Užpakalinis keteros lazerinis gydymas sunkios 3-osios stadijos priešlaikinio amžiaus retinopatijai | akis

Užpakalinis keteros lazerinis gydymas sunkios 3-osios stadijos priešlaikinio amžiaus retinopatijai | akis

Anonim

Dalykai

  • Ligos
  • Pediatrija
  • Terapija

Anotacija

Bendrosios aplinkybės

Dabartiniai avaskulinės tinklainės gydymo lazeriu fotokoaguliacija metodai, skirti sunkiai priešlaikinei retinopatijai (ROP), nėra visiškai veiksmingi sumažinant regimąjį sergamumą. Mes pranešame atvejų seriją, kurioje papildomas gydymas lazeriu, vadinamas „užpakaliniu lazeriu“, buvo atliekamas užpakalinėje neovaskulinio keteros dalyje, skirtas akims, kurių II stadijoje yra sunkus 3 stadijos RA, su avaskuline tinklaine užpakalinėje keteroje.

Dizainas

Retrospektyvi diagramos peržiūra.

Dalyviai

Kūdikiai, kuriems nuo 2005 m. Sausio mėn. Iki 2008 m. Spalio mėn. Buvo atliktas lazerinis gydymas lazeriu po sunkaus ROP neovaskulinio keteros.

Metodai

Diagramos buvo peržiūrėtos 18 pacientų iš 11 pacientų akių ir surinkta informacija apėmė demografinius duomenis, klinikinio tyrimo rezultatus ir skaitmeninius tinklainės vaizdus.

Pagrindinės rezultato priemonės

Struktūriniai ir funkciniai gydymo rezultatai.

Rezultatai

Keturiems (22%) iš 18 akių pirminis gydymas buvo atliktas užpakaliniu lazeriu, o likusioms akims (78%) - užpakalinis lazeris po ankstesnio lazerio fotokoaguliacijos priešais neovaskulinį keterą. Vidutinis gimimo svoris buvo 688 g (552–930), o vidutinis nėštumo amžius - 24 savaitės (23–28). Dėl užpakalinio lazerinio gydymo komplikacijų nebuvo. Apskritai 16 iš 18 akių per 1 savaitę pasireiškė greitas keteros regresas, vėliau sumažėjo kraujagyslių išsiplėtimas ir virpėjimas. Dviem akims reikėjo vitrektomijos, norint atskirti 4A tinklainę; tačiau nė viena akis nesukūrė 4B ROP etapo.

Išvada

Užpakalinis keteros lazeris nustatant aprašytus morfologinius kriterijus nekelia didesnių susirūpinimo dėl saugumo ir lėmė greitą LOP regresiją su gerais rezultatais.

