Rizikos veiksniai, persodinami iki transplantacijos, turintys įtakos sergančiojo sindromo pasekmėms | kaulų čiulpų transplantacija

Rizikos veiksniai, persodinami iki transplantacijos, turintys įtakos sergančiojo sindromo pasekmėms | kaulų čiulpų transplantacija

Anonim

Anotacija

Allogeninė transplantacija išlieka pacientų, sergančių Hurlerio sindromu, priežiūros standartu. Pradėjus naudoti pakaitinę fermentų terapiją (ERT), kilo diskusijų dėl to, ar tinkamas fermentas peri transplantacijos laikotarpiu. Prieš tai, kai buvo naudojamas su transplantacija susijęs ERT, buvo atlikta 74 pacientų, sergančių Hurlerio sindromu, transplantacija Minesotos universitete nuo 1990 m. Iki 2003 m., Siekiant įvertinti, ar remiantis vertinimais ir įvykiai prieš transplantaciją. Amžius, buvusi hidrocefalija, širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai ar viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija prieš transplantaciją nebuvo susiję su reikšmingais išgyvenimo skirtumais. Priešingai, pacientams, kuriems anksčiau buvo diagnozuota apatinių kvėpavimo takų liga, įskaitant reaktyviąją kvėpavimo takų ligą ar bronchiolitą, arba pneumonija, remiantis OS, buvo žymiai prastesni rezultatai. Sunkių kvėpavimo takų komplikacijų rizika taip pat buvo įvertinta įvertinant intubacijos dažnį. Apskritai 31% šių pacientų buvo intubuoti. Intubacijos rizika buvo didesnė vyresnio amžiaus pacientams ir tiems, kurie anksčiau sirgo apatinių kvėpavimo takų ligomis. Šios išvados turi reikšmės pacientams, kuriems būdinga rizikinga savybė.

Įvadas

Hurlerio sindromas yra autosominis recesyvinis sutrikimas, susijęs su dideliu α-L -iduronidazės aktyvumo trūkumu, dėl kurio kaupiasi substratai, įskaitant heparano sulfatą ir dermatano sulfatą. 1 Klinikinės ligos apraiškos yra šių glikozaminoglikanų (GAG) kaupimosi pasekmė. Dėl to atsiranda ragenos aptemimas, lėtinis rinitas ir otitas, obstrukcinė kvėpavimo takų liga, virkštelės ar kirkšnies išvarža, progresuojanti hepatosplenomegalija, širdies liga, sunkūs skeleto anomalijos, hidrocefalija ir kita. protinis atsilikimas. 2, 3, 4 Ryškus Hurlerio sindromo bruožas yra vystymosi sulėtėjimas. Be intervencijos paveikti asmenys pasiekia pažinimo ir raidos plokštelę ir vėliau regresuoja dėl akumuliacinės medžiagos kaupimosi centrinėje nervų sistemoje (CNS). 5, 6, 7 Atsižvelgiant į rekombinantinę α-L -iduronidazę (Laronidazę), klinikiniai tyrimai, vertinantys jos naudojimą, įrodė plaučių ir funkcinių parametrų pagerėjimą, taip pat kitus vidaus organų pokyčius. 8, 9 Tačiau iduronidazės injekcija į veną turi ribotas galimybes peržengti kraujo ir smegenų barjerą. 10 Dėl šios alogeninės kraujodaros ląstelių transplantacijos (HCT) išlieka pasirinkta terapija jauniems pacientams, turintiems sunkų iduronidazės nepakankamumą, siekiant išlaikyti gerą pažinimo funkciją ir sumažinti šių vaikų mažėjančią neurologinę funkciją. 4, 11, 12

