Magnetinio rezonanso ir neigiamos epilepsijos patologija | šiuolaikinė patologija

Magnetinio rezonanso ir neigiamos epilepsijos patologija | šiuolaikinė patologija

Anonim

Dalykai

  • Epilepsija
  • Patologija

Anotacija

Pacientai, kuriems nustatytas magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) neigiamas (arba „nesteliškas“) farmakoterapinis židinio epilepsija atvejis, yra pati sunkiausia grupė, kuriai atliekamas pirminis chirurginis vertinimas. Keletas didelio masto tyrimų sistemingai apžvelgė patologinius substratus, kurie yra MRT neigiamos epilepsijos priežastys. Dabartiniame tyrime retrospektyviai buvo peržiūrėti histopatologiniai mėginiai iš MRT neigiamų epilepsija sergančių pacientų ( n = 95, vidutinis amžius = 30 metų, 50% tiriamųjų moterų). Židininės žievės displazijos atvejai buvo klasifikuojami pagal Tarptautinės lygos kovai su epilepsija (ILAE) ir Palmini et al klasifikacijas. Dažniausios patologijos, aptiktos šioje MRT neigiamame kohorte, buvo: židinio žievės displazija ( n = 43, 45%), gliozė ( n = 21, 22%), hamartija + gliozė ( n = 12, 13%) ir hipokampinės sklerozė. ( n = 9, 9%). Daugiausia židininės žievės displazijos atvejų buvo I tipo ILAE ( n = 37) arba I tipo palminų ( n = 39). Septyni pacientai nenustatė jokių patologinių anomalijų. Teigiamos patologijos buvimas nebuvo reikšmingai susijęs su amžiumi ar laikine / ekstratemporine rezekcija. Po operacijos 90 pacientų buvo stebimi duomenys; 63 (70%) ir 57 (63%) asmenų laisvės priepuoliai pasiekė atitinkamai po 6 ir 12 mėnesių. Teigiamos patologijos nustatymas buvo reikšmingai susijęs su priepuoliu be 6 mėnesių ( P = 0, 035), bet ne po 12 mėnesių. Atlikus pogrupio analizę, židininės žievės displazijos grupė nebuvo reikšmingai koreliuojama su be traukulių baigtimi, palyginti su neigiamos patologijos grupėmis po 6 ar 12 mėnesių. Pažymėtina, kad hipokampinės sklerozės nustatymas turėjo reikšmingą teigiamą ryšį su be traukulių baigtimi, palyginti su neigiamos patologijos grupe (atitinkamai P = 0, 009 ir 0, 004 6 ir 12 mėnesių rezultatams). Reikšmingos histopatologijos nebuvimas rezektuotame chirurginiame mėginyje neužkerta kelio traukulių laisvei. Apibendrinant, mūsų tyrimas pabrėžia epilepsijos patologijų nevienalytiškumą atliekant MRT neigiamas epilepsijas, o židininė žievės displazija yra dažniausiai pasitaikanti išvada. Pozityvios chirurginio mėginio patologijos buvimas gali būti tinkama trumpalaikių gerų traukulių baigčių požymis. Yra nedidelis atvejų skaičius, kai nenustatyta jokių patologinių anomalijų.

Pagrindinis

Pacientai, kuriems atliktas magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) neigiamas (arba „netytinis“) farmakoterapinis židinio epilepsija, yra sudėtingiausia grupė, kuriai atliekamas pirminis gydymas. 1, 2, 3 Bendras neslepiamos epilepsijos paplitimas visuose chirurginiuose tyrimuose yra ∼ 26%. 4 Šiuo metu chirurginis MRT neigiamos farmakokinetinės pacientų židininės epilepsijos pacientų gydymas labai priklauso nuo invazinės intrakranijinės elektroencefalografijos, kuri paremta nemokama kitų neinvazinių būdo formų, įskaitant pozitronų emisijos tomografiją, ictal vienos fotono emisijos kompiuterinę tomografiją ir magnetoencefalografiją, jei įmanoma. 5, 6, 7, 8 Nepaisant didelių pastangų, buvo įrodyta, kad MRT pažeidimo nebuvimas yra vienas iš chirurginio nepakankamumo prognozių. 9, 10 Todėl MRT neigiami pacientai paprastai laikomi nepalankiais chirurginiais kandidatais 4 ir jiems dažnai neleidžiama atlikti epilepsijos operacijų. Vis dėlto chirurginė rezekcija gali būti veiksminga tinkamai parinktiems pacientams, kuriems nėra matomų MRT anomalijų. Norint pagerinti MRT neigiamų pacientų chirurginį rezultatą, svarbu suprasti patologijas, kurias šie pacientai gali parodyti tirdami savo chirurginiu būdu pašalintus audinius.

