Hipertenzinės krizės prognozė remiantis 24 valandų ambulatorinio kraujospūdžio stebėjimo vidurkiu, kintamumu ir apytikslia entropija | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Hipertenzinės krizės prognozė remiantis 24 valandų ambulatorinio kraujospūdžio stebėjimo vidurkiu, kintamumu ir apytikslia entropija | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Anonim

Anotacija

Apytikslę kraujospūdžio entropiją (ApEn) galima lengvai išmatuoti remiantis programinė įranga, analizuojančia 24 valandų ambulatorinį BP stebėjimą (ABPM), tačiau klinikinė šios priemonės vertė nežinoma. Perspektyviame tyrime mes ištyrėme, ar BP ApEn, be vidutinio ir kintamo BP, taip pat numato hipertenzinės krizės riziką. 57 pacientams, kuriems diagnozuota hipertenzija, išmatuojome ApEn, sistolinės ir diastolinės BP vidurkį ir kintamumą, remiantis 24 valandų ABPM. Aštuoniems iš šių septyniasdešimt septynių pacientų stebėjimo metu išsivystė hipertenzinė krizė (vidutinė stebėjimo trukmė 726 dienos). Dviejų laipsnių regresijos analizėje reikšmingi hipertenzinės krizės prognozuotojai buvo sistolinio BP ApEn ( P <0, 01), sistolinio BP vidurkis ( P = 0, 02) ir diastolinio BP vidurkis ( P = 0, 03). Aukšto sistolinio BP ApEn hipertenzinės krizės dažnio santykis buvo 14, 0 (95% pasikliautinasis intervalas (PI) 1, 8, 631, 5; P <0, 01), palyginti su žemomis vertėmis. Atliekant daugiamatės regresijos analizę, sistolinio ApEn ( P = 0, 01) ir diastolinio BP vidurkis ( P <0, 01) buvo nepriklausomi hipertenzinės krizės numatytojai. Šių dviejų priemonių derinio teigiama numatomoji vertė buvo atitinkamai 75%, o neigiamos - 91%. ApEn kartu su kitomis 24 valandų ABPM priemonėmis yra potencialiai galingas hipertenzinės krizės prognozė. Jei šie duomenys bus patvirtinti nepriklausomuose mėginiuose, jie turi didelę klinikinę reikšmę, nes priemonės, numatančios hipertenzinės krizės riziką, apibūdina pacientus, kuriems reikia intensyvaus stebėjimo ir intensyvesnio gydymo.

Įvadas

Hipertenzinės krizės yra dažna hipertenzija sergančių pacientų problema. 1, 2, 3, 4, 5 Atsižvelgiant į didelį organų pažeidimą, galintį sukelti hipertenzines krizes, svarbu nustatyti konkrečius padidėjusios rizikos pacientus. Mes atlikome sistemingą literatūros paiešką, apimančią visus tyrimus, kuriuose buvo įvertinti hipertenzinių krizių prognozuotojai, ir neradome nė vieno tyrimo, kuriame būtų vertinami tokie prognozuojantieji perspektyviniai modeliai. Buvo nustatyti tik trys retrospektyvūs atvejo ir kontrolės tyrimai. 5, 6, 7 Šių tyrimų metu neveiksminga kraujospūdžio (BP) kontrolė, taip pat antihipertenzinio gydymo nesilaikymas buvo nepriklausomas hipertenzinių krizių rizikos veiksnys. Tačiau yra ir metodinių problemų, būdingų retrospektyviems atvejų kontrolės tyrimams.

