Išankstinis nusileidimas endotelio keratoplastika: pdeko spaustukas sėkmingai pdek | akis

Išankstinis nusileidimas endotelio keratoplastika: pdeko spaustukas sėkmingai pdek | akis

Anonim

Dalykai

  • Transplantacija
  • Vaizdinė sistema

Anotacija

Tikslas

Suprojektuoti ir pagaminti spaustuką, kuris leidžia tinkamai tvarkyti donoro skreplių ir ragenos diskus, leidžia įšvirkšti orą į ragenos stromą ir nuosekliai teikia audinį prieš Descemets endotelio keratoplastikos (PDEK) audinį, sukuriant 1 tipo didelį burbulą (BB). vengti 2BB tipo, uždarant apsauginius sluoksnius prieš Descemets esančio sluoksnio periferijoje ir užkertant kelią orui ištrūkti.

Pacientai ir metodai

Suprojektuota ir pagaminta spaustukas su spyruoklinėmis rankenomis, pritvirtintomis prie dviejų 9 mm skersmens ir 1 mm pločio žiedų su šoniniu prievadu, skirtu įstatyti adatą oro įpurškimui. Apkaba buvo patikrinta 20 žmogaus donoro sklero-ragenos diskų ir patobulinta per tris prototipus. Galutinis dizainas buvo naudojamas PDEK 8 pacientams.

Rezultatai

Spaustukas galėjo užkirsti kelią oro ištekėjimui ar 2BB tipo susidarymui. Užkertant kelią oro nutekėjimui, jis leido geriau valdyti įpurškiamo oro tūrį ir leido nuosekliai formuoti 1BB tipo, kurį būtų galima išplėsti iki viso jo skersmens, adatą nukreipiant į burbulo ertmę. Svarbu buvo audinio centimetras spaustuke. Spaustukas buvo sėkmingai naudojamas norint gauti PDEK audinį iš 8 donorų sclara-ragenos diskų, skirtų persodinti trimis akimis su pseudofakiška bulioze keratopatija ir penkiomis akimis su pseudofakija ir Fuchso endotelio distrofija.

Išvada

PDEK spaustukas yra paprastas ir naudingas instrumentas, kuris suteiks chirurgams pasitikėjimo nuosekliai gaunant PDEK audinius lengvai ir nerizikuojant atskirti 2BB tipo „Descemets“ membraną.

Įvadas

Lamelinės ragenos transplantacijos ne tik pakeitė ragenos transplantacijos operacijas, bet ir pateikė užpakalinės ragenos anatomijos įžvalgą. 1, 2, 3, 4, 5 Daugelyje specialistų centrų gilioji priekinė lamelinė keratoplastika (DALK) pakeitė skvarbiąją keratoplastiką (PK) indikacijoms, susijusioms su ragenos stromos patologija; ir endotelio keratoplastika (EK) tapo pasirinkta procedūra visoms indikacijoms, susijusioms su ragenos endotelio disfunkcija. Manoma, kad EK, „Descemets“ membranos EK (DMEK), yra esminis patobulinimas, palyginti su „Descemets“ pašalinimu iš EK, tačiau turi tam tikrų trūkumų. 1, 2, 3, 4 Tai techniškai sudėtinga ir chirurginio gydymo, ir donoro audinių paruošimo srityse. Jaunesnės ragenos, susijusios su dideliu endotelio ląstelių skaičiumi, paprastai negali būti naudojamos dėl padidėjusios audinių praradimo rizikos, susijusios su tvirtu DM sukibimu. 6, 7, 8 sunku apvynioti DM ritinius, todėl atliekant operacijas labai sumažėja endotelio ląstelių kiekis. 9