Įvadas

Nepaisant> 65 metų klinikinių ir pagrindinių mokslo tyrimų, priešlaikinio amžiaus retinopatija ir toliau yra pagrindinė vaikų aklumo prevencijos priežastis pasaulyje. 1 Tobulinus prenatalinę priežiūrą ir naujagimių intensyviosios terapijos skyrių prieinamumą, ROP vis dar kelia iššūkius labai išsivysčiusiose šalyse ir sparčiai auga vidutinio išsivystymo šalyse. 1 ROP patogenezė priskiriama besivystantiems priešlaikiniams tinklainės kraujagyslėms, nenormaliai reaguojančioms tiek į hiperoksiją, tiek į hipoksiją, sukeliančias patologinius vazoproliferacinius pažeidimus. Šios progresuojančios retinopatijos morfologinės savybės yra naudojamos ligos sunkumui nustatyti. Kai yra pakankamai sunkios, ūmios, kraujagyslių srityje aktyvios ligos rizikingų morfologinių požymių, kūdikiams naudinga fotokoaguliacija lazeriu iki priešlaikinės avaskulinės tinklainės. 2 Augant ROP paplitimui, padaugėjo sunkių 3 stadijos LOP atvejų, kai tradicinis gydymas lazeriu patikimai nesustabdo ligos progresavimo. 1, 3 Nors laiku atliekamas lazerinis gydymas yra efektyvus siekiant užkirsti kelią nuolatiniam aklumui, 2, 4 dabartiniai standartiniai avaskulinės tinklainės gydymo metodai nėra visiškai veiksmingi mažinant regimąjį sergamumą šioje didelės rizikos grupėje. Ankstyvojo ROP (ETROP) klinikinio gydymo metu paskelbtais duomenimis, 63 (15, 7 proc.) Iš 401 paciento, rizikuojančio aukšto laipsnio prieš slenkstį atsitiktiniu būdu atlikti ankstyvą standartinį avaskulinės tinklainės gydymą, progresavo fibrovaskuliniai pokyčiai ir 4 ar 5 stadijos tinklainė. atsiribojimas. 3 Iš viso 75 pacientams iš 57 pacientų prireikė stiklakūnio operacijos, tik 13 (17%) akių regos rezultatai buvo geri po 41/2 metų. Pateikiame modifikuoto lazerinio gydymo protokolo atvejus, kai akys serga sunkia II zona, 3 stadijos ROP. Lazerinis fotokoaguliacija buvo atliktas priešais kraujagyslių tinklainės ir ne kraujagyslinės tinklainės („užpakalinio lazerio“) atskyrimą, be įprastos avaskulinės tinklainės abliacijos prieš keterą. Užpakalinė lazeriu nukreipta tinklainė, esanti iškart po keteros, gali pašalinti išeminės tinklainės 5, 6, 7 liekanas ir palengvinti ROP regresiją. Pateikiame 18 akių grupės, gydomos užpakaliniu lazeriu, sunkių 3 stadijos ROP, anatominius rezultatus, ankstyvuosius regėjimo rezultatus ir akių saugumą.

medžiagos ir metodai

Ši retrospektyvi atvejų serija apžvelgė visus tinklainės lazeriu gydomus kūdikius nuo 2005 m. Sausio iki 2008 m. Spalio mėn. Alberta vaikų ligoninėje, Kalgaryje, Alberta, Kanada. Kiekvieno kūdikio demografiniai duomenys ir tyrimo išvados buvo retrospektyviai peržiūrėti naudojant „Telemedicine for ROP Calgary“ (TROPIC) duomenų bazę. Demografinė informacija apėmė klinikinių žiūrono netiesioginių oftalmoskopinių tyrimų rezultatus ir standartizuotus plataus lauko „RetCam“ („Clarity Medical Systems“, Pleasantonas, Kalifornija, JAV) skaitmeninius tinklainės vaizdus, ​​dokumentuojančius prieš ir po lazerinės retinopatijos. „Alberta“ vaikų ligoninės tyrimų apžvalgos taryba patvirtino duomenų bazę ir tyrimas atitiko Helsinkio deklaracijų principus.

Morfologiniai kriterijai, nustatyti gydant užpakalinį lazerį, buvo kūdikiai, sergantys sunkia II zonos 3 stadijos LOP, kurią sudaro: (1) storas neovaskulinis ketera; (2)> 4 neovaskulinio keteros laikinosios valandos; (3) plius liga dviejuose laikinuose kvadrantuose (1a paveikslas). Be to, norint gauti šį gydymą, reikėjo mažiausio 3000 μm atstumo (du disko skersmenys) tarp fovea ir laikinės keteros (1b paveikslas). Buvo leidžiama minimali tinklainės traukos jėga laikinai. 1 ir 2 teksto langeliuose apibendrinami morfologiniai kriterijai. Šie gydymo kriterijai buvo būtini kūdikiams, kuriems taikomas pirminis gydymas, ir kūdikiams, kuriems anksčiau buvo atliktas standartinis avaskulinis tinklainės lazerinis gydymas. Anksčiau gydytoje grupėje ROP turėjo progresuoti mažiausiai 2 savaites po pradinio lazerio, nepaisant tinkamo lazerio į avaskulinę tinklainę pradinio gydymo metu.

