Priešoperacinis kapecitabino, irinotekano ir cetuksimabo chemoterapija tiesiosios žarnos vėžyje: išankstinio gydymo ir pooperacinės mutacijų reikšmė | britų žurnalas apie vėžį

Priešoperacinis kapecitabino, irinotekano ir cetuksimabo chemoterapija tiesiosios žarnos vėžyje: išankstinio gydymo ir pooperacinės mutacijų reikšmė | britų žurnalas apie vėžį

Anonim

Dalykai

  • Molekulinė medicina
  • Tiesiosios žarnos vėžys

Anotacija

Pagrindiniai faktai:

EGFR kelio mutacijų įtaka cetuksimabo turinčiam tiesiosios žarnos vėžio priešoperaciniam chemoterapijai (CRT) yra neaiški.

Metodai:

Perspektyviame II fazės tyrime (EXCITE) pacientai, kuriems buvo atliktas magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) apibrėžtas nemetastazinis tiesiosios žarnos adenokarinomas, grasinantis / apimantis chirurginės rezekcijos plokštumą, gavo dubens radioterapiją kartu su kapecitabinu, irinotekanu ir cetuksimabu. Rezekcija buvo rekomenduota po 8 savaičių. Pagrindinis rezultatas buvo histopatologiškai aiškus (R0) rezekcijos skirtumas. Išankstinio planavimo biopsija ir išimtas mėginys buvo atlikti iš anksto suplanuotu KRAS , NRAS , PIK3CA ir BRAF DNR pirosequencingu (PS) ir naujos kartos sekos nustatymu (NGS).

Rezultatai:

Buvo įdarbinti aštuoniasdešimt du pacientai ir 76 atlikta operacija, 67 - R0 rezekcija (82%, 90% PI: 73–88%) (keturiems pacientams, kurių klinikinis atsakas buvo visiškas, operacija atmesta). Dvidešimt keturi pacientai (30%) turėjo puikų klinikinį ar patologinį atsaką (ECPR). Naudojant NGS, 24 (46%) iš 52 suderintų biopsijų / rezekcijų buvo neatitiktos: dešimčiai pacientų (19%) atlikta 13 naujų rezekcijos mutacijų, palyginti su biopsija (12 KRAS , viena PIK3CA ), o 18 (35%) neteko 22 mutacijų (15 KRAS , 7 PIK3CA ). Tik kada nors RAS laukinio tipo bandymų metu augliai turėjo žymiai didesnę ECPR nei navikai, kuriems buvo atlikta biopsija arba rezekcijos RAS mutacijos (14/29 [48%] vs 10/51 [20%], P = 0, 008), su tendencija didėti bendras išgyvenamumas (HR 0, 23, 95% PI 0, 05–1, 03, P = 0, 055).

Išvados:

Ši schema buvo įmanoma ir pirminė tyrimo baigtis buvo įvykdyta. Pirmą kartą naudojant priešoperacinį tiesiosios žarnos CRT aprašomas kliniškai svarbių naujų rezekcijos mutacijų atsiradimas, greičiausiai atspindintis intraląstelinį heterogeniškumą, pasireiškiantį kaip gydymas sąlygotas selektyvus kloninis išplėtimas arba geografinės biopsijos mėginių ėmimo praleidimas.

Pagrindinis

Priešoperacinis chemoterapija (CRT) yra standartinis lokaliai išplitusio tiesiosios žarnos vėžio gydymo būdas (Gerard ir kt., 2006; Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kompetencijos institutas, 2011; Schmoll ir kt., 2012; Bossett ir kt., 2014), naudojant 5 savaites kartu vartojamą fluoropirimidiną. dubens radioterapijos. Siekiant padidinti efektyvumą, ištirtas antrasis vaistas. Kapecitabino ir irinotekano derinys buvo tiriamas II fazės tyrimuose, įskaitant mūsų pačių grupės (Gollins ir kt., 2011), su daug žadančiu atsaku ir išgyvenimu.

Epidermio augimo faktoriaus receptoriai (EGFR) yra per daug išreikšti maždaug 60% tiesiosios žarnos vėžio atvejų ir yra susiję su blogesne prognoze (Giralt ir kt., 2005). Cetuksimabas yra anti-EGFR chimerinis monokloninis antikūnas, įrodantis pranašumą, kai pridedamas prie metastazavusio gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio (mCRC) chemoterapijos (Cunningham ir kt., 2004; Van Cutsem ir kt., 2009), tačiau yra neveiksmingas esant RAS aktyvinančioms mutacijoms (Van Cutsem). et al., 2015).

