Dietinių paslaugų teikimo ir veiklos nugaros smegenų pažeidimo centruose apžvalga: daugiacentrinis tyrimas JK ir Airijos Respublikoje | nugaros smegenys

Dietinių paslaugų teikimo ir veiklos nugaros smegenų pažeidimo centruose apžvalga: daugiacentrinis tyrimas JK ir Airijos Respublikoje | nugaros smegenys

Anonim

Dalykai

  • Sveikatos paslaugos
  • Mityba
  • Šio straipsnio pataisa buvo paskelbta 2015 m. Gruodžio 4 d

Šis straipsnis buvo atnaujintas

Anotacija

Tikslai:

Šis tyrimas buvo atliktas siekiant peržiūrėti paslaugų teikimą stuburo smegenų pažeidimų (SCI) centruose (SCIC); nustatyti ir palyginti, kiek laiko dietologai praleidžia tiesiogiai ir netiesiogiai bendraudami su pacientais; ir dokumentuoti dabartinę mitybos patikros praktiką.

Metodai:

Visi 12 SCIC Jungtinėje Karalystėje ir Airijos Respublikoje 2014 m. Balandžio mėn. Buvo apklausti naudojantis pašto klausimynu. Surinktus duomenis sudarė turimų visą darbo laiką ekvivalento (WTE) darbuotojų skaičius, ar yra mitybos komanda ir ar mityba naudojama atrankos įrankiai. Dietinės veiklos fiksavimui 1 savaitę buvo naudojamas darbo mėginių ėmimo įrankis.

Rezultatai:

Aštuoni (66, 7%) SCIC reagavo (390/531 visų SCI lovų) ir buvo užregistruotas vidutinis pacientų, tenkančių vienam WTE personalui, įskaitant konsultantus, slaugytojus, dietologus, kineziterapeutus, darbo terapijos specialistus, skaičius. Šeši iš aštuonių SCIC naudojo patvirtintą mitybos patikrinimo įrankį. Buvo išanalizuoti trisdešimt du darbo mėginių ėmimo įrankiai, iš kurių paaiškėjo, kad stuburo dietologai 39, 1% darbo dienos praleidžia tiesioginėje su pacientais susijusioje veikloje. Šešiuose iš aštuonių SCIC personalo lygis skyrėsi ir buvo mažesnis už klinikines rekomendacijas.

Išvada:

Ištekliai, skirti SCIC mitybos priežiūrai, atrodo įvairūs ir riboti. Tai rodo, kad netinkama mityba gali būti ir toliau nepakankamai pripažįstama bei nepakankamai gydoma. Aiškiai reikia nustatyti dietologų personalo lygį, kad būtų patenkinti šios ypatingos gyventojų grupės sudėtingi mitybos poreikiai. Iš šio tyrimo surinkta informacija galėtų padėti analizuoti būsimos darbo jėgos planavimo pratybas teikiant SCIC dietines paslaugas.

Įvadas

Darbo jėgos planavimas yra svarbi sudedamoji dalis užtikrinant, kad būtų pasiekti ligoninių organizaciniai tikslai, užtikrinant, kad jų būtų „tinkamam skaičiui žmonių, turinčių reikiamų įgūdžių, tinkamoje vietoje tinkamu laiku“. Tai prieštarauja dabartiniam spaudimui dėl išlaidų mažinimo, reformos ir tvarumo dabartiniam sveikatos ir socialinės globos paslaugų lygiui. 2

Literatūroje teigiama, kad sveikatos ir socialinės priežiūros specialistai, norėdami nustatyti esamą personalo ir veiklos lygį, turėtų naudoti daugialypį požiūrį, įskaitant personalo santykio paskirstymą, laiko ir judesio tyrimą ar darbo atrankos metodus. 3, 4, 5 Iki šiol pranešama, kad „trūksta pagrindinės ir tikslios informacijos, reikalingos išsamiam darbo jėgos modeliavimo pasiūlai pagrįsti“ 6, 7, ir, kaip pabrėžė Škotijos vykdomosios valdybos užsakyta ataskaita 8, reikia „tikrojo nuoseklūs, įrodyti, svarbūs ir prasmingi darbo jėgos duomenys “.