Image

a) atkreipkite dėmesį į laikiną, susiliejantį, iškilusį, storą neovaskulinį keterą; plius liga dviejuose laikinuose kvadrantuose. Avaskulinei tinklainei buvo atliktas beveik konfluentinis lazerio raštas. (b) Plačiajuostis skaitmeninis vaizdas, padarytas praėjus 1 savaitei po gydymo lazeriu. Atkreipkite dėmesį į šviesos lazerio randus, esančius už neovaskulinio kraigo. Tarp foveos ir laikinosios keteros yra mažiausias 3000 μm atstumas (du disko skersmenys).

Visas dydis

Gydymas užpakaliniu lazeriu buvo atliktas per 48 valandas nuo tyrimo, kurio metu pacientas atitiko gydymo kriterijus, nurodytus 1 lentelėje. Gydymas tėvams buvo išsamiai aprašytas ir jiems buvo pranešta, kad tai nėra priežiūros standartas. Gydymas buvo atliekamas naudojant netiesioginį infraraudonųjų spindulių diodų lazerį (810 nm) per 25 dioptrijų kondensacinį lęšį vizualizacijai, kurio pradiniai galios parametrai buvo 200 mW, trukmė - 200 ms. Lazerio galia buvo padidinta iki 450 mW, kol buvo duomenų apie lengvą tinklainės išblukimą. Dvi ar trys eilės (atsižvelgiant į atstumą nuo keteros iki fovea centro) lazeriu buvo nudegintos užpakaliniu keteros aspektu kraujagyslinės tinklainės srityje, vengiant kraujagyslių (2a ir b paveikslai). Abi akys buvo tiriamos diagnozės nustatymo dieną prieš gydymą, 3–5 dienas po gydymo ir vėliau kas savaitę (2c paveikslas), kol ROP regresija. Paskesni tyrimai buvo atliekami kas 6 savaites, po to kas 3 mėnesius, pirmaisiais metais po gydymo.

Pilno dydžio lentelė

Image

a) Parodo pirminį lazerį, taikomą avaskulinei tinklainei priešais neovaskulinį keterą. b) Skaitmeninis vaizdas, padarytas iškart po lazerio pristatymo į tinklainę iškart po neovaskulinio keteros. Atkreipkite dėmesį į tai, ar nedega. c) dvi savaites po užpakalinio lazerio. Atkreipkite dėmesį į laipsnišką neovaskulinės membranos plonėjimą, kraujagyslių, esančių tiesiai už kraigo, arborizacijos sumažėjimą ir pliusinės ligos sumažėjimą dviejuose laikinuose kvadrantuose.

Visas dydis

Rezultatai

Iš viso 18 kūdikių iš 11 kūdikių buvo gydomi užpakalinio lazerio metodu. Likusios 4 šių 11 kūdikių akys buvo gydomos lazeriu tik į avaskulinę, priekinę tinklainę. Devyni kūdikiai buvo baltaodžiai, vienas azijietis ir vienas vietinis amerikietis. Keturios akys turėjo lazerio fotokoaguliaciją prieš keterą kaip pagrindinį gydymą, o 14 akių - užpakalinį lazerį po ankstesnės fotokoaguliacijos lazeriu prieš keterą. Vidutinis gimimo svoris buvo 688 g (552–930 g), o vidutinis nėštumo amžius gimstant buvo 24 savaitės (23–28 savaitės). Vidutinis stebėjimas buvo 24 mėnesiai (14–40 mėnesių). Vidutinis chronologinis amžius pradinio užpakalinio lazerio metu buvo 80 dienų (64–105 dienos), o antrinis užpakalinio lazerio gydymas - 100 dienų (83–129 dienos). Vidutinis postmenstruacinis amžius užpakalinio lazerio metu buvo 37 savaitės (34–41 savaitės). Vidutinis gydymo po mėnesinių amžius, padalytas iš pirminio ir antrinio gydymo grupių, buvo atitinkamai 36 ir 38 savaitės. Galiausiai buvo išmatuotas geriausiai ištaisytas regėjimo aštrumas (BCVA), naudojant paskutinio stebėjimo vizito metu 13 akių Tellerio aštrumo korteles. Vidutinis BCVA buvo 20/84 (nuo 20/60 iki 20/360). Nepaisant užpakalinio lazerio, dviejose akyse ROP buvo toliau progresuojantis ir reikėjo vitrektomijos 4A atsiskyrimui, abi buvo antrinio gydymo grupėje. Vienos iš šių akių BCVA buvo 20/60 po 23 mėnesių stebėjimo (3a pav.), O kitas kūdikis buvo prieškalbinis, o regėjimas buvo centrinis, stabilus ir palaikomas. Nė vienas kūdikis nesukūrė 4B stadijos ROP. Sunkiojo neovaskulinio keteros regresija buvo greita likusioms 16 akių, rodančių sumažėjusią kraujagyslių išsiplėtimą, netovaskuliarumą, storį ir neovaskulinio keteros paraudimą per savaitę po gydymo. Šioms akims vietoje neovaskulinio keteros atsirado plonėjančios, atrofinės membranos, kurias buvo galima pastebėti tarp priekinio ir užpakalinio lazerio nudegimų, praėjus 3–4 savaitėms po gydymo (3b ir c paveikslai). Per šį tiriamąjį laikotarpį 52 52 kūdikių akys buvo gydomos dėl sunkaus ROP ir 18 (17, 6%) šių akių buvo gydytos užpakaliniu lazeriu, ir tik 2 akys progresavo iki 4A stadijos atsiskyrimo.