Ikiklinikinių tyrimų duomenys rodo, kad cetuksimabas yra jautrus radiacijai, galvos ir kaklo vėžiui esant cetuksimabas kartu su radioterapija pagerino bendrojo išgyvenamumo (OS) mediana (Bonner ir kt., 2006). Tačiau cetuksimabo nauda kartu su tuo pat metu taikoma vienkartine arba dviguba chemoterapija tiesiosios žarnos vėžio CRT metu išlieka neaiški. III fazės tyrimų nepastebėta, nors ankstyvosios fazės tyrimų metu patologinio visiško atsako (pCR) dažnis nebuvo didesnis nei anksčiau buvo pranešta naudojant CRT be cetuksimabo, net jei navikai buvo suskirstyti į KRAS laukinio tipo ir mutavusius (Clancy ir kt., 2013; Greenhalgh). et al., 2016). Tačiau atsitiktinių imčių II fazės tyrime (EXPERT-C) buvo naudojama 12 savaičių oksaliplatinos / kapecitabino chemoterapija, po to CRT kartu su kapecitabinu, po to operacija, po to dar 12 savaičių oksaliplatinos / kapecitabino arba to paties režimo, taip pat kas savaitę cetuksimabo. 90 KRAS / BRAF laukinio tipo pacientų pogrupyje buvo siūloma pagerinti bendrą atsaką ir išgyvenamumą vartojant cetuksimabą (Dewdney ir kt., 2012).

Ankstesniame mūsų RICE tyrime dalyvavo 110 pacientų, kuriems buvo panašūs magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) įleidimo kriterijai, palyginti su dabartiniu tyrimu (EXCITE), tiriant CRT, įskaitant irinotekaną ir kapecitabiną be cetuksimabo (Gollins ir kt., 2011). EXCITE įvertino cetuksimabo pridėjimo prie kapecitabino / irinotekano dvigubo toksiškumą, atitiktį ir veiksmingumą CRT metu.

RICE tiekė kapecitabiną 7 dienas per savaitę per visą CRT, tuo tarpu EXCITE skyrė kapecitabino panašiomis dozėmis 5 dienas per savaitę kartu su radioterapija, kad būtų išvengta per didelio toksiškumo. „EXCITE“ programoje buvo atlikta iš anksto suplanuota EGFR kelio mutacijų analizė, naudojant pirosequencing (PS) ir naujos kartos sekos (NGS) paruošiamojo apdorojimo biopsijos ir porezekcijos mėginius, ištiriant jų įtaką reakcijai ir išgyvenimui.

medžiagos ir metodai

Tinkamumas

„EXCITE“ (EUDRACT 2007-006701-25) buvo JK daugiacentris, atviras, vienos rankos II fazės tyrimas (visą protokolą galima rasti adresu //www.ctc.ucl.ac.uk/TrialDetails.aspx?Trial=76&TherA=7). . Tinkamiems suaugusiems pacientams, kurių būklės rodiklis 0–1, nustatyta histopatologiškai patvirtinta tiesiosios žarnos adenokarcinoma, kurios distalinė riba limit12 cm nuo analinio krašto, naudojant griežtą sigmoidoskopiją. Dubens MRT apibrėžti įtraukimo kriterijai buvo gresianti mezorektalinė fascija (MRF) (navikas 1 mm nuo MRF), pažeisti ar pažeisti, arba maži navikai, esantys <5 cm atstumu nuo analinio krašto. KT krūtinės ir pilvo srityje nebuvo atmetama metastazavusi liga, o hematologiniai ir biocheminiai rodikliai buvo patenkinami. Buvo laikoma, kad pacientai yra tinkami gydytis visais tyrimais.

Gydymas

KT suplanuotas dubens tūris buvo gautas megavoltinės spindulinės terapijos būdu, kai gydomos 45 Gy per 25 frakcijas po 1, 8 Gy, gydantis 5 dienas per savaitę nuo pirmadienio iki penktadienio. Tik radioterapijos dienomis pacientai vartojo peroralinį 650 mg m – 2 bd kapecitabino, 400 mg m – 2 cetuksimabo intraveniškai (iv) prieš savaitę prieš radioterapiją, po to 250 mg m – 2 kartą per savaitę per 1–5 radioterapijos savaites ir irinotekano. 60 mg m −2 iv vieną kartą per savaitę per 1–4 radioterapijos savaites.

Chirurgija buvo rekomenduota praėjus 8 savaitėms po CRT. Gydantis gydytojas paskyrė pooperacinę adjuvantinę chemoterapiją. Po operacijos pacientai buvo stebimi 3 metus, siekiant įvertinti ligos progresavimą, išgyvenamumą, pooperacinį ir ilgalaikį sergamumą.

