Terapinės inercijos priežastys valdant hipertenziją klinikinėje praktikoje ne vakarų šalyse | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Terapinės inercijos priežastys valdant hipertenziją klinikinėje praktikoje ne vakarų šalyse | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Anonim

Anotacija

Nepakankamas gydytojų supratimas apie hipertenzijos rekomendacijas gali trukdyti pasiekti tinkamą kraujo spaudimo (BP) kontrolės laipsnį klinikinėje praktikoje. Todėl atlikome atviros intervencijos apklausą tarp pirminės sveikatos priežiūros gydytojų 1596 centruose iš 16 šalių keturiuose skirtinguose žemynuose, kad perspektyviai įvertintume, koks yra gydytojų nustatytas BP tikslas individualiems pacientams ir kokios yra priežastys neintensyvinti antihipertenzinio gydymo, kai BP tikslai nėra pasiekti. pasiektas. Tyrime dalyvavę pacientai ( N = 35 302) nebuvo gydomi tikslu ( N = 22 887) arba anksčiau nebuvo gydomi ( N = 12 250). Pradinis sistolinis ir diastolinis BP buvo vidutiniškai 159/95 ± 15/12 mm Hg. Gydytojų nustatyti BP tikslai buvo vidutiniškai 136 ± 6 mm Hg sistoliniam ir 86 ± 5 mm Hg diastoliniam BP. Pacientų individualus rizikos išskirstymas lėmė BP tikslus. Paskutinio vizito metu vidutinis BP buvo 132/81 ± 11/8 mm Hg, o and140 / 90 vertės buvo pasiektos 92% negydytų ir 80% anksčiau nekontroliuojamų gydytų hipertenzijų. Pagrindinės priežastys, dėl kurių neintensyvėjo antihipertenzinis gydymas, kai BP išliko virš tikslo, buvo prielaida, kad laikas po naujojo vaisto vartojimo buvo per trumpas, kad būtų pasiektas visas jo poveikis, pasitenkinimas aiškiai pagerinus BP ar BP pasiekus tikslą, ir geras savęs vertinimas. Vykdydami šią atvirosios pirminės sveikatos priežiūros intervencijos programą, didelė dalis pacientų pasiekė rekomenduojamus BP tikslus. Tikėjimas, kad akivaizdus BP pagerėjimas yra priimtinas ir kad visiškas vaisto poveikis gali būti pasiektas iki kelių savaičių, yra dažna gydymo inercijos priežastis, kai tikslai nėra pasiekti.

Įvadas

Įrodyta, kad kiekvienas kraujo spaudimo (BP) padidėjimas 20/10 mm Hg padidina širdies ir kraujagyslių ligų riziką visame BP diapazone, pradedant nuo 115/75 mm Hg reikšmių. 1, 2 Naujose tarptautinėse hipertenzijos gairėse rekomenduojama, kad sprendimas pradėti gydymą turėtų priklausyti ne tik nuo BP lygio, bet ir nuo bendros širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos įvertinimo bei gretutinių ligų ir diktuoja, kad reikia pasiekti tikslinę BP. terapijos metu turi būti pagrįstas individualiu CV rizikos pobūdžiu. Kai kurie hipertenzija sergantys pacientai, tokie kaip diabetas ir inkstų ligos, buvo nustatyti mažesni nei hipertenzija sergantiems pacientams, neturintiems šių būklių , tikslai. 1, 2 Taigi pagerėjęs hipertenzijos atpažinimas, diagnozavimas ir gydymas yra svarbiausi sveikatos priežiūros sistemų prioritetai.

Nepaisant šių rekomendacijų ir padidėjusių žinių apie žalingus hipertenzijos padarinius, vis dar nemaža dalis žmonių, sergančių hipertenzija, lieka neatpažįstami ir mažiau nei ketvirtadalis pacientų, kuriems BP yra gydomi pagal paskirtį. 3, 4, 5 Dažniausios priežastys, dėl kurių nurodomi šie nuviliantys rezultatai, yra santykinis antihipertenzinio gydymo neveiksmingumas ir prastas toleravimas arba blogas jų laikymasis, dėl kurio ankstyvas gydymo nutraukimas. 6, 7 nepakankamai pripažinta problema yra tai, kad nepavyksta pasiekti bendro sutarimo gairių, pripažįstant svarbų skirtumą tarp veiksmingumo klinikiniuose tyrimuose ir veiksmingumo klinikinėje praktikoje, ir to, kad gydytojai nevisiškai sutiko su dabartinėmis hipertenzijos gydymo ar gydymo rekomendacijomis. tikslas BP <140/90 mm Hg. 8, 9 Kitas galimas veiksnys, pažymėtas terapine inercija 10, yra gydytojų nesugebėjimas pradėti naują antihipertenzinį gydymą ar padidėjusi esamų vaistų dozė, kai dokumentuojami aukšti BP rodmenys.

