Prieš transplantaciją mrd prognozuoja rezultatą po sumažėjusio intensyvumo ir mieloabliatyviosios alogeninės hemopoetinės savybės aml | kaulų čiulpų transplantacija

Prieš transplantaciją mrd prognozuoja rezultatą po sumažėjusio intensyvumo ir mieloabliatyviosios alogeninės hemopoetinės savybės aml | kaulų čiulpų transplantacija

Anonim

Dalykai

  • Ūminė mieloleukemija
  • Neigiamas poveikis
  • Kaulų čiulpų transplantacija
  • Prognozė

Anotacija

Minimalios liekamosios ligos (MRD), susijusios su daugiaparametrine tėkmės citometrija (MFC), buvimas buvo susijęs su neigiamais rezultatais vien AML sergantiems pacientams, gydomiems vien chemoterapija, tačiau jo poveikis nustatant alogeninę hematopoetinę ŠTK (HSCT) nėra toks aiškus. Mes ištyrėme 88 pacientus, kuriems mūsų centre buvo atlikta mieloabliacinė (MA) arba sumažėjusio intensyvumo sąlygota alogeninė HSCT dėl AML pirmosios ar vėlesnės remisijos metu. MRD būklė buvo nustatyta naudojant trispalvį MFC prieš HSCT BM aspiratams, o pacientai buvo suskaidyti pagal MRD būklę į MRD neigiamas, žemo lygio MRD teigiamas (<1%) arba aukšto lygio MRD teigiamas grupes (1–1). 4, 9%). Dviejų metų išgyvenamumas šiose grupėse buvo atitinkamai 66, 8%, 51% ir 30% ( P = 0, 012), o 2 metų atkryčio įvertinimai buvo 7, 6, 37 ir 70% ( P <0, 001). Pre-HSCT MRD buvo susijęs su ligos ypatybėmis, įskaitant antrinę AML ( P = 0, 002) ir pirminės indukcijos nepakankamumą ( P = 0, 005), tačiau, nepaisant šių stiprių koreliacijų, MRD išliko nepriklausomai susijęs su prastesniu išgyvenimu atliekant daugiamatę analizę (rizikos santykis 1, 92; P = 0, 014). Preliminarus HSCT MRD yra susijęs su neigiamais klinikiniais rezultatais pacientams, sergantiems AML, kuriems pasireiškia mažesnio intensyvumo arba MA HSCT per pirmąją ar vėlesnę remisiją, ir turėtų būti integruotas į pacientų, sergančių AML, transplantacijos strategijas.

Įvadas

Dabartine indukcine chemoterapija pacientų, sergančių AML, CR dažnis yra> 80%. Tačiau šių pacientų OS išlieka silpna, o nemaža dalis pacientų vėliau atsinaujina. Prognostinis stratifikavimas pagal citogenetinę riziką 1, 2, 3, 4 ir FLT3 / ITD 5, 6, 7 buvimas gali apibrėžti pacientų populiaciją, kurios rezultatus pagerina alogeninis hematopoetinis SCT (HSCT), tačiau atkrytis po HSCT išlieka pagrindinė. gydymo nesėkmės priežastis.

Po HSCT atkryčio AML gydymo galimybės yra labai ribotos, ir kadangi tokios intervencijos kaip DLI ar greitas imunosupresijos nutraukimas yra veiksmingiausios, kai leukemijos našta yra maža, kritiškai svarbu nustatyti pacientus, kuriems tuo metu yra didžiausia atkryčio rizika. ir (arba) labai ankstyvoje stadijoje nustatyti atkrytį po HSCT.

