Praktikuojančių naujagimių parenterinio maitinimo nurodymų užsakymas | perinatologijos žurnalas

Praktikuojančių naujagimių parenterinio maitinimo nurodymų užsakymas | perinatologijos žurnalas

Anonim

Anotacija

Tikslas:

Naujagimių parenteralinis maitinimas (PN) yra skirtas labai mažo svorio kūdikiams (BW1500 g), kuriems nepakankamas enterinis maitinimas. Įvertinęs klinikinės praktikos rekomendacijų (CPG) turinį spausdintose popierinėse užsakymo formose, galėtų suteikti palyginimo pagrindą ir būti elektroninių naujagimių mitybos užsakymų projektavimo sistemų nuoroda.

Metodai:

Klinikinės praktikos rekomendacijų vertinimo sistema buvo sukurta ir pritaikyta devynioms įstaigoms spausdintomis popierinėmis PN užsakymo formomis. CPG balai buvo priskiriami taip: (1) tik bendras priminimas, (2) raginimas su užsakymo įvedimo vieta, (3) tik pacientui skirtas priminimas, (4) konkreti paciento rekomendacija su užsakymo įvedimo vieta. Taip pat buvo užfiksuotas patogumas vartotojui ir formos pildymo laikas.

Rezultatai:

Bendras šešių labiausiai paplitusių PN komponentų CPG balas buvo 1, 85 ± 0, 68 (vidurkis ± 1 s.d.), Atitinkantis bendrąjį priminimą, tačiau neatitinkantis konkretaus maistingųjų medžiagų dozės eilės lauko. Amino rūgštis gavo aukščiausią CPG rezultatą, 2, 05 ± 0, 64; vitaminai įvertinti žemiausiai. Kilmės institucija buvo nepriklausoma CPG balų prognozė.

Išvados:

Popierinės naujagimių PN užsakymo formos siūlo palyginti mažą CPG. Reikšmingas formos ir formos pokytis atspindi poreikį standartizuoti naujagimio PN dizainą, nes naujagimio PN dizainas pereina nuo popieriaus prie elektroninių užsakymo sistemų.

Įvadas

Tinkama, saugi mityba neišnešiotiems labai mažo svorio kūdikiams (VLBW; gimimo svoris <1500 g (apie 3 # 3oz)) yra svarbus jų atsigavimo ligoninėje aspektas. 1 Dauguma VLBW kūdikių gauna keletą savaičių parenteralinio maitinimo (PN) 2 laikotarpius, kai enterinis maitinimas nėra pakankamas. 3 Naujagimių popierinės PN užsakymo formos paprastai yra kuriamos ir tobulinamos atskirų įstaigų sveikatos priežiūros darbuotojų. Popierinės PN užsakymo formos užpildomos rankiniu būdu ir persiunčiamos PN vaistinei paruošti. Mitybos užsakymo gaires galima įtraukti į užsakymo popieriuje formas, kad būtų galima rekomenduoti maistines medžiagas ir dozes arba pasiūlyti trumpas skaičiavimo formules. Tačiau rankiniu būdu užpildžius ir apdorojant popierines kūdikių PN užsakymo formas, kad būtų sukurtas VLBW PN, padidėja rašymo ir skaičiavimo klaidų tikimybė. 4, 5

Šis tyrimas buvo sukurtas siekiant įvertinti klinikinės praktikos rekomendacijų (CPG) kiekį šiuo metu naudojamų spausdintų popierinių PN užsakymų formose. Šis įvertinimas buvo atliktas todėl, kad daugumoje naujagimių PN užsakymo formų yra tam tikras CPG, o naujagimių klinikinė aplinka pereina iš popierinių į elektronines užsakymų įvedimo sistemas. Tikslas buvo apibūdinti naujagimių mitybos CPG kintamumą ir pateikti praktinių pasiūlymų, kaip yra kuriamos elektroninės gydytojų įvedimo sistemos. Šioje ataskaitoje aprašomas CPG vertinimo sistemos sukūrimas ir pritaikymas naujagimių PN užsakymo formoms.

Metodai

Popierinės PN užsakymo formos, naudojamos devyniuose naujagimių intensyviosios terapijos skyriuose (NICU) Šiaurės Karolinoje, kurios reguliariai rūpinasi VLBW kūdikiais, buvo surinktos siekiant įvertinti CPG kiekį vaikų ir naujagimių sveikatos priežiūros specialistų grupės. Buvo apklausti NICU instituciniai atstovai, atsižvelgiant į kasmet priimamų VLBW kūdikių skaičių, taip pat NICU personalą ir pagalbą naujagimių mitybos srityje. Ekspertų grupės nariai buvo pasirinkti dėl jų klinikinės naujagimių priežiūros patirties ir žinių apie naujagimių mitybą. Tarp jų buvo du neonatologai, vienas naujagimių dietologas, vienas naujagimių dietologas / žindymo konsultantas, vienas vaikų chirurgas ir vienas vaikų gastroenterologas. Autorius kaip recenzentas nedalyvavo.