Patologiniai substratai, kuriais grindžiama farmakologiškai atspari židininė epilepsija, yra gerai nustatyti ir dažniausiai apima hipokampinės sklerozę, židininę žievės displaziją, navikus ir nuotolinius išeminius įvykius / infarktus. 11, 12 Tyrimai, ypač susiję su MRT negatyvių pacientų chirurgine patologija, tačiau apsiriboja nedidelio masto atskirų centrų patirtimi ( 13, 14, 15, 16) arba atvejais, palaidotais didesnėmis serijomis, kuriose yra ir MRT teigiamų, ir neigiamų pacientų. . 17, 18 Be to, pagerėjus MRT technologijai per pastarąjį dešimtmetį ir sukūrus vienodesnius epilepsijos MRT protokolus, „MRT neigiamų“ atvejų apibrėžimas naujausiuose tyrimuose gali neatitikti ankstesnių. Šio tyrimo tikslas yra sistemingai apžvelgti vienos institucijos naujausią patirtį su patologiniais substratais, kuriais grindžiamos griežtai apibrėžtos MRT neigiamos epilepsijos.

Rezultatai

Pacientų demografija

Iš viso 95 pacientai (vidutinis / vidutinis amžius = 29/30 metų, diapazonas 4–64 metai; 50% tiriamųjų moterų) atitiko atrankos kriterijus. Histologiniai stikleliai buvo prieinami visiems pacientams. Į chirurgiją buvo įtraukta 21 priekinė rezekcija, 6 parieto-pakaušio rezekcija, 34 neokortikinė laiko rezekcija, 32 standartinės laikinės lobektomijos su mezialinių struktūrų pašalinimu ir 2 multilobarinės rezekcijos. Kairiojo krašto rezekcija buvo atlikta 49 (52%) pacientams.

Patologiniai radiniai

2 lentelėje apibendrinti patologiniai radiniai, pastebėti šioje MRT neigiama grupėje. Dažniausiai nustatyta patologija buvo židininė žievės displazija ( n = 43, įskaitant 2 kartu su hipokampinės skleroze ir 2 su mazgine heterotopija). Dauguma žievės displazijų buvo I tipo ILAE ( n = 37), dauguma - Ic ( n = 28); naudojant Palmini klasifikaciją, dauguma taip pat buvo I tipo ( n = 39), dažniausiai pasireiškė IA ( n = 30). Ic tipo ILAE (IA tipo palminiai) ir Ib (IB tipo PALMINI) pavyzdžiai parodyti atitinkamai 1 ir 2 paveiksluose. Be židinio žievės displazijos, dviem pacientams buvo mazginė heterotopija (3 pav.). Devyni pacientai sirgo vien hipokampine skleroze (4 pav.). Dvidešimt vienam pacientui buvo diagnozuota tik gliozė, o dar 12 pacientų nustatė gliozę, kurią lydėjo hamartija (5 pav.). Septyniems pacientams mikroskopinių anomalijų nenustatyta.

Pilno dydžio lentelė

Image

Žievės mažo padidinimo vaizdas, rodantis tiesinį neuronų išdėstymą 2 ir 3 centriniuose sluoksniuose, atitinkančius IAE IA tipo židinio žievės displaziją (Palmini ir kt ., IA tipas). (Hematoksilino ir eozino dažymas; originalus padidinimas × 100)

Visas dydis

Image

Tarpinis žievės padidinimo vaizdas, rodantis, kad nėra gerai suformuoto 2 žievės sluoksnio ir neuroninės citomegalijos, atitinkančios IAE Ib tipo židinio žievės displaziją (Palmini et al. 20 IB tipas). (Hematoksilino ir eozino dažymas; originalus padidinimas × 200)