Įvertinimai

Pagrindinis rezultatas buvo R0 rezekcijos dažnis. Antriniai rezultatai buvo gydymo atitikimas, 3 ar 4 laipsnio toksiškumas (NCI CTCAE versija 3.0), sergamumas pooperaciniu laikotarpiu, patologinis atsakas, išgyvenimas be progresijos (PFS) ir OS.

R0 rezekcija buvo apibrėžta kaip histologiškai aiškūs kraštiniai> 1 mm, R1 mikroskopiškai įtrauktos paraštės 1 mm ir R2 makroskopiškai susijusios paraštės. Vietinio patologo histologinio naviko regresijos laipsnį (TRG) įvertino kaip 0 (regresijos nėra), 1 (dominuojanti naviko masė, 50% naviko regresija), 4 („mikrofirai“: tik išsibarsčiusios pavienės naviko ląstelės) ir 5 (pCR: ne) likusi gyvybinga karcinoma išsamiai ištyrus atrinktą mėginį), pagrįsta Rödel ir kt., 2005 m., su papildomu TRG 4 remiantis mūsų ankstesniu darbu, kuriame parodėme, kad pacientai, turintys arba PCR (TRG5), arba mikrofoci (TRG4) po CRT, puikūs ilgalaikio išgyvenimo rezultatai, palyginti su visais kitais pacientais, kuriems nustatytas mažesnis nuosmukio laipsnis (Gollins ir kt., 2011).

Išankstinio gydymo biopsija ir chirurginė rezekcija į formaliną fiksuotas parafinu įterptas naviko audinys buvo surinktas ir DNR ištrauktas Lydos universiteto Patologijos ir navikų biologijos laboratorijoje. EGFR signalinio kelio mutacijos buvo tiriamos po tyrimo, apimant KRAS 12, 13, 61, 146, NRAS 12, 13, 61 kodonus, PIK3CA 542, 545, 546, 1047 kodonus ir BRAF V600E hotspot. To paties mėginio laboratorijoje buvo atliktas pirozės nustatymas (Richman ir kt., 2009) ir NGS (papildoma internetinė medžiaga).

Mutavusi DNR buvo įvertinta kaip esanti, jei ji sudarė mažiausiai 5% visos analizuotos DNR. 5% riba buvo pasirinkta atlikus žinomų praskiedimų seriją, kad būtų galima įsitikinti, ką galima patikimai nustatyti be trikdžių, gautų klaidingai. Pagrindinėje analizėje buvo tiriamos KRAS ir NRAS mutacijos, atsižvelgiant į vėlesnius įrodymus, kad tiek KRAS , tiek NRAS mutacijos sumažina cetuksimabo veiksmingumą mCRC (Van Cutsem ir kt., 2015), atsispindi dabartinėje produkto licencijoje.

Statistinė analizė

Apskaičiuota, kad pirminis R0 rezekcijos greičio rodiklis vartojant vieno agento fluropirimidino CRT yra 55%, ir tikėtina, kad pridėjus irinotekano ir cetuksimabą, jis padidės bent iki 75%. Taikant Flemingo projektą su 80% galios ir vienpusį 5% lygio statistinio reikšmingumo testą, reikės 35 pacientų. Taigi pradinis įdarbinimo tikslas buvo 40 pacientų, leidžiančių išvykti iš darbo. Pradėjus įdarbinti 2009 m. Balandžio mėn., Pirmosios eilės metastazavusio CRYSTAL tyrimo metu (taip pat paskelbto 2009 m. Balandžio mėn.) Paaiškėjo, kad cetuksimabas buvo naudingas KRAS laukinio tipo, bet ne KRAS mutavusiems navikams (Van Cutsem ir kt., 2009). Tačiau nebuvo žinoma, ar tai bus taikoma cetuksimabą vartojant kartu su CRT. Imties dydis buvo padidintas iki 80 pacientų, kad R0 rezekcijos greičio analizei būtų suteikta mažiausiai 40 KRAS laukinio tipo navikų 97% tikimybė, nes mutavusio KRAS tikėtasi 35–40% kolorektalinės adenokarcinomos. Protokole nurodytas iš anksto suplanuotas tikslas buvo palyginti RAS laukinio tipo ir mutantų pacientų rezultatus. Ši biologinių žymenų analizė buvo tiriamoji, siekiant įvertinti ryšį su rezekcijos ir regresijos būkle bei laiku iki įvykio baigčių.

Duomenys buvo analizuojami naudojant „Stata SE 14“ statistinį paketą, atsižvelgiant į ketinimą juos apdoroti. Toksiškumo analizė buvo atlikta tik tiems pacientams, kurie pradėjo gydymą, o chirurginių komplikacijų analizė buvo atlikta tik tiems, kuriems buvo atlikta operacija.