Popierinės PN formos vertinimo balų sistema

CPG balų sistema buvo gauta iš Rowe Wyatt ir kt. 6, kuris aprašė „ Rankinių popierinių priminimų“ poveikį klinikinei praktikai ir paciento baigčiai. Jų sisteminėje 22 atsitiktinių imčių, kontroliuojamų tyrimų, kuriuose dalyvavo 41 000 pacientų, apžvalgoje buvo nustatyti du veiksniai, kurie numatė tikimybę, kad popierinis priminimas paveiks praktikuojančio asmens klinikinius sprendimus dėl priežiūros: 1) ar priminime pateikiamos bendrosios ar konkrečios paciento gairės? ir 2) ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas privalo pateikti atsakymą? Naudojant šiuos du veiksnius, buvo sukurta CPG sistema, skirta įvertinti praktinių nurodymų turinį popierinėse PN užsakymo formose. Galutinėje CPG įvertinimo sistemoje buvo nustatytos keturios CPG gradacijos, pradedant tik priminimu apie mitybą (vertė = 1) ir baigiant mitybos rekomendacijomis, būdingomis konkrečiam pacientui (vertė = 4), 1 lentelė.

Pilno dydžio lentelė

Popierinės PN formos vertinimo balų lapas

Vertintojai užpildė kiekvienos PN formos popieriaus taškų lentelę, kurioje išvardyti: a) CPG vertinimo taškų sistemos nurodymai ir pavyzdžiai, aprašyti 1 lentelėje, b) „Visual Analog Scales 7“, kad būtų galima įvertinti PN formos klinikinių rekomendacijų turinį šešiems įprasčiausiems PN komponentams. : aminorūgštys, angliavandeniai, lipidai, elektrolitai, mineralai ir vitaminai, c) vaizdinė analoginė skalė, skirta įvertinti popierinio PN formos „patogumą vartotojui“ ir d) sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo numatomas laikas užpildyti formą (pav.) 1). Iš kiekvienos popierinės PN užsakymo formos buvo pašalinti instituciniai identifikatoriai. Vertintojai pažymėjo išilgai „Visual Analog Scale“, norėdami nurodyti kiekvieno parenterinio mitybos komponento klinikinius nurodymus ir popieriaus formos patogumą vartotojui nuo 1 (mažiausiai) iki 4 (daugiausiai). Buvo užfiksuota ir tai, kiek laiko kiekvienas recenzentas praleido atlikdamas vertinimą.

Image

PN eksperto vertintojo rekomendacijų vertinimo forma. PN formos vertintojai peržiūrėjo kiekvieną PN formą ir įvertino klinikinio palaikymo turinį vertikaliai pažymėdami 1-2-3-4 vizualinę analoginę skalę. Taip pat buvo užfiksuotas formos „patogumas vartotojui“ ir apytikslis laikas, kurio sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai turi užpildyti formą.

Visas dydis

Duomenų analizė

Vertinimo balai buvo įrašyti į „dBase3 +“ duomenų bazę ir statistiškai įvertinti naudojant „Crunch“ programinę įrangą (Oakland, CA). Duomenys buvo analizuojami apibūdinant mėginio vidurkį, standartinį nuokrypį ir diapazoną. Popierinių PN užsakymo formų nepriklausomumui ir vidutiniam užsakymo formos CPG balui įvertinti buvo naudojama dispersijos analizė. Spearmano koreliacija ne normaliai paskirstytiems duomenims 8 buvo taikoma norint nustatyti koreliaciją tarp vidutinio klinikinio orientavimo balo ir patogumo vartotojui. Kiekvienam PN komponentui buvo nustatytas Cronbach α 9, kad būtų galima įvertinti vidinę balų sistemos nuoseklumą.

Šį projektą patvirtino Wake Forest universiteto medicinos mokyklos instituto peržiūros taryba.

