Randomizuotas kontroliuojamas profilaktinės tiesiosios žarnos stimuliacijos ir priešų išmatų modelio tyrimas ypač mažo svorio kūdikiams | perinatologijos žurnalas

Randomizuotas kontroliuojamas profilaktinės tiesiosios žarnos stimuliacijos ir priešų išmatų modelio tyrimas ypač mažo svorio kūdikiams | perinatologijos žurnalas

Anonim

Dalykai

  • Pediatrija
  • Atsitiktiniai kontroliuojami tyrimai
  • Terapija

Anotacija

Tikslas:

Mes iškėlėme hipotezę, kad tiesiosios žarnos stimuliacija ir mažo tūrio priešai paspartins išmatų įpročių normalizavimą ypač mažo svorio kūdikiams.

Studiju dizainas:

Atsitiktinės atrankos būdu kontroliuojamame tyrime kūdikiams, kurių nėštumo amžius 28 savaitės, buvo skiriama viena iš šių būdų: du kartus per parą tiesiosios žarnos stimuliacija ir (arba) priešpriešai, kol tris kartus iš eilės buvo praleidžiamos dvi išmatos kasdien, be priešų ar stimuliacijos. Intervencija buvo vykdoma tik tada, kai per pastarąsias 24 valandas pasireiškė simptomai, pilvo pūtimas ir nebuvo tuštinimosi. Klizma buvo skiriama, jei pilvo pūtimas išliko, o po tiesiosios žarnos stimuliacijos nebuvo tuštinimosi. Daugiamatė tiesinė regresija buvo naudojama norint nustatyti patentuoto ductus arteriosus (PDA) indėlį normalizuojant išmatų įpročius ir maitinimo toleranciją.

Rezultatas:

Tiesiosios žarnos stimuliacija ir (arba) nedidelio tūrio priešai nepagreitino išmatų įpročių vidutinio (kvartilio intervalo) laiko normalizavimo, 13 (11–20) dienų kontrolinėje grupėje ir 16 (12–25, 5) dienų intervencijos grupėje. Intervencijos metu PDA dažnis buvo didesnis nei neintervencinėje grupėje. Kūdikiai, turintys pastovų PDA, turėjo ilgesnę parenteralinio maitinimo trukmę, blogiau maitino maitinimąsi ir daugiau dienų, kad pasiektų normalų išmatų režimą. Atliekant daugiamatės regresijos analizę, PDA, nesikartojanti tiesiosios žarnos stimuliacija ir (arba) priešpriešai, buvo reikšmingai susijusi su išmatų ir maitinimo tolerancija.

Išvada:

Du kartus per parą vartojant rektalinę stimuliaciją ir (arba) priešais, išmatų ciklas (išmatų dažnis) nebuvo normalizuotas. PDA yra svarbus veiksnys, lemiantis normalių išmatų įpročių atsiradimą ir labai nesubrendusių naujagimių maitinimo toleranciją.

Įvadas

Nepaisant naujagimių intensyviosios terapijos pažangos, ypač mažo nėštumo amžiaus naujagimiams ekstrauterinis augimo augimas išlieka didelis. 1 Maitinimas enteriniu būdu yra svarbus tikslas prižiūrint labai mažo svorio kūdikius. Ankstesnis pilnas enterinis maitinimas susijęs su mažesniu augimo po gimdymo nepakankamumu.

Neišnešiotiems kūdikiams nesubrendęs žarnyno judrumas gali sukelti maitinimo netoleravimą. 2 Panašu, kad spartus mekonio evakuavimas yra pagrindinis veiksnys, susijęs su ypač mažo gimimo svorio (ELBW) kūdikių šėrimo tolerancija per pirmąsias 14 gyvenimo dienų. Kasdienis mažo tūrio priešų vartojimas neturėjo jokios įtakos visam mekonio evakavimui, apibrėžtam paskutinio mekonio pratekėjimo metu. 4 Išmatų normos normalizavimas gali būti svarbus labai nesubrendusių kūdikių pilno enterinio maitinimo veiksnys. 5 Norėdami pagerinti išmatų įpročių normalizavimo laiką, ELBW kūdikiams gali būti dažnai skiriamos priešpriešos. Mes iškėlėme hipotezę, kad tiesiosios žarnos stimuliavimas ir nedidelio tūrio priešai: 1) paspartins išmatų įpročių normalizavimą ir (2) pagerins maitinimo toleranciją ELBW kūdikiams.