Proporcijos buvo lyginamos naudojant chi-kvadrato testus (prireikus - Fishers Tikslus testas). Kaplan – Meier cenzūruotos išgyvenimo kreivės buvo naudojamos pateikiant išgyvenimo duomenis su log-rank P- vertėmis. Išgyvenimas buvo skaičiuojamas nuo bandymo registracijos dienos. PFS buvo laikas iki pirmojo vietos dubens pasikartojimo, tolimų metastazių ar mirties, o OS iki mirties. Pavojaus santykis (HR) buvo išvestas iš Cox regresijos analizės. Kur nurodyta, buvo naudojamas „Pearson _X 2 “ nepriklausomumo testas su dvipusiškumu.

Tyrimą patvirtino Nacionalinis tyrimų etikos tarnybos komitetas: Pietų Centrinis – Oksfordas B (08 / H0605 / 6), Vaistų ir sveikatos priežiūros produktų reguliavimo agentūra (klinikinio tyrimo leidimo numeris 20363/0228 / 001–0001) ir kiekviena dalyvaujanti NHS. Patikos fondo tyrimų ir plėtros skyrius. Iš visų pacientų buvo gautas informuotas sutikimas.

Rezultatai

Balandžio mėn. Iki 2011 m. Spalio mėn. Pacientai buvo įdarbinti iš devynių JK radioterapijos centrų. Išankstinio gydymo charakteristikos pateiktos 1 lentelėje, patvirtinančios lokaliai išplitusį vėžį; 39 (48%) pacientų yra susijęs ar pažeidžiantis MRF, o likusiai daliai - pavojus.

Pilno dydžio lentelė

Vienas blogos būklės pacientas nepradėjo gydymo. Kitas pacientas gavo tik pradinę cetuksimabo dozę, o vėliau jį pašalino gydantis klinikos gydytojas, kuris, radioterapinio gydymo apimtį laikė per dideliu. Kadangi pirminė vertinamoji baigtis buvo histologiškai nustatyta po operacijos, jie buvo pakeisti dviem papildomais pacientais. Gydymo ketinimo analizėje dalyvavo visi 82 ​​pacientai.

Daugumai pacientų buvo skirta visa radioterapijos dozė (76 pacientai, 93%), irinotekano (56 pacientai, 68%) ir cetuksimabas (60 pacientų, 73%), tačiau tik 39 (48%) gavo visą kapecitabino dozę (Papildoma internetinė medžiaga, lentelė). 1).

Dažniausi sunkūs nepageidaujami reiškiniai CRT metu buvo 3 laipsnio viduriavimas, spuoginis bėrimas ir nuovargis (2 lentelė). Penki iš šešių nehematologinių 4 laipsnio nepageidaujamų reiškinių buvo tromboemboliniai. Prieš operaciją nebuvo jokių su gydymu susijusių mirčių.

Pilno dydžio lentelė

Iš 80 pacientų, pradedančių spindulinį gydymą, 76 buvo atlikta operacija, mediana - 72 dienos (intervartalinis intervalas (IQR) 62–94, 5 dienos) po CRT pabaigos, pusei atlikta pilvo ir žandikaulio ekscizija (2 papildomos internetinės medžiagos lentelė). Priešingai nei nustatyta protokole, keturiems pacientams, kuriems endoskopiniu ir MRT patvirtintas visiškas klinikinis atsakas (CCR), operacija atmesta ir jie buvo gydomi laikantis operacijos „stebėjimo ir laukimo“ atidėjimo be tyrimo. Po žarnyno nepraeinamumo po operacijos mirė viena pooperacinė operacija (2 papildomos internetinės medžiagos lentelė).

Pooperacinės operacijos metu 54 pacientai (71%) buvo gydomi adjuvantu chemoterapija, 23 - fluoro pirimidinu (fluorouracilu arba kapecitabinu), 28 - fluorpirimidino / oksaliplatinos deriniu ir dar 3.

Neigiamas (R0) rezekcijos skirtumas buvo pasiektas 67 iš 82 pacientų: (82%, 90% PI: 73–88%), ir tai atitiko pirminį rezultatą (žemesnė 90% PI, išskyrus 55%). PCR (ypT0ypN0; TRG 5) rastas 14 pacientų (17%) ir beveik pilnas (mikrofoci; TRG 4) 6 (7%) (3 lentelė).