Dietologijoje yra nedaug paskelbtų įrodymų, susijusių su darbo jėgos matavimu, personalo lygiu ir 3, 6, 7, 9, 10 veikla, ir iki šiol nėra stuburo smegenų pažeidimų (SCI) centro (SCIC) konkrečios informacijos, teikiančios dietinę darbo jėgą. veikla.

Specializuota SCIC ne tik teikia priežiūrą po SCI, kuri paprastai trunka daugelį mėnesių, bet ir teikia visą gyvenimą priežiūros paslaugas SCI gyvenantiems pacientams, kurių medicininiai poreikiai labai skiriasi nuo kitų gyventojų. Žmonėms, kuriems pojūčių nėra žemiau sužalojimo lygio, kūnas išmoksta veikti skirtingai, tokios ligos kaip slėgio opos gali būti nediagnozuotos, o komplikacijos, kurios nėra rimtos kitam pacientui, gali tapti pavojingos gyvybei. Todėl SCIC siekia suteikti platų medicininių ir susijusių sveikatos paslaugų spektrą, o ne tik tas, kurios akivaizdžiai susijusios su paralyžiumi. Iš tikrųjų ankstesnėje literatūroje buvo kalbama apie personalo problemas, įskaitant slaugą, o giminingi sveikatos specialistai buvo problema JK, Australijoje ir Italijos SCIC. 11

Šiuo tyrimu buvo siekiama: (1) peržiūrėti dabartinį klinikinės darbo jėgos pasiskirstymą ir palyginti jį su rekomenduojama ankstesne literatūra ir profesiniais standartais 6, 12, 13 ; 2) patvirtina dietinį dietos laiką, praleistą atliekant tiesioginę paciento priežiūrą ir veiklą, prisidedančią prie paciento priežiūros; (3) praneša apie mitybos praktiką ir valdymą Jungtinės Karalystės ir Airijos Respublikos BST centruose.

Medžiagos ir metodai

Dietologų praktikos kryžminis tyrimas buvo atliktas naudojant savarankiškai pateiktą matavimo įrankį. Klausimyną sukūrė vyriausiasis tyrėjas (SW), remdamasis klinikine patirtimi ir ankstesne literatūra 6, 7, ir toliau jį modifikavo multidisciplininio lygio specialistai, dirbantys SCIC.

Klausimyną sudarė trys dalys. Pirmasis buvo skirtas SCIC pradiniams demografiniams duomenims ir darbo jėgos charakteristikoms fiksuoti. Kiekvieno SCIC atstovo buvo paprašyta nurodyti turimą SCI lovų skaičių ir visą darbo laiką ekvivalento (WTE) klinikinio personalo skaičių (1, 2 ir 3 papildomas priedas). Antroje dalyje buvo aptariama dietologo praktika, personalo laipsnis ir mitybos patikrinimo praktika; trečioji dalis buvo skirta dietologų „laiko ir judesio“ tyrimui. Ši informacija buvo suprojektuota naudojant „Excel“ skaičiuoklę („Microsoft Corp“, Redmond, WA, JAV). Darbo duomenų laikotarpis prasidėjo 0730 val. Ir baigėsi 1900 val. Laikotarpis buvo padalytas į 15 min laiko tarpsnius. Norint sutaupyti laiko ir palengvinti įrašymą bei apdorojimą analizės etape, buvo sukurta kodų serija, atspindinti skirtingas darbo užduotis, kurios buvo užfiksuotos vietoje (papildomas priedas). Prieš pradedant tyrimą, visi vietos tyrėjai dalyvavo susitikime ir mokėsi, kaip užpildyti klausimyną (papildomas priedas: papildoma informacija).

Priemonė buvo bandoma vyriausiojo tyrėjo įstaigos dietologijos skyriuje per 1 savaitę, siekiant išsiaiškinti, ar surinkta informacija atspindi dabartinę darbo praktiką, ir išryškinti visas pranešimo problemas, kurios gali kilti. Tada įrankis buvo aptartas su kitais bendradarbiais el. Paštu ir sutarta dėl to, kurie veiklos kodai sudarys tiesioginę ir netiesioginę priežiūrą. Buvo susitarta, kad kiekvieno centro dietologai privalės naudotis šia priemone 1 savaitei.