Visas dydis

Image

Mažo padidinimo vaizdas iš daugybinės periventrikulinės mazginės heterotopijos, susijusios su židinine žievės displazija. (Hematoksilino ir eozino dažymas; originalus padidinimas × 50)

Visas dydis

Image

Mažas padidinto hipokampinės sklerozės vaizdas, pasireiškiantis nuolatiniu neuronų praradimu ir glioze (viršutinėje dešinėje) CA1 srityje. (Hematoksilino ir eozino dažymas; originalus padidinimas × 50)

Visas dydis

Image

Tarpinis padidinimo vaizdas, kuriame pavaizduotos sugrupuotos mažų neuronų (hamartijos) ir gliozės kolekcijos. (Hematoksilino ir eozino dažymas; originalus padidinimas × 200)

Visas dydis

Apskritai 12/19 (63%) vaikų (17 metų ar jaunesnių) turėjo teigiamą patologiją, palyginti su 43/76 (57%) suaugusiųjų. Tarp šių dviejų amžiaus grupių teigiamų patologijų skirtumų nepastebėta ( P = 0, 8). Dvidešimt vienam iš 29 (72 proc.) Pacientų, patyrusių neakivaizdinę skilties epilepsiją, buvo teigiama patologija, palyginti su 34/66 (52 proc.) Pacientų, sergančių laikine skilties epilepsija. Teigiamos patologijos nustatymas nebuvo reikšmingai susijęs su laikinojo / ekstratemporinio skilties epilepsijos grupėmis ( P = 0, 07). Septyniolika iš 55 (31%) subtally pateiktų mėginių turėjo neigiamą patologiją; 23/40 (58%) visų pateiktų pavyzdžių turėjo neigiamą patologiją.

Koreliacija su rezultatu

Stebėjimo duomenys buvo gauti apie 90 pacientų. Rezultatų duomenys, sugrupuoti pagal patologijas, pateikti 3 lentelėje. Po 6 mėnesių stebėjimo 63 (ty 70% visos grupės) pasiekė laisvę traukuliams (I engelio klasė). Apskritai 42 iš 53 (79%) pacientų, kuriems nustatyta teigiama patologija, ir 21 iš 37 (57%) pacientų, kuriems nustatyta neigiama patologija, nebuvo traukulių. Teigiamos patologijos nustatymas buvo reikšmingai susijęs su be traukulių baigtimi ( P = 0, 035). Toliau atlikome pogrupių analizę. Nors židininė žievės displazija sudarė didžiausią pacientų, be traukulių, grupę (30/63, 48%), reikšmingos koreliacijos tarp židininės žievės displazijos egzistavimo chirurginiame mėginyje ir baigties be traukulių nebuvo, palyginti su neigiama patologija grupė ( P = 0, 16) arba vien gliozė ( P = 0, 09). Pažymėtina, kad hipokampinės sklerozės (įskaitant tik devynis hipokampinės sklerozės atvejus ir dvi hipokampinės sklerozės + židininės žievės displazijos) radimas turėjo reikšmingą teigiamą ryšį su be traukulių baigtimi, palyginti su neigiamos patologijos grupe ( P = 0, 009). ILAE Ib grupė siekė teigiamai būti susijusi su be traukulių baigtimi, palyginti su tik gliozės ir pliusinės tapatybės neturinčių pacientų grupe ( P = 0, 06), tačiau statistinio reikšmingumo nepasiekė. Grupėje, kuriai patologija nebuvo nustatyta, keturiems iš septynių pacientų nebuvo traukulių.