Pilno dydžio lentelė

Anksčiau parodėme, kad tiesiosios žarnos CRT pacientai, kuriems pasiekta TRG 4–5, išgyveno geriau nei kiti pacientai (Gollins ir kt., 2011). Keturių „EXCITE“ pacientų, sergančių CCR, gydymas „stebėjimo ir laukimo“ būdu buvo netikėtas, tačiau jie buvo įtraukti į rezektuotus pacientus, kurių TRG 4–5, išgyvenimo analizei; todėl 24 iš 80 pacientų, pradėjusių radioterapiją (30%), buvo puikus klinikinis ar patologinis atsakas (ECPR).

Vidutinis stebėjimo laikotarpis buvo 37, 4 mėnesio (IQR: 26, 8–38, 9 mėnesio). Vienam pacientui pasireiškė tik lokalus dubens pasikartojimas, tik 15 tolimų metastazių ir keturi tiek vietiniai, tiek tolimi atkryčiai. Penkiolika pacientų mirė, o 26 - PFS. Keturiems CCR sergantiems pacientams, kuriems gydymas buvo konservatyvus, 24, 39, 42 ir 42 mėn. Visų 82 įdarbintų pacientų trisdešimt šešių mėnesių PFS buvo 67% (95% PI: 55–76%), o OS 80% (95% PI: 69–87%).

Dvidešimt keturi iš 56 (43%) pacientų, sergančių ne ECPR, progresuoja arba mirė, palyginti su 2 iš 24 (8%) pacientų, sergančių ECPR. 36 mėnesių PFS pacientams, nepriklausantiems nuo ECPR, buvo 54% (95% PI: 39–66%), o ECPR - 95% (95% PI: 74–99%) ir OS 73% (95% PI: 58–83). %) palyginti su 95% (95% PI: 72–99%) (papildoma internetinė medžiaga, 1a ir b paveikslai).

EGFR kelio mutacijos būsena

Mutacijos būklė buvo retrospektyviai nustatyta atlikus biopsijos mėginius iš 78 pacientų ir rezekcijos mėginius iš 54, 52 biopsijos / rezekcijos mėginius (4 lentelė). Rezekcijos mutacijos būdo nebuvo galima nustatyti 24 pacientams, sergantiems ECPR, nes nėra arba nėra labai mažai gyvybingo likutinio vėžio.

Pilno dydžio lentelė

Biopsijos mėginiai

Naudojant PS, 45 (58%) iš 78 biopsijos mėginių buvo bent viena EGFR kelio mutacija (iš viso 52 mutacijos), daugiausia KRAS 12 kodone (4 lentelė). naujos kartos seka buvo jautresnė, nustatant dar 21 mutaciją, daugiausia KRAS , visas, išskyrus vieną, turinčių 5–10% visos DNR mutacijos procentą. PS 37 (47%) ir NGS 44 (56%) biopsijų buvo mutavuotos RAS ( KRAS arba NRAS ).

Atliekant NGS 33 iš 78 biopsijos mėginių buvo pavienė, 12 dvigubų, 4 trigubų ir viena keturių mutacija (3 papildomos internetinės medžiagos lentelė).

Rezekcijos mėginiai

Naudojant PS, 32 (59%) iš 54 rezekcijos mėginių buvo bent viena EGFR mutacija (iš viso 35 mutacijos), dar papildomus 8 nustatė NGS (4 lentelė). Viena PS mutacija nebuvo patvirtinta naudojant NGS. PS / NGS duomenimis, 33 rezekcijos (61%) buvo mutavuotos RAS. Dvidešimt šešios rezekcijos turėjo vieną, 7 dvigubą ir vieną trigubą mutaciją (3 papildomos internetinės medžiagos lentelė).

Atitikti biopsijos / rezekcijos mėginiai

52 pacientams, kuriems buvo atlikti biopsijos / rezekcijos mėginiai, 24 pacientams (46%) nustatytas biopsijos ir rezekcijos skirtumas (5 lentelė).

Pilno dydžio lentelė

Dešimčiai pacientų (19 proc.) Buvo atlikta 13 naujų rezekcijos mutacijų, palyginti su biopsija (10 KRAS 12, du KRAS 146 ir vienas PIK3CA ). Devyni pacientai įgijo bent vieną naują RAS mutaciją, o penki iš jų pakeitė bendrą RAS mutacijos būseną nuo laukinio tipo biopsijos iki mutacijos su rezekcija. Daugiausia naujų KRAS mutacijų (9 iš 12) buvo daugiau kaip 20% visos analizuotos DNR.

Aštuoniolika pacientų (35%) prarado 22 mutacijas tarp biopsijos ir rezekcijos (trys KRAS 12, šeši KRAS 13, šeši KRAS 146, septyni PIK3CA ). Iš 14 pacientų, praradusių vien tik mutacijas, rezekcijos mėginyje buvo galima aptikti <5% <5% (KRAS 13 - 1% trims pacientams ir 4% vienam ir KRAS 146 - 2% vienam).

