Teigiamas iškvėpimo slėgis ir potvynio tūris pirminio neišnešiotų ėriukų vėdinimo metu vaikų tyrimai

Teigiamas iškvėpimo slėgis ir potvynio tūris pirminio neišnešiotų ėriukų vėdinimo metu vaikų tyrimai

Anonim

Anotacija

Teigiamas iškvėpimo slėgis (PEEP) apsaugo plaučius nuo sužalojimų vykstant nuolatiniam vėdinimui, tačiau jo vaidmuo, apsaugant plaučius nuo sužalojimų, pradėjus vėdinti gimdymo kambaryje, nėra įrodytas. Mes siekėme įvertinti, ar PEEP ir (arba) potvynio tūris (V T ) per pirmąsias 15 ventiliacijos minučių apsaugo nuo plaučių pažeidimo. Operatyviai pristatyti neišnešioti ėriukai (nėštumas 133 ± 1 d.) Atsitiktine tvarka buvo priskiriami neventiliuojamoms kontrolėms arba vienai iš keturių 15 minučių ventiliacijos intervencijų: 1) V T 15 ml / kg, PEEP 0 cm H 2 O; 2) VT 15 ml / kg, PEEP 5 cm H20; 3) VT 8 ml / kg, PEEP 0 cm H 2 O; ir 4) VT 8 ml / kg, PEEP 5 cm H20 . Kiekviena grupė vėliau buvo vėdinama VT <10 ml / kg, PEEP 5 cm H 2 O 1 h 45 min. Buvo įvertinta plaučių funkcija ir įvertinti plaučių sužalojimai. Po 15 minučių vėdinimo manevro V T 15 grupės buvo hipokarbiškos, turėjo didesnį deguonies kiekį ir reikalavo mažesnio slėgio nei V T 8 grupės; nenustatytas nuoseklus PEEP poveikis. Plaučių sužalojimo žymenys buvo žymiai padidėję visose ventiliacijos grupėse, palyginti su neventiliuojamais kontroliniais preparatais; nerasta jokio PEEP poveikio. Dėl vėdinimo IL-6 buvo lokalizuotas mažuose kvėpavimo takuose. Pradinė neišnešiotų ėriukų, kurių PEEP ir (arba) V T buvo 8 ml / kg, ventiliacija neužkerta kelio plaučių uždegiminiam sužalojimui.

Pagrindinis

Kvėpavimo pradžia gimus yra būtina, tačiau sudėtinga adaptacija, kuri turi greitai pakeisti skysčio pripildytą vaisiaus plaučius į dujų apykaitą (1). Kritiniai šio perėjimo komponentai yra skysčio pašalinimas iš kvėpavimo takų, funkcinio likutinio pajėgumo nustatymas ir padidėjęs kraujo tekėjimas į plaučius. Šis perėjimas dažnai reikalauja pagalbos neišnešiotiems kūdikiams, o neišnešiotiems kūdikiams yra sunkesnis ir neveiksmingas. Dėl neišnešiotų naujagimių kvėpavimo takų oro kvėpavimas dažnai būna silpnas dėl paviršiaus aktyviųjų medžiagų trūkumo, sumažėjusio kvėpavimo takų srauto ir galbūt daugiau plaučių skysčio, nes dauguma neišnešiotų kūdikių dabar tiekiami cezario pjūvio metu (2). Nepaisant to, kad po gimdymo dažnai reikalinga ventiliacija, ir daugybės eksperimentinių įrodymų, kad neišnešiotas plaučius galima lengvai sužeisti mechanine ventiliacija (3, 4), nėra pakankamai klinikinės informacijos apie tai, kaip geriausia suteikti neišnešioto plaučio ventiliaciją. Neišnešiotų dienų gaivinimui naudojama įranga nebuvo standartizuota ir neleidžia tiksliai kontroliuoti potvynio tūrio (V T ), teigiamo iškvėpimo slėgio / nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio (PEEP / CPAP) ar įkvėpimo laiko (5, 6). ).