Pre-Descemets EK (PDEK) yra naujausia EK naujovė. Šią koncepciją pristatė Dua ir kt. 5, o pirmoji bylų serija buvo pranešta 2014 m. 10 Ji apima intrastrominį oro įpurškimą į donoro sklero-ragenos diską, kad būtų sukurtas 1 tipo didelis burbulas (BB). 5 BB siena, susidedanti iš sluoksnio, skirto prieš Descemets (Dua sluoksnis (PDL)), 5 DM ir endotelio, yra nušlifuota arba iškirpta žirklėmis ir naudojama kaip donoro medžiaga EK. Iki šios ataskaitos 5 kiti asmenys naudojo pneumodisekciją DMEK audiniams gaminti. 11 Netyčia kai kurie gamino PDEK audinį, tačiau to nežinojo ir atliko procedūrą bei pranešė apie DMEK, 11 nes žinių apie PDEK ir DMEK audinių skirtumą nebuvo. Originaliame PDEK leidinyje buvo daroma nuoroda į tuo metu vyravusį nesusipratimą. 10 PDEK audinių slenka mažiau nei DMEK audinių, 12 yra lengviau tvarkomi ir išvynioti priekinėje kameroje 10 ir gali būti paimti iš labai jaunų donorų. 8 Tačiau yra du apribojimai: maksimalus įmanomas skersmuo yra nuo 7, 5 iki 8, 5 mm, o kartais dėl infrastruktūros įpurškimo ar oro gali atsirasti 2BB 5 tipas (DM atskyrimas be PDL), verčiantis virsti DMEK, kurį gali skirti chirurgas. neturėti norimos patirties.

Mes įrodėme, kad atliekant pneumodisekciją, 2BB tipas atsiranda dėl oro pabėgimo per skylių grupes PDL periferijoje išilgai ragenos periferijos. 13, 14 Šios skylės leidžia orui praeiti pro PDL, kuris kitaip yra nepralaidus orui. Į ragenos stromą įšvirkštas oras, esantis prieš PDL, patenka į plokštumą tarp PDL ir DM, pakeldamas DM ir sukurdamas 2BB tipą. 13, 14 Remdamiesi šiomis žiniomis, sukūrėme spaustuką, kuris užtikrins, kad tikimybė gauti 2BB tipą žymiai sumažės, jei nebus visiškai panaikinta.

medžiagos ir metodai

Remdamiesi pastebėjimu, kad 2BB tipas beveik visada prasideda sklera-ragenos disko periferijoje, o BB pradžia koreliuoja su mažų PDL perforacijų vieta periferijoje, mes hipotezavome, kad uždarant skyles oro įpurškimo metu 2BB tipo formavimo tikimybė gali būti žymiai sumažinta arba pašalinta. Tikslas buvo suprojektuoti spaustuką, kuris uždarytų periferines skyles ir užkirstų kelią 2BB tipo susidarymui; suteikia tvirtą rankeną prie donoro skreplių ir ragenos disko ir lengvą prieigą prie adatos įkišimo oro švirkštimui. Mes sukūrėme PDEK spaustuką ir bendradarbiaujame su e. Janachui (Via Borgo Vico 35 22100 Como, Italija) gaminti ir plėtoti prototipą.

PDEK spaustuko dizainas

PDEK spaustukas (1a pav.) Pagamintas iš plieno ir turi spyruoklinę rankeną su dviem papildomais žiedais (vidinis skersmuo 9 mm) ir centrinio užrakto varžtą, skirtą palaikyti spaustuką uždaroje padėtyje. Žiedai yra 1 mm pločio, o priešingi paviršiai yra nuvalyti smėliu, kad būtų geresnis sukibimas (1b pav.). 45 ° kampu nuo rankenos pritvirtinimo prie apatinio žiedo, kuris yra storesnis už viršutinį žiedą, yra 0, 7 mm × 1, 7 mm šoninis anga (1c paveikslas) su atitinkamu mažu įpjovu viršutiniame žiede, kad suteiktų prievadui maždaug 0, 9 mm matmuo uždaroje padėtyje. Uosto vieta pažymėta ofortu ant viršutinio žiedo (1c paveikslas). Visiškai atviroje padėtyje žiedai yra 10 mm atstumu.