Kai pranešta apie labai gerus Hurlerio sindromu sergančių pacientų, kuriems atlikta alogeninė transplantacija, rezultatus, 11, 13, 14 kiti tyrimai buvo mažiau vilčių teikiantys. Tai rodo, kad labiau pažengę pacientai, sergantys Hurler, po transplantacijos turi prastesnius rezultatus. 5, 6, 12, 15 Kelios ataskaitos rodo, kad pacientams, sergantiems Hurlerio sindromu, plaučių komplikacijų, tokių kaip alveolių kraujavimas, tikimybė yra didesnė nei panašaus amžiaus pacientams, persodintiems dėl kitų ligų. 16, 17 Norėdami išspręsti klausimą, ar prieš transplantaciją galima nustatyti padidintos rizikos grupes, mes atlikome retrospektyvią 74 pacientų, persodintų dėl Hurlerio sindromo, Minesotos universitete nuo 1990 iki 2003 m. Analizę. Ši grupė buvo nustatyta kaip kohorta prieš mūsų įstaigoje buvo pradėtas fermento prieš transplantaciją naudojimas kaip perspektyvus tyrimas, kuris prasidėjo 2004 m. 11 analizuotų parametrų, įskaitant hidrocefalijos paplitimą ir širdies problemas, nebuvo nustatyta. Nors viršutinių kvėpavimo takų problemos nebuvo susijusios su ankstesnio plaučių ligos išgyvenimo pokyčiais, įskaitant obstrukcinius apatinių kvėpavimo takų pažeidimus ir reikšmingą pneumonijos anamnezę, koreliuojančią su prastesniais rezultatais po transplantacijos.

Pacientai ir metodai

Tiriamų pacientų demografija

Iš viso šiame tyrime buvo įvertinti 74 paeiliui pacientai, sergantys Hurlerio sindromu, persodinti Minesotos universitete nuo 1990 iki 2003 m. Tai yra prieš pradedant naudoti šios ligos fermentų pakaitinę terapiją (ERT). Diagnozė buvo patvirtinta remiantis nepakankamu α-L -iduronidazės aktyvumu ir klinikiniais parametrais. Visi buvo pirminio transplantato gavę mieloabliacinį režimą. Pacientams buvo persodinti įvairūs transplantato šaltiniai, įskaitant susijusius, nesusijusius su donoru ir nesusijusius virkštelės kraujo transplantatus (1 lentelė). Vidutinė virkštelės kraujo ląstelių dozė buvo 6, 1 × 107 branduolių ląstelių kg, o diapazonas nuo 3, 2 iki 19, 0 × 107 branduolių ląstelių 1 kg. Nesusijęs nesusijęs donoras buvo apibrėžtas kaip bet koks transplantacija, kai donoras neatitiko vieno lokuso, remiantis tuo metu taikoma tipizavimo procedūra. Į parengiamąjį režimą buvo įtraukta 34 pacientai, kuriems buvo skiriamas BU ir CY derinys, o 40 - CY ir viso kūno švitinimo (TBI) (10 pacientų) arba viso limfoidinio švitinimo (30 pacientų). T-ląstelių išeikvojimas naudojant elutrijaciją buvo atliktas 44 pacientams (59%). Rezultatų analizėje buvo analizuojami standartiniai parametrai, įskaitant amžių, lytį ir CMV pozityvumą (donoro ar recipiento).