Pilno dydžio lentelė

Po 12 mėnesių stebėjimo 57 (63%) asmenų visiškai nebuvo traukulių (Engel Ia klasės rezultatas). Apskritai 37 iš 53 (70%) pacientų, kuriems nustatyta teigiama patologija, ir 20 iš 37 (54%) pacientų, kuriems nustatyta neigiama patologija, nebuvo traukulių. Skirtingai nuo 6 mėnesių stebėjimo duomenų, teigiamos patologijos nustatymas nebuvo reikšmingai susijęs su be traukulių baigtimi praėjus 12 mėnesių po chirurginės rezekcijos ( P = 0, 18). Kitos duomenų tendencijos yra panašios į 6 mėnesių rezultatų duomenis. Pacientams, sergantiems židinine žievės displazija, vis tiek labiau tikėtina, kad pasiekė be priepuolių atsiradusius priepuolius (27/57, 47%), tačiau reikšmingos koreliacijos tarp židinio žievės displazijos buvimo chirurginiame mėginyje ir rezultato be traukulių nebuvo nustatyta. neigiamos patologijos grupė ( P = 0, 35) arba vien gliozė ( P = 0, 27). Lyginant su neigiamos patologijos grupe, hipokampinės sklerozės radimas vis dar turėjo reikšmingą teigiamą ryšį su baigtimi be priepuolių po 12 mėnesių ( P = 0, 004). ILAE Ib grupė siekė teigiamai asocijuotis su be traukulių baigtimi, palyginti su Ic grupe ( P = 0, 056) ir gliozės plius nenustatomos patologijos grupe ( P = 0, 06), tačiau nepasiekė statistinio reikšmingumo. Keturi iš septynių pacientų, kurių patologija nenustatyta, 12 mėnesių nebuvo traukuliai.

Diskusija

Pateikiame didelės 95 pacientų serijos su griežtai apibrėžta MRT neigiama židinine epilepsija, kuriems buvo atlikta epilepsijos operacija, patologinius rezultatus. Remiantis ankstesniais tyrimais, mūsų duomenys rodo, kad židininė žievės displazija yra labiausiai paplitęs chirurginiu būdu negydomos neoderinės epilepsijos patologinis substratas. Be to, mūsų rezultatai rodo, kad teigiama patologija yra reikšmingai susijusi su ankstyvomis priepuoliais, kurių metu nėra traukulių. Nebuvo jokio reikšmingo ryšio tarp židininės žievės displazijos egzistavimo chirurginiuose mėginiuose ir rezultatų be traukulių, palyginus su neigiamos patologijos grupėmis nei 6, nei 12 mėnesių rezultatų duomenimis. Pažymėtina, kad hipokampinės sklerozės nustatymas turėjo reikšmingą teigiamą ryšį su be traukulių baigtimi, palyginti su neigiamos patologijos grupe. Reikšmingos histopatologijos nebuvimas rezektuotame chirurginiame mėginyje neužkerta kelio traukulių laisvei.

Ankstesnės literatūros, nagrinėjančios nevietinės epilepsijos patologinius substratus, apribojimai yra šie: nedidelis pacientų skaičius, kintamos „nevietinės“ apibrėžtys ir kintamas požiūris į patologinę diagnozę. Apie patologinius radinius paprastai pranešama atliekant nedidelio masto tyrimus iš atskirų centrų, 13, 14, 15, 16, arba palaidoti didesnėse serijose, apimančiose visą pacientų spektrą, iš kurių tik nedaugelis buvo MRT neigiami. 17, 18 Atlikti keli bandymai atlikti metaanalizę, siekiant geriau suprasti chirurginio gydymo rezultatus ir tokius veiksnius, kaip patologija, operacijos tipas ir traukulių semiologija MRT neigiamiems pacientams. Ansari ir kt. 24 pranešė apie 95 vaikų, sergančių netemporacine epilepsija, epizodiją iš 17 tyrimų, o chirurginę patologiją jie suskirstė į tris kategorijas: žievės displazija, gliozė ir kitos (neuronų netekimas, encefalitas, polimikrogirija, ulegyrija, lėtinis uždegimas ir normalus). Jų analizė parodė, kad teigiami histopatologiniai duomenys turi teigiamą ryšį su pooperaciniu rezultatu: daugumai pacientų, esančių „Engel“ I klasės pacientų grupėje, buvo žievės displazija. Lygiagrečiame tyrime Ansari ir kt. 25 pranešė apie 131 suaugusį pacientą, sergantį ekstratemporaline nesteionaline epilepsija, ir nustatė, kad nė vienas iš kintamųjų, įskaitant chirurginę patologiją, neturėjo reikšmingo ryšio su rezultatais suaugusiųjų grupėje. Šis tyrimas taip pat nustatė, kad židininė žievės displazija yra dažniausiai pasitaikantis substratas pacientams, kuriems nėra traukulių. Abu metaanalizės tyrimai apibrėžė „neliestinę“ epilepsiją, pagrįstą patologiniais substratais, tuo tarpu tik masiniai panašūs pažeidimai, tokie kaip navikai, kraujagyslių pažeidimai, išsėtinė sklerozė ir heterotopijos, buvo laikomi „pažeidimais“, o židinio žievės displazija buvo laikoma „neliestais“. Tačiau praktinio presurginio vertinimo požiūriu MRT išvados paprastai naudojamos apibrėžti atvejį kaip „nevietinį“. Į savo tyrimą įtraukėme tik tuos pacientus, kurių MRT buvo neigiami, remiantis multidisciplininės pacientų valdymo konferencijos metu atliktu didelės skiriamosios gebos MRT tyrimų bendru sutarimu, be nepriklausomos neuroradiologijos interpretacijos. Šis metodas užtikrino, kad būtų įtraukta labai atrinkta grupė pacientų, kurių MRT buvo neigiami, kuriems buvo atlikta chirurginė nustatytų epilepsijos židinių rezekcija, o po to atliktas aklas neuropatologinis išrinktų mėginių tyrimas.