Image

a) PDEK spaustukas su dviem žiedais, kurių vidinis skersmuo 9 mm, uždaroje padėtyje. Kai tarp žiedų uždedamas sklera-ragenos diskas, o spaustukas uždarytas, žiedai suspaudžia periferines skyles ir neleidžia įšvirkšto oro patekti į plokštumą, esančią prieš DM. b) Priešingi žiedo paviršiai yra nupūsti smėliu, kad paviršius būtų grubus, kad būtų geriau sukibęs. Tai aiškiai matyti viršutinio žiedo apatiniame paviršiuje. c) iliustruoja šoninį prievadą apatiniame žiede šalia rankenos. Jo vieta pažymėta ofortu ant viršutinio žiedo, nes angos negalima tiesiogiai pamatyti, kai audinys yra užsegtas tarp žiedų. d) sklera-ragenos diskas, užsegtas PDEK spaustuku, kad būtų gautas 1BB tipas. Centrinė balta sritis, kurioje yra 1BB tipas, parodo aeracinę ragenos stromą. Aplinkinė skaidri apskritimo zona yra ta dalis, kuri buvo suspausta PDEK spaustuke. Į šią zoną nepateko oras. Rodyklė žymi adatos, naudojamos įšvirkšti orą per PDEK spaustuko šoninę angą, įėjimo tašką. e) Plyšinės lempos difuzinis vaizdas su ragenos, išblukintos fluoresceino dažais, kobalto mėlynos spalvos filtru, siekiant parodyti akies, pooperacinės dienos metu gydomos PDEK dėl pūslinės keratopatijos, vaizdą po operacijos. Centrinėje ragenoje matomi buliukai, o priekinės kameros viršutinėje dalyje matomas iš dalies absorbuotas oro burbulas, įpurškiamas PDEK audinio tamponavimui. f) ta pati ragena kaip ir E, po mėnesio po PDEK. Ragena yra labai skaidri, o PDEK transplantato kraštas yra aiškiai matomas viršutiniame laikiniame kvadrante. PDEK transplantato ir priimančiosios ragenos stromos sąsaja negali būti matoma plyšio pluošto atvaizde (intarpas). g) tos pačios akies optinės koherentinės tomografijos vaizdas praėjus 1 mėnesiui po PDEK. Dviguba kontūro linija matoma užpakaliniame ragenos paviršiuje (rodyklės), vaizduojančiame PDEK audinį.

Visas dydis

PDEK spaustuko naudojimas ir patvirtinimas

Kai spaustukas yra visiškai atidarytas, sklero-ragenos diskas endotelio puse į viršų uždedamas ant apatinio žiedo ir centruojamas. Ragenos skaidrumas leidžia vizualizuoti žiedą po apačia ir padeda jį sukoncentruoti. Tada spaustukas uždaromas ir varžtas priveržiamas. Pagal veikiantį mikroskopą diskas laikomas juodoje plokštelėje (komplektuojamoje su spaustuku), kad būtų geresnis kontrastas, ir 30 švirkštų adata, sulenkta 135 ° kampu, pritvirtinta prie 5 ml švirkšto, pripildyto oro, per šoninę angą įkišama., pradedant nuo skleralinio krašto ir einant link ragenos centro vidurinėje stromos dalyje. Užsegtas diskas užstoja angos vizualizaciją, tačiau viršutinio žiedo ofortas rodo adatos įdėjimo tašką. Oras tvirtai, bet lėtai įleidžiamas į stromą. Kai stroma visiškai aeruojama, ji tampa balta ir centre, po PDL, susidaro maži burbuliukai. Šie sujungimai sudaro 1BB tipo (1d paveikslas). Kai susiformuoja BB, adatą galima pakreipti ir nukreipti į burbulo ertmę, kad ji būtų dar išplėsta įpurškiant daugiau oro (1 papildomas vaizdo klipas). Tada oras įsiurbiamas, kad sutrauktų burbulą, o spaustukas atsidarė ir diskas pašalintas. Arba, kai burbulas pripūstas, spaustuką galima atidaryti ir audinį ištraukti (1d pav.).

PDEK spaustukas buvo patikrintas 20 žmogaus akių bankų donorų akimis, kurias pateikė Nacionalinė sveikatos tarnyba Kraujo ir transplantacijos akių bankai, ir tinkamai sutikusios dėl tyrimų ir plėtros. Informacija apie donoro akis pateikiama 1 lentelėje. Oro įpurškimo naudojimą ramelio lamelėms atskirti patvirtino Notingemo etikos komitetas-1 (06-Q2403-46).

Pilno dydžio lentelė

PDEK audinio išėmimas

PDEK audiniai buvo paimti dviem būdais, kaip aprašyta anksčiau. 10 Įkvėpus oro, kad sugriūtų 1BB tipas, apskritą PDEK audinio diską galima išmušti, naudojant tinkamo skersmens trefiną. Arba, kai sklera-ragenos diskas pašalinamas iš spaustuko su 1BB tipo pripūstos formos elementu, burbulo siena įpjaunama aštriu peiliu pritvirtinant prie stromos, audinys nudažomas švirkščiant „VisionBlue“ (Olandijos oftalmologinė laboratorija, JAV). ) į burbulą, o PDEK audinys atskiriamas pjaustant išilgai BB perimetro (2 papildomas vaizdo klipas).