Pilno dydžio lentelė

Išanalizuoti galimi ligų specifiniai rizikos veiksniai

Bandant apibrėžti galimas didelės rizikos kategorijas šioje pacientų grupėje, buvo analizuojami šie galimi rizikos veiksniai (2 lentelė). Įvertintas hidrocefalijos atpažinimas prieš transplantaciją, remiantis MRT ar KT kriterijais. Be to, kadangi anksčiau buvo teigiama, kad neurologinė būklė prieš transplantaciją gali įtakoti rezultatą, šį parametrą įvertinome remdamiesi psichinės raidos indeksu (MDI) pagal Bayley kūdikių raidos skalę; pacientai buvo suskirstyti į tuos 70 ir <70. Taip pat buvo ištirtas širdies pokyčių, susijusių su pagrindine liga, įtaka išgyvenamumui. Pirmoji širdies priemonė, susijusi su nenormalia EKG, įskaitant PR intervalo pailgėjimą, ST-T bangos anomalijas ar išemijos ar ankstesnio infarkto požymius. Antrasis kriterijus apėmė širdies nepakankamumo istoriją, įskaitant tokių vaistų kaip digoksinas vartojimą širdies funkcijai pagerinti. Galiausiai, atsižvelgiant į baigtį, buvo įvertintas dokumentais patvirtintas širdies funkcijos sumažėjimas, kuris apibūdinamas kaip fraction28% sutrumpėjimo dalis arba ction 50% išstūmimo frakcija. Ištirta galutinė rizikos veiksnių grupė, susijusi su kvėpavimo sutrikimų vaidmeniu prieš transplantaciją. Šioje bendroje kategorijoje buvo įvertinti keturi galimi reikšmingi veiksniai. Pirmasis iš jų apėmė neselektyvios intubacijos istoriją dėl kokių nors priežasčių arba sunkumus atlikti ekstubaciją po pasirenkamosios intubacijos. Antroji buvo susijusi su problemomis, susijusiomis su viršutiniais kvėpavimo takais, įskaitant miego apnėjos istoriją ar miego tyrimo desaturacijos epizodus. Be to, anamnezė, kai vaikas triukšmingai kvėpuoja ar knarkia miego metu, buvo laikoma viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos įrodymu, taip pat tonzilių ir (arba) adenoidinių operacijų istorija. Trečioji kategorija buvo pakankamai sunki pneumonija, kurią reikėjo hospitalizuoti. Paskutinė kategorija susijusi su apatinių kvėpavimo takų ligos istorija. Tai įrodė diagnozavus reaktyvią kvėpavimo takų ligą, astmą ar bronchiolitą. Be to, jei šeima apžiūrėdama pastebėjo „švokštimą“ arba švokštimą ir nebuvo manoma, kad tai kilę iš viršutinių kvėpavimo takų, tai buvo laikoma apatinių kvėpavimo takų obstrukcijos ligos įrodymu.

Pilno dydžio lentelė

Intubacijos rizika pacientams, kuriems atliekamas persodinimas Hurler

Kadangi pacientams, sergantiems Hurlerio sindromu, transplantacijos laikotarpiu pasireiškė dažnos plaučių komplikacijos, buvo nustatytas intubacijos dažnis. Veiksniai, galintys turėti įtakos ventiliacijos palaikymo poreikiui, buvo analizuojami naudojant tuos pačius parametrus, kurie buvo naudojami išgyvenamumui įvertinti.

Statistiniai metodai

Vienfazinė OS analizė buvo atlikta praėjus vieneriems ir penkeriems metams, naudojant Kaplano-Meierio įvertinimą. Kumuliacinis intubacijos ir II – IV laipsnio ūminio GVHD dažnis buvo įvertintas mirtį vertinant kaip konkuruojančią riziką. Statistinius palyginimus baigė log-rank testas. Daugybinės regresijos analizė buvo atlikta Cox regresijos būdu. Cox regresijos metu įvertinti veiksniai buvo donoro tipas (susiję palyginti su URD, palyginti su URD, nesutampa su UCB), amžius (70 vs  70), širdies disfunkcija (taip prieš ne), kvėpavimo problemos (taip prieš ne), viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija (taip ne ne), pneumonija (taip prieš ne), kvėpavimo kriterijų skaičius (0 vs 2) ir širdies kriterijų skaičius (0 vs 1). Pasitikėjimo intervalai (PI) išreiškiami remiantis 95% intervalais.

