Antihipertenzinio gydymo neatitikimas kaip inkstų denervacijos diagnostinio kelio dalis | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Antihipertenzinio gydymo neatitikimas kaip inkstų denervacijos diagnostinio kelio dalis | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Anonim

Dalykai

  • Širdies ir kraujagyslių ligos
  • Renovaskulinė hipertenzija

Anotacija

Inkstų denervacija yra galimas atsparios hipertenzijos gydymo būdas. Prieš atliekant šią procedūrą būtina atlikti išsamų klinikinį vertinimą, siekiant pašalinti grįžtamąsias / klaidingas atsparumo antihipertenziniam gydymui priežastis. Nežinoma, kokiu mastu nesilaikymas antihipertenzinio gydymo padidina akivaizdų atsparumą antihipertenziniam gydymui pacientams, kuriems yra inkstų denervacija. Pacientai ( n = 34), kuriems buvo inkstų denervacija, pateko į vertinimo metodą, į kurį įtraukta patikra dėl antihipertenzinio gydymo, atliekant efektyvios skysčių chromatografijos ir tandeminės masės spektrometrijos šlapimo analizę. Biocheminis antihipertenzinio gydymo nesilaikymas buvo dažniausia inkstų denervacijos neatitikimo priežastis - 23, 5% pacientų iš dalies arba visiškai nesilaikė paskirto antihipertenzinio gydymo. Apie 5, 9% asmenų, kuriems buvo inkstų denervacija, prieš atlikdami atrankos testą pripažino, kad jų nesilaikoma. Suboptimalus farmakologinis hipertenzijos gydymas ir „baltojo apvalkalo efektas“ sudarė akivaizdžiai atsparią hipertenziją atitinkamai dar 17, 7 ir 5, 9% pacientų. Apibendrinant, šios trys pseudo atsparios hipertenzijos priežastys sudarė 52, 9% pacientų, kuriems buvo inkstų denervacija. Tik 14, 7% nukreiptų pacientų buvo pripažinti tinkamais inkstų denervacijai. Be biocheminio patikrinimo dėl terapinio neprisilaikymo, tinkamumas inkstų denervacijai būtų buvęs 38, 2%. Nesilaikymas nuo antihipertenzinio gydymo ir kitos terapinio pseudoatsparumo formos yra bene dažniausia „atsparios hipertenzijos“ priežastis pacientams, kuriems nurodomas inkstų denervacija. Mes siūlome, kad prieš pradedant inkstų denervaciją įvertinti pacientų, kuriems pasireiškė „atspari hipertenzija“, biocheminį patikrinimą, ar nesilaikoma antihipertenzinio gydymo, gali būti naudinga.

Įvadas

Iki 10–20% hipertenzija sergančių pacientų specializuotuose centruose diagnozuojama kaip atspari gydymui. 1, 2, 3, 4, 5 Šių pacientų ilgalaikiai klinikiniai rezultatai paprastai būna blogesni nei kitų hipertenzija sergančių pacientų, greičiausiai dėl nuolatinio kraujospūdžio padidėjimo (BP), dėl kurio padidėja sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis bei mirštamumas. 1, 2, 5, 6 Iš tikrųjų pacientams, sergantiems atsparia hipertenzija, didesnė koronarinės širdies ligos, insulto, širdies nepakankamumo, periferinių arterijų ligos, inkstų ligos galutinės stadijos ir mirtingumo dėl visų priežasčių rizika, palyginti su hipertenzija sergančiais pacientais, kurių BP kontroliuojama. dėl terapijos. 5, 6

Inkstų simpatinė inksto denervacija (inksto denervacija) perkutaninio radijo dažnio kateteriu, neseniai pradėta naudoti ir įvertinta kaip galimas atsparios hipertenzijos gydymo būdas. 7, 8, 9, 10, nors inkstų denervacija paprastai yra saugi, ji yra negrįžtama ir brangi procedūra. Dabartinėse gairėse didžiausias dėmesys skiriamas potencialiam šio gydymo metodo siūlymui tik tiems pacientams, kurių nekontroliuojama hipertenzija neturi atpažįstamos / grįžtamosios ir (arba) galimai klaidingos priežasties. Taigi baltojo kailio efektas ir (arba) baltojo kailio hipertenzija, nepoptimalus farmakologinis antihipertenzinis gydymas ir antrinė hipertenzija buvo pasiūlyti kaip svarbūs inkstų denervacijos atrankos ir galimi pašalinimo kriterijai. 11, 12 Daugelis centrų, vertinančių pacientų inkstų denervaciją, sukūrė savo tinkamumo kriterijus, pagrįstus Europos hipertenzijos draugijos (ESH) paskelbtais kriterijais, ir (arba) pakartojo įtraukimo į Symplicity HTN-2 tyrimą kriterijus. 8, 13, 14, 15, 16 Remiantis šiais kriterijais, tik 10–50% nurodytų pacientų buvo inkstų denervacija. 13, 14, 15, 16 Tačiau pranešti rodikliai gali reikšmingai pervertinti galutinį tinkamumą inkstų denervacijai, nes sistemingai ir objektyviai tikrinama, ar nesilaikoma antihipertenzinio gydymo (viena iš labiausiai paplitusių pseudoatsparios hipertenzijos formų). Daugelyje tyrimų 17, 18, 19 nebuvo vertinimo proceso dalis. 13, 14, 15, 16