Rezultatai

Apkabos matmenys buvo optimizuoti trijose versijose. Pirmojoje versijoje žiedų skersmuo buvo nustatytas 10 mm, o žiedų plotis - 0, 5 mm. Tai visiškai neuždengė visų periferinių skylių ir 2 iš 5 su šia versija išbandytų diskų buvo suformuotas 2BB tipas. Ši versija nebuvo naudojama PDEK audinių gavimui žmogaus transplantacijai. Antroje versijoje vidinis skersmuo buvo sumažintas iki 9 mm, o žiedų plotis padidėjo iki 1 mm. Tokiu būdu nebuvo pastebimas oro nutekėjimas, o norimas 1BB tipas susiformavo 13 iš 13 sklera-ragenos diskų, kur žiedai buvo tiksliai sukoncentruoti. Tačiau 2 mėginiuose susidarė 2BB tipas. Abiem atvejais audinys buvo perbrauktas spaustuku. Ši versija patvirtino, kad buvo pasiektas norimas uždavinys užkirsti kelią periferiniams aptvarams ir iš jo nepateko oro. Tačiau šoninė anga buvo laikoma siaura, nes tai ribojo manipuliavimą adata ragenos stromoje. Ši versija taip pat nebuvo naudojama surinkti PDEK audinius žmogaus transplantacijai. Trečiajame ir galutiniame variante šoninės angos matmenys ir trajektorija buvo patikslinti, kad adatą būtų galima įstatyti į horizontalią plokštumą, net jei žiedų nuolydis nukreiptas žemyn (1c paveikslas), o dydis padidintas iki 0, 7 × 1, 7 mm. kad būtų galima lengvai manipuliuoti adata, palyginti su ankstesne versija, kai ji buvo mažesnė, o trajektorija buvo nukreipta šiek tiek žemyn. Visiškai atidaryto spaustuko plotis leido pašalinti skrandžio-ragenos diską išpūstu 1BB tipo, be endotelio paviršiaus kontakto su viršutiniu žiedu.

Tik galutinis variantas, pateiktas čia (1 pav.), Buvo naudojamas PDEK atlikti 3 akimis su pseudofakiška bulioze keratopatija ir 5 akimis su pseudofakija ir Fuchso endotelio distrofija. PDEK audinys visais atvejais buvo sėkmingai gautas naudojant PDEK spaustuką ir užbaigus PDEK (1e – g paveikslas).

Diskusija

Oro injekciją į pacientų ragenos stromą iš pradžių aprašė Anwar ir Teichmann 15 DALK procedūroje. Tačiau ši procedūra buvo apibūdinta kaip „Descemets barking technika“, 15, 16, kuri vėliau buvo įrodyta, kad taip nėra. Pora tarptautinių susitikimų buvo pranešta apie atskirą „Prececemets“ sluoksnį, siūlantį skilimo plokštumą pneumodissekcijos metu. 5, 14 kiti pranešė apie „liekamąją stromą“ ant DM priekinio paviršiaus tiek in vivo, tiek ex vivo procedūromis. 17, 18. 2013 m. Buvo paskelbtas išsamus PDL ir BB rūšių aprašymas ir apibūdinimas. 5 Nors koncepcija iš pradžių buvo ginčijama 19, keletas publikacijų padėjo toliau apibūdinti PDL ir jos požymius. Tai labai kietas sluoksnis, turintis aukštą trūkimo slėgį, todėl fakoemulsifikacija gali būti atliekama pagal šį sluoksnį DALK-triguba procedūra. 20 Jis išskirtinis tuo, kad jei pašalinus eksimerinę lazerinę fototerapinę keratektomijos oro injekciją į stromą, nesusiformuoja 1BB tipas, 21 ji yra tolydi periferijoje su trabekulinio tinklelio kolageno šerdimi, 22 turi aukštesnę elastino koncentracija, palyginti su likusia ragenos stroma, 23, o keratocitų trūksta arba jų nėra. 5, 24 Neseniai atliktas didelės skiriamosios gebos optinės koherentinės tomografijos tyrimas parodė sluoksnį in vivo žmonėms. 24