Rezultatai

Rezultatai, pagrįsti transplantacijos ypatybėmis

Visų 1 ir 5 metų gyventojų OS buvo atitinkamai 63% ir 53% (3 lentelė). Remiantis transplantato tipu, CMV būkle ar kondicionavimo režimu, išgyvenimo analizėje reikšmingų skirtumų nepastebėta. Tačiau atliekant daugialypę regresinę analizę, palyginant nesusijusių nesusijusių donorų recipientų išgyvenamumą su tais, kurie gauna kitus transplantato šaltinius (suderintu nesusijusiu donoru, susijusiu donoru ar nesusijusiu virkštelės kraujo transplantatu), santykinė mirties rizika (RR) po transplantacijos buvo žymiai didesnė (RR, 2, 4; 95% PI, 1, 1–5, 0; P = 0, 02) neatitinkančio URD transplantacijos recipientams. Bendras II – IV laipsnio GVHD dažnis visoje kohortoje buvo 36% (95% PI, 25–47). Dėl T-ląstelių išeikvojimo sumažėjo II – IV GVHD rizika, palyginti su transplantacija, naudojant nemanipuliuotus skiepus (26%, 95% PI, 13–39; palyginti su 52%, 95% PI, 33–71; P < 0, 01), tačiau tai, ar skiepų buvo T ląstelių išeikvojo, ar ne, nedaro reikšmingos įtakos OS. Norint įvertinti amžiaus įtaką išgyvenamumui, buvo atlikti vienetiniai rodikliai, naudojant 18 mėnesių ir 2 metus, kad būtų galima apibrėžti grupes analizei. Šiose su amžiumi susijusiose analizėse reikšmingumo skirtumų nepastebėta. Netikėtai, lyginant rezultatus pagal lytį, pacientų vyrų išgyvenamumas buvo žymiai geresnis nei moterų (77%, 95% PI, 63–90 ir 48%, 95% PI, 31–64; P = 0, 02). . Kai daugialypės regresijos analizėje kaip referencinė kategorija buvo naudojami vyrų gavėjai, santykinė rizika moterims buvo 2, 34 (95% PI, 1, 1–5, 2; P = 0, 03). Transplantacijos metu nepastebėta pirminio transplantato nepakankamumo atvejų, kurie apibūdinami kaip neutrofilų atsistatymo stoka. Tačiau 10 atvejų buvo pastebėtas autologinis pasveikimas, iš kurių 7 buvo pacientai, kuriems buvo transplantuotos T ląstelės (elutrijuotos). Jei sėkmingas transplantacija apibrėžiamas kaip ne tik išgyvenantis, bet ir persodinamas remiantis chimerizmo tyrimais, šio tyrimo dalis, kuri buvo persodinta ir išgyveno po vienerių metų, yra 55% (95% CI, 43–65) ir 47% (95% CI), 34–58) 5 metus. Grupėje, kurioje buvo T ląstelių išeikvojimas, vienerių ir penkerių metų išgyvenamumas buvo atitinkamai 56% (95% PI 34–69) ir 49% (95% PI, 33–63). Tai panašu į tai, kas pastebėta grupėje, gaunančioje T-pakartotinius transplantatus, kai išgyvenusių ir persodintų 54% (95% PI, 34–69) ir 43% (95% PI, 24–61) vienerių ir penkerių metų.