Pastaraisiais metais nebuvo atlikta mažai tyrimų apie gydytojų įsitikinimus ir praktiką, susijusius su hipertenzijos gydymu (apžvalgą žr. Ferrari ir kt., 11 ). Be to, dabartinės tarptautinės hipertenzijos gairės daugiausia grindžiamos epidemiologinių duomenų ar intervencijos tyrimų informacija, kuri visų pirma remiasi pacientais iš vadinamųjų pramoninių šalių, yra baltaodžių ir mažesniu mastu afroamerikietiškos kilmės, 1, 2, taigi, labai mažai žinoma apie paplitimą, supratimą, gydymąsi ir reagavimą į intervenciją ne Vakarų šalyse. Tačiau egzistuoja skirtumai tarp etninių ir kultūrinių savybių, susijusių su specifinėmis žiniomis ir įsitikinimais apie hipertenziją, ir tai gali lemti kai kuriuos BP kontrolės skirtumus. 12

Tokių duomenų iš ne Vakarų šalių trūkumas paskatino atlikti šį tarptautinį didelio masto stebėjimo registrų tyrimą. Ši apklausa buvo atlikta skyriuje „Priežastys, dėl kurių antihipertenzinis gydymas nėra intensyvesnis“, nurodant santrumpą RIAT, nes vienas iš pagrindinių nagrinėjamų klausimų buvo įvertinti, kodėl antihipertenzinis gydymas nėra suintensyvinamas, kai nepasiekiami individualūs tikslai. Ankstesnio panašaus dizaino Šveicarijoje atlikto tyrimo rezultatai buvo paskelbti kitur. 5

RIAT tyrimas yra stebėjimas, kuriame dalyvavo atrankos būdu atrinkti pacientai, daugiausia lankantys pirminės sveikatos priežiūros įstaigas. Tyrime dalyvavo reprezentatyvi gydytojų praktika iš 16 šalių Lotynų Amerikoje, Rytų Europoje, Afrikoje ir Azijoje. 11

Metodai

Išsamus tyrimo planas, praktikuojančių asmenų atranka, instrumentai ir priemonės bei diagnostikos metodai, naudojami RIAT, anksčiau buvo pateikti kitur. Trumpai tariant, RIAT 3 etape gydytojai perspektyviai rinko pacientų duomenis, susijusius su CV rizikos profilio pradiniu įvertinimu, jų buvo paprašyta nustatyti individualias BP vertes kaip tikslą, kurį reikia pasiekti kitiems vizitams, ir pradėti arba optimizuoti antihipertenzinį gydymą. Hipertenzija sergantys pacientai buvo įtraukti po pradinio vizito, jei jie buvo gydomi, tačiau BP buvo didesnis nei rekomenduojama, arba anksčiau nebuvo gydomi. Vėliau buvo leista atlikti iki trijų pakartotinių vizitų, kad būtų galima stebėti, kaip pasiekiamos šios tikslinės vertės (1 pav.). Jei BP tikslas nebuvo pasiektas, gydytojai galėjo laisvai didinti titrą ar pridėti naujų vaistų, kad būtų galima kontroliuoti kraujospūdį. Svarbiausi šio žingsnio tikslai buvo nustatyti, į kokią BP kreipiasi gydytojai, atsižvelgiant į esamus susijusius rizikos veiksnius, ir įvertinti, kodėl yra priežasčių nekeisti / pritaikyti antihipertenzinį gydymą, tuo tarpu individualūs tiksliniai BP rodikliai nebuvo pasiekti.

Image

Tyrimo planas su pradiniu pacientų skaičiumi ir tolesni vizitai su vidutiniais vizitų intervalais.