BP kintamumas ir apytikslė entropija (ApEn) taip pat gali numatyti būsimų hipertenzinių krizių riziką, tačiau, mūsų žiniomis, nebuvo jokių perspektyvių tyrimų, vertinančių jų prognozuojamą vaidmenį. BP ApEn yra naujas chaoso teorijos matas ir gali būti lengvai išmatuojamas remiantis 24 valandų ambulatoriniu BP stebėjimu (ABPM). „ApEn“ apibūdina laiko eilučių netaisyklingumą. 8, 9, 10, 11 tyrimai su gyvūnais nustatė chaotiškus komponentus BP laiko eilutėse. 12, 13, 14, 15 Viena chaotiškoms sistemoms būdinga savybė yra staigaus išsisklaidymo galimybė. Teoriškai hipertenzines krizes galima suprasti kaip chaotišką BP reguliavimo išsisklaidymą. Todėl mes iškėlėme hipotezę, kad pacientams, turintiems aukštą ApEn, gali padidėti hipertenzinių krizių rizika. Mes taip pat hipoteze, kad vidutinis BP ir BP kintamumas, pagrįstas 24 valandų ABPM, yra papildomi hipertenzinių krizių numatytojai. Taigi šiame tyrime įvertinamas BP ApEn, vidutinis BP ir BP kintamumas prognozuojant hipertenzines krizes, remiantis 24 valandų ABPM.

medžiagos ir metodai

Tyrimo populiacija

Į šį perspektyvų tyrimą buvo įtraukti visi 63 pacientai, kuriems nuo 2003 m. Sausio mėn. Iki 2004 m. Liepos mėn. Buvo atliktas 24 valandų ABPM tyrimas Berno universitetinės ligoninės ambulatoriniame skyriuje. Remiantis a priori kriterijais, keturi pacientai, kuriems anksčiau nebuvo diagnozuota hipertenzija, ir du pacientai, kurių stebėjimas nebuvo baigtas. Likę 57 pacientai sudarė tiriamąją populiaciją. Bendrosios praktikos gydytojai juos nukreipė į ABPM. Remiantis dabartinėmis rekomendacijomis, hipertoniją šiems pacientams anksčiau diagnozavo bendrosios praktikos gydytojas. Visi matavimai buvo užfiksuoti naudojant standartinę sistemą (TM-2430, Boso, Jungingen, Vokietija), naudojant oscilometrinį metodą. Įrašymas truko 24 valandas, mėginių ėmimo intervalas buvo 15 min dienos metu ir 30 min nakties metu. Po ABPM visi pacientai kas 3–6 mėnesius turėjo stebėjimo vizitus mūsų ambulatoriniame skyriuje arba bendrosios praktikos gydytojo praktikoje. Pacientai davė žodinį informuotą sutikimą naudoti šio tyrimo duomenis. Institucijų peržiūros komitetas patvirtino tyrimą, kuris buvo atliktas laikantis Helsinkio deklaracijos.

Galinio taško apibrėžimas ir tolesni veiksmai

Galutinio taško apibrėžimas buvo hipertenzinė krizė. Diagnozuojant hipertenzinę krizę vienu metu turėjo būti įvykdyti šie trys kriterijai: (1) sistolinis BP  200 mm Hg, (2) diastolinis BP  120 mm Hg ir (3) pacientas buvo simptominis (tai yra, galvos skausmas, galvos svaigimas ir (arba) krūtinės skausmas). 4 Norint nustatyti sistolinę ir diastolinę BP vertę, reikėjo pateikti savarankiškai pateiktą informaciją apie bent du pakartotinius BP matavimus namuose arba įrašyti informaciją apie vieną BP matavimą biure ar ligoninėje. Keturiasdešimt penki pacientai (78, 9% visų pacientų) namuose turėjo prietaisą BP matavimui.

Du iš specialių šaltinių 2005 m. Rugpjūčio – spalio mėn. Stebėjimą gavo du specialiai apmokyti gydytojai, kurie buvo akli prieš pradedant ABPM. Pirmiausia visų pacientų ambulatorinės medicininės kortelės buvo peržiūrėtos diagnozuojant ar pranešus apie hipertenzinę krizę. Hipertenzinė krizė buvo patikrinta naudojant užregistruotas BP vertes. Antra, likusiems pacientams, kuriems nebuvo diagnozuota hipertenzinė krizė, buvo organizuotos struktūrinės pacientų apklausos telefonu. Trečia, iš bendrosios praktikos gydytojo buvo gauta papildomos informacijos naudojant struktūrinį pokalbį, jei struktūruotame paciento pokalbyje nepateikta pakankamai aiškios informacijos apie tai, ar įvyko hipertenzinė krizė, ar ne. Jei pacientas patyrė daugiau nei vieną hipertenzinę krizę, buvo vertinamas tik pirmasis atvejis. Stebėjimas buvo baigtas 57 pacientams. Stebėjimas nebuvo baigtas dviem pacientams, kuriems atlikta ABPM, bet kurie pasitraukė ir nepranešė savo naujojo adreso. Šie du pacientai nebuvo įtraukti į tyrimą.