Apklausos administravimas

Tyrimas buvo išsiųstas visiems dietologams, dirbantiems Jungtinėje Karalystėje ir Airijos Respublikos SCIC (Airijos Respublikoje: n = 1 centras ir Jungtinėje Karalystėje: n = 11 centrų) nuo 2014 m. Balandžio mėn. Iki 2014 m. Birželio mėn. Dalyviai buvo įsitikinę, kad visos išvados būti elgiamasi anonimiškai ir pasitikint savimi, kad paskatintumėte respondentus sąžiningai atsakyti. Prieš analizę užpildytos anketos buvo anonimizuotos. Buvo išsiųsti du priminimai (vienas po 4 savaičių ir po 8 savaičių po pirminio tyrimo paskirstymo).

Surinkti duomenys buvo gauti el. Paštu arba paštu. Klausimynų rezultatai buvo apdoroti „Excel“ skaičiuoklėje, kad būtų galima aprašyti informaciją apie dalyvavusius centrus. Duomenys iš darbo atrankos priemonių buvo perkelti į „Excel“ skaičiuoklę analizei. Aprašomoji statistika buvo naudojama nustatant kiekvienos veiklos dienos darbo dienos dalį.

Etika

Formalios etinės nuomonės tyrimui atlikti nereikėjo, nes tai buvo laikoma klinikiniu auditu, kuriame nedalyvavo aktyvus paciento dalyvavimas 14 . Klausimynai buvo patvirtinti dalyvaujančių SCICs vietinių klinikinio audito skyrių klausimams suformuluoti ir gramatikai sudaryti.

Statistinė analizė

Atsako dažniui apskaičiuoti buvo naudojama aprašomoji statistika. Duomenys pateikiami kaip vidurkis (sd) arba mediana (intervalas).

Buvo lyginami SCIC darbo jėgos duomenys ir ankstesni paskelbti skaičiai. 6 Dietų laikas, praleistas pacientų priežiūrai, ir kita susijusi veikla buvo lyginami tarp SCIC ir personalo lygio. Skaitmeniniams duomenims apie eilės lygmenį buvo naudojamas Manno – Vitnio testas. Duomenys buvo analizuojami naudojant „Minitab 15“ versiją („Minitab Ltd“, Koventris, JK) ir reikšmingumas buvo patvirtintas, jei P <0, 05.

Rezultatai

Buvo kreiptasi į medicinos ir dietologijos personalą iš 12 SCIC (11 Jungtinėje Karalystėje ir 1 Airijos Respublikoje), 8 (66, 7%) respondentai (7 JK ir 1 Airijos Respublikoje) užpildė ir grąžino klausimyną (lentelės). 1 ir 2). Centrai sudarė 390 iš 531 (73, 4%) JK ir Airijos SCI lovų (1 SCIC Airijos Respublikoje ( n = 36) ir 7 SCIC Jungtinėje Karalystėje ( n = 354); 2 lentelė).

Pilno dydžio lentelė

Pilno dydžio lentelė

390 skirtų lovų vidutinis lovų skaičius, tenkantis vienam WTE darbuotojui (sd), buvo toks: konsultantai: 20, 3 (5, 5); slaugytojos: 1, 1 (0, 5); dietologai: 99, 5 (51, 2); kineziterapeutai: 5, 4 (1, 4); ergoterapeutai: 8, 6 (2, 9). Vietų ir personalo santykis SCIC buvo apibendrintas 2 lentelėje, palyginti su anksčiau pateiktais skaičiais 6, naudojant Manno – Whitney testą. Statistiškai reikšmingų pokyčių skirtingose ​​darbuotojų grupėse nebuvo (3 lentelė).

Pilno dydžio lentelė

Skaičiai WTE ir dietologų laipsnis yra apibendrinti 2 ir 3 lentelėse. SCIC dietologų skaičius svyravo nuo 34 iki 160 lovų iki WTE dietologo.

Mitybos praktika SCIC

Visi SCIC atstovai pranešė, kad naudoja mitybos patikrinimo įrankį. Šeši iš aštuonių SCIC (75%) naudojo patvirtintą mitybos patikrinimo įrankį ( n = 3: universalus netinkamos mitybos atrankos įrankis 15 ; n = 3: stuburo mitybos atrankos įrankis 16, o likusieji ( n = 2) naudojo vietinį nepatvirtintą įrankį). . Šeši iš aštuonių (75%) SCIC pranešė, kad siekia atlikti mitybos patikrinimą per 24 valandas nuo priėmimo, o du iš aštuonių SCIC (25%) siekia atlikti mitybos patikrinimą per 48 valandas. Dietologo prižiūrimų pacientų skaičius svyravo nuo 30, 4 iki 82% skirtų SCIC lovų. Nė vienas iš SCIC savaitgalį negavo dietinės priežiūros, o penki iš aštuonių SCIC dietologų SCIC dėvėjo uniformą.