Image

a) Plačiajuostis skaitmeninis vaizdas per 14 dienų po pirminio lazerio nukreipimo į avaskulinę tinklainę. Atkreipkite dėmesį į storą, susiliejantį, išliekantį neovaskulinį keterą. Lazeris buvo taikomas iškart po keteros ir nelazerinės tinklainės vietose prieš keterą. (b) Vaizdas padarytas po 3 savaičių. Atkreipkite dėmesį į priekinio ir užpakalinio lazerio randus. Atkreipkite dėmesį į laikiną ploną atrofinę membraną. c) Vaizdas padarytas po 3 savaičių. Atkreipkite dėmesį į išsamesnį membranos regresiją.

Visas dydis

Per 46 mėnesius iki užpakalinio lazerinio gydymo 116 sunkių ROP buvo gydomos 58 58 kūdikių akys ir 7 iš šių akių pateko į 4 stadijos tinklainės atsiskyrimą (5 akys sukūrė 4A ir 2 akys sukūrė 4B tinklainės atsiskyrimus).

Nei vienam iš pacientų nepatiko užpakalinio lazerio komplikacijos, įskaitant preretinalinį, intraretinalinį, subretinalinį, stiklakūnio kraujavimą ar hiphemą. Nė vienam pacientui neatsirado kataraktos, geltonosios dėmės ar randų į parafovealinę sritį.

Diskusija

Nepaisant įrodymais pagrįstų rekomendacijų dėl atrankos tyrimų ir savalaikio gydymo lazeriu, ROP ir toliau yra pagrindinė prevencinio vaikų aklumo ir regėjimo praradimo priežastis visame pasaulyje. Per pastaruosius kelis dešimtmečius supratimas apie ROP labai pagerėjo, tačiau požiūris į gydymą lazeriu išliko palyginti nepakitęs nuo tada, kai jis buvo plačiai naudojamas 1990 m. Pradžioje. Ar galime padaryti geresnį gydymą lazeriu, kad išvengtume regėjimo praradimo dėl ROP, naudodamiesi turimais epidemiologinių tyrimų, klinikinių stebėjimų ir laboratorijos įrodymais?

ROP tyrimo krioterapija (CRYO-ROP) ir ETROP tyrimai parodė, kad regos rezultatai gali būti prasti II zonos ROP. 2, 8 CRYO-ROP tyrime gydyti dvidešimt procentų 3 stadijos II zonos akių buvo nepalankūs arba regėjimas <20/200. 9 ETROP tyrime 15, 3% II zonos 3 stadijos akių, turinčių pliusinę ligą, 9 mėnesių amžiaus buvo nepalankus aštrumas. 4 ETROP neigiamą regėjimo aštrumą apibrėžė kaip <1, 85 ciklo / laipsnio arba regėjimą <20/320 Snelleno ekvivalento. II gydomosios zonos, 3 stadijos ROP gydymo metu gali būti įvairaus sunkumo ir turėti atitinkamų teigiamų ir nepalankių regėjimo rezultatų. Manėme, kad norint pagerinti rezultatus sunkiausiame II zonos, 3 stadijos ROP, rezultatuose gali prireikti modifikuoti tradicinę lazerio techniką.