Pilno dydžio lentelė

Išgyvenimas pagrįstas neurologinėmis ir širdies ligomis

Hurlerio sindromo pasireiškimai centrinėje nervų sistemoje buvo įvertinti tiek rentgenografiniu, tiek funkciniu būdu. Hidrocefalijos dažnis šioje pacientų grupėje buvo 18%. Palyginus grupes, kurios turėjo ar neturėjo hidrocefalijos, išgyvenamumo skirtumų nepastebėta. Kadangi natūrali Hurlerio sindromo istorija atspindi lėtėjantį vystymosi progresą, mes įvertinome, ar išgyvenimo skirtumų skirtumus būtų galima nustatyti naudojant MDI kaip pažinimo rodiklį. Grupės buvo suskirstytos į grupes, kurių MDI buvo> 70, ir grupes, mažesnes nei 70, o tai rodo lengvą protinį atsilikimą. Duomenys apie MDI buvo gauti 72 pacientams; vidutinis MDI balas buvo 88, o jo intervalas buvo 45–123. Atliekant šią MDI būklės analizę, išgyvenimo skirtumų nepastebėta. Nustatyta, kad tik vienam pacientui buvo sutrikusi EKG, o vienam - anksčiau buvo klinikinių širdies veiklos sutrikimų. Tačiau 12 pacientų (16%) buvo užfiksuotas sumažėjęs kontraktilumas dėl mažos išstūmimo frakcijos ar sutrumpėjusio frakcijos nustatymo. Šios grupės išgyvenamumas nebuvo žymiai blogesnis nei tų, kurių širdies funkcijos sutrikimai nebuvo nustatyti.

Kvėpavimo takų persodinimo rizikos veiksnių vertinimas

Tiriant plaučių ligų prieš transplantaciją reikšmę rezultatams, buvo analizuojamas aukščiau apibrėžtų kategorijų atžvilgiu. Pacientų, kuriems anamnezėje nebuvo jokios intubacijos ar obstrukcinių viršutinių kvėpavimo takų ligų, buvo atitinkamai 14 ir 37%. Šioje analizėje nė viena iš kategorijų nebuvo susijusi su reikšmingai sumažėjusiu išgyvenamumo lygiu. Priešingai, pacientams, sergantiems Hurlerio sindromu, kuriems prieš transplantaciją buvo pneumonija (15 iš 73; 21%), išgyvenimas buvo žymiai blogesnis nei pacientams, kuriems nebuvo ( P <0, 01; 1 paveikslas). Panašiai pacientams, kuriems anamnezėje buvo apatinių kvėpavimo takų liga (9 iš 73; 12%), išgyvenimas buvo prastesnis ( P <0, 01; 2 paveikslas). Kitas būdas įvertinti plaučių ligų poveikį yra įvertinti jų kaupiamąjį poveikį išgyvenamumui. Šiame modelyje pacientai, kuriems nebuvo plaučių komplikacijų, buvo lyginami su pacientais, kurie turėjo vieną ar daugiau bet kokio tipo kriterijų. Ši analizė pateikė papildomų įrodymų, kad pacientams, kuriems buvo daugiau plaučių komplikacijų, buvo didesnė mirties rizika po transplantacijos; taip nebuvo, kai buvo atlikta panaši analizė, naudojant širdies kriterijus (3 lentelė). Galiausiai, jei iki transplantacijos vertinamas jaunesnių (ival18 mėnesių) pacientų, kuriems yra plaučių susirgimas ar be jų, išgyvenimas iki transplantacijos, rezultatai yra žymiai pranašesni nei pacientų, kuriems nustatytas kvėpavimo takų susirgimas (3 pav.).

Image

Prieš persodinimą buvusios plaučių uždegimo pasekmė. Pacientų, sergančių Hurlerio sindromu, OS buvo stratifikuota remiantis pneumonijos anamneze prieš transplantaciją.

Visas dydis

Image

Išankstinio persodinimo obstrukcinės ligos pneumonijos anamnezės poveikis. Pacientų, sergančių Hurlerio sindromu, OS suskaidyta remiantis anamnezėje esančių obstrukcinių apatinių kvėpavimo takų simptomais, kurie apibūdinami kaip reaktyvioji kvėpavimo takų liga, astma, bronchiolitas arba švokštimas, nepriskiriami viršutinių kvėpavimo takų sunkumams.

Visas dydis

Image

Išankstinių plaučių komplikacijų poveikis jaunesniems pacientams, sergantiems Hurlerio sindromu. Pacientų, sergančių Hurlerio sindromu, persodintų iki 18 mėnesių amžiaus, OS, stratifikuota atsižvelgiant į bet kokių plaučių komplikacijų istoriją.