Darbo atrankos priemonės rezultatai

Iš viso buvo užpildyti ir grąžinti analizei 32 darbo atrankos klausimynai (iš 8 SCIC).

Vidutinis tiesioginio kontakto su pacientais laikas buvo 12, 2% darbo dienos (4 lentelė). Pacientų vertinimas buvo antras pagal tiesioginį gydymą aktyvumas. Vidutinis praleistas laikas buvo 6, 7% dienos. Trečioji pagal dydį veikla, apie kurią pranešta, buvo pacientų stebėjimas - tai sudarė 5, 9% laiko, po to sekė ryšiai su sveikatos priežiūros specialistais (4, 0%). Iš viso tiesioginė paciento veikla sudarė 39, 1% visos darbo dienos.

Pilno dydžio lentelė

Iš viso netiesioginei veiklai buvo skirta 60, 9% darbo dienos. Didžioji dalis laiko (11, 9%) buvo skiriama paciento administravimui, pavyzdžiui, ataskaitų ar laiškų pacientams rašymui. Kitos užduotys, tokios kaip el. Paštas, darbo prioritetų nustatymas ar susitikimų planavimas, prisideda prie bendro administravimo, kuris užima iki 11, 2% darbo dienos. Klinikinis auditas užima 6, 6 proc., O klinikinė priežiūra ir komandos susitikimai - beveik 3–4 proc.

Diskusija

Šiame tyrime nustatyta, kad kiekvienas WTE konsultantas aprėpia 18 SCI lovų ir dabar, palyginti su ankstesniais paskelbtais duomenimis (15 SCI lovų) 6, jie turi aprėpti dar tris pacientus, nors tai buvo nereikšmingas padidėjimas ( P = 0, 153). Slaugos ir kitų giminingų sveikatos priežiūros darbuotojų skaičius buvo stabilus ir atitiko nacionalines rekomendacijas 12 (1 lentelė).

Šiuo metu komisijos specialistai 13 nėra pateikę oficialių rekomendacijų dėl optimalaus dietologų personalo lygio. Atlikus šį auditą nustatyta, kad dietologų aprūpinimas per pastaruosius 5 metus nepagerėjo (1 lentelė). Įvairių SCIC darbuotojų skaičius vis dar smarkiai skyrėsi (nuo 34 iki 160 lovų vienam WTE dietologui). Tai galima palyginti su išvadomis, nurodytomis kitose klinikinėse specialybėse, tokiose kaip pediatrija, 7 kritinė priežiūra, 9 ir šiluminė trauma. 10

Tik trys iš aštuonių (37, 5%) SCIC patenkina rekomenduojamą dietologų ir lovos santykį 1:60, kurį nustatė Didžiosios Britanijos dietologų asociacijos (BDA) SCI dietologų grupė 6 . Be to, dietologai iš penkių iš aštuonių (62, 5%) SCIC vis dar praneša apie> 100 pacientų vienam WTE. „Windle 9“ atliktas tyrimas nustatė, kad dietologų skyrimas suaugusiųjų intensyviosios terapijos skyriuje taip pat buvo nepakankamas. Iš tiesų naujausiame tarptautiniame SCIC tyrime taip pat buvo akcentuojamos žemo personalo lygio problemos. Darbuotojų lygio skirtumus gali lemti tai, kad kiekvienas SCIC turi savo unikalius poreikius ir iššūkius, todėl palyginimai turi trūkumų (ypač mažoje centrų imtyje). Vis dėlto poveikis išlieka; naujausioje literatūroje nurodoma, kad netinkama mityba, įskaitant nepakankamą ir per didelį mitybą (nutukimas), būdinga pacientams, sergantiems SCI, ir tai yra susiję su prastesniais klinikiniais rezultatais ir padidėjusiomis sveikatos priežiūros išlaidomis 17 . Neseniai sveikatos apsaugos komisijos nariai pripažino unikalų ir svarbų dietologų vaidmenį ir remia dietologų įtraukimą į pagrindinę daugiadalykę SCI priežiūros grupę. 13 Vis dėlto dietinės mitybos nenuoseklumai ir neatitikimai rodo, kad netinkama mityba ir toliau bus nepakankamai pripažįstama ir nepakankamai gydoma.