Keturi iš minėtų pacientų prarado ir įgijo mutacijas.

Ryšys tarp RAS mutacijos būklės ir histologinio atsako bei išgyvenimo

RAS mutacijos būsena nebuvo susijusi su R0 rezekcijos dažniu (6 lentelė). ECPR dažnio skirtumas tarp biopsijos RAS mutavusių ir biopsinių laukinio tipo navikų nebuvo reikšmingas (atitinkamai 23% ir 41%, P = 0, 090). Tačiau buvo įrodymų, kad naujos rezekcijos RAS mutacijos buvo kliniškai svarbios, nes pacientams, kuriems „bet kada“ RAS mutavo biopsija ar rezekcija, ECPR dažnis buvo mažesnis (10/51: 20%), palyginti su tais, kurie tik kada nors tyrė RAS laukinio tipo (14/29: 48%, P = 0, 008).

Pilno dydžio lentelė

Yra keletas PFS (HR 0, 44 (95% PI: 0, 18–1, 10), P = 0, 079) ir OS (HR 0, 23 (95% PI: 0, 05–1, 03), P = 0, 055) pagerėjimo, palyginti su laukinio tipo bet kuriuo metu mutavusiems vėžiams (1A ir B paveikslai, 6 lentelė), nors 5% lygio tai statistinio reikšmingumo nepasiekė.

Image

Ryšys tarp RAS mutacijos būklės ir be ligos progresavimo bei bendro išgyvenimo. ( A ) išgyvenimas be ligos progresavimo ir ( B ) bendras pacientų, kuriems buvo atlikta RAS mutacija atliekant ikigrafininę biopsiją arba išimto mėginio ('bet kuriuo metu mutantas'), išgyvenimas be pacientų, palyginti su pacientais, kurių pavyzdžiai tik kada nors išbandė laukinio tipo RAS .

Visas dydis

Diskusija

Ištirtas režimas buvo įmanomas su priimtinu su gydymu susijusio toksiškumo lygiu. „EXCITE“ atitiko pirminį R0 rezekcijos dažnio galutinį tašką, nors tai nebuvo pagerinta, palyginti su ankstesniu mūsų tyrimu (RICE), kuriame kartu buvo naudojamas irinotekanas ir kapecitabinas be cetuksimabo (atitinkamai 82% ir 89%) (Gollins ir kt., 2011). Panašiai buvo ir EXCITE bendro PCR (TRG 5) rodiklis (EXCITE 14/82: 17% palyginti su RICE 24/110: 22%), kaip ir 3 metų PFS (EXCITE 67% ir RICE 64%). Šiuo atžvilgiu mūsų tyrimas buvo panašus į kitus ankstyvosios fazės tyrimus, kuriuose buvo naudojamas kartu cetuksimabas, kurie iš esmės neįrodė PCR padidėjimo, palyginti su istorinėmis serijomis, kuriose buvo naudojama tik chemoterapija (Clancy ir kt., 2013 ir Greenhalgh ir kt., 2016).

Nepaisant to, kad kapecitabino buvo tiekiama 650 mg m – 2 bd 5 dienas per savaitę, palyginti su 7 RICE, mažiau nei pusė mūsų pacientų gavo visą kapecitabino dozę. Dviejuose ankstesniuose tyrimuose ištirtas kapecitabinas / irinotekanas / cetuksimabas kartu su CRT (Erben ir kt., 2011; Kim ir kt., 2013). Vienas iš jų pranešė, kad labai atitinka mažesnę kapecitabino dozę - 400–500 mg m – 2 (Erben ir kt., 2011), nors ši dozė yra žymiai mažesnė nei vartojant vien kapecitabino (paprastai 825 mg m – 2 ). Teoriškai tokį mažesnį įmanomą dozės intensyvumą gali lemti padidėjęs toksiškumas pridedant cetuksimabą, kaip siūloma kitoms naviko vietoms (Crosby ir kt., 2013). Dabartinio tyrimo metu kapecitabino dozės mažinimas buvo pagrįstas protokolu. Esant 2 laipsnio viduriavimui (dažniausiai pasireiškiantis toksiškumas), kapecitabino dozė turėjo būti sumažinta iki 75%, „jei atsakas į loperamidą nereaguoja“. Protokole nebuvo rekomenduotas laikas, per kurį reikia atlikti šį vertinimą, tačiau tai galėjo lemti padidėjusią tendenciją mažinti kapecitabino dozę, palyginti su irinotekanu, kai protokole teigiama, kad irinotekano dozę reikia mažinti tik tuo atveju, jei buvo 3 laipsnis. toksiškumas.