Kliniškai nekyla abejonių, kad tai yra svarbi ragenos chirurginės anatomijos dalis. Jo „šiurkštus“ priekinis paviršius leidžia operacijos metu atskirti 1-ąjį tipą nuo 2BB tipo. 25 Tai yra atskira chirurginė plokštuma, kurią galima panaudoti norint sėkmingai užbaigti DALK, kai BB nesudaro 14, 26 ir taip pat lemia infekcijų plitimą. Spontaniškas PDL atsiskyrimas nuo giliosios stromos pastebimas esant ūminiam hidropsui ir po kataraktos operacijos. 28, 29 Be DALK-trigubos procedūros, 20 žinių apie PDL buvo panaudotos gydant ūminį hidropsą keratokonuso 29 ir atliekant PDEK operaciją. 10

PDEK audinyje PDL suskaido DM ir riboja audinio slinktį, taip pat palengvina audinio valdymą ir sutelkimą tiek akies viduje, tiek išorėje. Įrodyta, kad endotelio ląstelių skaičius PDEK audiniuose yra panašus į DMEK audinių, gautų atlikus pneumodisceziją 30, o vienas tyrimas parodė, kad tiek PDEK, tiek DEMK audiniai gali būti laikomi organų kultūroje savaitę, nedarant įtakos endotelio ląstelių skaičiui. 31 Iki šiol PDEK, numatant nuolatinį 1BB tipo tipą, nuspėjamumas yra ribotas, nes įpurškiamas oras patenka iš natūralių aptvarų, esančių abipus trabekulinio tinklo, pasibaigus DM. Todėl, norėdamas gauti kritinį audinių vidaus slėgį, kad būtų gautas 1BB tipas, chirurgas turi sureguliuoti slėgį ant oro užpildyto švirkšto stūmokliui, kad kompensuotų oro praradimą. Jei pritaikoma per daug jėgų, burbulas gali greitai susiformuoti ir sprogti. Jei naudojama per maža jėga, gali susidaryti mažas 1BB tipas, gaunantis kintamo skersmens PDEK audinį. Be to, kaip hipotezuota, kai uždengimai yra pagrindiniai DM pasibaigimui, gali susidaryti 2BB tipas. PDEK spaustukas panaikina visus aukščiau išvardintus apribojimus. Spaustukas visiškai išjungia periferines skylutes, o visas įpurškiamas oras lieka ragenos stromoje ir neprarandama dėl nuotėkio. Todėl intrastrominį slėgį galima padidinti kontroliuojamu būdu, kol susiformuoja BB. PDL užpakalinės dalys priešais DM taip pat uždaromos spaustuku, taigi 2BB tipo nesusidaro. Norint užtikrinti, kad būtų pasiekti pirmiau minėti spaustuko pranašumai, svarbu tinkamai sucentruoti audinį. Apkaba taip pat leidžia patikimai tvarkyti audinius be padėjėjo. Suformavus 1BB tipo adatą, galima manevruoti, kad galas būtų nukreiptas į burbulo ertmę, ir galima sušvirkšti daugiau oro, kad padidėtų burbulo skersmuo 0, 5–1 mm, tokiu būdu įgalinant didesnį PDEK audinio skersmenį.

Skandalo-ragenos diskai, naudojami apkabos testavimui ir plėtrai, buvo laikomi ir NHSBT tiekiami audinių kultūros terpėje be dekstrano. Jie buvo palyginti storesni nei diskai, naudojami žmogaus transplantacijai, kurie buvo terpėje, kurioje buvo dekstrano, kad juos sunaikintų. Išskyrus papildomą kruopštumą adatos įdėjimo metu, kad būtų išvengta perforacijos, skleranos-ragenos diskuose, laikomuose su dekstranu ir be jo, nebuvo galimybės gauti norimo 1BB tipo su spaustuku. PDEK spaustukas turėtų pasirodyti esąs paprastas naudingas instrumentas, suteikiantis chirurgams pasitikėjimo nuosekliai gauti PDEK audinius, nerizikuojant sukurti 2BB tipo.

Image

Papildoma informacija

Vaizdo įrašai

  1. 1.

    Papildomas vaizdo klipas 1

  2. 2.

    2 papildomas vaizdo klipas

    Prie šio dokumento pridedama papildoma informacija „ EYE“ svetainėje (//www.nature.com/eye)