Nors nuolat įrodyta, kad minimalios likutinės ligos (MRD) pasekmės pacientams, gydomiems vien chemoterapija, yra neigiamos, 8, 9, 10, 11, 12, 13, poveikis pacientams, kuriems taikoma HSCT, yra mažiau apibūdinamas. MRD dažniausiai naudojami metodai yra RQ – PCR ir daugiaparametrinė srauto citometrija (MFC). Iš jų RQ – PGR nenormaliems sintezės transkriptams (PML-RARA, CBFB-MYH11, RUNX1-RUNX1T1, MLL pertvarkymams) suteikia aukščiausią jautrumo lygį esant 1 × 10 –6 . 12 Kadangi šie abipusiai perkėlimai yra reti, šią metodiką galima pritaikyti tik maždaug 25% AML sergančių pacientų. 14 Be to, kadangi dažniausiai šie reiškiniai yra susiję su palankiu rezultatu (kai alograftą paprastai nerekomenduojama naudoti per pirmąją remisiją), jie tampa mažiau svarbūs kaip MRD žymeklis nustatant alogeninę transplantaciją. Kiti PGR taikiniai yra NPM1 geno mutacijos arba WT1 perdėta ekspresija, tačiau, vėlgi, juos galima pritaikyti tik daliai AML sergančių pacientų, o WT1 matavimą gali komplikuoti fiziologinė fono išraiška. 15, 16, 17

MRT stebėjimas, kurį atlieka MFC, priklauso nuo to, ar diagnozuojamas paciento specifinis su leukemija susijęs imunofenotipas, išreiškiant aberacinius žymenis, kuriuos galima nustatyti> 90% pacientų, sergančių AML, jei naudojama išsami MoAbs grupė. 18, 19 Dabartiniai metodai suteikia jautrumą nuo 1 × 10 –4 iki 1 × 10 –5 16, taip pat suteikia greitos analizės pranašumą.

Walteris ir kt. 20, 21 pranešta apie ryšį tarp prieš transplantaciją atlikto MRD, išmatuoto MFC, ir padidėjusios atkryčio bei mirties rizikos pacientams, sergantiems mieloabliaciniu (MA) HSCT dėl AML, tačiau klinikinis naudingumas pacientams, kuriems atliekamas mažesnio intensyvumo sąlygotas (RIC) alogeninis HSCT., yra mažiau aiški. Neseniai paskelbtas Ustuno ir kt. Tyrimas . 22 parodyta, kad šis ryšys gali būti išplėstas ir RIC persodintų pacientų gavėjams, tačiau kai jų MRD teigiamų grupių pacientams yra labai mažai, šiuos rezultatus reikia patikrinti.

Mažesni tyrimai rodo ryšį tarp MRD po HSCT ir atkryčio ( 23, 24, 24), tačiau šiuo metu nėra pakankamai įrodymų, kad būtų galima pasiūlyti gydymo po transplantacijos pakeitimą remiantis MRD po transplantacijos būsena.

Šiame tyrime mes retrospektyviai įvertinome MFC įtaką prieš transplantaciją ir po transplantacijos MLL suaugusių pacientų, sergančių LML, persodinimo rezultatais. Mes aiškiai ištyrėme kiekybinį prieš transplantaciją atlikto MRD poveikį ir ryšį tarp MRD ir kitų prognozinių kintamųjų.

Pacientai ir metodai

Pacientai buvo identifikuojami naudojant mūsų ligoninei skirtą elektroninę duomenų bazę ir buvo įtraukti į mūsų tyrimą, jei jie buvo  17 metų ir jiems diagnozuota AML, kaip apibrėžta 2008 m. PSO kriterijuose; 25 (2) su abejotinu leukemija susijusio fenotipo, ištyrusio mūsų laboratorijoje, išraiška diagnozės metu; 3) morfologinės ir citogenetinės CR pasiekimas prieš persodinant; (4) RIC arba MA paskirstymas Karališkojoje Marsdeno ligoninėje (Londonas, JK) nuo 2006 m. Sausio mėn. Iki 2011 m. Gruodžio mėn. Cytogenetinė analizė buvo atlikta diagnozuojant G juostų metodu, o citogenetinė rizika įvertinta naudojant pataisytą MRC prognozinę klasifikaciją. 26

Iš viso buvo nustatyti 88 pacientai, atitinkantys mūsų kriterijus, ir duomenys apie šiuos pacientus buvo renkami retrospektyviai iš elektroninių pacientų įrašų, kurių stebėjimas baigtas 2012 m. Rugpjūčio 27 d. Šio tyrimo patvirtinimą gavo mūsų institucinis audito komitetas (Haem066), ir visi pacientai pasirašė informuotą sutikimą prieš HSCT.