Penkiems EXCITE pacientams pasireiškė 4 laipsnio tromboembolija, didesnė nei RICE (0%). Šio skirtumo priežastis nėra aiški, nors nė vienam pacientui tai nepadarė mirties ar kompromisinės operacijos. Dviejuose ankstesniuose tyrimuose, kuriuose buvo tiriamas irinotekano / kapecitabino / cetuksimabo derinys, nebuvo nustatyta jokios tromboembolijos, susijusios su režimu (Erben ir kt., 2011; Kim ir kt., 2013).

Unikalios dabartinio tyrimo savybės pirmiausia apėmė prieigą prie viso biopsijos ir rezekcijos pavyzdžių, kad būtų galima analizuoti mutacijos būklę. Antra, priešingai nei anksčiau pranešti tyrimai, mutacijų analizei naudojome jautrią NGS metodiką. Trečia, mes ištyrėme MRT apibrėžtą lokaliai išplitusių vėžių grupę, kurių mutacinė našta gali būti didesnė nei ankstesnės ligos stadijoje.

Didelėje dalyje pacientų (46%) nustatėme EGFR kelio mutacijų (daugiausia KRAS ) neatitikimą lyginant tiesiosios žarnos vėžio audinius prieš ir po CRT, o tai, mūsų žiniomis, anksčiau nebuvo aprašyti. Net naudojant NGS, tik viena iš 12 naujų rezekcijos KRAS mutacijų galėjo būti nustatyta <5% atitinkamoje originalioje biopsijoje ( KRAS 12 - 1%).

Devyniems pacientams, kuriems atrinktame mėginyje buvo aptiktos naujos RAS mutacijos, jie pasirodė kliniškai svarbūs, nes yra susiję su blogesniu atsaku ir išgyvenamumu. Mūsų išvados sutinka su ankstesnėmis ataskaitomis šiame kontekste tuo, kad jei bus svarstomos tik biopsinės RAS mutacijos, mes neradome statistiškai reikšmingo EPCR rodiklio sumažėjimo, palyginti su laukinio tipo. Tačiau, kai buvo papildomai atsižvelgiama į rezekcijos mutacijos būklę (mutavus „bet kuriuo metu“, palyginti su laukiniu tipu), laukinio tipo atsakų skirtumas žymiai padidėjo, o išgyvenimo tendencija pagerėjo. Tai reiškia, kad kliniškai svarbios žemo lygio RAS mutacijos parengiamojo gydymo biopsijoje, kurios prisideda prie sumažėjusio atsako, nėra identifikuojamos dabartinėmis biopsijos ir sekos nustatymo metodikomis, net tokios jautriomis kaip NGS, ir tai gali sukelti iššūkį individualizuotai medicinai.

Galimi naujų mutacijų atsiradimo rezekcijoje paaiškinimai yra iš pradžių neaptinkamų žemo lygio klonų atranka ir išplėtimas, atsižvelgiant į gydymą, biopsijos, geografiškai praleidžiančios tam tikrą naviko regioną, kuriame yra mutacija, arba abu. Taigi mūsų išvados rodo intraląstelinio klono heterogeniškumą (ICH) tiesiosios žarnos vėžyje, kuris yra kiekvieno iš šių paaiškinimų pagrindas. Dabartiniame tyrime mes radome papildomų ICH įrodymų, kai KRAS mutacija buvo nustatyta kartu su kita KRAS ar NRAS ar BRAF mutacija aštuoniose biopsijose, kas yra neįprasta (De Rook et al, 2010).

Dabartiniame tyrime mutacijų išnykimas gali būti susijęs su CRT reakcija. Po makrodisekcijos buvo nustatyta pakankamai neoplastinių ląstelių (vidutiniškai 25%) 14 išpjaustytų navikų, kurie vien tik prarado mutacijas, kad būtų galima nustatyti pirmines biopsijos mutacijas, jei jų yra.

Auga vis daugiau žinių apie ICH sergant gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžiu, o tai gali būti kliniškai reikšminga. Tyrimas, atrenkantis kelias to paties storosios žarnos naviko vietas, parodė, kad naudojant PS, iš 69 pirminių navikų 7 (10%) parodė ICH (Richman ir kt., 2011), o pirminių navikų ir metastazių genominiai profiliai ne visada sutampa (Vogelstein et al. 2013). Analizuojant 349 pavienių limfinių liaukų iš 15 gaubtinės ir tiesiosios žarnos navikų, abiejų pirminių navikų ir limfmazgiuose buvo įrodytas vienodai didelis ICH ir subklonų susimaišymas. Buvo pasiūlyta, kad labiausiai aptinkamas ICH yra ankstyvųjų subkloninių pakitimų rezultatas (Sottoriva et al, 2015). Gydant anti-EGFR monokloniniais antikūnais, prieš kliniškai pastebimą ligos progresavimą cirkuliuojančio naviko DNR (ctDNR) galima nustatyti RAS ir kitų mutacijų atsiradimą (Diaz ir kt., 2012; Siravegna ir kt., 2015). Neseniai buvo parodyta, kad naudojant RNR transkriptominę analizę pacientai gali būti klasifikuojami į kelis diagnostiškai svarbius pogrupius, remiantis vien analizuojamu auglio regionu (Dunne ir kt., 2016).

