Kiekybinė kairiojo skilvelio kontraktilumo analizė esant stresui: naujas praktinis metodas stebint hipertenzija sergančius pacientus | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Kiekybinė kairiojo skilvelio kontraktilumo analizė esant stresui: naujas praktinis metodas stebint hipertenzija sergančius pacientus | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Anonim

Dalykai

  • Širdies hipertrofija
  • Stresas ir atsparumas

Anotacija

Hipertoninėje LV hipertrofijoje aprašytas per didelis simpatinis aktyvumas ir streso sukeltas kairiojo skilvelio (LV) hiperkontraktilumas. Naujausi kiekybiniai duomenys parodė, kad hipertenzinė LV hipertrofija yra susijusi su išsaugota pasauline LV funkcija. Tačiau nekontroliuojamos hipertenzijos progresavimas neigiamai veikia tiek išstūmimo frakciją (EF), tiek LV kontraktilinį atsaką į stresą. Hipertenzinė KS hipertrofija turi keletą bendrų savybių, įskaitant išsaugotą visuotinę KS sistolinę funkciją ir KS tūrį su širdies nepakankamumu su konservuotu EF (HFPEF), todėl sunku atskirti abi būsenas ramybėje. Tyrimai rodo, kad veiksmingo antihipertenzinio gydymo režimo priėmimas gali teigiamai paveikti KS susitraukimo gebėjimą pacientams, sergantiems ilgalaike hipertenzija. Įvertinus kiekybinį KS susitraukiamumą esant stresui, gali būti naudinga atskirti hipertenzinę KS hipertrofiją ir HFPEF. Tai taip pat gali padėti sukurti efektyvesnį gydymo būdą pacientams, sergantiems hipertenzija širdies liga.

Įvadas

Hipertenzija yra pagrindinis širdies ir kraujagyslių bei smegenų kraujagyslių ligų rizikos veiksnys. Streso sukeltas perdėtas kraujospūdžio atsakas atliekant fizinio krūvio testus rodo kairiojo skilvelio hipertrofijos (LVH) tikimybę, nepaisant to, kad nėra diagnozuotos hipertenzijos. Miokardo audinio rekonstravimas ir LVH yra kai kurie hipertonijos pasireiškimai, galintys pažeisti organus, ypač širdies audinyje. 1, 2 Streso sukeltas perdėtas kraujospūdžio atsakas atliekant krūvio testą gali būti klinikinės hipertenzijos dažnio ateityje prognozė. 3, 4 Medicininio gydymo nauda yra gerai aprašyta gydant pacientus, sergančius širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijomis dėl lėtinės hipertenzijos. 5 Veiksmingai kontroliuojant hipertenziją, kuri yra pagrindinis atsitiktinis veiksnys, lemiantis> 75% pacientų, sergančių širdies nepakankamumu (HF), galima sumažinti sunkių širdies ir kraujagyslių reiškinių ir mirties riziką. 6 Renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos blokavimas gali ne tik sumažinti kraujospūdį, bet ir lėtinti HF progresavimą. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių (AKFI) ir angiotenzino receptorių blokatorių vartojimas atskirai arba kartu yra susijęs su HF sergančių pacientų mirtingumu ir sergamumu. 6

Simpatinės stimuliacijos ir LV dinamikos vaidmuo hipertenzijoje

Ankstesni tyrimai analizavo KS funkciją, siedami endokardo skaidulų sutrumpėjimą su sistoliniu stresu. Rezultatai rodo padidėjusį skilvelių susitraukiamumą net esant silpnai hipertenzijai. 7, 8 Vienas tyrimas rodo, kad pacientams, kuriems padidėjęs ribinis kraujo spaudimas, yra LV hiperkontraktiškumas, kas rodo, kad pacientams, kuriems padidėjęs kraujospūdis, skaidulų susitraukimo greitis yra didesnis, palyginti su sistolinės sienelės galutiniais įtempiais. 9 Tai rodo padidėjusią inotropinę būseną. Klinikiniame hipertonijos pasireiškime svarbu per didelė simpatinė stimuliacija ir LV hiperkontraktilinė būsena. 10, 11 Tyrime, atliktame pacientams, kuriems buvo rastas krūtinės skausmas ir normalios vainikinės arterijos, sienos judesių analizė parodė LV hiperkontraktilinį atsaką į simpatinę stimuliaciją. Tas pats tyrimas parodė, kad hipertenzija buvo dažnesnė pacientams, kuriems buvo hiperkontraktilinis atsakas į stresą, palyginti su tais, kurie neturėjo hiperkontraktiškumo. Hipertenzinių vaistų simpatinio aktyvumo mikroneurografiniai ir izotopų skiedimo tyrimai parodė, kad padidėjęs simpatinis aktyvumas ir jo trofinis poveikis širdies raumenims yra tiesiogiai susijęs su LVH išsivystymu. 13