MRD nustatymas

Imunofenotipinė analizė buvo atlikta diagnozuojant diagnozę ir stebint visus BM mėginius, atlikus dažymo lise plovimo standartinius metodus. Atliktas trijų spalvų imuninis dažymas fluoro chromu, tiesiogiai konjuguotu su MoAbs. Skydelis sudarytas iš membranos CD45 CD2 CD7 CD10 CD19 CD20 CD22 CD13 CD14 CD15 CD33 CD34 CD64 CD117 HLA DR ir intracitoplazminio TdT MPO lizocimo IgM CD3 CD79a CD22. FACSCalibur (Becton-Dickinson, Franklin Lakes, NJ, JAV) ir Cantoll (Becton-Dickinson) instrumentai buvo naudojami atitinkamai su CellQuest (Becton-Dickinson) ir FACSDiva (Becton-Dickinson) analizės programine įranga. Analizei buvo naudojama CD45 atjungimo strategija ir iš paskesnių mėginių buvo gautos 105 vienbranduolės ląstelės, metodo jautrumas: 4 × 10 –3 .

Remiantis imunofenotipu diagnozės metu, buvo apibrėžti su leukemija susiję imunofenotipai ir naudojami vertinant tolesnius mėginius, ar nėra MRD. BM mėginiai buvo paimti MRD prieš HSCT įvertinti vidutiniškai 22 dienas prieš transplantacijos datą ir 3 mėnesius po persodinimo. Mes įvertinome bet kokį likutinės ligos lygį kaip MRD teigiamą ir padalijome pacientus į aukšto lygio MRD teigiamus, jei jų MRD buvo 1% (bet mažiau nei 5%), arba žemo lygio MRD, jei jie turėjo < 1% MRD.

Statistinė analizė

Statistinė analizė buvo atlikta naudojant SPSS 20 versiją ir „R“ programinę įrangą (2011-12-22 Autorinės teisės 2011, R statistikos skaičiavimo fondas, Viena, Austrija), o konkuruojanti rizika apskaičiuota naudojant paketą „cmprsk“ (RJ Gray, 2010; //CRAN.R-project.org/package=cmprsk).

Ryšiai tarp kategorinių kintamųjų buvo analizuojami naudojant test 2- testo arba Fišerio tikslų testą. OS, apibrėžta kaip laikas nuo HSCT iki galutinio stebėjimo ar mirties, buvo apskaičiuota Kaplan – Meier analize. Vieno laipsnio OS analizė buvo atlikta naudojant log-rank testą, o daugiamatėms analizėms buvo naudojamas Cox proporcingo pavojaus metodas. Kaupiamasis atkryčio dažnis ir mirtingumas nuo atkryčio (NRM) buvo apskaičiuoti atliekant konkuruojančios rizikos analizę; NRM yra konkuruojanti atkryčio rizika, o atkrytis buvo konkuruojanti NRM rizika.

Siekiant nustatyti veiksnius, susijusius su trumpesniu išgyvenamumu po HSCT, buvo atlikta vienetinė analizė, tada kintamieji buvo įtraukti į daugiamatę analizę, jei reikšmingai susiję su išgyvenimu, kai P <0, 2. Tai apėmė teigiamą MRD prieš persodinimą, paciento amžių transplantacijos metu, menką citogenetinę riziką diagnozuojant, prireikiant daugiau nei vieno chemoterapijos ciklo, kad būtų pasiekta remisija ir gavėjo CMV teigiamas poveikis.