Labai sunkios II zonos, 3 stadijos ROP, standartinis beveik susiliejantis lazeris prie avaskulinės tinklainės nuosekliai nesukelia staigaus storo, išsiplėtusios, neovaskulinės keteros regreso ir neleidžia išvengti cicatricial struktūrinių pokyčių, dėl kurių prarandamas regėjimas, praneša ETROP. Per pastaruosius 5 metus mes pastebėjome, kad standartinis gydymas lazeriu gali sukelti minimalų storio, susiliejančio, padidėjusio neovaskulinio keteros regresą laikiniuose kvadrantuose, ir šios akys dažnai progresuoja į cikicinius pokyčius, dėl kurių žlunga ir tiesėja laikinasis arkadinis kampas. ir indai. Dažnai storas neovaskulinis ketera tęsėsi į stiklakūnį ir išsivystė į 4 stadijos tinklainės atsiskyrimą, kuriam atlikti reikėjo stiklakūnio operacijos. Šie stebėjimai paskatino mus sukurti klinikinių morfologinių ypatybių rinkinį, kurį gydantis chirurgas turėtų apsvarstyti užpakalinį gydymą lazeriu. Svarbu pabrėžti, kad pagal šį požiūrį ROP nėra agresyvus užpakalinis ROP, o greičiau II zonos 3 stadijos ROP sunki forma, kurią reikia gydyti lazeriu. 10

Mes hipotezuojame, kad užpakalinio lazerio veikimo mechanizmas veikia keliais būdais: (1) lazeris smarkiai sunaikina tinklainės pigmento epitelio barjerą ir kol barjeras užgyja, subtilus nebaltyminis subretinalinis skystis greitai išstums dėl choroido onkotinio slėgio., tokiu būdu sugerdamas subretinalinį skystį tinklainės sąsajoje, susijusioje su neovaskuliniu keteru; 11, 12 (2) lazerio nudegimas veikia kaip mechaninė kliūtis atsiskyrimui sukuriant chorioretininę adheziją; 13, 14, 15 (3) fotokoaguliaciniai nudegimai gali sunaikinti vazogenines verpstės ląsteles, astrocitus ir kitas pluripotencines ląsteles šalia neovaskulinio keteros užpakalinio paviršiaus ir taip sumažinti kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (VEGF) gamybą; 5, 6, 16, 17, 18, 19 ir (4) fotokoaguliacija gydo tas atskiras kapiliarų uždarymo vietas, esančias už kraigo (kaip matyti fluoresceino angiografijoje), kurios gali būti nuolatinio VEGF susidarymo šaltinis akyse, kurios nereagavo į periferinės tinklainės prieš keterą abliaciją lazeriu.

Apie kraujagyslinės priešlaikinės tinklainės gydymą pirmą kartą 1978 m. Pranešė Hindle ir Leyton 20, naudodamiesi krioterapija neovaskuliniam keterui ir gretimoms sritims tiek priekinėje, tiek užpakalinėje jo dalyje. Taip pat pranešta apie keletą kitų lazerio terapijos užpakalinio keteros aspekto, nustatant II zonos 3 stadijos ROP užpakalinę vietą. 21, 22, 23 18 retrospektyvios užpakalinio lazeriu gydomų akių apžvalgos rezultatai rodo, kad gydymas buvo saugus ir davė gerų anatominių bei regos rezultatų (4a – c pav.). Anatominė sėkmė panaši į anksčiau paskelbtus pranešimus apie lazerį kraujagyslių tinklainei. 22, 23, 24, 25 Mūsų atvejų serijoje siūlomi akių parinkimo kriterijai, kuriems, mūsų manymu, būtų naudinga ši alternatyvi gydymo lazeriu technika. Mes nustatėme, kad bendro progreso iki 4 stadijos tinklainės atšoka sumažėjimas, palyginti su atitinkamu laikotarpiu prieš atliekant užpakalinio lazerio metodą.