Metodai

Studiju dizainas

Tyrimo planas buvo atviras atsitiktinių imčių lygiagretus kontroliuojamas tyrimas, atliktas 3 lygio naujagimių skyriuje La Pazo universiteto ligoninėje Madride, Ispanijoje. Neišnešiotus kūdikius, kurių nėštumo amžius 28 savaitės, buvo galima įtraukti į tyrimą. Išskyrimo kriterijai buvo pagrindiniai įgimti apsigimimai ir sunki asfiksija. Tyrimą patvirtino La Paso universitetinės ligoninės tyrimų etikos komitetas. Išsamus procedūros paaiškinimas buvo gautas iš tėvų gavus rašytinį sutikimą. Kūdikiai buvo atsitiktinai paskirstyti į intervencinę ar kontrolinę grupes. Atsitiktinumas buvo atliekamas pagal atsitiktinių skaičių sąrašą. Maskuoti buvo neįmanoma. Buvo suplanuotas tiriamasis požiūris - 30 kūdikių kiekvienoje grupėje.

Tyrimo grupės

Intervencinė grupė buvo gydoma taip: defekacija buvo stimuliuojama du kartus per dieną priešais (10 ml kg –1 fiziologinio tirpalo) iki visiško mekonio evakuacijos, o vėliau - tiesiosios žarnos stimuliacija kas 12 h du kartus per dieną. Jei per stimuliaciją kūdikiui per 8 valandas nebuvo išmatų, buvo atlikta klizma. Prieš įstatant į tiesiąją žarną 1, 5–2 cm, tiesiosios žarnos stimuliacija buvo atlikta naudojant vienkartinį kateterį, 4 padengtą vazelinu kaip lubrikantą. Klizma buvo įdėta į švirkštą, pašildyta 37 ° C ir per kateterį suleista į tiesiąją žarną 2–3 ml alikvotinėmis dalimis. Kontrolinė grupė: intervencija buvo atlikta tik tada, kai per pastarąsias 24 valandas nebuvo simptomų, pilvo pūtimas ir nebuvo tuštinimosi; klizma buvo skiriama, jei pilvo pūtimas išliko, o tuštinimasis nebuvo atliktas po tiesiosios žarnos stimuliacijos. Buvo laikomasi standartinių departamento nurodymų dėl ventiliacijos, invazinio stebėjimo ir inotropų naudojimo tiek intervencijos, tiek kontrolinėms grupėms.

Maitinimo grafikas

Tyrimo laikotarpiu tą patį mitybos protokolą taikė paskirti neonatologai. Intraveninė aminorūgščių infuzija buvo pradėta iškart po gimimo, naudojant 1, 5 g kg − 1 per parą, o per kitas 48 valandas ji buvo padidinta iki 3 g kg − 1 per dieną. Antrąją dieną po gimimo lipidų į veną buvo leidžiama vartoti po 1, 5 g kg −1, padidinant tikslą iki 3, 0 g kg − 1 per dieną. Pradėta gliukozės infuzija pradiniu 5 mg kg –1 min – 1 greičiu. Suvartojamos energijos kiekis tiek parenteraliniu, tiek enteriniu būdu buvo 116–131 kcal kg −1 per dieną. Enterinis maitinimas buvo pradėtas per 2 gyvenimo dienas, išskyrus atvejus, kai pasireiškė hipotenzija, dėl kurios reikėjo vartoti vazopresorių. Pradinis tūris buvo 24 ml kg- 1 per dieną. Buvo skatinama maitinti pienu. Kai kūdikiai buvo stabilūs, šėrimo tūris pamažu didėjo 20 ml kg – 1 per dieną, kai skrandžio liekanos neviršijo pusės dabartinio šėrimo tūrio. Maitinimas buvo nutrauktas, kai buvo hipotenzija, pakitę pilvo organai arba kai skrandžio liekanų tūris viršijo dabartinį šėrimo tūrį. Tyrimo laikotarpiu nenaudota jokia patentuoto ductus arteriosus (PDA) farmakologinė profilaktika. Reikšmingą PDA apibūdino kairiojo prieširdžio ir aortos šaknies santykis> 1, 4 arba ortakio skersmuo> 1, 5 mm su šuntu iš kairės į dešinę. Medicininis hemodinamiškai reikšmingo PDA valdymas apima skysčių ribojimą ir ibuprofeno dozavimą 10 mg kg – 1, po to 24 ir 48 val. Po 5 mg kg – 1 ibuprofeno. Gydant farmakologiniu PDA, šėrimo praktika turėjo sumažinti enterinį šėrimą iki minimumo, tai yra, 24 ml kg- 1 per dieną. Kai buvo šeriama 110 ml kg − 1 per dieną ir buvo galima gauti motinos pieną, buvo pridėtas žmogaus pieno stipriklis. Kai enterinis šėrimas pasiekė 120 ml kg – 1 per dieną, į veną vartojamų aminorūgščių ir lipidų vartojimas buvo nutrauktas. Intraveninis gliukozės vartojimas buvo nutrauktas, kai gliukozės kiekis plazmoje buvo normalus, atsargiai sumažinus.