Simpatinės stimuliacijos vaidmuo kuriant LVH

Hipertenzija yra susijusi su daugybiniu organų, įskaitant LVH, įsitraukimu. Echokardiografija pateikia palyginti aukšto LVH dažnio dokumentus net esant lengvai hipertenzijai. 14, 15 Yra žinoma, kad LVH yra pagrindinis adaptyvusis mechanizmas, skirtas kompensuoti padidėjusį širdies krūvį, atsirandantį dėl sąlygų, sukeliančių tūrio ir (arba) slėgio perkrovą. 16 Pranešta, kad padidėjęs simpatinis aktyvumas yra susijęs su KS masės indeksu, o tai rodo ryšį tarp simpatinio hiperaktyvumo ir miokardo masės. 17 Įprastoje anatomijoje LV ertmės skersmuo yra didžiausias prie pagrindo, o sienos įtempis yra didesnis bazinėje ertmėje, palyginti su vidutinio apikalaus LV ertmės skersmeniu. 18 Teigiama, kad skirtingai nuo pirminės kardiomiopatijos, regioninė hipertrofija gali būti antrinė arba prisidėti prie padidėjusios skilvelių dinamikos hipertenzinėje LVH. 19 Mūsų stebėjimas rodo, kad hipertenzija sergantiems pacientams KS bazė yra labiausiai hipertrofuota miokardo sritis, kuri, greičiausiai, yra susijusi su dinaminiu išstūmimu dėl streso sukeltos dinaminės LV nutekėjimo trakto (LVOT) obstrukcijos. 20 Hipertenzijos sukeltas širdies rekonstrukcija gali turėti tam tikrų regioninių ypatumų (1 ir 2 paveikslai). Regioninė hipertrofija gali būti inicijuota ant LV pagrindo arba gali prasidėti nuo pagrindo ir masto iki vidurinės dalies. Padidėjęs papildomas krūvis sukelia didelę naštą LV bazei ir dėl to išsivysto LVOT obstrukcija, kuri yra puiki progresuojančios hipertenzinės širdies ligos atveju (3 pav.). 22 Septalinio alkoholio abliacijos panaudojimas galėtų būti efektyvus nepaprastos hipertenzijos sukeliamos vyraujančios LV bazės gydymas, kuris lemia dinamišką LVOT obstrukciją. 23

Image

Transstracinis echokardiografinis vaizdas ties diastolės pabaiga rodo regioninį storesnį miokardą LV bazėje nei kiti regionai hipertenzija sergantiems pacientams, kuriems yra regioninė LV rekonstrukcija.

Visas dydis

Image

Transesofaginiame echokardiografiniame vaizde kitoje hipertenzija sergančio paciento pagrindinė židinio hipertrofija yra LV.

Visas dydis

Image

Puiki hipertrofija, esanti KS bazėje pacientui, sergančiam ilgai trunkančia hipertenzija širdies liga.

Visas dydis

Pacientams, sergantiems hipertenzija LVH, mes nustatėme regioninį kiekybinį tūrio indeksą ir realiojo laiko trimatę echokardiografiją aprašėme susiaurėjusią LV bazinę ertmę. 24 Kadaverinių žmonių širdies pavyzdžių vidutinės sienos kietosios skaidulos yra apskritimo formos ir nukreiptos į pertvaros pagrindą. Todėl storiausias LV regionas yra prie pagrindo. Pagal tą pačią logiką skilvelio sienos plotis mažėja viršūnės link. 25 Realaus laiko trimatė echokardiografija parodė didelę LV bazę hipertenzija sergantiems pacientams. Be to, kad arti KS bazės yra padidėjęs papildomas krūvis, dabar nustatyta, kad KS bazė turi regioninį neurohumoralinį požymį, kuris gali turėti rekonstrukcinį poveikį KS miokardui reaguojant į hipertenzinį stresą. Šiame regione nustatyta, kad intramyocardial noradrenalino koncentracija yra didesnė, palyginti su LV miokardo vidurine apikaline dalimi. 27 Gerai žinoma, kad simpatinė LV inervacija nuo pagrindo iki smailės tampa vis retesnė. 28, 29, 30 Didesnis β-adrenerginių receptorių tankis ir padidėjęs miokardo atsakas į adenilato stimuliaciją viršūniniame miokardyje kompensuoja nedidelę simpatinę inervaciją. 31