Rezultatai

Šeši vertintojai buvo 46, 0 ± 8, 6 (37–60) (vidutinis ± 1 s.d (diapazonas)) metų ir turėjo 20, 2 ± 9, 3 (12–34) metų klinikinės patirties. Visi šeši vertintojai baigė vertinimus kiekvienai iš devynių atskirų parenteralinės mitybos formų ir, naudodami PN formos vertinimą, praleido 43, 3 ± 25, 6 min. Devynios įstaigos pranešė apie 200, 3 ± 70, 2 kasmetinį VLBW kūdikių priėmimą, kurių mediana buvo 186. Šešiose dalyvaujančiose įstaigose naujagimių mitybos specialistai buvo nuolatiniai NICU darbuotojai per pastaruosius 2 metus, trys - ne. Visos NICU naudojamos popierinės PN užsakymo formos buvo kuriamos kiekvienoje įstaigoje.

Vidutinis šešių PN komponentų CPG balas visose devyniose PN užsakymo formose buvo 1, 85 ± 0, 68 (1, 09–2, 51), n = 324. Parenteralinis mitybos komponentas, gavęs aukščiausią CPG balą, aminorūgščių dozė (2, 05 ± 0, 64) buvo žymiai didesnė nei mažiausias PN taškų vertinantis komponentas - vitaminai (1, 75 ± 0, 73, P <0, 05). Taikant ANOVA, PN forma buvo nustatyta kaip nepriklausomas CPG balo numatytojas, P <0, 01, su daugybe atskirų PN popieriaus formos CPG balų, 1, 09 ± 0, 18–2, 51 ± 0, 72 (2 paveikslas). Vidutinis patogumo vartotojui balas buvo 1, 6 ± 0, 6, o numatomas laikas sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams užpildyti formas buvo 11, 7 ± 9, 7 min. CPG balas buvo koreliuojamas su patogumu vartotojui ( r = 0, 72, P <0, 05). Vienoje iš parenterinių mitybos užsakymų formų nebuvo konkrečios įėjimo srities, kurioje būtų galima užsisakyti lipidų dozę, kuri buvo apibūdinta kaip pastebimas trūkumas. Šešių PN komponentų Cronbacho α balai svyravo nuo 0, 73 iki 0, 91. Vienas iš recenzentų išskyrė specialią popierinę PN užsakymo formą, kad pareikštų „susirūpinimą“ dėl PN formos saugumo dėl daugybinių rankinių skaičiavimų, dozavimo vienetų keitimo ir painių / sudėtingų instrukcijų, reikalingų pildyti formą (3 paveikslas).

Image

CPG apibūdina parenteraliai vartojamos maistinės medžiagos ir kiekviena įstaiga Šis skaičius rodo vidutinį kiekvienos parenteraliai vartojamos maistinės medžiagos CPG rezultatą ties y ašimi (Paaiškinimas apačioje) nuo didžiausio balų, aminorūgščių iki mažiausio, vitaminų. Taip pat pateikiami vidutiniai kiekvienos institucinės popierinės parenteralinės užsakymo formos balai, pažymėti nuo 1 iki 9. Atkreipkite dėmesį, kad kelios formos dažnai vertinamos aukščiau (formos Nr. 9 ir Nr. 1) arba žemiau (formos Nr. 4 ir Nr. 6). bendras parenteralinių maistinių medžiagų vidurkis Skaičiai buvo atsitiktinai paskirstyti be koreliacijos su NICU dalyvaujančių institucijų sąrašu.

Visas dydis

Image

Pasirinktas spausdintos popierinės PN formos pavyzdys. Naujagimių popierinės PN užsakymo formos dalis, kurią vienas iš ekspertų vertintojų išskyrė kaip „susijusią“ dėl daugybės matematinių skaičiavimų ir kelių vienetų perskaičiavimų. Vertintojai peržiūrėjo kiekvieną naujagimių parenteralinės mitybos popierinę formą ir kiekvienam iš šešių PN komponentų paskyrė klinikinių rekomendacijų balą: aminorūgštis, angliavandenius, lipidus, elektrolitus, mineralus ir vitaminus. Elektroninis naujagimių PN dizainas leidžia užsisakyti atskiras maistines medžiagas, tokias kaip natris arba chloridas, automatiškai apskaičiuojant druskos (NaCl) dozes ir galutinius kiekvienos maistinės medžiagos kiekius.