ABPM įvertinimas

ApEn, BP vidurkis ir kintamumas (lygus BP variacijai) buvo apskaičiuoti sistolinio ir diastolinio BP laiko eilutėms pradinio 24 valandų ABPM metu. ApEn buvo apskaičiuotas naudojant standartinį programinės įrangos paketą („Chaos Data Analyzer“, „Physics Academic Software“, Rolis, NC, JAV). ApEn vertinimui naudojamas algoritmas yra iš Grassberger ir Procaccia. 8, 9, 10, 11 ApEn yra artimas 0 laiko eilutėms, turinčioms ryškų reguliarumą, ir rodo didėjančias reikšmes iki 1, didėjant laiko eilučių netaisyklingumui.

Norint tinkamai naudoti ApEn, standartinę procedūrą, reikia sugeneruoti laiko eilutes. Papildomos laiko eilutės generuojamos fazėmis atsitiktinės atrankos būdu pradines laiko eilutes. 16 Rezultatas yra visiškai atsitiktinė laiko eilutė, kurios savybės (pavyzdžiui, vidurkis, dispersija) yra panašios į pradines laiko eilutes. Mūsų duomenimis, pakaitinės laiko eilutės buvo gautos iš kiekvienos originalios ABPM laiko eilutės, o ApEn buvo apskaičiuotas pakaitinėms laiko eilutėms. Originalių ir pakaitinių laiko eilučių ApEn skirtumai rodo chaoso buvimą pradinėse laiko eilutėse.

Statistinė analizė

Duomenys buvo analizuojami naudojant „Stata“ programinę įrangą (Stata 8.2, StataCorp LP, College Station, TX, JAV). Nuolatiniams kintamiesiems buvo naudojamas studentų t- testas, patikrinus normalųjį pasiskirstymą ir analysis 2 analizę kategoriniams kintamiesiems. Cox proporcinio pavojaus modelis buvo naudojamas nustatant koreguojamąjį koreguotą santykį tarp kiekvieno kintamojo ir nuo laiko priklausančio rezultato. 17 Optimalus kintamųjų dichotomizacijos ribinis taškas buvo nustatytas remiantis Cox proporcingo pavojaus modeliu ir atitiko ribą, maksimaliai padidinančią pavojaus santykį. Buvo sugalvotos 17 Kaplan – Meier gedimo funkcijos, siekiant parodyti dichotomizuotų kintamųjų sugebėjimą stratifikuoti riziką. 17

Rezultatai

Pradinės charakteristikos

Pradinės tiriamosios populiacijos charakteristikos apibendrintos 1 lentelėje. Vidutinis amžius buvo 56, 1 ± 14, 6 metų (diapazonas: 25, 0–79, 7 metų). Tyrime dalyvavo 50, 9% vyrų. Iš visų tyrimo dalyvių 22 gydymas antihipertenziniais vaistais nebuvo veiksmingas, 14 pacientų BP buvo gerai kontroliuojami gydant vaistais, o 21 pacientui - nepaisant gydymo antihipertenziniais vaistais - hipertenzinė BP vertė. ABPM buvo užfiksuotas vidutiniškai 75, 4 ± 7, 2 matavimų (diapazonas: 59–98 matavimai).