Image

a) Parodo užpakalinio šviesos lazerio nudegimus iškart po procedūros. Šis antrinis lazeris buvo atliktas praėjus 24 dienoms po pirminės lazerinės procedūros į avaskulinę tinklainę. b) Vaizdas padarytas praėjus 2 savaitėms po užpakalinio lazerio. Atkreipkite dėmesį į ploną atrofinę membraną ir užpakalinių arboruotų kraujagyslių sumažėjimą. c) parodo beveik visiškai regresuotą membraną, kurioje nėra cicatricial pokyčių.

Visas dydis

Mes suprantame, kad tyrimo išvadas riboja stebėjimo, retrospektyvinis planas. Ši atvejo serijos ataskaita nebuvo skirta patikrinti, ar užpakalinis lazeris buvo veiksmingesnis nei įprastas ROP gydymas lazeriu, ir nebuvo specialiai sukurta siūlomų morfologinių kriterijų pagrįstumui patikrinti. Be standartinės priežiūros kontrolės rankos ir stiprios statistinės paramos sunku žinoti užpakalinio lazerio struktūrinę ir vizualinę naudą. Kiti apribojimai yra palyginti nedidelė kohorta ir būdingi sunkumai nustatant sunkios II zonos, 3 stadijos ligos ar „ligos naštos“, kuriai gali būti naudingas užpakalinis lazeris, požymius. Pogrupiui kūdikių šioje apžvalgoje buvo skirtas lazerinis užpakalinis keteros sluoksnis, kuris buvo progresuotas po pirminės periferinės avaskulinės tinklainės abliacijos lazeriu. Lazerio užpakalinės keteros metu taip pat lazeriu buvo praleidžiamos avaskulinės tinklainės dalys be lazerio. Tai galėtų prisidėti prie ROP regresijos po antrinės lazerio procedūros.

Lazerinis fotokoaguliacija prieš keterą dažniausiai neatliekamas, nes taip pat kyla susirūpinimas dėl komplikacijų sukėlimo ir pakenkiama gyvybinei tinklainei, o rekomendacijose nėra reikalaujama ribotos įrodymų bazės. Lazeris, esantis arti užpakalinės neovaskulinio keteros pusės, gali sukelti tinklainės ar stiklakūnio kraujavimą, o jei yra subklinikinė 4A tinklainės atsiskyrimo stadija, lazeris gali sukelti tinklainės pertrauką. Su šia procedūra nebuvo susijusių komplikacijų, todėl buvome labai atsargūs atlikdami labai lengvus užpakalinius lazerio nudegimus ir pašalindami akis, kuriose yra kokių nors cicatricial LOP požymių, kad būtų galima spėti apie artėjantį 4A tinklainės atsiskyrimą.

Anti-VEGF terapija nebuvo veiksmingesnė už II zonos ROP fotokoaguliaciją lazeriu, o neišnešiotų kūdikių stiklakūnio saugumo profiliai taip pat nebuvo tiksliai ištirti. 26, 27 Mūsų atvejų serijoje nėra kūdikių, gydomų vaistais nuo VEGF.

Šiame tyrime aprašomi morfologiniai užpakalinio lazerio, kaip pirminės ar antrinės lazerio procedūros, kriterijai, pasirenkant sunkios II zonos, 3 stadijos ROP atvejus. Lazerinis fotokoaguliacija prie tinklainės, esanti iškart po keteros, esant šiems kriterijams, gali saugiai, greitai ir veiksmingai sustabdyti ligos progresavimą ir gali sumažinti regėjimo praradimą dėl cicatricial geltonosios dėmės pokyčių arba išvengti progreso į 4 stadijos ROP, kuriai būtinos stiklakūnio operacijos.

Image