Didelis įvairių židininės žievės displazijos tipų dažnis dabartiniame tyrime patvirtina, kad dažniausia epilepsijos patologinė koreliacija, kurios nepastebėjo MRT, iš tikrųjų buvo židinio žievės displazija. Šie rezultatai sutampa su ankstesniais pranešimais, kurie parodė, kad žievės displazija buvo nustatyta iki trečdalio audinių mėginių, atlikus rezekcinės epilepsijos operacijas tiek MRT, tiek neigiamais atvejais. 24, 25, 26, 27 Tarp židininės žievės žievės displazijos potipių, mūsų duomenys taip pat rodo, kad I tipo židininė žievės displazija (pagal bet kurią klasifikaciją) yra labiausiai paplitęs MRT neigiamos epilepsijos substratas. Buvo tik keturi balioninių ląstelių žievės displazijos atvejai. Didesnis I tipo pažeidimų paplitimas nei II tipas dar labiau parodo, koks sudėtingas yra šios patologijos presurginis identifikavimas ir žemėlapių sudarymas, ir pabrėžia, kad reikia atlikti jautresnius ir tikslesnius presurginius tyrimus. Židininės žievės žievės displazijos I tipo pažeidimai yra labai idiosinkratiški ir dažniausiai būna difuziškesni nei II tipo pažeidimai, todėl jie yra patys sudėtingiausi, juos reikia aptikti naudojant struktūrinio vaizdo metodiką. 28, 29, 30 Be tikslaus apibrėžimo, I tipo židininės žievės displazijos ribas taip pat sunku nubrėžti, nes mikroskopiškai displastinis pažeidimas gali plisti už ribų, apibrėžtų MRT matoma anomalija (MRT teigiamais atvejais) ), 30, 31, 32 psl ., Net naudojant aukštos skiriamosios gebos epilepsijos MRT protokolus ir ekspertų neuroradiologų peržiūrėtus vaizdus. 26, 32 Mūsų MRT neigiami pacientai, sergantys hipokampinės skleroze, taip pat atitinka ankstesnę literatūrą, kad iki 30% pacientų, sergančių hipokampinės skleroze, įprastiniai MRT gali būti normalūs. 33