Neišnešiotų plaučių vėdinimas kelias valandas be PEEP sukels plaučių sužalojimą, o didelis pradinis V T s dar labiau padidins šį plaučių sužalojimą (3, 4, 7). Trumpas aukštos V T ventiliacijos laikotarpis be PEEP sužeis priešlaikinį plaučius, o vėlesnis vėdinimas naudojant PEEP sustiprins tą žalą (8); šią žalą galima sumažinti apdorojant paviršinio aktyvumo medžiagas prieš mechaniškai neišnešant neišnešiotus plaučius (4, 9). Neišnešiotų avių ir babuinų CPAP sumažina sužalojimus, palyginti su mechanine ventiliacija be PEEP (10, 11).

Skysčiu užpildyto neišnešioto plaučio ventiliacija turi panašumų su plaučių sužalojimais, atsirandančiais dėl druskingo suaugusiųjų plaučių ventiliacijos, nes kvėpavimo takuose trūksta paviršiaus aktyviųjų medžiagų ir skysčių, turinčių atelektazių ar skysčių užpildytų alveolių (12). Ventiliacija per daug išstumia ir sužeidžia kvėpavimo takus, esančius pro atelektatines ar skysčiu užpildytas alveoles (13, 14). Dėl nevienalytės ventiliacijos dėl atelektazės išvėdinamas plautis tampa pernelyg išsiplėtęs - kūdikio plaučio sąvoka (15). Skysčių, kurių paviršinio aktyvumo medžiagoje trūksta, stulpeliai mažuose kvėpavimo takuose taip pat sukelia skysčių mechaninius įtempius, kurie ardo kvėpavimo takų epitelį (16). Volutrauma atsiranda dėl tūrių, kurie per daug ištempia plaučius, arba dėl sugriuvusių plaučių mazgų ventiliacijos, o tempimas gali sukelti traumų tiek kvėpavimo takuose, tiek alveolėse (12).

Mes ištyrėme, kaip PEEP gali sušvelninti neišnešioto plaučio plaučių sužalojimą, kad padėtume parengti naujagimių gaivinimo rekomendacijas. Mes iškėlėme hipotezę, kad pradėjus neišnešiotų ėriukų, kuriuose paviršiaus aktyviosios medžiagos trūksta, vėdinimą, naudojant PEEP, būtų galima sumažinti plaučių sužalojimus ir kad didelio V T sukeltą žalą būtų galima sumažinti naudojant PEEP, sumažinant žlugimą pasibaigus jų galiojimo laikui. Mes įvertinome tikslinę ventiliaciją, naudojant V T 8 arba 15 ml / kg su PEEP ir be PEEP 15 minučių po gimimo ir įvertinę plaučių sužalojimą praėjus 2 valandoms po gimimo.

METODAI

Gyvūnų tvarkymas ir pradinis vėdinimo manevras.

Tyrimus patvirtino Vakarų Australijos žemės ūkio ir maisto departamento, Vakarų Australijos universiteto ir Sinsinačio vaikų ligoninės medicinos centro gyvūnų etikos komitetai. Ėriukai buvo atsitiktiniu būdu suskirstyti į grupes prieš nevėdinamą kontrolinę grupę arba į vieną iš keturių vėdinimo režimų per pirmąsias 15 minučių: 1) V T 15 ml / kg, PEEP 0 cm H 2 O; 2) VT 15 ml / kg, 5 cm H 2O PEEP; 3) VT 8 ml / kg, 0 cm H2O PEEP; ir 4) VT 8 ml / kg, 5 cm H 2 O PEEP. Neišnešioti vaisiai (133 ± 1 d. nėštumo amžius; 150 d. nėštumo amžius) buvo eksterjeriniai per cezario pjūvį, per tracheotomiją buvo įterptas 4, 5 mm endotrachealinis vamzdelis., ir priskirtas vėdinimo protokolas buvo pradėtas iš karto po gimdymo 40 įkvėpimų per minutę, naudojant šildomą, sudrėkintą 40% deguonies kiekį ore ir įkvėpimo laiką 0, 7 s. Didžiausias įkvėpimo slėgis (PIP) buvo sureguliuotas taip, kad būtų pasiektas tikslinis V T iki 10 min. Amžiaus ir palaikomas tuo V T iki 15 min. Amžiaus. Ventiliuojami ėriukai anestezuojami infuzuojant Remifentanilį („Domitor®“ 0, 1 mg / kg / min., „Pfizer Animal Health“, NSW, Australija) ir „Propofol“ („Repose®“, 0, 05 mg / kg / min., „Norbrook Laboratories Ltd.“, Viktorija, Australija). Kontroliniai ėriukai ( n = 5) buvo sunaikinti iškart po gimdymo. Ėriukai nebuvo gydomi kortikosteroidais ar paviršiaus aktyviosiomis medžiagomis.