Visas dydis

Hipertenzija buvo klasifikuojama pagal NHANES 13 apibrėžimą, kuriame hipertenzija apibrėžiama kaip išmatuotas BP 140 / 90 mm Hg arba gydomas antihipertenziniu gydymu, neatsižvelgiant į gydytojo ar paciento diagnozę. Pacientai davė informuotą sutikimą rinkti savo duomenis. Vietos etikos komitetams buvo pateiktas patvirtintas standartizuotas subjekto sutikimas, atsižvelgiant į vietos politiką. Įdarbinimas pradėtas 2004 m. Sausio mėn., O duomenų bazė uždaryta 2006 m. Spalio mėn.

Statistinė analizė

Statistinė analizė buvo paremta visų į registrą įtrauktų pacientų duomenimis. Duomenys apibendrinami naudojant nepertraukiamų parametrų vidurkį, mediana, sd ir intervalą, o kategorinių parametrų skaičių ir procentinę dalį. Kadangi tai yra aprašomasis registras, imties dydis nebuvo apskaičiuotas. Buvo apskaičiuoti santykiniai ir absoliutūs skirtumai tarp tikslinės ir vizito vertės. Apsilankymų ir pradinio lygio, tikslinės vertės ir kiekvieno vizito vertės skirtumai buvo palyginti su Studento arba Wilcoxon testu, norint gauti suporuotus duomenis. Kadangi gydytojų buvo užduotas neterminuotas klausimas, siekiant pranešti apie gydymo nekeitimo priežastis, buvo sudarytas galimų iš anksto apibrėžtų atsakymų sąrašas, skirtas naudoti statistinėje analizėje. Skirstymas į kategorijas buvo atliekamas naudojant iš anksto apibrėžtą priežastį, kuri buvo arčiausiai atsakymo iš tikrųjų. Pacientų, kurie pasiekė tikslą, palyginimas su pacientais, kurie nebuvo pasiekę tikslaus Fišerio ar test 2 testo. Visi atlikti testai buvo dvišaliai ir α rizika lygi 5%. Analizė atlikta naudojant programinę įrangą SAS, 8.2, SAS Institute, Cary, NC, JAV.

Rezultatai

16 šalių tyrime dalyvavo 1596 centrai, į kuriuos buvo pritraukta 35 302 pacientai. Iš jų 32 224 (91, 3%) baigė 4 stebėjimo vizitus (1 pav.). Vidutinis laiko tarpas tarp kiekvieno apsilankymo buvo maždaug 1 mėnuo (1 paveikslas). Buvo 22 887 gydyti hipertenzija sergantys pacientai, kurių BP buvo didesnis nei rekomenduojama, ir 12 250 anksčiau negydytų hipertenzija sergančių asmenų (trūko 165 duomenų). Tarp negydytų pacientų 10 166 (83%) buvo naujai diagnozuoti pacientai. Bendras pacientų pasiskirstymas pagal šalis pateiktas 1 lentelėje. Korėja ir Taivanas įdarbino 76, 6% visų pacientų. Buvo 747 pacientai, kuriems nustatytas bent vienas nedidelis protokolo nuokrypis (BP normalizavimas, N = 733; <18 metų N = 8; amžiaus trūksta, N = 6) ir 2287 pacientai, kurie tyrimo nebaigė (neteko stebėti, N = 1948; viena ar kelios kitos priežastys, N = 444). Pradinės pacientų, kurie neužpildė tyrimo, charakteristikos nesiskyrė nuo tų, kurie baigė tyrimą.

Pilno dydžio lentelė

Populiaciją sudarė 17 722 vyrai (50, 2%) ir 17 565 moterys (49, 8%). Vidutinis amžius buvo 59 ± 13 metų. Populiacijos vidutinis aukštis buvo 163 ± 9 cm, vidutinis svoris 67 ± 12 kg, o vidutinis KMI - 25, 4 ± 3, 7 kg / m 2 . Dažniausiai pasitaikantis rizikos veiksnys buvo sėslus gyvenimo būdas ( N = 10 637 pacientai), apibūdinamas kaip mažiau nei 3 kartus per savaitę 20 min. Pėsčiomis, po to - rūkymas ( N = 9328), dislipidemija ( N = 9231), apibūdinamas kaip bendrasis cholesterolis> 6, 5 mmol l −1 (250 mg / 100 ml −1 ) arba MTL cholesterolis> 4, 0 mmol l −1 (155 mg 100 ml − 1 ) arba DTL cholesterolis <1, 0 mmol l −1 (40 mg 100 ml −1 - 1 ) vyro; <1, 2 mmol l −1 (48 mg 100 ml − 1 ) moterų ir nutukimo atvejais ( N = 5175), apibrėžtos kaip kūno masės indeksas  30 kg / m 2 (1 lentelė).