Pilno dydžio lentelė

Sekti

Vidutinė stebėjimo trukmė buvo 726 ± 209 dienos (intervalas: 394 ± 1264 dienos). Aštuoniems pacientams stebėjimo metu išsivystė hipertenzinė krizė. Vidutinis sistolinis / diastolinis BP diagnozės nustatymo metu buvo 214 ± 11/128 ± 7 mm Hg (diapazonas: 200–237 mm Hg sistoliniam BP ir 120–139 mm Hg diastoliniam BP). Keturiems pacientams hipertenzinės krizės diagnozė buvo pagrįsta BP matavimais, paimtais į ligoninę ar skubios pagalbos skyriuje. Kitiems keturiems pacientams hipertenzinės krizės diagnozė buvo atlikta remiantis bent dviem pakartotiniais BP matavimais namuose. Nei vienam iš šių aštuonių pacientų nebuvo pranešta apie žinomą etiologinę būklę, susijusią su hipertenzine krize. Nepaisant antihipertenzinio gydymo vaistais, iš šių aštuonių pacientų penki priklausė pacientų, kurių kraujospūdis hipertenzinis, grupei, kiti trys pacientai buvo gydomi medikamentais.

Hipertenzinių krizių prognozavimas

Pradinis sistolinio BP ApEn reikšmingai didesnis pacientams, sergantiems hipertenzine krize (vidutinis ApEn 0, 601 ± 0, 099), nei pacientams, kuriems nebuvo (vidutinis ApEn 0, 433 ± 0, 186) ( P = 0, 02). Diastolinio BP pradinio ApEn skirtumo tarp pacientų, sergančių hipertenzija ir be jos, nepastebėta ( P = 0, 71). Pacientų, patyrusių hipertenzinę krizę, bazinis sistolinio ir diastolinio BP vidurkis buvo didesnis nei pacientų, kuriems nebuvo hipertenzinės krizės (vidutinis vidutiniškai 138 ± 11/81 ± 8 mm Hg) (žr. Vidutiniškai 149 ± 23/87 ± 15 mm Hg) ( P = 0, 04 sistoliniam ir P = 0, 06 diastoliniam BP). Pradinis sistolinio ir diastolinio BP kintamumas nesiskyrė tarp pacientų, sergančių hipertenzine krize ir be jos ( P = 0, 77 sistoliniam ir P = 0, 90 diastoliniam BP).

Vienareikšmė šių šešių kintamųjų (ApEn, sistolinės ar diastolinės BP kintamumas ir kintamumas) reikšmingumas hipertenzinės krizės prognozavimui buvo nustatytas Cox proporcingo pavojaus modeliuose (2 lentelė). Statistiškai reikšmingi hipertenzinės krizės prognozė buvo sistolinio BP ApEn, sistolinio BP vidurkis ir diastolinio BP vidurkis. Šie trys rizikos prognozuojamieji kintamieji buvo suskirstyti pagal ApEn 0, 529 (nenormalus) vs <0, 529 (normalus), sistolinio BP vidurkis 138 mm Hg (nenormalus) ir <138 mm Hg (normalus) ir diastolinio BP vidurkis  90 mm Hg (nenormalus) palyginti su <90 mm Hg (normalus). Šie ribiniai taškai buvo nustatyti remiantis ribiniu tašku, kuris maksimaliai padidino pavojaus santykį Cox proporcinio pavojaus modelyje. Hipertenzinių krizių dažnis buvo 20, 9%, esant nenormaliam ApEn, palyginti su 1, 5%, palyginti su normaliu ApEn (1 paveikslas), 11, 7%, kai nenormalus vidutinis sistolinis BP, palyginti su 4, 1%, kai normalus vidutinis sistolinis BP, ir 27, 9%, kai nenormalus. vidutinis diastolinis BP, palyginti su 4, 6%, kai vidutinis diastolinis BP. Atitinkami sergamumo dažnio santykiai ir šių prognozuojamų rizikos kintamųjų diagnostinis tikslumas parodyti 3 lentelėje.

Pilno dydžio lentelė

Image

Remiantis sistolinio BP laiko eilutėmis, „ApEn“ prognozavo Kaplano – Meierio hipertenzinės krizės nepakankamumo įvertinimus. Skirtumas tarp tų, kurių ApEn <0, 529, ir tų, kurių ApEn 0.50, 529, buvo reikšmingas ( P <0, 01).