Visas virškinimo trakto tranzito laikas buvo matuojamas skaičiuojant raudonojo žymens karmino žymenį per virškinimo traktą septintą ir dvidešimt aštuntą gyvenimo dieną. Raudonasis karmino (50 mg) švirkštas per nosies žandikaulio vamzdelį per 1 min., O laikas užfiksuotas. Kiekvieno vėlesnio vystyklų keitimo metu buvo tikrinamos visos išmatos, ar nėra dažų. Visas virškinimo trakto tranzito laikas buvo apibrėžtas kaip laikas, praėjęs nuo karmino raudonojo vartojimo iki jo pirmojo pasirodymo išmatose. Kad būtų sumažintas cirkadinio ritmo poveikis, raudonasis karmino raudonasis visada buvo duodamas iškart po pašaro, kiek įmanoma anksčiau nei po 0900 val. Sauskelnių pakeitimai buvo prižiūrimi slaugytojo nuožiūra, tačiau paprastai jie vykdavo 3–4 val.

NEC diagnozavome naudodamiesi Bello sustojimo sistema (stage2A stadija). 6 Sepsis buvo apibūdinamas kaip bakterijų perteklius kraujo kultūrose, kai kliniškai blogėja. Mes apibrėžėme lėtinę plaučių ligą kaip nuolatinį deguonies poreikį 36 savaičių pataisytą nėštumo amžių. Buvo užfiksuoti veiksniai, susiję su ilgalaikiu rezultatu, tokie kaip intraventrikulinis kraujavimas (grade2 laipsnis) ir priešlaikinio amžiaus retinopatija (grade1 laipsnis).

Statistinė analizė

Pagrindinis tyrimo rezultatas buvo apibrėžtas kaip laikas, per kurį atsirado normalios išmatų tendencijos. Pogimdyvinis amžius normalaus išmatų ciklo metu buvo apibrėžtas kaip trečioji diena, kai dvi išmatos kiekvieną dieną praeidavo be priešų ar stimuliacijos tris dienas iš eilės. Buvo suplanuotas tiriamasis tyrimas su 60 kūdikių imties. Antrinis tyrimo rezultatas buvo apibrėžtas kaip šėrimo tolerancija, išreikšta kintančiu laiku gauti 120 ml kg −1 per dieną (T-120).

Duomenys buvo analizuojami naudojant „IBM SPSS Statistics 19“ versiją (IBM, Armonk, NY, JAV). Duomenis išanalizavome, naudodamiesi daugialypės tiesinės regresijos analize, kad įvertintume intervencijos ir arterinio latakų įnešimo įnašą įprastam žarnyno įpročiui įgyti ir amžiui maitinantis enteriniu būdu (tūriai –120 ml kg –1 per dieną). Tikimybės lygis <0, 05 buvo laikomas reikšmingu.

Rezultatai

Tyrimo populiacija

Tiriamieji buvo įdarbinti nuo 2009 m. Birželio mėn. Iki 2010 m. Birželio mėn. Tyrimo laikotarpiu reikalavimus gavo 75 kūdikiai (1 paveikslas). Neįtraukta trylika kūdikių: penki kūdikiai dėl tėvų atsisakymo, vienas nebuvo pasiūlytas, nes tyrėjų nebuvo, vienas kūdikis sirgo sunkia asfiksija ir mirė 48 gyvenimo valandas, šeši kūdikiai - dėl mirties ar dėl to, kad buvo numatyta chirurginė intervencija. atsiranda pirmąją gyvenimo savaitę. Buvo įtraukti šešiasdešimt neišnešiotų kūdikių. 1 lentelėje pateikti kūdikių demografiniai ir klinikiniai požymiai. Lytis, gimimo svoris, nėštumo amžius ir ligos sunkumas abiejose grupėse buvo panašūs. Intervencinėje grupėje PDA buvo diagnozuotas dažniau.

Image

Dalyko įdarbinimo ir paskirstymo schema.