Vidutinis tiesioginio tiesioginio kontakto laikas buvo 12, 2% (diapazonas: 5, 1–22, 7%) darbo dienos. Tai galima palyginti su kitais medicinos ir slaugos tyrimais, kuriuose teigiama, kad mažiau nei penktadalis darbo dienos yra praleidžiama tiesioginiu tiesioginiu kontaktu. 18, 19

Šiame tyrime tiesioginis paciento kontaktas sudarė 39, 1% dietologų laiko. Sveikatos priežiūros specialistų ryšiai, daugiadalykiai komandos susitikimai ir švietimas buvo įtraukti į tiesioginę veiklą (4, 9%). Iš tikrųjų stuburo srities dietologai turi bendrauti su kitais specialistais ir globėjais, kad sudarytų ir pateiktų pacientų mitybos planus. Todėl šią veiklą laikytume tiesioginiu paciento kontaktu, tačiau ankstesniame tyrime komunikacijos veikla buvo klasifikuojama kaip netiesioginis kontaktas. 19 Prieš rinkdami duomenis visi dalyviai sutarė dėl bendro sutarimo.

Šis tyrimas pranešė, kad 39, 1% darbo laiko praleidžiama tiesioginei paciento veiklai. Jei atsižvelgsime į paciento paskyrimą, pavyzdžiui, klinikinių laiškų rašymą kaip tiesioginę paciento veiklą, pakoreguotas bendras tiesioginis paciento aktyvumas bus 49, 1%. Tai vis dar mažai, palyginti su literatūra, kurioje rašoma apie vaikų dietologą (58, 9% tiesioginio paciento aktyvumo) 7 ir BDA, kad 75% dietos laiko praleidžiama tiesioginiame tiesioginiame paciento kontakte 19 . Todėl BDA rekomendacija (75 proc.) Gali tiksliai neatspindėti laiko, kurį dietologai skiria netiesioginiam paciento kontaktui, nei jokie kiti specialistai. Norint užtikrinti, kad skirtingi tyrimai būtų palyginami ir darbas būtų klasifikuojamas vienodai, reikia atlikti papildomus tyrimus, kas yra tiesioginė veikla. Šiame tyrime nustatyta, kad vyresniojo lygio dietologai praleidžia mažiau laiko tiesiogiai bendraudami su pacientais, palyginti su jaunesniojo lygio pacientais (4 lentelė). Tai gali kilti dėl jaunesnių klasių nepatyrimo (kuriems gali prireikti daugiau laiko įvertinti mitybą) ir vyresniojo personalo, praleidžiančio daugiau laiko atliekant papildomus vaidmenis, tokius kaip dalyvavimas kompleksiškų pacientų išleidimo planavime.

Ankstesnėje literatūroje apie žmogaus išteklių ir mitybos praktikos teikimą JK ir Airijos SCIC buvo keletas apribojimų. Tai apima veikla pagrįstų duomenų, pagrindžiančių rekomendacijas, trūkumą. 6 Ankstesniame tyrime daugiausia dėmesio buvo skiriama SCIC personalo lygiui, tačiau jame nebuvo atsižvelgta į priežiūros sudėtingumą, netiesioginės priežiūros kiekį, kontaktus telefonu ir klinikinius rezultatus, kurie šiame tyrime sudaro 60, 9% darbo dienos. Tai yra pirmasis tyrimas, apimantis dietologų, dirbančių JK ir Airijos SCIC, veiklą.

Ankstesnėse SCIC dietologų rekomendacijose buvo siūloma, kad dietologų personalo lygis būtų lygus 1, 0 WTE dietologo, kad būtų padengtos 60 SCI lovų 6, nors šis skaičius gali apriboti dietologų dalyvavimą įvairių disciplinų komandos susitikimuose ir atlikti tyrimus. Pažymėtina, kad BDA rekomenduoja, kad skaičiuojant tinkamą personalo lygį, reikėtų pridėti papildomus 20% darbuotojų laiko. Šiame tyrime nustatyta, kad iki 12, 4% laiko prireikė atostogoms padengti (tęsti profesinį tobulėjimą, mokymąsi ir studijų atostogas - 4 lentelė). Atsižvelgiant į būtiną nebuvimą, rekomenduojamas personalo lygis būtų 50 lovų vienam WTE dietologui, todėl dabartinė nuostata atrodo dar nepakankama.