Visas dydis

Pilno dydžio lentelė

Atlikta daugialypė kintamųjų analizė, apimanti amžių, lytį ir tris kintamuosius, kurie numatė hipertenzinę krizę atliekant vieningą analizę (sistolinio BP apEn, sistolinės ir diastolinės BP vidurkis). Sistolinio BP ApEn ( P = 0, 01) ir diastolinio BP vidurkis ( P <0, 01) išliko reikšmingi ir nepriklausomi hipertenzinių krizių prognozuotojai. Šiame modelyje sistolinio BP vidurkis nebuvo nepriklausomas ( P = 0, 25). Išanalizavome skirtingų rizikos prognozuojamųjų kintamųjų derinių numatomąsias vertes. Jei du nepriklausomi rizikos prognozuojamieji kintamieji - sistolinio BP ApEn ir diastolinio BP vidurkis - būtų normalūs, jautrumas 100%, specifiškumas 65%, teigiama numatomoji vertė (PPV) 32% ir neigiama prognozinė vertė (NPV) 100 % buvo rastas. Jei abu bandymai buvo nenormalūs, jautrumas buvo 38%, specifiškumas 98%, PPV 75% ir NPV 91%.

Pakaitinių laiko eilučių analizė

Nustatyta reikšmingų skirtumų tarp pradinės ir suroginės sistolinės BP laiko eilučių. Tiems pacientams, kuriems stebėjimo metu buvo hipertenzinė krizė, surogatinių laiko eilučių ApEn buvo 0, 437 ± 0, 118, tai buvo žymiai mažesnis ( P <0, 01) nei pradinių laiko eilučių ApEn. Pacientams, kuriems nebuvo hipertenzinių krizių, pakaitinių laiko eilučių ApEn buvo 0, 515 ± 0, 125, tai buvo žymiai didesnis ( P = 0, 01) nei pradinių laiko eilučių ApEn. Todėl BP laiko intervalų analizei buvo tinkamas naudoti ApEn.

Diskusija

Manome, kad mūsų tyrimas yra pirmasis perspektyvus išilginis tyrimas dėl hipertenzinės krizės prognozės. Pateikiamos trys svarbios išvados. Pirma, „ApEn“, pagrįstas sistolinio BP laiko eilutėmis per 24 valandų ABPM, yra potencialiai galingas hipertenzinių krizių prognozė. Antra, mūsų tyrimas perspektyviai patvirtina, kad hipertenzines krizes prognozuoja vidutinis 24 valandų ABPM BP. Trečia, bendras sistolinio BP ir vidutinio diastolinio BP ApEn įvertinimas leido gauti aukštą prognozuojamą reikšmę ir galėjo nustatyti pacientus, kuriems yra maža ir didelė hipertenzinės krizės rizika.

Trijuose retrospektyviuose atvejų kontrolės tyrimuose, kuriuose buvo įvertintos hipertenzinių krizių prognozavimo priemonės, nustatyta neveiksminga BP kontrolė kaip skubios pagalbos skyriaus pateikimo rizikos veiksnys dėl hipertenzinės krizės. 5, 6, 7 Tačiau šio rizikos veiksnio diagnostinio tikslumo nebuvo galima įvertinti, nes atvejo ir kontrolės schema neleido įvertinti hipertenzinių krizių paplitimo. Mūsų būsimo tyrimo išvados patvirtina, kad BP lygis prognozuoja hipertenzinę krizę ir pirmą kartą duoda rezultatų diagnozavimo tikslumui hipertenzinėje populiacijoje.

Šiame tyrime sistolinės BP ApEn geriausiai įvertino hipertenzines krizes. Kaip nepriklausomas rizikos numatytojas, jis gali būti derinamas su vidutine BP. Iki šiol nėra ankstesnių tyrimų, vertinančių šią naują netiesinę priemonę hipertenzinės krizės kontekste. Tik keturi ankstesni tyrimai vertino ApEn BP. 18, 19, 20, 21 Šiuose tyrimuose ApEn parodė priklausomybę nuo skirtingų širdies ir kraujagyslių reguliavimo būsenų. ApEn apskaičiavimą būtų galima lengvai įgyvendinti programinės įrangos paketuose, lydinčiuose prietaisus 24 valandų ABPM.