Visas dydis

Įvykiai, susiję su intubacija peri transplantacijos laikotarpiu

Remiantis išankstiniais pranešimais apie dažnas plaučių komplikacijas Hurlerio populiacijoje transplantacijos metu, buvo nustatytas intubacijos dažnis. Iš 74 pacientų 23 (31%) pacientams prireikė ventiliacijos palaikymo per 100 dienų po transplantacijos. Vidutinė intubacijos diena buvo 42 dienos (4 paveikslas). Alveolinis kraujavimas buvo nustatytas septyniems iš šių pacientų (9% visų persodintų pacientų). Transplantato tipas, lytis, kondicionuojantis režimas ir CMV serostatas nebuvo siejami su padidėjusia intubacijos rizika, nors atliekant daugialypę regresijos analizę, sunkaus (III – IV laipsnio) GVHD išsivystymas buvo ryškus intubacijos rizikos rodiklis (RR, 4, 5; P <0, 01). Nustatyta, kad T ląstelių išeikvojimas sumažina intubacijos riziką (dažnis 21%; 95% PI, 9–33), palyginti su tais, kurie negavo manipuliuoto transplantato (dažnis 45%; 95% PI, 27–39). 63; P = 0, 01). Taip pat buvo ištirtas parengiamojo režimo vaidmuo, susijęs su intubacijos poreikiu transplantacijos proceso metu. Grupėje, gavusioje arba TBI, arba TLI ( n = 40), 12 pacientų (30%) buvo intubuoti transplantacijos metu, tuo tarpu iš 34 pacientų, kuriems buvo taikytas chemoterapinis režimas, 11 (32%) buvo intubuoti ( P = 0, 83). . Vyresnio amžiaus pacientams padažnėjo kvėpavimo nepakankamumas, dėl kurio reikia atlikti intubaciją. Keturiasdešimt keturiems procentams tų 18 mėnesių (95% PI, 27–61) reikėjo intubacijos, tuo tarpu 18% pacientų <18 mėnesių buvo intubuoti (95% PI, 6–30; P = 0, 02). Panašiai vyresnių nei 2 metų pacientų, kuriems reikėjo intubacijos, dalis buvo 55% (95% CI, 25–85), tuo tarpu jaunesnių nei dvejų metų pacientų intubacijos dažnis buvo 27% (95% CI, 16–16%). 38; P = 0, 04).

Image

Kumuliacinis intubacijos dažnis pacientams, sergantiems Hurlerio sindromu, praėjus 100 dienų po transplantacijos.

Visas dydis

Mirties priežastys

Iš 33 mirusių pacientų su mirties priežastimi susijusi informacija pateikiama 32 (5 paveikslas). Didžiausia dalis mirė nuo plaučių ligų (11 mirčių; 34%). Antroji dažniausia komplikacija, lemianti mirtį, buvo infekcija, apimanti sepsį ( n = 5, 15%), grybelines infekcijas, konkrečiai aspergiliozę ( n = 3, 9%), ir vienu atveju pacientas mirė nuo adenovirusinės infekcijos komplikacijų. . Keturiems (12 proc.) Išsivystė daugiaorganinės sistemos disfunkcija, o GHVD buvo nurodytas kaip mirties priežastis trimis atvejais. Du pacientai mirė nuo komplikacijų dėl sunkios autoimuninės hemolizinės anemijos. Vienas pacientas mirė nuo kiekvienos iš šių komplikacijų; EBV limfoproliferacinė liga, intrakranijinis kraujavimas ir pirminės ligos komplikacijos.

Image

Pacientų, sergančių Hurlerio sindromu, mirties priežastys po transplantacijos.