Vėdinimas po 15 min.

Po 15 min. Keturios grupės gavo ventiliaciją, kuria siekiama minimaliai sužeisti plaučius per likusį vėdinimo periodą, naudojant kvėpavimo greitį 40 įkvėpimų per minutę ir 5 cm H 2 O PEEP. Dujų kiekis kraujyje matuojamas kas 30 minučių. Derinant PIP buvo pasiekti jungtiniai arterinio kraujo PCO 2 (PaCO 2 ) tikslai - 50–60 mm Hg ir V T <10 ml / kg. Dalinis įkvėptas deguonis (FiO 2 ) buvo sureguliuotas taip, kad arteriniame kraujyje (PaO 2 ) būtų 40–100 mm Hg PO2. Deguonies indeksas (OI) buvo apskaičiuotas lygtimi OI = vidutinis kvėpavimo takų slėgis × FiO 2 × 100 / PaO 2 . V T vertės buvo matuojamos nuolat naudojant Floriano kvėpavimo monitorius (Acutronic Medical Systems, Hirzel, Šveicarija).

Plaučių apdorojimas.

2 val. Amžiaus gyvūnai buvo vėdinami vieno FiO2 3 min., Praėjus 2 val., Prieš trachėjos vamzdelį 3 minutes užkimšant, kad būtų pasiekta atelactezė. Ėriukai gavo mirtiną pentobarbitalio dozę (100 mg / kg). Atidarius krūtinę, buvo sukonstruota defliacijos slėgio ir tūrio kreivė, pripūtus dujas iki 40 cm H 2 O slėgio (17). Bronchoalveolinio plovimo skysčio (BALF) mėginiai buvo paimti iš kairiojo plaučio druskos plovimo (17).

Matavimai dėl plaučių audinio.

BALF buvo išmatuoti baltymai (18), baltymų karbonilai (19), sočiųjų fosfatidilcholinas (20) ir mieloperoksidazė (21). Visa RNR buvo išskirta iš dešinės apatinės plaučių ir kepenų skilties, o IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, TGF-β1 ir TLR-2 kiekiui nustatyti buvo naudojama 10 μg visos RNR. RNazės apsaugos tyrimai (22). Dešinė viršutinė plaučio skilties dalis buvo užfiksuota infuzija (Formalinas) ir buvo atlikta IL-6 hibridizacija in situ (22).

Duomenų analizė ir statistika.

Rezultatai parodomi kaip vidurkis (± SEM). Statistika buvo analizuojama naudojant „SigmaStat 3.5“ („Systat Software Inc.“, San Chosė, CA). Paprastai paskirstomiems duomenims palyginti buvo naudojama vienpusė arba dvipusė variacijos analizė, naudojant Holm-Sidak daugialypę palyginimo procedūrą. Nenormalizuotiems duomenims buvo naudojama Kruskal – Wallis dispersijos Ranks analizė. Reikšmingumas buvo priimtas kaip p <0, 05.

REZULTATAI

Pradinis vėdinimo manevras.

Septynių gyvūnų, atsitiktinai parinktų į kiekvieną grupę, kūno svoris ir virkštelės kraujo dujų vertės buvo panašios (1 lentelė). Aukštos virkštelės kraujo PaCO 2 vertės atsirado dėl anestezijos ir avies padėties, kad būtų galima gimdyti. VTs, pasiektas per 5, 10 ir 15 minučių atitinkamose grupėse, buvo panašūs tiek su PEEP, tiek be jo (2 lentelė). PEEP vartojimas taip pat nepakeitė ventiliacijos slėgio, reikalingo pasiekti V T, išskyrus V T 15 grupes 5 min ir V T 8 grupes 10 min. Visiems gyvūnams reikėjo palyginti aukšto slėgio, kad V T tikslai būtų pasiekti iki 10 min. Amžiaus. Po 15 min. VT15 grupės buvo hipokarbinės, o VT8 grupės - hiperkarbinės. Nepaisant PEEP, VT 15 grupėse OI buvo ženkliai mažesnis ( p = 0, 012) (2 lentelė). Todėl 15 cm amžiaus 5 cm H 2 O PEEP poveikis ventiliacijos slėgiui, PaCO 2 ar OI nebuvo daromas nuosekliai, naudojant V tūrį.