Dabartiniame tyrime atrodo tikėtina, kad bent jau kai kurios naujos rezekcijos mutacijos, kurios nebuvo identifikuotos parengiamojo gydymo biopsijoje, atsirado dėl gydymo sąlygoto kloninio ekspansijos, nes daugiausiai naujai nustatytų KRAS mutacijų (9 iš 12) buvo daugiau nei 20 % visos analizuotos DNR. Iš esmės šios mutacijos atsirado maždaug per 3 mėnesius nuo biopsijos iki rezekcijos, tai reiškia, kad galėjo įvykti greita klonų atranka, kurią galbūt paspartino gerai žinomas radioterapijos sukeltas pagreitintos populiacijos atnaujinimas (Willers and Held, 2006).

Dabartinio tyrimo apribojimas yra santykinai mažas imties dydis ir neatsitiktinis pobūdis, tai reiškia, kad šie stebėjimai vis dar sukuria hipotezes ir negalima padaryti išvadų, kad juos būtų galima naudoti įprastinėje klinikinėje praktikoje. Nežinoma, ar panašios rezekcijos RAS mutacijos atsirastų, jei pacientai būtų gydomi CRT, turinčiu vien irinotekano ir kapecitabino, be cetuksimabo. Šiuo metu mes nagrinėjame ankstesnį RICE bandymą šiuo požiūriu.

Ateities tyrimų požiūriu įprastoje klinikinėje praktikoje šiuo metu nėra rekomenduojamų rektalinės biopsijos prieš gydymą nacionalinių standartų. Būtina apibrėžti biopsijos standartus atsižvelgiant į biopsijų skaičių, tūrį ir vietą, kad padidėtų ikiprezentacinis jautrumas nustatant kliniškai reikšmingas mutacijas, jei jos iš anksto nustatytos. NGS naudojimas taip pat padidins jautrumą nustatant tokias mutacijas. Be to, nuosekli pirminio naviko biopsija gydymo metu gali leisti anksti apibrėžti atsirandančias mutacijas, kurios galėtų įtakoti gydymo metodą. Skystų biopsijų, paimtų gydymo pradžioje ir intervalu, panaudojimas gydymo metu gali suteikti informacijos apie tokius atsirandančius mutacinius pokyčius, nereikia kartoti audinių biopsijos (Spindler ir kt., 2015).

Apibendrinant galima pasakyti, kad tirtas režimas buvo įmanomas ir atitiko pirminį R0 rezekcijos rezultatą. Naudodami jautrią NGS technologiją, palygindami biopsiją su rezekcija, pirmą kartą aprašome didelius EGFR kelio mutacijų (daugiausia KRAS ) praradimus ir padidėjimą lokaliai išplitusiame tiesiosios žarnos vėžyje, kuriam atliekamas priešoperacinis CRT. Naujų, iš pradžių neaptinkamų RAS mutacijų atsiradimas buvo susijęs su žymiai sumažėjusiu atsaku ir mažesnio išgyvenamumo navikų, kuriems RAS mutavo biopsijos ar rezekcijos būdu, išgyvenimo tendencija, palyginti su tais, kurie tik kada nors bandė laukinio tipo. Nepavykus aptikti tokių kliniškai svarbių atsirandančių rezekcijos mutacijų parengiamojo gydymo biopsijose, gali būti susijęs su RAS mutacijų būklės įtakos reakcijai ankstesniuose pranešimuose nebuvimas. Šį reiškinį greičiausiai lėmė ICH pasireiškimas kaip mutavusių klonų atranka dėl gydymo arba biopsijos geografinė praleidimas, taigi iššūkis personalizuotai medicinai. Mūsų išvados pabrėžia, kad įprastoje klinikinėje praktikoje būtina skubiai apibrėžti būtiniausius tinkamo paruošiamojo gydymo biopsijų standartus.

Papildoma informacija

„Word“ dokumentai

  1. 1.

    Papildoma informacija

  2. 2.

    1 papildomas paveikslas

  3. 3.

    Papildomos lentelės

    Prie šio dokumento pridedama papildoma informacija „British Journal of Cancer“ svetainėje (//www.nature.com/bjc)