Mūsų tyrimas turi potencialių apribojimų. Pirma, 57 pacientų imties dydis buvo gana mažas. Tačiau imties dydis buvo pakankamas pagrindinių hipotezių analizei atlikti, kaip parodyta atitinkamuose KI. Antra, į tyrimą įtraukti pacientai buvo nukreipti į ABPM, siekiant kontroliuoti jų hipertenziją. Tai galėjo lemti pacientų, sergančių gana sunkia hipertenzija, atranką, tokiu būdu galbūt sumažinant mūsų duomenų apibendrinamumą. Todėl reikalingas pakartojimo tyrimas. Trečias apribojimas buvo tas, kad hipertenzinės krizės diagnozė galėjo būti netiksli. Viena vertus, hipertenzinė krizė galėjo būti praleista, nes stebėjimo metu nebuvo įmanoma nuolat stebėti BP. Tačiau mes atlikome struktūrinius interviu su 53 tyrimo dalyviais, taip sumažindami šią tikimybę. Be to, kelios praleistos hipertenzinės krizės neturėjo didelės įtakos mūsų rezultatams. Kita vertus, hipertenzinės krizės galėjo būti diagnozuojamos per dažnai, ypač todėl, kad buvo teisingi namų BP matavimai. Tačiau remiantis ambulatorinėmis medicinos žiniomis, keturiems pacientams buvo hipertenzinė krizė. Kitiems keturiems pacientams reikėjo atlikti mažiausiai du pakartotinius BP matavimus, o namų BP matavimas apskritai gana neįvertina BP. 22 Ketvirta, gali kilti abejonių dėl ApEn naudojimo, nes nėra įrodymų, kad BP elgesys yra chaotiškas. Tačiau reikšmingi skirtumai tarp pradinių ir pakaitinių laiko eilučių rodo, kad pradinės laiko eilutės svyravimai nebuvo sukurti atsitiktinai ir kad jie gali atspindėti chaotišką elgesį.

Šis tyrimas turi svarbių tyrimų reikšmių. Pirma, mes tikime, kad mūsų tyrimas yra pirmasis perspektyvus tyrimas, parodantis galimybę numatyti hipertenzines krizes iš BP ApEn. Todėl ateities tyrimuose ApEn turėtų būti įtrauktas kaip hipertenzinės krizės numatytojas. Antra, norint įvertinti tolesnius galimus rizikos prognozuotojus, tokius kaip hormoniniai renino sistemos pokyčiai ir širdies ar inkstų galūnių organų pažeidimai, reikalingi didesni perspektyvūs tyrimai. Trečia, patvirtinamojo tyrimo imties dydis turėtų būti pakankamas, kad būtų galima ištirti įvairių vaistų apsauginį poveikį nuo hipertenzinės krizės. Ketvirta, norint įvertinti hipertenzinės krizės patofiziologiją, reikia papildomų tyrimų. Patikslinti kai kurie hipertenzinių krizių patofiziologijos aspektai (pavyzdžiui, padidėjęs renino sistemos aktyvumas), o kai kurios klinikinės būklės susijusios su hipertenzinėmis krizėmis per aiškiai apibrėžtus patofiziologinius mechanizmus (pavyzdžiui, feochromocitomos, smegenų išemijos ar inkstų arterijos stenozės atvejais). . 23, 24, 25 Tačiau veiksniai, lemiantys didelį ir greitą BP padidėjimą, daugumai pacientų, sergančių hipertenzine krize, yra menkai suprantami. 3, 26, 27 Jei BP reguliavimas vykdomas pagal deterministinio chaotiško proceso įstatymus, hipertenzinė krizė taip pat gali būti pati BP reguliavimo išsklaidymas.

Apibendrinant galima pasakyti, kad ApEn ir BP vidurkis per 24 valandas trunkančio ABPM yra potencialūs hipertenzinių krizių numatytojai. Jei šios priemonės bus patvirtintos didesniame replikacijos tyrime, šios priemonės gali būti panaudotos pacientų, linkusių į hipertenzines krizes, stebėjimui ir antihipertenziniam gydymui optimizuoti.

Image

Interesų konfliktas

Nepaskelbta. Visi autoriai neatskleidžia jokių finansinių asociacijų, kurios galėtų sukelti interesų konfliktą.