Pilno dydžio lentelė

Pilno dydžio lentelė

Priežiūros ventiliacija iki 2 val. Amžiaus.

Ventiliacinis slėgis, reikalingas palaikyti V T <10 ml / kg vėlesniu vėdinimo laikotarpiu, V T 8 grupėse buvo žymiai didesnis, palyginti su V T 15 grupėmis ( p = 0, 006), nepriklausomai nuo PEEP (1 pav.). Tačiau likusį tyrimo laiką V T V V 8 grupėse buvo didesnis, palyginti su V T 15 grupėmis ( p = 0, 067; 1 pav.). PaCO 2 vertės nesiskyrė tarp grupių po 30 min. Amžiaus (2 pav.). Priešingai, OI buvo mažesnis grupėms, gaunančioms pradinį V T 15 ventiliacijos manevrą, palyginti su V T 8 grupėmis ( p <0, 001), nepriklausomai nuo PEEP (2 pav.). Todėl PEEP vartojimas neturėjo pastovaus poveikio plaučių fiziologijai per 2 valandas. Pradinės V T 15 ventiliacijos minutės pagerino plaučių funkciją, matuojant ventiliacijos slėgiu ir deguonimi per visą vėlesnį vėdinimo laikotarpį.

Image

PaCO 2 ( A ) ir OI, ( B ) vėdinimo grupėse po 15 minučių pradinio vėdinimo laikotarpio iki 90 min. Reikšmės esant 120 min. Neįtraukiamos, nes ėriukai buvo vėdinami 100% deguonies, kad būtų lengviau plaučius sutraukti. ▾; V T 8 PEEP 0, ▵: V T 8 PEEP 5, •: V T 15 PEEP 5, ○: V T 15 PEEP 0. Grupėms, gaunančioms V T 15 ml / kg pirminės ventiliacijos metu, buvo mažesnis PaCO 2 prieš normalizavimąsi po 30 min., ir mažesnis OI per visą vėlesnę ventiliaciją, palyginti su grupėmis, kurių VT buvo 8 ml / kg. Grupės reiškia ± SEM parodyta. * p <0, 05 V T 15 ml / kg, palyginti su V T 8 ml / kg. p = 0, 067 V T 15 ml / kg, palyginti su V T 8 ml / kg.

Visas dydis

Image

Pakilęs potvynio tūris V T ( A ) ir PIP ( B ) vėdinimo grupėse po pradinio vėdinimo laikotarpio. ▾: V T 8 PEEP 0, ▵: V T 8 PEEP 5, •: V T 15 PEEP 5, ○: V T 15 PEEP 0. * p <0, 05 V T 15 ml / kg, palyginti su V T 8 ml / kg. Grupėms, gaunančioms aukštą V T per pirminį 15 minučių vėdinimo periodą, reikėjo mažesnio vėdinimo slėgio, kad VT palaikytų 8 ml / kg per kitą vėdinimą.

Visas dydis

Sužalojimo rodikliai.

