Vienerių metų rezultatas po intravitrealinio ranibizumabo didelio, serozinio pigmento epitelio atsiskyrimo, atsirandančio dėl su amžiumi susijusios geltonosios dėmės degeneracijos, metu | akis

Vienerių metų rezultatas po intravitrealinio ranibizumabo didelio, serozinio pigmento epitelio atsiskyrimo, atsirandančio dėl su amžiumi susijusios geltonosios dėmės degeneracijos, metu | akis

Anonim

Dalykai

  • Klinikinė farmakologija
  • Ligos
  • Vaistų terapija
  • Makiažo degeneracija

Anotacija

Tikslas

Norėdami pranešti apie intravitrealinio ranibizumabo terapijos poveikį dideliam, seroziniam pigmento epitelio atsiskyrimui (PED), atsirandančiam dėl su amžiumi susijusios geltonosios dėmės degeneracijos ir užimančio daugiau kaip 50% viso pažeidimo ploto.

medžiagos ir metodai

Retrospektyvių atvejų serijoje buvo renkami regos aštrumo, akių koherentinės tomografijos (UŠT) ir saugumo duomenys apie 19 pacientų, kuriems nustatytas serozinis PED, akis ir ligos progresavimo įrodymus. 0, 5 mg ranibizumabas buvo sušvirkštas į stiklakūnį pakrovimo fazėje, atliekant tris iš eilės einančias mėnesines injekcijas, o po to kas mėnesį buvo peržiūrimas tolesnis gydymas, kaip nurodyta atsižvelgiant į regėjimo aštrumą ir UŠT duomenis. Buvo nustatytas regėjimo aštrumo ir maksimalaus PED aukščio pokytis nuo pradinio lygio iki 12 mėnesio.

Rezultatai

12 mėnesių apžiūros metu 18/19 akių (95%) buvo išvengta vidutinio sunkumo regėjimo. Iš viso 12 akių (63 proc.) Padidėjo ETDRS raidžių balas, palyginti su pradine reikšme, o penkių akių (26 proc.), Padidėjo 15 ar daugiau raidžių. Nors buvo nustatyta tendencija, kad PED ūgis mažėja gydantis, nė vienu atveju nebuvo manoma, kad PED visiškai išnyksta. Funkcinis ar anatominis rezultatas nesiskyrė tarp avaskulinio ir kraujagyslinio serozinio PED. Vienoje akyje tiriamuoju laikotarpiu išsivystė tinklainės pigmento epitelis, kurį komplikavo platus kraujavimas iš poodinės tinklainės.

Išvados

Didelio serozinio PED regos aštrumo ranibizumabo rezultatai yra panašūs į tuos, kurie buvo stebimi daugiacentriuose 3 fazės kitų pažeidimų tipų tyrimuose. Jie buvo gauti nereikalaujant mėnesio, fiksuoto gydymo ar tęsiant gydymą, kol PED išnyks.

Įvadas

Sergantys pigmento epitelio atskyrimai (PED) yra reti, tačiau svarbūs su neovaskuliarine geltonosios dėmės degeneracija (AMD), sukeliančiais regos praradimą dėl skysčių kaupimosi po tinklainės pigmento epiteliu (RPE) ir neurosensorinės tinklainės bei antrinių komplikacijų, įskaitant atrofiją. išorinės tinklainės ir RPE įplyšimas ar plyšimas. Šiuo metu nėra daug gerų įrodymų, kurie padėtų valdyti didelius serozinius PED, kurie apima daugiau kaip 50% viso pažeidimo ploto. Šie dideli seroziniai PED tradiciškai nebuvo įtraukti į 3 fazės klinikinius tyrimus, įskaitant TAP, ANCHOR ir MARINA. 1, 2, 3 Todėl šių tyrimų rezultatų negalima ekstrapoliuoti valdant šiuos pažeidimus. Ši retrospektyvi atvejų serija praneša apie intravitrealinio ranibizumabo (Lucentis, Genentech, Pietų San Franciskas, Kalifornija, JAV) monoterapijos, kaip didelio serozinio PED, gydomo AMD, gydymą saugumu ir veiksmingumu.