Atlikę audinių Doplerio vaizdavimo ir dobutamino stresinės echokardiografijos analizę, mes nustatėme, kad vyraujanti LV bazė yra susijusi su streso sukeltu hiperkontraktiškumu. Taip pat galima įsivaizduoti, kad lėtinės hipertenzijos pacientams, turintiems bazinę hiperkontraktiškumą, gali atsirasti dinaminė LVOT obstrukcija. 32 Pagal slėgio perkrovos modelį ankstyvas ryškus angiotenzino 2 1 tipo (AT1) receptorių tankio padidėjimas LV miokardo metu padidina norepinefrino koncentraciją plazmoje ir LV miokardo epinefrino kiekį. 33 Nakagawa ir kt. 34 pacientai pastebėjo, kad AT1 receptorių antagonistų terapija yra veiksminga LVOT gradiento mažinimui. Šis gydymo būdas taip pat lėmė miokardo hipertrofijos regresiją lengvais hipertenzija sergantiems LVH sergantiems pacientams. Al-Nasser ir kt. 35 parodė, kad gydymas β blokatoriais teigiamai veikia LVOT gradiento ir greitojo slėgio produkto sumažėjimą, kurį sukelia farmakologinis stresas pacientams, kuriems yra LV bazinės židinio hipertrofija (visi hipertenziniai, išskyrus vieną asmenį). Poveikis buvo panašus pacientams, sergantiems hipertrofine kardiomiopatija. 36

Be regioninių LV ypatumų, hipertenzija sergantiems pacientams dažniausiai išsivysto KS ertmė (4a ir b paveikslai). Secknus ir kt. 37 įrodė, kad KS ertmės išnaikinimas (nuoseklus KS hiperkontraktiškumo radinys) dažnai reaguoja į dobutamino echokardiografiją ir tai gali reikšti teigiamą rezultatą. Šiame tyrime pacientams, sergantiems LVH, buvo nustatyta dažnesnė LV ertmės obstrukcija, palyginti su kontroline grupe. Parodyta, kad streso sukeltos išstūmimo frakcijos (EF) atsakas yra nepriklausomas mirtingumo numatytojas. 38 Tai buvo padaryta remiantis klinikinių ir mankštos tyrimų duomenimis bei ramybės būsenos funkcijomis LVH sergantiems pacientams (iš jų 92% buvo hipertenzija). Yra žinoma, kad LV hipokontraktiškumas yra susijęs su padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Pacientams, kuriems yra išlikusi pasaulinė LV funkcija, vidurinės sienos mechanika gali būti sutrikusi. Pagerėjus vidurinės sienos mechanikai, naudojant veiksmingą medicininę terapiją, sumažėja širdies ir kraujagyslių sistemos reiškiniai ir sumažėja HF dažnis. 40 Hipertenzija sergantiems pacientams scintigrafinės analizės, be išeminių tyrimų, gali leisti tikslesnę prognozę. Atsižvelgiant į tai, duomenys rodo, kad padidėjęs sistolinio KS tūris padidėja dėl blogesnės hipertenzine KSH sergančių pacientų baigties. 41, 42 Įvairių tipų antihipertenziniai vaistai buvo naudojami siekiant sulėtinti hipertenzinio LVH progresavimą. 80 dvigubai aklų, atsitiktinių imčių ir kontroliuojamų tyrimų metaanalizė parodė, kad AT1 receptorių blokatoriai, AKF ir kalcio antagonistai yra veiksmingiausi vaistai mažinant miokardo masę hipertenzija sergantiems pacientams. 43

Image

a ) Galutinis diastolinis echokardiografinis vaizdas rodo regioninį storesnį miokardą ant LV pagrindo nei kiti regionai hipertenzija sergančiam pacientui. ( b ) Sistolinis echokardiografinis vaizdas rodo to paties paciento sistolinę KS ertmės obstrukciją.