Ventiliuojamų grupių defliacijos slėgio ir tūrio kreivės buvo panašios: plaučių tūris, matuojamas esant 40 cm H 2 O, buvo apie 50 ml / kg (3 pav.). BALF paviršinio aktyvumo medžiagos kiekiai ventiliacijos grupėse buvo panašūs (1 lentelė). Iš ventiliuojamų plaučių BALF buvo daugiau baltymų nei nevėdinamų plaučių BALF, atspindinčio epitelio pralaidumo anomaliją (4 pav.). Tarp vėdinamų grupių skirtumų nebuvo ir reikšmingos apsaugos nuo PEEP nebuvo ( p = 0, 088). Prouždegiminių citokinų mRNR IL-1β, IL-6 ir IL-8 raiška buvo labai padidėjusi visose ventiliacijos grupėse, palyginti su neventiliuojamais kontroliniais preparatais, be skirtumų tarp ventiliacijos grupių (4 pav.). Baltymų karbonilai, oksidacinio pažeidimo rodiklis, ir TLR-2 mRNR buvo didesni visose ventiliacijos grupėse, palyginti su neventiliuojamais kontroliniais preparatais (3 lentelė). Mieloperoksidazė, neutrofilų aktyvumo žymeklis, nesiskyrė tarp ventiliacijos grupių ir nevėdinamų kontrolinių grupių. TNFα ir TGF-β1 mRNR plaučiuose buvo panašūs tarp visų grupių (3 lentelė). IL-6 buvo stipriai ekspresuojamas ventiliuojamų ėriukų galiniame bronchio ir alveolių latakų epitelyje, saugant didelius bronchus (5 pav.). Išraiškos būdas ir kiekis buvo panašus visose vėdinamose grupėse.

Image

Defliacijos slėgio ir tūrio kreivės. ▾: V T 8 PEEP 0, ▵: V T 8 PEEP 5, •: V T 15 PEEP 5, ○: V T 15 PEEP 0. Tūriai esant 15, 20 ir 40 cm H 2 O buvo panašūs tarp ventiliacijos grupių. Grupės reiškia ± SEM parodyta.

Visas dydis

Image

Bendras baltymų ( A ), IL-1β ( B ), IL-6 ( C ) ir IL-8 ( D ) mRNR iš plaučių audinio, ėriukų, gaunančių V T 15 ml / kg (□) arba V T 8 ml / kg (

Image
) 0 cm H 2 O arba 5 cm H 2 O PEEP gavimas pradinio gaivinimo metu; išreikštas padidėjimu lyginant su kontroliniais (neventiliuojamais) ėriukais (▪). Grupės reiškia ± SEM parodyta. * p <0, 05, palyginti su kontrole.

Visas dydis

Pilno dydžio lentelė

Image

IL-6 mRNR ekspresijos lokalizavimas kontrolinėje ( A, B ), ėriuko, ventiliuojamo V T 15 ml / kg, PEEP 0 cm H 2 O ( C ) ir ėriuko, ventiliuojamo V T 8 ml / kg, PEEP 5 cm H 2 O ( D ). IL-6 ekspresija pavaizduota juoduose sidabro grūduose. Kontroliniuose ėriukuose nebuvo nustatyta IL-6 ekspresijos ( n = 2–3 / grupė). Mechaninė ventiliacija tvirtai sukėlė IL-6 ekspresiją galiniame bronchio / alveolių latakų epitelyje ( paryškintos rodyklės; žr. C skydelį ), uždegiminėse ląstelėse ( atvira rodyklės galvutė ) ( C ir D skydai ) ir bronchų lygiuosiuose raumenyse ( tamsi rodyklės galvutė; žr. D skydą ). Atkreipkite dėmesį, ar dideliame bronchų epitelyje nėra IL-6 ekspresijos ( D skydelio atvira rodyklė ) (juosta žymi 50 μm, Br = Bronchas).

Visas dydis

Plaučių sužalojimo histologija.

Iš vėdinamų plaučių audinių pasireiškė minimalus uždegimas, šiek tiek atelektazės ir pernelyg išsiplėtusios sritys, be kraujavimo ar pastebimų kvėpavimo takų sužalojimų. Tarp grupių histologinių skirtumų nebuvo ir sunkaus plaučių pažeidimo požymių nenustatyta.

DISKUSIJA

Naujausiose „Cochrane“ apžvalgose padaryta išvada, kad nepakanka įrodymų rekomenduoti CPAP / PEEP gaivinti gimusiems ar neišnešiotiems kūdikiams, nes nebuvo tyrimų, kurie būtų tinkami peržiūrai (23, 24). Mūsų tyrimai buvo skirti reprezentuoti kontroliuojamą versiją to, kas vyksta priešlaikinio gimdymo metu, kai kintamieji yra V T ir PEEP. Praktiškai 76% neonatologijos skyrių teikia CPAP ar PEEP gaivinimo metu, o pageidautinas slėgio lygis yra 5 cm H 2 O (25). 15 minučių gaivinimo intervalas yra maždaug toks, koks reikalingas naujagimių gaivinimui (6).