Metodai

Retrospektyviai, intervencinių atvejų serija, pradiniai ir tolesni duomenys buvo renkami už akis, kuriose yra didelis serozinis PED ir užima daugiau kaip 50% viso pažeidimo ploto, ir buvo gydomi 0, 5 mg intravitrealinio ranibizumabo monoterapijos. Šie duomenys apėmė geriausiai ištaisytą ETDRS raidės balą, maksimalų PED aukštį akių koherencijos tomografijoje (UŠT), cistų ar poodinio skysčio buvimą UŠT ir atitinkamų akių komplikacijų buvimą. Visi pacientai buvo nuskaityti naudojant Stratus OCT (Carl Zeiss, Vokietija), naudojant geltonosios dėmės storio protokolą ir (arba) 6 mm horizontalias ir vertikalias linijas. PED aukštis buvo matuojamas rankiniu būdu OCT monitoriuje, naudojant įmontuotą rankinį suporto įrankį. Pradėti gydymą indikacija buvo ligos progresavimas, kuriam būdingas vienas ar keli iš šių požymių: sumažėjęs regėjimo aštrumas, nauja kraujavimas į poodinę tinklainę arba padidėjęs ligos aktyvumo UŠT įrodymas. Prieš gydymą buvo atlikta fluoresceino angiografija, siekiant nustatyti pradinius pažeidimo požymius, o vaizdai buvo įvertinti vieno stebėtojo. Remiantis paskelbtais kriterijais, seroziniam PED buvo būdingas sklandus RPE pakilimas su ankstyva, vienoda hiperfluorescencija ant angiografijos, kuri išlieka ryški ir su aštriais kraštais vėlesnėse angiogramos fazėse. 4 Remiantis pradine fluoresceino angiografija ir UŠT tyrimo rezultatais, serozinis PED buvo suskirstytas į du pogrupius, ty kliniškai avaskulinį serozinį PED ir vaskuliarizuotą arba su CNV susijusį serozinį PED (1 paveikslas). Pažeidimai buvo kraujagysliniai, kai buvo įrodymų apie bet kurį iš šių požymių: kraujavimas į poodinę tinklainę, raukšlėtą hiperfluorescenciją fluoresceino angiografijoje, atitinkančią okultinę CNV, poodinio tinklainės skystį ar vidinės tinklainės cistą tiriant UŠT. Šių savybių trūksta esant sklandžiai padidėjusiam kupolo formos PED apibrėžtam avaskuliniam seroziniam PED. Klasifikuoti serozinį PED į dvi grupes buvo siekiama išsiaiškinti, ar vaskuliarizuotas serozinis PED su intraretaliniu ar subretinaliniu skysčiu pasižymi geresniu funkciniu atsaku į intravitrealinį ranibizumabą nei avaskulinis serozinis PED (tinklainės angiomatozinis proliferacija ir fibrovaskuliniai PED be didelio serozinio PED buvo išskirti. analizė).

Image

Spalvotojo fondo nuotraukoje matomas didelis serozinis PED. Didėja fluoresceino angiografijos hiperfluorescencija, bet nėra nuotėkio. Blokuota fluorescencija atitinka pigmentą, matomą spalvotose fotografijose. Tiriant UŠT, pastebimas serozinis PED, neturintis subregioninio skysčio ar vidinės tinklainės cistos. Šis pažeidimas buvo jaučiamas kaip avaskulinis. Spalvota ir fluoresceino angiografija po fovea matyti serozinis PED. Virš PED angiografijoje yra raibuotos hiperfluorescencijos, atitinkančios okultinę CNV. Tiriant UŠT, yra subregioninis ir sub-RPE skystis. Šis pažeidimas buvo kraujagyslinis.