Visas dydis

Diskusija

Mes pateikiame vienos įstaigos retrospektyvią pacientų, sergančių Hurlerio sindromu, rezultatų analizę, apibrėždami parametrus prieš transplantaciją, kurie gali būti naudojami šios populiacijos rizikos kategorijoms įvertinti. Rekombinantinio iduronidazės fermento (Laronidase) prieinamumas sukėlė diskusijas dėl to, ar fermentų terapija gali būti naudinga prieš transplantaciją. 11, 12, 13, 15, 18, 19, 20, 21 Remiantis šia apibrėžtimi būtų svarbu apibrėžti grupes, kurioms ERT galėtų būti naudingiausios. Mes nustatėme, kad nė vienas iš transplantacijai būdingų veiksnių, pavyzdžiui, transplantato tipas, parengiamasis režimas, T-ląstelių išeikvojimo vartojimas ar CMV pozityvumas, neturėjo įtakos išgyvenamumui. Įvertindami ligoms būdingų komplikacijų, vykstančių prieš transplantaciją, vaidmenį, mes postuliavome, kad neurologiniai kriterijai gali atspindėti GAG kaupimąsi CNS ir todėl gali būti siejami su išgyvenimu. Tačiau nei hidrocefalija, nei MDI <70 nebuvo reikšmingi šios analizės rezultatų skirtumai. Taip pat buvo įvertinti širdies funkcijos sutrikimai, matuojant sumažinta sutrumpėjimo ar išstūmimo frakcija, o išgyvenamumo skirtumų nepastebėta. Nors taip pat buvo tiriama širdies nepakankamumo ar EKG anomalijų klinikinė anamnezė, pacientų, turinčių šiuos du parametrus, buvo per mažai, kad būtų galima atlikti reikšmingą analizę. Reikėtų pažymėti, kad retkarčiais pacientai, kuriems transplantuojama dėl Hurlerio sindromo, miršta nuo komplikacijų, susijusių su širdimi, ir keliems iš šių pacientų pasireiškia skrodimas dėl reikšmingų vainikinių arterijų pokyčių dėl jų ligos. Gali būti, kad šie pokyčiai nėra identifikuojami nei atliekant dabartinius vertinimus prieš transplantaciją, nei anamnezėje, todėl sunku nustatyti didelės rizikos pacientus.