Mes tikėjomės, kad V T 15, PEEP 0 grupė būtų sužalojusi plaučius, ir ištyrėme, ar 5 cm H 2 O PEEP gali sumažinti šią žalą. 15 ml / kg tūris buvo pasirinktas todėl, kad daugelis kūdikių netyčia gauna didelius V T, ir šis tūris anksčiau buvo naudojamas neišnešiotų ėriukų modeliuose, kad būtų padaryta sunki plaučių trauma (4, 8). Grupė, kuriai buvo duoti V T 8, PEEP 5, buvo parinkta taip, kad atspindėtų optimalią pradinę ventiliaciją, nes gydytojai dažniausiai naudoja 5 cm H 2 O PEEP (25), o 8 ml / kg yra normalus V T spontaniškai kvėpuojant neišnešiotiems ėriukams CPAP ( 26). Mes iškėlėme hipotezę, kad 8 ml / kg VT verbavimas per pirmąsias 10 minučių, naudojant 5 cm H 2 O PEEP, bus mažiau žalingas, palyginti su kitomis grupėmis. Tačiau visose grupėse buvo panašus BALF baltymo, plaučių audinio citokinų ekspresijos padidėjimas ir kiti biocheminiai sužalojimo rodikliai. Daroma išvada, kad nei 8 ml / kg V T, nei PEEP vartojimas neapsaugojo šių neišnešiotų plaučių.

Plaučių sužalojimo dydis pradėjus vėdinti priklauso nuo kintamųjų, kurie skiriasi kiekvienu eksperimento dizainu. Prieš naudojant panašius V T ir PEEP, paviršinio aktyvumo medžiaga apsaugojo plaučius (4, 9). Probyn ir kt . (27) nustatė, kad norint pradėti vėdinti daugiau neišnešiotų ėriukų (125 d.), Reikėjo aukšto PIP ir PEEP, o deguonies prisotinimas pagerėjo, nors jie neįvertino plaučių sužalojimo. V T 15 ml / kg, PEEP 0 15 min. Buvo įvertintas 128 dienos nėštumo ėriukuose, kurie arba buvo grąžinti į gimdą, arba išnešti, apdoroti paviršiaus aktyvia medžiaga ir 3 valandas vėdinti (8); visoms grupėms buvo pažeisti plaučiai, tačiau ventiliacija po traumos labai padidino IL-6 ir IL-8 ekspresiją plaučiuose. Taigi pradinio vėdinimo manevro metu padaryta žala buvo iš dalies užmaskuota vėlesniu vėdinimu. Kiti tyrimai palygino spontaniškai kvėpuojančius ėriukus esant 130–134 d. Nėštumui ir suteikė CPAP su ėriukais, kurie buvo vėdinami palyginus su V T 8, PEEP 5 grupe. Nė vienoje grupėje nebuvo padidėjęs biocheminių plaučių sužalojimo žymenų skaičius (10). Šių tyrimų įspėjimas buvo avių gydymas β-metasonu ir epostanu (progesterono antagonistu), kad priverstų ėriukai spontaniškai kvėpuoti. Ventiliuojamoje naujagimio pelėje plaučių struktūros pokyčiai ir išsiskyrimas gali atsirasti be akivaizdaus uždegimo (28). Atsakas į žalą priklauso nuo vystymosi stadijos ir gali skirtis atsižvelgiant į tirtas rūšis.

