurį sukelia gimtoji šlaplė. Įdomu tai, kad jie turėjo žemiausią priešoperacinį MUP iš serijos ir 2/3 turėjo atidarytą šlapimo pūslės kaklą. Castellan ir kt. 20 pacientų taip pat informavo apie septynis pacientus, kuriems nustatytas mišrus neurogeninis šlapimo nelaikymas, kai po šlapimo pūslės kaklo slinkties, susijusios su šlapimo pūslės padidinimu, nepavyko. Gimdos šlaplės šlapimas išlieka sudėtinga moterų, sergančių para- ar keturpaaugliais, padėtis, ypač turintiems ilgalaikį kateterį. Šioms moterims, turinčioms šlaplės nutekėjimo rizikos veiksnius, turi būti atidžiai įvertintas EKS kartu su AKS rizikos ir naudos santykis, į kurį įeina galimybė pakartotinai įsikišti, norint uždaryti šlapimo pūslės kaklą. Tokiais atvejais gali būti aptariamas heterotopinis žemyno nukreipimas, turintis galimą ilgalaikį uretero-virškinimo pakartotinio implantavimo 21 sergamumą.

Šioje serijoje sergamumas buvo priimtinas 22, o 12 pacientų, iš jų 5 keturkojai, padidėjo šlapimo pūslės talpa ir gebėjimas ištuštinti šlapimo pūslę. Nors gyvenimo kokybės pagerėjimas nebuvo įvertintas specialiomis priemonėmis, pacientai pranešė apie pasitenkinimą ir pagerėjusį savarankiškumą.

Tokie rezultatai patvirtina, kad kruopščiai atrinktų pacientų, sergančių galvos smegenų ligomis, tinkamų chirurginių techninių sprendimų derinys gali užtikrinti viršutinių šlapimo takų apsaugą, kontinentą ir didelį nepriklausomumą nuo apatinių šlapimo takų funkcijos, jei konservatyvios galimybės nepasiteisino. Siekiant patenkinti pacientų lūkesčius ir pasiekti gydytojų tikslus, ši išsami strategija pagrįsta daugiadalykiu metodu, įtraukiant urologus ir neuro-reabilitacijos specialistus.