Rezultatai

Paciento savybės

Vidutinis amžius transplantacijos metu buvo 45 metai (diapazonas: 18, 2–70, 1). Visi 88 ištirti pacientai buvo sergantys CR, apibrėžti kaip <5% blastų pagal morfologiją prieš persodinant BM aspiratus, o citogenetine ar molekuline analize nė vienas pacientas neturėjo išmatuojamos ligos. Iš viso 64 pacientai sirgo CR1, 22 pacientai buvo antrojo CR, 2 pacientai - trečiojo CR. Trims pacientams diagnozės metu buvo nustatyta palanki citogenetikos rizika, 58 pacientai turėjo vidutinės rizikos ligą, 26 pacientai turėjo neigiamos rizikos anomalijų ir 6 pacientams citogenetiniai tyrimai nepavyko.

Keturiasdešimt šešiems pacientams buvo atliktas MA kondicionavimas (CY ir TBI 40/46) in vivo alemtuzumabu, kai buvo naudojami nesusiję donorai; 42 pacientai turėjo RIC (36/42 vartojo fludarabino, melfalano ir alemtuzumabo). Trisdešimt pacientų turėjo vienodus brolių ir seserų donorus, 51 pacientas neturėjo nesusijusių donorų, o 7 pacientams buvo paskirta virkštelė. Septyni pacientai gavo BM, 74 - PBSC.

Visų šio tyrimo pacientų MRD būklė buvo įvertinta BM mėginiuose prieš paskirstant transplantaciją, 35 iš jų MFC parodė, kad MRD yra teigiami. Iš šių pacientų 16 buvo žemo lygio MRD teigiami (<1%), 9 buvo aukšto lygio MRD teigiami (1–4, 9%), o 7 pacientams MRD buvo teigiamas, tačiau kiekybinis įvertinimas nebuvo pateiktas (šie 7 pacientai buvo neįtraukti į stratifikuotas analizes).

Kaip parodyta 1 lentelėje, klinikinės charakteristikos skyrėsi tarp MRD teigiamų ir neigiamų pacientų. Pažymėtina, kad 8 iš 10 pacientų, sergančių antrine AML, išliko MRD teigiamas prieš HSCT ( P = 0, 012), o iš 17 pacientų, kuriems nesisekė indukcinė chemoterapija, tik 4 pacientams buvo paskirta MRD neigiama būklė paskirstymo metu ( P = 0, 001). . Todėl pacientai, kuriems diagnozuotas teigiamas MRD, turėjo daugiau indukcinio chemoterapijos ciklų ( P = 0, 061) ir buvo labiau linkę į gydymą gelbėjimo chemoterapija, naudojant FLAG (fludarabino, citarabino ir GCSF) režimą ( P = 0, 007).

Pilno dydžio lentelė

Įdomu tai, kad neradome jokio ryšio tarp neigiamos (palyginti su vidutine ar palankia) citogenetine rizika ir MRD pre-allografto buvimo ( P = 0, 62), o pacientai, kuriems CR> 1, taip pat tikėtina, kad MRD negatyvią būklę pasieks kaip CR1 ( P = 0, 95). MRD teigiamos grupės pacientai buvo linkę būti vyresni, tačiau šis radinys nebuvo statistiškai reikšmingas ( P = 0, 061).

Ryšys tarp MRD statuso, išgyvenimo, atkryčio ir NRM

Išgyvenusių asmenų stebėjimo mediana po transplantacijos datos buvo 3, 32 metai (diapazonas 0, 57–7, 68), nė vienam pacientui nepraradus stebėjimo. Dviejų metų visos grupės sergančiųjų OS vertinimas buvo 57 proc., O reikšmingas skirtumas tarp pacientų, kuriems atlikta MRD neigiama, žemo lygio MRD teigiama ir aukšto lygio MRD teigiama prieš transplantaciją, buvo 66, 8 proc., 51 proc. Atitinkamai 30% ( P = 0, 012; 1 paveikslas).