Savo rezultatus aiškiname atsižvelgiant į V T poveikį plaučiams, užpildytiems skysčių, turinčių paviršiaus aktyviųjų medžiagų, trūkumu. Mes pasirinkome gyvūnus 133 nėštumo metu, nes norėjome gyvūnų, turinčių paviršiaus aktyviosios medžiagos trūkumą, kuriuos būtų galima vėdinti be rimtų plaučių pažeidimų. Mažas paviršiaus aktyviųjų medžiagų kiekis baseine, bendras plaučių tūris apie 50 ml / kg ir ventiliacijos slėgis 2 val. Po maždaug 20 cm H 2 O slėgio rodo plaučių nesubrendimą. Įdomu tai, kad gyvūnams, iš pradžių vėdinamiems didesniu V T (15 ml / kg), reikėjo mažesnio slėgio ir per kitas 1 h 45 min. Jie turėjo geresnį deguonies kiekį nei V T 8 ml / kg gyvūnai. Tai rodo, kad šiems neišnešiotiems plaučiams reikėjo aukšto V T, kad „atsivertų“ arba įdarbintų plaučiai. Pradinis įdarbinimas daugiau žalos mūsų gyvūnams nepadarė.

Vykstant oro kvėpavimui, paviršinio aktyvumo medžiaga daro svarbų poveikį vaisiaus plaučiams. Terminas vaisiaus plaučiai išskiria paviršiaus aktyviąją medžiagą į vaisiaus plaučių skystį ir tuo pat metu absorbuoja vaisiaus plaučių skystį galutinėse gimdymo fazėse (29). Kadangi paviršiaus aktyviųjų medžiagų kiekis baseine yra 10–20 kartų didesnis nei bet kuriuo kitu gyvenimo metu, paviršinio aktyvumo medžiagos koncentracija likusiame vaisiaus plaučių skystyje yra didelė (30). Paviršinio aktyvumo medžiaga palengvina skysčių pasišalinimą iš kvėpavimo takų ir stulbinamai sumažina plaučių atidarymo slėgį (31). Skysčio judėjimas mažais kvėpavimo takais gali sužeisti epitelį dėl skysčio mechaninio krūvio (16). Mūsų tirtiems vaisiams nepatiko gimdymas, jie neturėjo paviršiaus aktyviosios medžiagos ir skysčiai buvo pašalinti tik iš didelių kvėpavimo takų prieš vėdinant. Norint išvalyti skysčių kvėpavimo takus, reikėjo aukšto PIP (iki 40–50 cm H 2 O) per pirmąsias 15 minučių. Vėdinant be paviršiaus aktyviosios medžiagos, plaučiai gali išsisklaidyti dėl nevienodos paviršiaus įtempimo visame plaučiuose (32).

Todėl tikėtina seka, dėl kurios smarkiai išaugo keli plaučių sužalojimo rodikliai šiame eksperimente, yra tokia: pradiniai įkvėpimai, darant maždaug 35 cm H 2 O slėgį, naudojant tikslinę tūrio strategiją, V T buvo 6–8 ml / kg. 5 min. pirmiausia į kvėpavimo takus. Kvėpavimo takų FRC galėjo būti išlaikytas naudojant 5 cm H 2 O. PEEP. Kiekviena V T per tą laiką atitraukė reikalavimus priešlaikinius kvėpavimo takus ir taip padarė kvėpavimo takų sužalojimą, kurį rodo IL-6 išraiška mažuose kvėpavimo takuose ir bronchuose. Palaipsniui atsidarant plaučiams, labiau atitiko reikalavimus atitinkančios atviros plaučių sritys. Skrodimo metu kai kuri plaučių parenchima nebuvo išpūsta esant 40 cm H 2 O statiniam slėgiui. Ši plaučių sužalojimo seka buvo aprašyta vėdinant fiziologiniu tirpalu plautą suaugusio žmogaus plaučius (12–14).

Teigiamas PEEP poveikis gali būti ne toks akivaizdus, ​​kai skysčių pripildytas plautis pereina į kvėpavimą oru, kaip ir aeruotas plaušas. PEEP gali pagerinti deguonies prisotinimą (27, 33), tačiau per pirmąsias 15 minučių mūsų tyrimas to nepadarė. Maži kvėpavimo takai gali nesugriūti dėl putų ar skysčių kišenių, kurios pereinant prie oro kvėpavimo gali suskaidyti plaučius (34), o skysčių, turinčių paviršiaus aktyviųjų medžiagų, trūkumas gali paskatinti plaučių sužalojimą (16). Galbūt didesnis PEEP sumažintų sužalojimus ir pagerintų deguonies kiekį šiame tyrime ir plaučiuose, kuriuose trūksta paviršiaus aktyviųjų medžiagų. Nesenus autorių tyrimas parodė, kad įprasta mechaninė ventiliacija su 10 cm H 2 O PEEP padidino plaučių sužalojimus (Schulzke ir kt . Pateikta). Tačiau nerasta jokių požymių, kad PEEP sumažino sužalojimus pereinant prie oro kvėpavimo. Iš tiesų, IL-6 raiška bronchų ir alveolių epiteliuose nesiskyrė tarp vėdinamų grupių.