Apie inkstų pažeidimus buvo galima gauti maždaug 75% atvejų. Mikroalbuminurija buvo įvertinta 61, 9%, proteinurija - 66, 3%, o serumo kreatininas - 76, 4% visų pacientų. Pacientams, kuriems buvo išmatuotas vienas ar daugiau iš šių kintamųjų, 3112 (9, 0%) buvo mikroalbuminurija, 2397 (6, 8%) - proteinurija, o 2340 pacientų (6, 7%) - sutrikusi inkstų funkcija, apibrėžta kaip kreatinino kiekis serume> 115 μmol l −1. (1, 3 mg / 100 ml – 1 ) vyrams, > 107 μmol l –1 (1, 23 mg / 100 ml – 1 ) moterims. Diabetas buvo užfiksuotas 9954 (28, 2%) pacientams, iš kurių 2270 (23, 2%) pacientams buvo mikroalbuminurija, 1552 (15, 7%) pacientams buvo akivaizdi proteinurija, o 1168 (11, 8%) pacientams padidėjęs kreatinino kiekis serume.

Tikslo apibrėžimas

Dauguma gydytojų pacientų tikslą apibrėžė identišką ar mažesnį nei nurodytas nacionalinėse ar tarptautinėse gairėse. Dešimt šalių laikėsi JNC VII hipertenzijos gairių1, o dvi iš jų (Indonezija ir Saudo Arabija) nurodė, kad jos taip pat naudojasi PSO / ISH gairėmis. 2 Hipertenzijos valdymas bendrojoje praktikoje buvo grindžiamas šešių šalių (Kinija, Korėja, Libanas, Malaizija, Rusija ir Singapūras) nacionalinėmis gairėmis. 1218 (3, 4%) pacientų buvo pasirinktas individualus target 5 mm Hg tikslas, kurį nurodė gydytojai. Vidutinės tikslinės BP vertės, kurias nustatė gydytojai 1 vizito metu, buvo 136 ± 6 mm Hg sistoliniam ir 86 ± 5 mm Hg diastoliniam BP. Pranešti BP tikslai kinta priklausomai nuo bendro paciento profilio tiek diastoliniame BP (priemonių diapazonas pagal rizikos išsidėstymą 82–87 mm Hg), tiek sistoliniame BP (vidutinis diapazonas 132–137 mm Hg). Pacientams, kurie buvo nutukę, fiziškai neaktyvūs ar sirgo dislipidemija, buvo nustatyti žymiai mažesni tikslai ( P <0, 001), bet ne, jei jie buvo rūkaliai. Vidutinės tikslinės BP vertės, kurias gydytojai nustatė pacientams, sergantiems cukriniu diabetu 1 vizito metu, buvo 132 ± 6 mm Hg sistoliniam ir 82 ± 5 mm Hg diastoliniam BP.

Priežastys, kodėl nereikia keisti antihipertenzinio vaisto vartojimo režimo

2 paveiksle parodytas gydytojų sprendimų medis, atsižvelgiant į tai, ar tolesniuose vizituose buvo pasiekti pradiniai BP tikslai ar ne.

Image

Gydytojų sprendimų medis, atsižvelgiant į tai, ar buvo pasiekti pradiniai kraujo spaudimo (BP) tikslai, ar nebuvo pasiekti tolesnių vizitų metu.