Image

OS tikimybė 81 pacientui, sergančiam AML, išskirstyta pagal aukšto lygio teigiamą, žemo lygio teigiamą ar neigiamą minimalios liekamosios ligos (MRD) būklę, taikant multiparametrinę srauto citometriją, naudojant BM aspirato mėginius prieš persodinimą.

Visas dydis

Vienetinių išgyvenamumo analizių rezultatai pateikti 2 lentelėje; Nustatyta, kad amžius transplantacijos metu, menka citogenetinė rizika diagnozuojant, gavėjo CMV būklė ir reikalingas daugiau nei vienas ciklas CR gauti yra reikšmingai susijęs su mirtimi. Šie veiksniai, be remisijos skaičiaus (1 prieš> 1) ir kondicionavimo tipo (MA prieš RIC), buvo įtraukti į daugiamatę analizę (3 lentelė), MRD būsena iki transplantacijos išliko reikšmingai susijusi su padidėjusiu mirtingumu; pavojaus santykis, 1, 92 (95% pasikliautinasis intervalas, 1, 15–3, 22), P = 0, 014.

Pilno dydžio lentelė

Pilno dydžio lentelė

Atkryčio rizika praėjus 2 metams buvo žymiai padidinta aukšto lygio MRD teigiamų pacientų grupėje, palyginti su žemo lygio teigiama grupe, o MRD neigiamais pacientais - atitinkamai 70%, 37% ir 7, 6% ( P <0, 001; pav. 2). NRM reikšmingai nesiskyrė tarp MRD teigiamų ir neigiamų grupių ( P = 0, 38).

Image

Recidyvo ( a ) ir mirštamumo nuo atkryčio ( b ) tikimybė pacientams, turintiems neigiamą arba žemo lygio teigiamą ir aukšto lygio teigiamą minimalios liekamosios ligos (MRD) būklę, taikant multiparametrinę srauto citometriją, naudojant pre-transplantato BM aspirato mėginius.

Visas dydis

Mes ištyrėme ikimokyklinio HSCT MRD įtaką išgyvenamumui pogrupyje, gavusiame RIC-HSCT, ir vėl nustatėme reikšmingus 2 metų OS skirtumus tarp MRD neigiamų, žemo lygio MRD teigiamų ir aukšto lygio MRD teigiamų grupių (65%)., Atitinkamai 50, 5% ir 25% ( P = 0, 015). Pakartoję šią analizę tik MA-HSCT gavusiems pacientams, nustatėme, kad MRD teigiami pacientai išgyvens prasčiau.

Septyniasdešimčiai pacientų BM mėginiai buvo įvertinti MFC praėjus 3 mėnesiams po transplantacijos, 10 iš jų nustatyta, kad MRD yra teigiami. Septyni iš šių 10 pacientų taip pat buvo persodinti MRD teigiami, o iš abiejų pacientų, kuriems MRD buvo teigiami, tik vienas išgyveno paskutinio stebėjimo metu ( P = 0, 01). Kaip parodyta 3 paveiksle, pacientams, kuriems MRD buvo neigiami praėjus 3 mėnesiams po HSCT, buvo pagerėjęs išgyvenimas per 2 metus, o OSD MRD neigiamas buvo 65%, palyginti su 50% MRD teigiamų grupių., tačiau šis radinys nepasiekė statistinio reikšmingumo ( P = 0, 064).

Image

OS tikimybė 71 pacientui, sergančiam AML, suskirstyti pagal teigiamą ar neigiamą MRD būklę praėjus 3 mėnesiams po transplantacijos.

Visas dydis

Diskusija

Mūsų išvados papildo ankstesnius duomenis, patvirtindamos, kad MRT, atliktas atlikus MFC persodinimą, yra susijęs su padidėjusia mirties ir atkryčio rizika MA ir RIC-HSCT gavusiems pacientams pirmoje ir antroje CR. 20, 21, 22 Mūsų tyrimo metu neigiama OS, nustatyta MRD teigiamiems pacientams, atsirado vien dėl didesnės šios grupės atkryčio rizikos, o NRM skirtumo neparodė. Skirtingai nuo kitų tyrimų, mes įtraukėme pacientus į CR tik pagal visas kitas analizės metodikas.