Visas dydis

Hipertenzijos sukelto HF simpatinė stimuliacija ir dinamika

Vaizdo tyrimai, kuriuose dalyvavo hipertenzija sergantys pacientai, kuriems gydymas buvo optimalus, parodė, kad didžioji dalis šio pacientų pogrupio išsaugo pasaulinę LV funkciją. 44, 45 pacientų, sergančių hipertenzine LVH, palyginti su kardiomiopatija, palyginimo analizė atliekant realaus laiko trimatę mitralinių žiedinių apskritiminių ir išilginių judesių echokardiografiją, atspindinčią globalią LV funkciją. Širdies audinių energijos metabolizmas nepasikeitė LVH slėgio ir perkrovos modelio stadijoje prieš HF išsivystymą Dahl druskos jautriems žiurkėms. Šis išsaugotas LV kontraktilumas ir energijos apykaita ramybės būsenoje atitinka hiperkontraktilinio atsako į stresą hipertenzinio LVH metu rezultatus. Išsaugota visuotinė sistolinė funkcija taip pat buvo užfiksuota atliekant laisvos rankos trimatę echokardiografiją ramybės būsenos pacientams, sergantiems HF su konservuotu EF (HFPEF). 47

Nenormalus koronarinis srautas nustatomas net ankstyvose hipertenzijos stadijose, o tėkmės defektas palaipsniui blogėja progresuojant ligai. Sutrikusio vainikinių kraujagyslių srauto rezervas, apibūdinamas kaip sumažėjęs vainikinių kraujagyslių išsiplėtimo atsakas į stresą, susijęs su hipertenzine LVH, gali būti susijęs su perivaskuline fibroze. 49 Be to, kad sutrikusi mikrocirkuliacija, hipertenzinės širdies ligos ir apoptozės metu keičiasi miokardo struktūra, o fibrozė gali prisidėti prie hipertenzinės LV rekonstrukcijos ir sumažinti LV kontraktilumą. 50 Vyresniems nei 70 metų hipertenzija sergantiems pacientams gali sumažėti 51 LV susitraukimų dažnis esant stresui, galbūt dėl ​​miokardo fibrozės, palyginti su palyginti jaunesnėmis grupėmis. 32, 44, 45 buvo pranešta, kad šiame pacientų pogrupyje naudojamas AT1 receptorių blokatorius gali sumažinti kardiomiocitų sunaikinimą ir sustabdyti progresuojančią fibrozę. 52, 53

HFPEF yra palyginti naujas klinikinis darinys, ir beveik pusės visų HF sergančių pacientų KSD yra mažiausiai 45%. Kadangi daugumai HFPEF sergančių pacientų yra sisteminė hipertenzija, HFPEF paprastai laikomas hipertonijos sukeltu reiškiniu, kai normali arba supernormali LV sistolinė funkcija. Naujausi tyrimai, kuriuose lyginti hipertenzija sergantys LVH ir HFPEF pacientai, patvirtino, kad HFPEF pacientai turi sunkesnę LV diastolinę anomaliją nei hipertenzija sergantys LVH. Fibrotinio audinio kaupimasis keičiant kolageno skaidulų erdvinę orientaciją gali palaipsniui mažinti diastolinį užpildymą ir pabloginti LV kontraktilumą. 55 Nepaisant įprasto EF pacientams, sergantiems HFPEF, buvo pabrėžta, kad kontraktiniai anomalijos ir sunki diastolinė disfunkcija yra dažnesni HFPEF, priešingai nei pacientams, sergantiems hipertenzija LVH. 56

KS tūrio tyrimai parodė, kad didžioji dauguma HFPEF sergančių pacientų turi normalų sistolinį tūrį. Išsaugota LV sistolinė funkcija ir LV tūris lemia tai, kad ramybėje sunku atskirti hipertenzinę LVH nuo hipertenzijos sukelto HF. KS hiperkontraktiškumas ankstesnėje hipertenzinės širdies ligos stadijoje yra nustatomas ramybės būsenoje ir esant stresui ambulatoriškai. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 32, 58 Neseniai išsamiais vaizdavimo tyrimais įrodyta, kad HFPEF grupėje stresas sumažina LV kontraktilumo parametrus. 59, 60 Šios išvados nuosekliai koreliuoja su prastais mažo EF ir didesnio tūrio prognostiniais veiksniais veikiant stresui. 37, 38, 42