Visas dydis

Buvo nurodytos šešios pagrindinės priežastys, pateisinančios nepakeistą gydymą vaistais, nepaisant didesnių nei pageidaujama BP verčių. Tai buvo: laukiama visiško vaisto poveikio ar laiko; tikslas beveik pasiektas arba aiškus pagerėjimas; prastas atitikimas; kitų rizikos veiksnių sumažinimas; šalutiniai poveikiai; ir geri savęs vertinimai arba hipertenzija su balta danga. Papildoma grupė, pažymėta kaip „kitos priežastys“, buvo narkotikų vartojimo nutraukimas dėl kitų priežasčių; kita vienalaikė liga (pavyzdžiui, pakeičiant vaistą, keičiant dozę); išlaidos ir neklasifikuojamos (pavyzdžiui, nežinomos, neįskaitomos, vaistų pakaitalai receptūrose). Pacientams, kurie nepasiekė tikslinės BP, pagrindinės priežastys, dėl kurių antihipertenzinis gydymas nekeičiamas kiekvieno vizito metu, išvardytos 3 paveiksle.

Image

Priežastys, kodėl pacientams, kuriems nepasireiškė individualus tikslinis kraujospūdis, kuris nepasireiškė per pirmąjį (atviros juostos), antrosios (pilkos juostos) arba paskutinio stebėjimo (tvirtos juostos), nepasikeitė terapija.

Visas dydis

Pirmojo tolesnio vizito metu (2 vizitas) prielaida, kad laikas po naujojo vaisto vartojimo buvo per trumpas, kad būtų galima įvertinti jo visišką poveikį, buvo pagrindinė nepakeisto gydymo priežastis (85%). Argumentas, kad BP kontrolė akivaizdžiai pagerėjo arba kad tikslinė BP buvo beveik pasiekta, sudarė 3% atvejų pirmojo paskesnio vizito metu. Paskutinio vizito metu pagrindinė priežastis, kodėl terapija liko nepakeista nepaisant neįgyvendinto tikslinio BP, išliko įsitikinimas, kad intervalas po naujojo vaisto vartojimo buvo per trumpas, kad būtų galima įvertinti visą jo poveikį (34%), o akivaizdus BP kontrolės ar tikslo pagerėjimas Beveik pasiektas BP buvo laikomas priimtinu 20% atvejų, ir buvo pranešta, kad geri savęs matavimai ar hipertonija su baltuoju apvalkalu yra geras motyvas nepakeisti antihipertenzinio režimo 16% atvejų. Pacientų sveikatos priežiūros atitikties ir kitų rizikos veiksnių (pvz., Rūkymo, lipidų sutrikimo, antsvorio) pokyčiai sudarė maždaug 4% kiekvienos iš priežasčių, dėl kurių nebuvo sustiprintas antihipertenzinis gydymas viso tyrimo metu (3 pav.).

Tikslo pasiekimas

Pradiniame BP vidurkis buvo vidutiniškai 159 ± 15 mm Hg sistoliniam ir 95 ± 12 mm Hg diastoliniam, o paskutinio apsilankymo metu šie skaičiai buvo atitinkamai atitinkamai 132 ± 11 mm Hg ir 81 ± 8 mm Hg ( P <0, 0001, palyginti su pradine verte, 4 paveikslas). Palyginus su pacientais, kurie jau buvo gydomi antihipertenziniais vaistais, BP tikslai buvo pasiekti ne cukriniu diabetu sergantiems pacientams (88, 4 ir 71, 2%, P <0, 005), ir anksčiau negydytiems pacientams (92 vs 80, 1%, P <0, 05). ). 2 lentelėje apibendrintas pacientų, nepasiekusių tikslinio BP per stebėjimo vizitus, skaičius ir procentas pagal išmatuotas BP vertes arba gydytojo išvadą. Tarp pacientų, kurių tikslinė BP, pasak gydytojo, buvo pasiekta, tikrosios išmatuotos BP vertės buvo didesnės nei tikslinės 6% pacientų pirmojo ir 4% paskutinio stebėjimo vizito metu. Beveik 99% pacientų bet kurio papildomo vizito metu, kurio gydytojas manė, kad tikslinė BP nebuvo pasiekta, išmatuotos BP vertės buvo didesnės už nustatytą.

Image

Sistolinis (vientisos linijos) ir diastolinis (punktyrinės linijos) kraujospūdis prieš pradedant gydymą ir tolesni vizitai.