Mes parodėme, kad aukštesnis MRD lygis prognozuoja blogesnį rezultatą nei žemesnio lygio MRD, nors mes neturėjome pakankamai didelės tyrimo grupės, kad išsiaiškintume, koks yra lyginamasis MRD <1% reikšmingumas. Lieka poreikis standartizuoti MFC metodus ir nustatyti lygį, kuriame MRD tampa kliniškai reikšmingas. 8, 10, 11, 13, 20, 23, 24, 27

Kaip ir tikėtasi, nustatėme klinikinių charakteristikų skirtumą tarp pacientų, kuriems nustatytas MRD teigiamas ir neigiamas prieš HSCT; 80% pacientų, sergančių antrine AML, išliko MRD teigiami, o pacientai MRD teigiamose grupėse buvo labiau linkę į indukcinio gydymo nesėkmę. MRD teigiami pacientai buvo sunkiau gydomi prieš transplantaciją, gavę gelbėjimo režimą 36/41 atvejų, kas rodo, kad ši grupė turėjo didesnę ligos išsivystymo riziką nei MRD neigiama kohorta. Nepaisant to, daugiamatė analizė parodė, kad prieš transplantaciją atliktas MRD yra nepriklausomas prognozinis veiksnys.

Ankstesni tyrimai parodė, kad chemoterapija po remisijos nepagerina rezultatų po alogeninės transplantacijos AML; tačiau šis klausimas nebuvo konkrečiai nagrinėjamas pacientams, kuriems diagnozuotas MRD. 28, 29 Mūsų rezultatai teigia, kad nereikia skirti tolesnės chemoterapijos, kad būtų pasiektas MRD neigiamas statusas, tačiau dar nežinoma, koks yra optimalus pacientų, kuriems MRD teigiamas priešpriešinis transplantatas, gydymas; bus svarbu išsiaiškinti, ar kondicionavimo ar gydymo po HSCT pakeitimas bus naudingas šiems pacientams.

Remiantis Diez-Campelo ir kt. , 23 mūsų duomenys rodo blogesnę prognozę pacientams, kurių MRT teigiami MFC praėjus 3 mėnesiams po transplantacijos, palyginti su tais, kuriems MRD neigiamas. Kadangi šiuo metu mūsų tyrimo metu tik 10 pacientų pasireiškė likutine liga, šiuos rezultatus reikia patvirtinti, ir norint įvertinti MRD stebėjimo prognostinį potencialą kitais laiko momentais po HSCT, reikalingas papildomas įvertinimas.

Mes sutinkame su retrospektyvios analizės apribojimais ir kad mūsų pacientų grupė buvo santykinai nedidelė, todėl manome, kad yra pakankamai įrodymų, pagrindžiančių ikimokyklinio HSCT MRD įtraukimą į AML sergančių pacientų transplantacijos strategijas. Būsimi tyrimai su didesnėmis pacientų grupėmis bus reikalingi norint įvertinti klinikinį gydymo pritaikymo remiantis MRD rezultatais naudą ir nustatyti santykinę intervencijų, tokių kaip kondicionavimo modifikavimas, ar GVL efekto sustiprinimo naudą, anksti nutraukiant imunosupresiją, taip pat. kaip intervencija su planuojama ar profilaktine DLI po HSCT arba be jos.

Autoriaus įmokos

CA suprojektavo tyrimą, surinko ir išanalizavo duomenis bei parašė darbą. FLD rinko duomenis ir rašė popierius, RM ir AM atliko tyrimus ir rašė popierius. MEE ir MNP parašė darbą, BES suprojektavo tyrimą, išanalizavo ir interpretavo duomenis bei parašė darbą.