Visas dydis

Diskusija

Šioje ataskaitoje aprašytas naujagimių PN popieriaus užsakytų formų klinikinių rekomendacijų turinys devyniuose vidutinio dydžio ir dideliuose NICU Šiaurės Karolinoje. Ekspertų recenzentų nustatytas šešių pagrindinių PN komponentų vidutinis CPG balas buvo 1, 85 - vertė atspindi bent bendrąją rekomendaciją, tačiau joje nebuvo nurodytas specialus įvesties laukas, raginantis sveikatos priežiūros paslaugų teikėją įrašyti vertę. Aukščiausias PN komponento, aminorūgšties, CPG balas buvo didesnis nei vitaminų CPG balas, nurodant CPG kintamumą tarp maistinių medžiagų. Buvo ryšys tarp aukštesnio CPG balo ir patogumo vartotojui, ir tai rodo, kad pastangos investuoti į klinikinių popierinių užsakymų formų rekomendacijų įtraukimą ir paaiškinimą leido sukurti aiškesnes formas, kurias sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas suprato ir užpildė. Išvada, kad PN forma buvo nepriklausoma CPG balų prognozė, rodo pastangas tobulinti popierinės užsakymo formos dizainą, kuris pagerino galutinio paciento mitybos užsakymo CPG kiekį. Kadangi naujagimių klinikinės praktikos aplinka pereina prie elektroninio gydytojų užsakymo įtraukimo, integruoto su sprendimų palaikymu, svarbu nustatyti ir perkelti veiksmingus popierinius užsakymo principus ir metodus į elektroninio užsakymo įvedimo procesą. 10, 11

Projektuoti ir paruošti PN VLBW kūdikiams yra sudėtinga užduotis, linkusi į klaidas rankiniu būdu užpildžius popieriaus formas ir atliekant rankinius maistinių medžiagų skaičiavimus. 12, 13 pastebėjimas, kad kiekviena įstaiga viduje sukūrė unikalią naujagimių PN užsakymo formą ir reikšmingi dizaino ir CPG turinio pokyčiai rodo, kad buvo sukurti keli standartai, skirti tiesioginiam naujagimių PN popierinių užsakymų formų ar elektroninių sąsajų dizainui kurti. Daugelio CPG funkcijų įtraukimas į naujas popierines naujagimių PN užsakymo formų versijas nėra geriausias ilgalaikis sprendimas. Į popierinę užsakymo formą pridedant daugiau spausdintų gairių, forma tampa netvarkinga ir sukuria painiavą, todėl klaidų gali būti daugiau, o ne mažiau. 14 Naujausias naujagimių mitybos planavimo modelis yra migracija į elektronines paciento užsakymo sistemas, kurios ilgainiui pakeis popieriaus formos sistemas. 15

Elektroninis gydytojo užsakymo įvedimas su realiojo laiko praktikos gairėmis 16, 17 yra geriausias ilgalaikis sprendimas naujagimių PN užsakymų formavimui, siekiant sumažinti klaidas ir sužeidimo riziką VLBW kūdikiams. Kaushal ir kt. Nustatė 18, 19 VLBW kūdikių, kuriems buvo švirkščiamas į veną PN . 20, kaip viena didžiausių medicininių klaidų sukeltų sužalojimų rizikos grupių dėl daugybinių kompleksinių intraveninių infuzijų, siauro terapinio diapazono ir žemo farmacinių klaidų toleravimo. Elektroninis užsakymo įvedimas ir dizainas gali žymiai sumažinti medicinines klaidas 21, 22 ir pagerinti PN mineralų kiekį. 23 Naujagimio PN dizainą sujungti su sudėtingais užsakymo algoritmais būtų sunku naudojant popierines užsakymo formas, tačiau tai įmanoma naudojant elektroninį gydytojo užsakymo įvedimą. 24

Yra keli šio tyrimo apribojimai. Pirmiausia vertinimą atliko palyginti nedidelė naujagimių mitybos ekspertų grupė. Nors išsamioje Rowe ir Wyatt 6 apžvalgoje buvo nustatyti pagrindiniai rankinio popieriaus priminimų veiksniai rengiant šią apžvalgą; nepriklausomas apklausos kaip studijų priemonės įvertinimas nebuvo atliktas. Galiausiai, pakeitus balų skaičiavimo veiklą, siekiant įvertinti protokolą, naudojant subjektyvesnį ir aprašomąjį požiūrį, kai sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai užpildė formas ir realiu laiku kritikavo popierinių užsakymų formos pildymo procesą, galėjo suteikti procedūrinių įžvalgų apie pranašumus ir trūkumus. kiekvienos formos, galbūt geriau atspindinčios sprendimų priėmimo formas naujagimio PN formavimo proceso metu.

Apibendrinant galima pasakyti, kad naujagimių PN popierinių užsakymų formų įvertinimas parodė, kad jos suteikia mažai CPG ir gali sukelti painiavą kai kuriems specialistams. Atsižvelgiant į galimus procedūrinius ir praktinius pranašumus, naujagimių PN dizainas greičiausiai pereis į elektroninę platformą. Reikia standartų, kad būtų galima įvertinti naujagimių PN sistemų klinikinę praktiką ir palaikymo sprendimus, kai jos yra kuriamos ir įgyvendinamos.