Klinikinėje praktikoje VT yra nereguliuojamas ir neišmatuotas kintamasis gimdymo kambaryje. V T greičiausiai yra didelis ir sukelia hiperventiliaciją (6). Kai kuriose gimdymo patalpose VT ir slėgiui valdyti naudojami ventiliatoriai, o manoma, kad VT tikslinė ventiliacija yra ideali kūdikių ventiliacijai, siekiant sumažinti BPD riziką (35). Mūsų rezultatai rodo, kokia yra V T tikslinės plaučių ventiliacijos rizika. Šiems plaučiams reikėjo aukšto PIP, kad VT būtų 8 ml / kg, kai plaučių tūris yra 50 ml / kg. Be to, naudojant 40 įkvėpimų per minutę greitį ir ilgą įkvėpimo laiką, kad būtų pasiekta V T, ėriukai 15 metų amžiaus buvo hiperkarbiniai ir 60–70 mm Hg PaCO 2 vertės. Šie rezultatai leidžia manyti, kad plaučių sužalojimas bus neišvengiama bandymų greitai pasiekti normokarbiją pasekmė, kai plaučiuose trūksta paviršiaus aktyviųjų medžiagų ir skysčių.

PEEP trūkumas ir V T 15 panaudojimas kaip tikslinis tūris per pirmąsias 15 minučių nuosekliai nepadidino sužalojimo rodiklių 2 val. Įvertinimas praėjus 2 val. Yra labai ankstyvas, kai progresuoja plaučiai, tačiau didelė IL-1β ir IL-8 mRNR išraiška ir padidėjęs baltymų karbonilų kiekis rodo, kad vėliau bus pastebimas didesnis uždegimas. Dėl tempimo traumos gali trūkti skirtumų tarp eksperimentinių grupių. VT 8 pakaktų, kad būtų galima inicijuoti maksimalų atsaką, kurį pakartojo kitos grupės. Be to, vėlesnio vėdinimo poreikis galėjo sustiprinti pradinius sužalojimus ir užmaskuoti bet kokius skirtumus (8). Kiti ventiliacijos kintamieji, tokie kaip įkvepiantis srautas ir slėgio plokščiakalnyje pasiekimas, nebuvo tinkamai ištirti. Deguonies poveikis taip pat gali prisidėti prie traumos, nors šių eksperimentų metu deguonies ekspozicija buvo sumažinta iki minimumo. Gali būti esminių skirtumų tarp žalos žymeklių, kurių neišmatuojome. Mūsų eksperimentinės sąlygos buvo kontroliuojamos atsižvelgiant į žmogaus patirtį, todėl šiuos stebėjimus neišnešiotam kūdikiui reikia vertinti atsargiai. Neišnešioti neišnešioti kūdikiai dėl mažo gimimo svorio gimdo dėl nėštumo anomalijų, dauguma jų patiria priešlaikinį kortikosteroidų poveikį, o daugelis - neišnešiotus gimdymus. Nepaisant to, dažnas cezario pjūvio naudojimas užtikrina, kad daugelio šių kūdikių plaučiuose yra daug skysčių. Šie tyrimai pateikia aiškų pavyzdį, kaip VT nukreipta ventiliacija gali sužeisti neišnešiotus plaučius pradėjus vėdinti.

Žodynas

BALFAS

bronchų alveolių plovimas

BPD

bronchų ir plaučių displazija

CPAP

nuolatinis teigiamas oro kvėpavimo takų slėgis

FRC

functcmh jonų likutinė talpa

PEEP

teigiamas iškvėpimo slėgis

PIP

piko įkvėpimo slėgis

V T

potvynio tūris