Šios išvados gali patvirtinti argumentą, kad streso sukeltas susitraukimo gebėjimas gali būti naudojamas skiriant hipertenzinę LVH nuo HFPEF. Melenovsky ir kt. 54 pranešė, kad HFPEF pacientai, kuriems buvo taikoma efektyvi medicininė terapija, turėjo panašų endokardo ir vidurinės sienos sutrumpėjimą, palyginti su hipertenziniu LVH. Šiame tyrime 68% HFPEF pacientų vartojo AKFI. Tai patvirtina hipotezę, kad miokardo audinio susitraukiamumas gali būti išsaugotas, jei bus sukurtas efektyvus medicininis terapinis pulkas, naudojant tinkamas farmacines intervencijas. Nors išsamūs vaizdo gavimo tyrimai rodo, kad šios grupės pacientams išliko KS funkcija, Olmstedo apygardos tyrimas rodo, kad HFPEF yra susijęs su dideliu mirštamumu, panašiu į pacientų, kurių EF yra sumažėjęs. 61 Tačiau tik 17% šio tyrimo pacientų buvo gydomi AKF arba AT1 receptorių blokatoriais. Peržiūrėjus echokardiografinio tyrimo duomenis, šis skaičius padidėjo iki 51% pacientų. Daugiau nei 70% pacientų šiame tyrime turėjo vidutinio sunkumo ar sunkią LV diastolinę disfunkciją.

„I-Preserve“ tyrimas parodė, kad anksčiau minėtas vaistų vartojimo režimas gali sumažinti LVH išsivystymą HFPEF. 62 LVH buvo tik 31% gerai gydytų pacientų. Ši grupė daugiausia priklausė nuo renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos inhibitorių, taip pat β adrenoreceptorių blokavimo. Iš viso 26 proc. Pacientų vartojo AKFI, 15 proc. - spironolaktono, 59 proc. - beta adrenoblokatorių. Progresuojanti LV diastolinė disfunkcija buvo mažesnė I-Preserve populiacijoje, palyginti su kitais paskelbtais HFPEF tyrimais. Ribotas LVH paplitimas I-konserve gali būti terapinis trūkumas, nes buvo minėta, kad LVH sunkumas gali padėti išaiškinti patofiziologiją ir apibrėžti tikslinę HFPEF populiaciją būsimiems tyrimams. 54

Ateities kryptys

Kiekybinis KS kontraktilumo streso metu nustatymas, be KS ertmės analizės ir EF matavimų stebint hipertenzija sergančius pacientus, gali numatyti būsimas neigiamas pasekmes ir suteikti strateginį pranašumą kuriant veiksmingesnes medicininio valdymo schemas keičiant natūrali ligos eiga.

Išvados

KS hiperkontraktiškumas ankstesnėje hipertenzinės širdies ligos stadijoje yra aptinkamas ramybės ir streso metu. Šis atradimas gali būti užtemdytas streso, tačiau prasti mažo EF ir didesnio galinio sistolinio tūrio prognostiniai veiksniai yra patikimi rodikliai vertinant hipertenzinės širdies ligos progresavimą. Šie duomenys rodo, kad vertinant hipertenzine širdies liga sergančius pacientus gali nepakakti vien tik susitraukimo požymių ramybėje. Taip pat vertinant KS kontraktilumą esant stresui, gali būti padedama kurti terapinius režimus, kurie yra efektyvesni gydant hipertenzine širdies liga sergančius pacientus. Be to, veiksmingos medicininės terapijos istorija ir nedidelis LVH paplitimas tiriamiesiems gali būti potencialūs kaltininkai dėl AT1 receptorių blokavimo terapinio nesėkmės pacientams, sergantiems HFPEF. Galiausiai, nepaisant paskutinių pažangių miokardo kontraktilumo streso diagnostikos įvertinimų, šiuo metu turimos terapijos strategijos nėra perspektyvios veiksmingai valdyti šią širdies pacientų grupę.