Dėl MRT neigiamų pacientų chirurginių rezultatų gali būti sunku nustatyti dėl pacientų populiacijų nevienalytiškumo, chirurginių metodų, stebėjimo laiko ir rezultatų apibrėžimo literatūroje. Neseniai atlikta metaanalizė parodė tik 34–45% ilgalaikių be priepuolių atvejų, tuo tarpu MRT teigiamų (arba „pažeidimų“) chirurgų kandidatų tikimybė pasiekti konfiskavimo laisvę gali būti du kartus didesnė. 4 Mūsų MRT neigiama kohorta (susidedanti iš laikinų ir neakivaizdinių atvejų) 12 mėnesių be priepuolių pasireiškė 59%, šis procentas atitinka kitus mūsų centro tyrimus ir galima tikėtis, kad jis mažės didėjant stebėjimo trukmei. 10, 34, 35 Apskritai, mes nustatėme, kad chirurginio mėginio teigiama patologija yra teigiamai susijusi su be traukulių baigimo 6, bet ne 12 mėnesių. Ši išvada atitinka hipotezę, kad staigus pooperacinių priepuolių pasikartojimas gali reikšti netinkamą aktyvaus epilepsijos fokusavimo rezekciją ir (arba) nevisišką rezekciją, tuo tarpu ilgalaikis pasikartojimas gali būti priskiriamas kitiems veiksniams, tokiems kaip natūrali ligos istorija ir pooperacinė raida. antrinės epileptogenezės. 36 Pogrupio analizė atskleidė, kad židininė žievės displazija nebuvo teigiama koreliacija su priepuolių neturinčia baigtimi, nes paprastai I tipo žievės displazijos patologija (dauguma grupės) yra plačiau paplitusi ir dažnai susijusi su iškalbinga žieve neakivaizdiniais atvejais, todėl ji yra mažiau pritaikoma. rezekcija. Kita vertus, atrodė, kad MRT neigiami pacientai, kuriems nustatyta hipokampinė sklerozė, turi didesnę tikimybę be priepuolių, nes šie pažeidimai yra labiau apibrėžti, o laikina lobektomija, visiškai pašalinus epilepsijos ir histopatologiškai nenormalias mesialines struktūras, paprastai yra efektyvi. metodas.

Dabartinio tyrimo pacientų pogrupyje patologinis substratas nebuvo nustatytas. Vienas iš galimų paaiškinimų yra presurginis klaidingas perskaičiavimas. Neseniai atliktame tyrime iš mūsų centro buvo ištirti 37 pacientai, kuriems buvo atlikta daugybinė chirurgija, atsižvelgiant į jų patologiją: trims iš 13 pacientų pirmosios patologijos metu nebuvo patologijos, tačiau židininė žievės displazija buvo patologiškai nustatyta per antrąją operaciją. Taip pat klaidingą lokalizaciją būtų galima paaiškinti patologiniais atradimais pacientams, sergantiems glioze ar nenustatomais patologijomis, kuriems šiame tyrime nebuvo priepuolių. Dar labiau intriguoja spekuliacija dėl keturių pacientų, kurie tapo be priepuolių, tačiau neturėjo atpažįstamos patologijos. Pažymėtina, kad trims iš šių keturių pacientų išimtas audinys buvo visiškai pateiktas ir ištirtas. Įvairių galimų paaiškinimų gali būti šie: besivystanti patologija dėl nervų plastiškumo ir besitęsiančios 38, 39 žievės (atsižvelgiant į tai, kad mėginius galėtume imti tik chirurginiu būdu vienu metu), pokyčiai neurotransmiterio ir (arba) neuromoduliatoriaus lygmenyje, mitochondrijų lygis, 40 genetikos lygis, 41, 42 arba neurogenezės lygis. 43, 44

Vienas iš mūsų tyrimo apribojimų yra tarpinis kai kurių mėginių ėmimas, nes tai gali nulemti epilepsijos patologijų nepakankamą vertinimą. Kitas apribojimas yra tas, kad įvertinome ryšį tarp patologijos ir baigties, visiškai neatsižvelgdami į rezekcijos vietą ir mastą. Pacientams, kuriems pasireiškė nespecifinė gliozė ar nenustatyta patologija, židininės žievės žievės displazijos patologija gali būti neištirpusioje smegenų skiltyje.

Apibendrinant, mūsų tyrimas pabrėžia epilepsijos patologijų nevienalytiškumą atliekant MRT neigiamas epilepsijas, o židininė žievės displazija yra dažniausiai pasitaikanti išvada. Teigiamos patologijos egzistavimas chirurginiame mėginyje gali būti tinkamas trumpalaikio gero traukulių baigties požymis, tačiau tai nebūtinai prognozuoja ilgalaikį traukulių laisvumą.

Pacientų, neturinčių jokių patologinių išvadų, pogrupis yra intriguojantis ir gali reikšti rezektuoto žmogaus epilepsinio audinio mikroskopinio histopatologinio tyrimo apribojimus, netinkamą rezekciją ar netinkamą rezekciją ar nepilną histopatologinį mėginių ėmimą. Norint tinkamai apibrėžti šių pažeidimų anatominę, funkcinę ir epilepsinę apimtį, reikalinga pažangi vaizdo ir neurofiziologinė forma, invazinė ar neinvazinė.