Visas dydis

Remiantis Europos leidimu prekiauti, gydymas buvo atliekamas kaip pradinis trijų iš eilės mėnesinių injekcijų pakrovimo etapas, po kurio prireikė palaikomosios pakartotinės injekcijos, atsižvelgiant į regėjimo aštrumą, UŠT ir klinikinio tyrimo duomenis. Nauji ar nuolatiniai poodinio tinklainės skysčiai, tinklainės cistos ar sustorėjimas buvo laikomi indikacijomis, kad būtų galima pakartotinai atsigauti, bet ne vien tik serozinio PED buvimu.

Statistinė analizė buvo atlikta naudojant „Wilcoxon Matched-Pairs Signed Rank“, „Wilcoxon Two Sample“ ir atitinkamai koreliacijos testus, naudojant internetinę statistikos programą (//www.fon.hum.uva.nl/Service/Statistics.html).

Rezultatai

Iš viso buvo nustatyta 20 pacientų iš 20 baltaodžių pacientų (13 moterų, vidutinis amžius 76, 5 metų), 19 akių buvo atliktos po 12 mėnesių stebėjimo ir buvo įtrauktos į analizę. Pradinės charakteristikos parodytos 1 lentelėje. Visoje serijoje 18/19 (95%) akių 12 mėnesių tyrimo metu buvo išvengta vidutinio regėjimo praradimo, 12 akių (63%) ETDRS raidžių balas padidėjo, palyginti su pradiniu, ir penkios akys (26%) gavo 15 ar daugiau raidžių. Iš 12 akių, padidėjusių raidės balu, penkios (42%) turėjo didžiausią raidės balą, užfiksuotą po trijų injekcijų pradinio įkrovimo etapo, o septynių (58%) pacientų pelnas buvo didžiausias per 12 mėnesių vizitą. Vidutinis injekcijų skaičius prieš 12 mėnesių vizitą buvo 7, 4.

Pilno dydžio lentelė

Vidutinis ETDRS raidžių balas pradiniame lygyje buvo 61 raidė devyniems avaskuliniams PED ir 52 raidės 10 kraujagyslių pavidalo PED. 12 mėnesį vidutinis raidės balo pokytis buvo atitinkamai šešių ir keturių raidžių padidėjimas avaskuliariniam ir vaskuliarizuotam PED (2 lentelė). Tarp pogrupių pradinio ( P = 0, 098) ir 3-io ( P = 0, 37), 6 ( P = 0, 59) ir 12 mėnesių ( P = 0, 34) reikšmingų regėjimo aštrumo rezultatų skirtumų nepastebėta. Taip pat nebuvo skirtumo, kiek procentų buvo ≤15 raidžių praradimo, ≥1 raidės padidėjimo ir ≥15 raidžių padidėjimo (2 paveikslas).

Pilno dydžio lentelė

Image

Pacientų, kuriems raidės rodiklis pakito, 12 proc. Procentas avaskuliarinio ir kraujagyslinio PED pogrupiuose. Vidutinis regos praradimas apibūdinamas kaip 15 ar daugiau raidžių praradimas.

Visas dydis

Vidutinis PED ūgis kraujagyslių pavidalo PED pogrupyje buvo reikšmingai didesnis nei avaskuliarinio PED pogrupyje visais tyrimo intervalais (3 lentelė). Vidutinis (SD) PED aukščio pokytis nuo pradinio lygio iki 12 mėnesių buvo −64, 11 μm (± 87, 34) avaskuliarinės PED grupės atveju ir –80 μ m (± 50, 16) kraujagyslių pavidalo PED grupėje (3 lentelė). Vidutinis PED ūgio sumažėjimas nuo pradinio lygio iki 12 mėnesių buvo statistiškai reikšmingas tiek avaskuliarinei PED grupei ( P = 0, 05), tiek vaskuliarizuotai PED grupei ( P = 0, 0019), tačiau skirtumas tarp dviejų grupių nebuvo reikšmingas. Nei vienam iš pacientų nepastebėta, kad PED stebėjimo laikotarpiu visiškai išnyko. Tyrime nerasta ryšio tarp pradinio PED aukščio ir pradinio regėjimo aštrumo ( r = −0, 0263, P reikšmė 0, 91), PED aukščio pokyčio ir raidės balo pokyčio ( r = 0, 3, P reikšmė 0, 17)., arba bazinis PED aukštis ir PED aukščio pokytis ( r = –0, 35, P vertė 0, 13).