Visas dydis

Pilno dydžio lentelė

Anksčiau negydyti pacientai buvo labiau linkę į gydymą monoterapija nei tie, kurie jau anksčiau vartojo antihipertenzinius vaistus ( P <0, 0001). Anksčiau negydytų pacientų vidutinis antihipertenzinių vaistų skaičius buvo 1, 17, tuo tarpu pacientų, kurie gydymo pradžioje vartojo antihipertenzinius vaistus ir kurių BP buvo nekontroliuojami, vidurkis buvo 1, 67. Iš pacientų, gydytų trimis ar daugiau vaistų, 63% buvo gydomi 3 vaistais, įskaitant diuretikus.

Antihipertenzinių vaistų keitimas pasiekus tikslą

Gydytojo teigimu, kai buvo pasiektas tikslinis BP, terapija nebuvo keičiama (pirmojo ir paskutinio vizito metu atitinkamai 5, 2 ir 2, 1%). Trijų stebėjimo vizitų metu 1956 pacientų antihipertenzinis gydymas buvo modifikuotas, nepaisant to, kad buvo pasiekti tikslai dėl pašalinto paskirto vaisto poveikio (31%) arba dėl to, kad pasiektas BP viršijo tikslus (28%), o kitos priežastys buvo nurodytos 16% pacientų .

Diskusija

Šis tyrimas parodo keletą ryškių išvadų, svarbių kasdienėje klinikinėje praktikoje ir gali suteikti naudingos informacijos, padėsiančios įveikti hipertenzijos valdymo kliūtis. Pirma, dalyvaujančiose šalyse gydytojų žinios apie hipertenzijos gaires yra puikios. Antra, gydytojai nustato mažesnius BP tikslus pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ar inkstų liga, kaip rekomenduoja gairės. Trečia, gydytojai dažnai nesugeba sustiprinti antihipertenzinio gydymo, kai nepasiekiami BP tikslai. Ketvirta, dažni stebėjimai lemia, kad didelis pacientų skaičius pasiekia BP tikslus, net jei gydymas nėra intensyvinamas. Penkta, paprasta intervencija, padidinanti hipertenzijos gairių supratimą klinikinėje praktikoje, leidžia pasiekti aukštą BP kontrolės lygį.

Nors pagrindinis dėmesys skiriamas ne Vakarų šalims, mes nepalyginome informacijos apie BP kontrolės sėkmę šiose šalyse su Vakarų šalimis, todėl neįmanoma padaryti išvados, ar šie duomenys rodo geresnę, blogesnę ar panašią į Vakarų šalių patirtį. šalių.

Hipertenzija serga daugiau kaip 30% suaugusiųjų JAV. 1 Remiantis atsitiktinių imčių kontroliniais tyrimais, BP kontrolinį dažnį galima žymiai pagerinti iki 70%. 14, 15, 16 Tačiau remiantis tik Nacionaline sveikatos ir mitybos tyrimo apklausa, tik 53% pacientų, sergančių hipertenzija, BP pasiekia <140/90 mm Hg, o per pastaruosius 15 metų jų nedaug pagerėjo. 1, 4 Daugelis veiksnių lemia blogą BP kontrolę, įskaitant pacientų nesugebėjimą lankytis pas gydytojus, gydytojų nesugebėjimą nustatyti ir tinkamai gydyti hipertenzijos iki tikslo lygio, taip pat pacientų neišlaikymą paskirta terapija. Gydytojų nesugebėjimas suintensyvinti antihipertenzinį gydymą, kai BP tikslai nebuvo pasiekti, buvo apibūdinamas kaip terapinė inercija ir įrodyta, kad retrospektyvinėje stebėjimo duomenų bazės analizėje reikšmingos kliūtys pagerinti hipertenzijos kontrolę. 10 Griežtai tariant, terapinės inercijos terminas turėtų būti skirtas gydytojams, kurie žino rekomendacijas, bet jų netaiko. Tačiau analizuojant „Okonofua 10“ tai nebuvo įvertinta. Be to, nebuvo nustatyta skirtumų tarp vizitų, skirtų gydyti hipertenziją, ir apsilankymų dėl kitų medicininių priežasčių, kai taip pat buvo užfiksuota BP, ir tai gali lemti per didelę terapinės inercijos interpretaciją. Šis tyrimas rodo, kad įvairių sričių gydytojai, dirbantys skirtingose ​​situacijose, gerai išmano hipertenzijos gydymo gaires ir siekia, kad pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, taip pat turintiems kitų širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių, BP būtų mažesni. Svarbu tai, kad <4% pacientų BP siekė 5 mm Hg virš tikslinės normos, kurią siekė gydytojai. Tai galima palyginti su ankstesniais pranešimais. 8, 17 Jungtinėse Valstijose pranešta, kad daugeliui gydytojų hipertonijos 8 diagnozei ir gydymui taiko BP slenksčius, viršijančius JNC rekomenduotą 140/90 mm Hg kriterijų. 3 Kitas tyrimas parodė, kad tik 37% kardiologų ir 19% bendrosios praktikos gydytojų buvo pakankamai žinių apie hipertenzijos gaires. 17