Visas dydis

Pilno dydžio lentelė

Tyrimą baigė keturiasdešimt devyni kūdikiai (82%). Ankstyvo tyrimo nutraukimo priežastys: NEC arba izoliuota žarnos perforacija ( n = 4), labai sunki liga ( n = 6) ir tėvų prašymas ( n = 1). Duomenys apie visus kūdikius, kurie anksčiau išėjo iš tyrimo, buvo įtraukti į ketinimo gydyti analizę, kurios rezultatai pateikiami čia. Nebuvo rasta skirtumų tarp dviejų grupių dėl baigto mekonio pravažiavimo amžiaus ar normalizuotos išmatų struktūros. Tai pagrindinė išeitis. Intervencinės grupės kūdikiai ilgiau sirgo parenteriniu maistu, jiems prireikė daugiau dienų, kad būtų galima maitintis visiškai enteriniu būdu, nei kontrolinės grupės kūdikiams, o 36-ių savaičių pataisytas amžius turėjo mažesnį z rezultatą. Reikšmingas hemodinaminio PDA poveikis tyrimo rezultatams įvertintas visai populiacijai (2 lentelė). Šie duomenys parodė, kad kūdikiams, turintiems reikšmingą PDA, visiškas enterinis maitinimas ir išmatų normalizavimasis buvo žymiai atidėtas. Atliekant daugialypės tiesinės regresijos analizę, arterinis ductusus, nesikartojantis su stimuliacija, išliko reikšmingas normalizuojant išmatų struktūrą ir maitinimo toleranciją (3 lentelė).

Pilno dydžio lentelė

Pilno dydžio lentelė

Diskusija

Žarnyno motorinių mechanizmų nepakankamumas ir su tuo susijęs maitinimo toleravimas yra dažna neišnešiotų kūdikių problema. Šiame tyrime ištirtas profilaktinės reguliarios tiesiosios žarnos stimuliacijos ir nedidelio tūrio priešų poveikis normalizuojant išmatų įpročius ir laiką, per kurį ELBW kūdikiai gali būti maitinami visiškai enteriškai. Nebuvo rasta jokio efekto. PDA yra viena iš dažniausiai pasitaikančių labai neišnešiotų gimdymų komplikacijų, kai 60–70% neišnešiotų kūdikių, kurių nėštumas <28 savaites, yra gydomi PDA. Ribotas skysčių vartojimas žymiai sumažina PDA riziką ir gali sumažinti nekrozinio enterokolito riziką. 8 Vandens ir natrio vartojimo, tiesiogiai susieto su priešais, poveikis PDA ir nekrozuojančio enterokolito rizikai yra mažai tikėtinas, tačiau jo negalima atmesti.

Viena iš mūsų naudojamos intervencijos neveiksmingumo priežasčių gali būti ta, kad intervencijos grupės tiriamiesiems buvo diagnozuotas PDA. Vidutinis (kvartiško diapazono) išmatų ir normalios enterinės mitybos normalizacijos laikas buvo žymiai ilgesnis naujagimiams, turintiems reikšmingą PDA, nei naujagimiams, kurių PDA nebuvo. Mūsų išvados, kad reikšmingas PDA daro įtaką neišnešiotam enteriniam pašarų kiekiui, atitinka ankstesnes ataskaitas. 9 Tokius rezultatus gali paaiškinti neigiamas PDA ir jo terapijos, įskaitant ibuprofeną, poveikis žarnyno perfuzijai.

Mūsų nepakankamas poveikis mažo tūrio priešams normalizuojant išmatų modelį atitinka Haiden ir kt. , 4, kurie nepastebėjo jokio kasdienio mažo tūrio priešų vartojimo poveikio bendrai mekonio evakuacijai, apibrėžtai paskutinio mekonio praėjimo metu. Įdomu tai, kad neseniai atliktas tyrimas parodė, kad reguliarūs glicerino žvakutės nesumažino kūdikių, gimusių iki 32 nėštumo savaitės, iki visiško enterinio maitinimo. 10

Mūsų žiniomis, tai yra pirmasis atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas, tiriantis tiesiosios žarnos stimuliacijos ir priešų poveikį įprasto išmatų formavimo laikui. Kadangi intervencija buvo įgyvendinta abiem lytims, mūsų rezultatai rodo, kad visam ELBW kūdikių diapazonui nėra naudinga naudoti tokią stimuliacijos programą, kokią mes naudojome išmatų įpročiams pagerinti, ir kad toks požiūris gali būti žalingas.