Anksčiau buvo teigiama, kad kvėpavimo takų komplikacijos gali sukelti reikšmingų komplikacijų transplantacijos metu dėl Hurlerio sindromo. 13, 16, 17 Be to, šioje populiacijoje yra daug su kvėpavimo takais susijusių susirgimų ( 22, 23, 24), kurie komplikuoja anesteziją ir padidina su transplantacija susijusio sergamumo riziką. Norėdami nustatyti, ar egzistuojančios kvėpavimo takų problemos paveikė persodinimo riziką, mes apibrėžėme keturias plačias kategorijas, kaip aprašyta 2 lentelėje. Dvi iš šių kategorijų - neinvestuojama intubacija ir nerimas viršutinių kvėpavimo takų srityje - nebuvo susijusios su didesniu mirštamumu. Priešingai, kategorijos, atspindinčios apatinių kvėpavimo takų ligą, įskaitant pneumonijos anamnezę ar apatinių kvėpavimo takų obstrukcijos ligos požymius, buvo susijusios su blogais rezultatais. Šioje serijoje palyginti didelė mirusiųjų dalis taip pat buvo priskirta plaučių komplikacijoms. Buvo pasiūlyta, kad alveolinis kraujavimas yra ryškus pacientams, sergantiems Hurler, kuriems transplantacija. 17 Šioje serijoje alveolinių kraujavimų dažnis buvo 9% visų persodintų pacientų - didesnis nei kai kuriuose pranešimuose, 12, 13, tuo tarpu kiti taip pat apibūdino didelę kraujavimo riziką. 17 Vis dėlto gali būti sunku dokumentuoti aiškią alveolių kraujavimo diagnozę, o virškinimo organų persodinimo pacientams skrodimo metu nustatytas didelis kraujavimas iš plaučių. Gali būti, kad šiems pacientams pastebėti uždegiminiai pokyčiai gali sukelti kvėpavimo takų komplikacijas po transplantacijos. 16 Be to, mes neseniai aprašėme, kad GAG gali veikti kaip antikoaguliantai, kurie gali prisidėti prie kraujavimo transplantacijos metu. 26 Papildomas veiksnys gali būti santykinai didelė pacientų dalis, gavusi radiaciją kaip dalį parengiamojo persodinimo sąlygų mūsų tyrime, kuri skiriasi nuo daugelio centrų, kurie taikė tik chemoterapijos režimus. Įdomu tai, kad vyresnio amžiaus žmonėms dažniau reikėjo intubacijos, nes jiems buvo atlikta transplantacija. Tai gali reikšti, kad bendra laikymo medžiagos našta gali prisidėti prie kvėpavimo takų funkcijos sutrikimo ar plaučių sužalojimo patofiziologijos. Yra duomenų, kad Hurlerio sindromo transplantacijos rezultatai per pastarąjį dešimtmetį pagerėjo. 11, 12, 14, 21, 27 Diskutuojant apie sergamumą ir mirštamumą, susijusius su transplantacija, reikia pažymėti, kad palaikomoji pagalba, įskaitant tikslinį BU lygį, patobulintą antivirusinį ir priešgrybelinį gydymą, geresnius ŽLA suderinimo būdus ir pan. galimybė pagerinti rezultatus. Remiantis tuo, dabartiniai transplantacijos rezultatai greičiausiai bus geresni, nei buvo pasiekti istoriškai. Galiausiai, norint išsiaiškinti, ar fermentų pakeitimas gali sumažinti bendrą transplantacijos sergamumą ir mirtingumą, ar sunkumų, kylančių dėl plaučių komplikacijų, ar riziką, susijusią su pacientais, kuriems transplantacija atliekama vyresniame amžiuje, reikės atlikti papildomus tyrimus. Vienoje ataskaitoje nebuvo gauta aiškios peri-transplantacijos ERT naudos 12, o kitame tyrime to nebuvo. 11 Vis dėlto atrodo akivaizdu, kad transplantacija ankstesniame amžiuje yra naudinga, todėl laiku nustatyti diagnozę yra svarbus tikslas. 27

Pastebėtas lyties poveikis OS sergantiems Hurlerio sindromu buvo netikėtas. Šioje analizėje ji buvo nuosekli tiek atliekant vienfaktorę, tiek daugialypę regresinę analizę. Tačiau kiti nepastebėjo skirtumų pagal lytį. 15 Intubacijos dažnio skirtumų dėl lyties nenustatyta, taip pat nebuvo aiškių įvykių, dėl kurių įvyko mirtis, skirtumų (duomenys nepateikti). Šio stebėjimo priežastys vis dar nėra aiškios, todėl jas reikės toliau stebėti.

Apibendrinant galima pasakyti, kad naujesni duomenys rodo, kad jauniems pacientams, sergantiems Hurlerio sindromu, naudojant alogeninę hematopoetinę SCT, galima pasiekti labai gerų rezultatų. 11, 12, 13, 14, 21 ERT prieinamumas suteikia galimybę atlikti papildomą terapinę intervenciją, kol bus pasiektas įsisavinimas. Nors buvo nuogąstavimų, kad fermento vartojimas gali padidinti neplanavimo riziką, kol kas tai patvirtinančių įrodymų nėra. 11, 12, 14, 21 Mūsų požiūris buvo pasiūlyti ERT prieš ir po transplantacijos, kol visiems pacientams bus įvesta transplantacija, nors kiti pasiūlė, kad ji turėtų būti naudojama tik atrinktiems pacientams, o dar kiti pasiūlė jo nenaudoti visi, o ne kuo greičiau pereikite prie transplantacijos. Pateikti duomenys leidžia manyti, kad Hurlerio pacientų populiacijos riziką galima nustatyti remiantis plaučių simptomatika prieš transplantaciją. Remiantis tuo, atrodo protinga apsvarstyti bent jau šių grupių fermentų terapiją.