Pilno dydžio lentelė

Gydymas buvo toleruojamas, o įtariamo infekcinio endoftalmito atvejų neužfiksuota. Pastebėta, kad viena akis stebėjimo laikotarpiu patyrė RPE. Ši komplikacija atsirado po penktosios injekcijos į stiklakūnį. Šis pacientas gavo dar vieną injekciją į stiklakūnį, tačiau jam atsirado didelis subretinalinis kraujavimas ir, nepaisant parsplaninės vitrektomijos, siekiant pašalinti poodinio tinklainės hemoragiją, regėjimo aštrumo pokytis po 12 mėnesių sumažėjo 23 raidėmis.

Diskusija

Šio tyrimo išvados yra panašios į ANCHOR ir MARINA tyrimų išvadas, nes po vienerių metų 95% pacientų išvengė vidutinio sunkumo regėjimo (15 ar daugiau raidžių), o 25% pacientų padidino 15 ar daugiau ETDRS raidžių. Tačiau ANCHOR ir MARINA tyrimuose maksimalus regėjimo padidėjimas dažnai buvo matomas per pirmuosius 3 gydymo mėnesius. Atvirkščiai, šiame tyrime daugiau nei pusei akių, turinčių ETDRS raidės balą, maksimalus padidėjimas buvo padidėjęs praėjus vieneriems metams, o tai rodo, kad gydant pažeidimus, kuriuose yra didelis serozinis PED, gydymas gali būti lėtesnis. Šie duomenys taip pat rodo, kad gydymą gali tekti tęsti ilgesnį laiką, kad būtų pasiektas maksimalus regėjimo aštrumo poveikis.

Šio tyrimo tikslais mes suklasifikavome serozinį PED į avaskulinį ir kraujagyslinį serozinį PED. Mes tikėjomės, kad kraujagyslinis serozinis PED parodys geresnį atsaką dėl vidinės tinklainės edemos ir poodinio tinklainės skysčio, nes šias savybes efektyviai gali sumažinti gydymas anti-VEGF. Tačiau šis tyrimas neparodė jokio žymaus regėjimo aštrumo skirtumo tarp serozinio avaskulinio ir kraujagyslinio PED po 3, 6 ir 12 mėnesių stebėjimo. Tai rodo, kad diferencijavimas į avaskuliarinį ir vaskuliarizuotą serozinį PED gali būti klaidingai susietas su ligos progresavimu.

Šiame tyrime, nors stebint PED, buvo tendencija mažėti PED, jokiu metu nepastebėta, kad PED visiškai išnyko. PED aukščio pokytis buvo didesnis kraujagyslių pavidalo pacientų grupėje, tačiau šis pokytis neturėjo reikšmingos koreliacijos su didesniu kraujagyslių pavidalo PED vidutiniu pradiniu PED aukščiu. Pacientams vis dar pagerėjo regėjimo aštrumas, net visiškai nepadėjus PED abejose grupėse. Tai rodo, kad visiškas PED išsiskyrimas nėra esminis morfologinis poveikis, norint įvertinti regos pranašumus, ir, mūsų nuomone, pakartotinis gydymas neturėtų būti grindžiamas šiuo morfologiniu pokyčiu. 60% akių, kuriuose yra vaskuliarizuotas PED, morfologinių požymių, tokių kaip IRF / cistos ir SRF, išsiskyrimą pagerino regėjimo aštrumas, ir atrodo, kad šis anatominis pokytis gali būti aktualesnis regėjimo funkcijai pagerinti, taigi ir reabilitacijai.

Mūsų tyrimo išvados atitinka Ritter ir kt. 5 (7-avaskulinis, 5-drusenoidinis PED) regėjimo aštrumo atsaką ir PED morfologijos pokyčių nereikšmingumą regėjimo rezultatams stabilizuoti. Ritter ir kt. 5 gydė savo pacientus trimis ar šešiomis fiksuotomis injekcijomis. Jie pažymėjo, kad regėjimas stabilizavosi visais atvejais ir PED tūris sumažėjo 42% po 6 mėnesių, tačiau šis morfologinis poveikis buvo laikinas ir nepraėjo 9 ir 12 mėnesių.