Kitas svarbus tyrime nustatytas svarbus personalo lygio pokytis buvo dietologų stažas. Tik penki iš aštuonių SCIC dietologų buvo finansuojami pagal rekomenduojamą darbo stažą. Viename centre buvo įdarbinta naujai kvalifikuota dietologė. Kadangi SCIC yra specializuotos sritys, netikslinga tikėtis, kad praktikuojantis gydytojas yra vienintelis atsakingas už sudėtingas SCIC bylas ir gali turėti pasekmių, kurios gali pakenkti priežiūrai.

Galiausiai, atliekant šį tyrimą, nors šeši iš aštuonių SCIC pranešimų pateikė patvirtintą mitybos patikrinimo įrankį, SCIC mitybos patikros praktika vis dar nesiekia rekomendacijų, nustatytų „National 20“ ir „International 21“ geriausios praktikos gairėse, pagal kurias visi pacientai turėtų būti tikrinami pagal maistingumą. patekimas į ligoninę naudojant patvirtintą mitybos patikrinimo priemonę.

Apribojimai

Buvo grąžinti trisdešimt dviejų dienų darbo pavyzdžių lapai, iš kurių 10 buvo gauti iš dietologų, dirbančių mokymo ligoninėse. Naudojant darbo atrankos įrankius ir atliekant laiko bei judesio tyrimus, yra pripažinti apribojimai, įskaitant „Hawthorne efektą“ 22 ir pervertinant laiką, praleistą atliekant užduotį 23, šios problemos labiau išryškėja nuolat stebint, o ne pateikiant savarankiškas ataskaitas, todėl šališkumas yra tikėtinas. būti apribotam šiame tyrime. Sveikatos priežiūros aplinka taip pat kelia paciento konfidencialumo ar infekcijų kontrolės problemas, kurios gali apriboti laiko ir judesio tyrimų atlikimą, todėl yra tik nedaugelis paskelbtų tyrimų ir žemi duomenų grąžinimo rodikliai šiuo svarbiu priežiūros aspektu.

Be to, problemos, susijusios su duomenų apie darbo jėgą rinkimu, apima „apibrėžimo nenuoseklumą“, nes nėra nuoseklaus požiūrio į duomenų apie veiklą kaupimą, kuriuos vėliau būtų galima palyginti su ankstesniais tyrimais. Apibrėžti, kas yra tiesioginė ar netiesioginė pacientų priežiūra, kyla problemų, lyginant centrus ir profesines grupes. 4 Šiame tyrime buvo sušvelnintas konsensuso metodas.

Išvada

Šis tyrimas atnaujino darbo jėgos duomenis ir pranešė apie dietologo laiką ir veiklą, praleistą SCIC Jungtinėje Karalystėje ir Airijoje. Duomenų imtis gali būti laikoma dietologų vykdoma veikla ir gali padėti vadovams planuoti jų ateities darbo jėgą.

Tyrime pabrėžiama, kad patikrintų SCIC darbuotojų skaičius skiriasi, o kai kurie jų yra mažesni už profesines rekomendacijas 6 . Būtina atlikti papildomus tyrimus siekiant įvertinti, ar optimizuoti dietiniai ištekliai galėtų užkirsti kelią su mityba susijusioms komplikacijoms, ir strategiją, kaip planuoti paslaugų teikimą, siekiant optimalių klinikinių rezultatų pacientams, kurių ištekliai vis riboti; veiklos (ir rezultatų) matavimo nuoseklumas palengvintų tyrimų ir laiko palyginimą 24 .

Duomenų archyvavimas

Nebuvo duomenų, kuriuos būtų galima įnešti

Pokyčių istorija

Papildoma informacija

„Excel“ failai

  1. 1.

    Papildoma informacija

    Prie šio dokumento pridedama papildoma informacija „Nugaros smegenų“ tinklalapyje (//www.nature.com/sc).