Šiame tyrime daugiau kaip 60% pacientų, nepasiekusių BP tikslų per kurį nors stebėjimo vizitą, antihipertenzinis vaistas nebuvo keičiamas. Gydytojai pagrindžia šį aukštą terapinės inercijos laipsnį prielaida, kad laikas, per kurį vaistas turi parodyti visišką poveikį, yra per trumpas arba kad akivaizdus pagerėjimas yra priimtinas. Panašu, kad toks požiūris palaiko Okonofua hipotezę 10, ir apie tai pranešė kiti. 5, 10, 18 Įdomu pastebėti, kad maždaug 10 000 pacientų, kurių BP nebuvo tiksliniai ir kurių antihipertenzinis gydymas nebuvo pakeistas 3 vizito metu, BP tikslai buvo pasiekti 4 vizito metu. Šiam akivaizdžiam paradokso stebėjimui gali būti keletas priežasčių. Pirma, pakartotinės konsultacijos, kurių tikslas - gydyti hipertenziją, gali padėti pacientams geriau laikytis paskirto gydymo, kai vizitai vyksta per palyginti trumpą laiką. 19, 20 Antra, placebo efektas gali turėti funkciją. Placebo reakcijų į lengvą ar vidutinio sunkumo hipertenziją dažnis yra aukštas, tačiau nebūtinai greitas, o stebėjimo trukmė iki 12 mėnesių stebėta maždaug 30%. Trečia, viena iš BP matavimų klaidų yra vadinamoji pabaigos skaitmens nuostata, kuri atitinka išmatuotą rodmenų apvalinimą iki 5 arba 10 mm Hg. 22, 23 Iš tiesų, aiški skaitinė pirmenybė buvo rasta, kai sistolinis ir diastolinis BP buvo išreikštas daugybinėmis dalimis iš 5 11% ir 10 kartų dalimis 51% atvejų taip, kad kai ribinis taškas <140/90 mm Hg yra Kasdienėje praktikoje pasirenkamas 130/85 mm Hg. Mūsų tyrimo metu, atsižvelgiant į pasirinkimą skaitmens atžvilgiu, žymiai daugiau pacientų kontroliavo hipertenziją, kai buvo taikomas 140 / 90 mm Hg ( N = 29 598, 84%), nei tada, kai buvo naudojamas <140/90 mm Hg ( N = 22 631)., 70%) apibrėžti BP valdymą. Įrodyta, kad šį poveikį sumažina kelių priemonių taikymas, o politikos formuotojai ir rekomendacijų autoriai turėtų atsižvelgti į šiuos aspektus, nustatydami BP tikslus. 24, 25 Didesnis diabetinių pacientų skaičius, nepasiekiantis tikslinės BP, iš dalies yra dėl to, kad šios grupės BP tikslai yra 10 mm Hg mažesni nei necukrinių diabetu sergančių asmenų, ir iš dalies dėl didesnių sunkumų kontroliuojant hipertenziją sergant cukriniu diabetu.