Lommatzsch ir kt. 6 pranešė apie geresnį regėjimo aštrumą ir funkcinius rezultatus, gydant ranibizumabu ir bevacizumabu, palyginti tik su gydymu pegaptanibu arba su fotodinaminės terapijos ir intravitrealiojo triamcinolono deriniu sergant seroziniu PED, su CNV ir RAP pažeidimais. Į šį tyrimą nebuvo įtrauktas avaskulinis PED, o vidutinis stebėjimas buvo 24 savaitės. Apskritai geriausiai ištaisytas regėjimo aštrumas, lygus 0, 78 log MAR prieš gydymą, galėtų būti pagerintas maždaug 0, 066 log MAR po gydymo. Vidutinis tinklainės storis sumažėjo maždaug 64, 06 μm visiems PED sergantiems pacientams, o rankiniu būdu apskaičiuoto ūgio vidutinė vertė sumažėjo maždaug 0, 98 vieneto.

Sudėtingas akių, turinčių didelį serozinį PED, valdymas yra komplikacijų rizika, įskaitant RPE plyšimą ir (arba) kraujavimą iš poodinės tinklainės. Ritter et al 5 ir Lommatzsch et al 6 tyrimuose RPE išplitimo dažnis atitinkamai svyravo nuo 8 iki 12%. Chiang ir kt. 7 pranešė, kad didelis PED bazinis skersmuo ir vertikalus PED aukštis yra padidėjusios RPE plyšimo rizikos (17%) numatytoji akis (60 akių), gydomų anti-VEGF (ranibizumabas, bevacizumabas ir pegaptanibas). Šiame tyrime RPE ašarų grupėje vidutinis didžiausias tiesinis skersmuo FFA buvo 3, 2 mm, o didžiausias vidutinis PED aukštis UŠT buvo 394 μm . Mūsų tyrime vidutinis bazinis skersmuo buvo šiek tiek mažesnis (2, 9 mm), o didžiausias vidutinis PED aukštis buvo didesnis (472 μm ), nei buvo pranešta Chiang et al. 7 Vienos akies, kurioje mūsų tyrime atsirado RPE ašaros, vertikalus PED aukštis buvo 634 μm . Manoma, kad RPE plyšimo susidarymo po anti-angiogeninio gydymo būdas yra spontaniškas plyšimas arba padidėjęs CNV susitraukimas dėl antiangiogeninio poveikio. 7

Šio tyrimo apribojimai apima nedidelį imties dydį ir retrospektyvų duomenų rinkimą. Indocianino angiografija nebuvo reguliariai atliekama siekiant patvirtinti CNV buvimą, be to, nebuvo stebėtojų nepriklausomo PED aukščio matavimo algoritmo. Be to, gydymas buvo atliekamas trimis fiksuotomis kas mėnesį injekcijomis, po kurių buvo tęsiama palaikomoji pakartotinių injekcijų fazė atsižvelgiant į ligos aktyvumą. Todėl šio tyrimo rezultatai gali skirtis nuo tų, kuriems taikomas fiksuotas mėnesinis gydymas. Tačiau didelis serozinis PED, užimantis daugiau kaip 50% viso pažeidimo ploto, yra retas reiškinys, o mūsų retrospektyviosios serijos išvados atitinka kitų.

Apibendrinant galima teigti, kad stiklakūnio ranibizumabas yra saugus ir efektyvus gydymo būdas dideliam seroziniam PED, susijusiam su progresavimu, gydyti. Stabilus aštrumas per vienerius metus buvo pastebėtas 95% akių, o 25% padidėjo bent 15 ETDRS raidžių. Šie rezultatai buvo gauti nereikalaujant mėnesinio fiksuoto gydymo, o pakartotinio gydymo nepadėjo vien tik PED.

Image