Šiai apklausai yra tam tikrų apribojimų. Visų pirma, ši apklausa nebuvo gyventojų apklausa nė vienoje iš dalyvaujančių šalių, todėl greičiausiai išvados nebus tipiškos plačiajai visuomenei. Antra, dvi šalys įdarbino ¾ šios apklausos pacientų, nors atskira pagrindinių čia pateiktų išvadų analizė, išskyrus šių dviejų šalių duomenis, davė panašius rezultatus (duomenys nepateikti). Trečia, keturi apsilankymai per 4 mėnesius hipertenzijai gydyti neatspindi realaus gyvenimo scenarijaus daugelyje pirminės sveikatos priežiūros įstaigų. Taigi rezultatus, ypač susijusius su aukštu BP kontrolės dažniu, gali būti sunku suderinti didesniu mastu. Ketvirta, nebuvo rekomenduojama iš anksto apibrėžta strategija, kaip sustiprinti antihipertenzinį gydymą. Tai iš tikrųjų galėjo sumažinti geresnio atsako tikimybę, atsižvelgiant į tai, kad pacientams, vartojantiems du antihipertenzinius vaistus, tik 26% buvo paskirtas diuretikas.

Konsensuso gairės pagrįstos veiksmingumo duomenimis, gautais atliekant klinikinius tyrimus su griežtais protokolais, tačiau veiksmingumas klinikinėje praktikoje, ypač atsakant į pacientų skaičių, gali būti lengvai neatskleistas. Mūsų duomenys rodo, kad medikai gerai išmano dabartines hipertenzijos gaires, kuriose rekomenduojama nukreipti individualius BP tikslus, remiantis širdies ir kraujagyslių ligų rizikos stratifikacija. Tai priešingai nei ankstesnis tyrimas, kuriame nustatyta, kad tarp medikų BP tikslai hipertenzija sergantiems pacientams nebuvo pritaikyti atsižvelgiant į individualią rizikos stratifikaciją. 5 Cranney ir kt. 24 nustatė keletą kliūčių įrodymais pagrįstų gairių įgyvendinimui valdant hipertenziją, įskaitant abejones dėl tyrimo duomenų pritaikomumo konkretiems pacientams, prastą praktikos protokolų laikymąsi ir veiksmingos kompiuterinės sistemos ar švietimo mentoriaus nebuvimą. Mūsų išvados rodo, kad paprastas protokolas gali padėti geriau laikytis praktikos protokolo, tuo pat metu tarnaujant kaip mokymo priemonė. Tačiau daugelis gydytojų mano, kad hipertenzija nėra prioritetas, dažnai dėl laiko stokos ar administracinės naštos arba dėl didėjančio svarbių klinikinių sričių skaičiaus. 24 Priklausomai nuo finansavimo modelio, pagerinus gydymo tikslus, speciali hipertenzijos gydymo išlaidų kompensavimo priemonė, skirta gydytojams, kurie taiko gydymo tikslus, kartu su praktikuojamos slaugytojos ar vaistininko pagalba. 26, 27

Image

Priedai

Priedas

Nacionaliniai koordinatoriai

Argentina : „R Esper“, „Clinica Cardiovascular“, Buenos Airės. Kinija : P Changyu, Pekino endokrinologijos skyrius; L Shanyan, Nefrologijos tyrimų institutas, Šanchajus; Q WenHang, Šanchajaus kardiologijos klinika. Kolumbija : J Duperly, Asociacion Medica de Los Andes, Bogota. Dominikos Respublika : „E Dina“, „Corominas“ klinika, Santjagas. Indonezija : „M Yogiarto“, Kardiologijos skyrius, Dr Soetomo ligoninė, Surabaja. Korėja : JH Kim, medicinos departamentas, Šv. Pauliaus ligoninė, Seulas; SK Kim, Kardiologijos katedra, Hanyang universitetas, Seulas. Libanas : Berberių hipertonijos ir kraujagyslių ligų skyrius, Amerikos ligoninė, Beirutas. Malaizija : AM Daud, Gleneagles Intan medicinos centras, Kvala Lumpūras; Z Morad, Tarptautinis medicinos universitetas, Negeri Sembilan. Meksika : MA Mendez Bello, Puebla. Marokas : M Alami, Casablanca. Rusija : F Ageev, kardiologijos tyrimų centras, Maskva. Saudo Arabija : MH Odehas, Dr. Sulaiman Al-Habib medicinos centras, Rijadas. Singapūras : P Yan, Peter Yan kardiologijos klinika, Singapūras. Taivanas : CJ Wu, Chang Gung memorialinė ligoninė, Taipėjus. Vietnamas : NV Pham, Širdies institutas, Hošiminas.

Atskleidimas

PF dirbo „Sanofi-Aventis“ konsultantu.