Neseniai mes sukūrėme labai jautrų ir specifinį tyrimą, kuriame naudojama aukštos kokybės skysčių chromatografijos ir tandeminės masės spektrometrija (HPLC-MS / MS) antihipertenziniams vaistams aptikti šlapimo mėginiuose. 20 Taikydami šį objektyvų antihipertenzinio gydymo neatitikimo patikrinimo metodą, anksčiau pranešėme, kad maždaug kas ketvirtas hipertenzija sergančių pacientų yra iš dalies arba visiškai nekontroliuojamas, o pacientams, kuriems buvo inkstų denervacija, atrodė ypač didelis visiško neprisirišimo procentas. . 20

Šioje analizėje mes ištyrėme, kokiu mastu biocheminės patikros dėl antihipertenzinio gydymo neatitikimas integracijai į diagnostikos kelią gali paveikti galutinius inkstų denervacijos tinkamumo procentus. Taip pat palyginome biocheminio antihipertenzinio gydymo nesilaikymo dažnį su kitomis inkstų denervacijos netinkamumo priežastimis ir įvertinome HPLC-MS / MS svarbą vertinant pacientus, kuriems buvo skirta ši intervencija.

Medžiagos ir metodai

Dalykai

Iš viso 34 pacientai, kuriems inkstų denervacija buvo nukreipta į vietinį specializuotą hipertenzijos centrą (Lesterio hipertenzijos klinikinės ligoninės - Europos hipertenzijos kompetencijos centro draugija) nuo 2011 m. Gruodžio mėn. Iki 2013 m. Gruodžio mėn., Dalyvavo inkstų denervacijos vertinimo plane. Šis kelias buvo sukurtas remiantis ESH gairėmis ir Jungtinio JK draugijų konsensuso pareiškimu dėl inkstų denervacijos. 11, 12 kelią sudarė keli diagnostiniai etapai. Pirmiausia, be klinikinio BP matavimų, buvo atliktas 24 valandų ambulatorinis BP (24 val. ABPM) arba 7 dienų namų BP stebėjimas, kad būtų galima objektyviai išmatuoti BP ir neįtraukti baltojo apvalkalo efekto ir (arba) baltojo sluoksnio hipertenzijos. . BP klinikoje buvo užfiksuotas naudojant patvirtintą oscilometrijos prietaisą (A&D Digital BP Monitor UA-767PC, A&D Instruments, Abingdon, UK). 24 valandų ABPM ir 7 dienų stebėjimas namuose buvo atliekamas naudojant kalibruotus BP matavimo prietaisus („Spacelabs 90217A-1“, „Spacelabs Healthcare“, „Snoqualmie“, Vašingtonas, JAV; ir „A&D Digital BP Monitor UA-767PC“). Visi BP matavimai buvo atlikti kaip rekomenduojama, rankogalių dydžiu pritaikius rankos dydį. 21 Baltojo apvalkalo poveikis buvo nustatytas kaip> 20 mm Hg skirtumas tarp klinikinio sistolinio BP ir vidutinio dienos ambulatorinio sistolinio BP arba vidutinio sistolinio BP, užfiksuoto 7 dienų namų BP monitoriuje. 21, 22 pacientai, neturintys baltojo apvalkalo efekto ar hipertenzijos požymių, kuriems dienos metu SBP buvo didesnis nei 150 mm Hg, buvo tinkami atlikti tolesnius inkstų denervacijos diagnostikos etapus. 11

Antra, kaip nesilaikyta gydymo, buvo atliekama šlapimo analizė pagal HPLC-MS / MS / šlapimo analizę, kaip buvo pranešta anksčiau. 20 Mūsų atliktas HPLC-MS / MS šlapimo tyrimas dėl terapinio neprigijimo gali aptikti 40 dažniausiai skiriamų antihipertenzinių vaistų, įskaitant visus tuos, kurie buvo skirti tiriamiems pacientams. Išsamus šių vaistų sąrašas paskelbtas kitur. 20 Trumpai tariant, vieno paciento šlapimo mėginys buvo paimtas gavus žodinį pacientų sutikimą klinikos paskyrimo dieną. Mėginiai buvo paruošti ekstrahuojant tirpikliu ir skiedimo metodu prieš analizę naudojant HPLC-MS / MS („Agilent Technologies 1290“ aukšto slėgio skysčių chromatografas, sujungtas su „Agilent Technologies 6460“ trigubo keturių masių spektrometru, turinčiu reaktyvinio srauto elektros purškimo šaltinį, „Agilent Technologies“, Santa Clara)., CA, JAV). Tada hipertenzijos specialistų grupė patikrino biocheminio patikrinimo rezultatus, atsižvelgiant į paskirtus antihipertenzinius vaistus, kad įsitikintų, ar minėti pacientai laikosi BP mažinančio gydymo ir kad jiems buvo skiriami optimaliausi vaistų deriniai tinkamiausiomis dozėmis.

Atitinkami pagrindiniai biocheminiai tyrimai taip pat buvo įtraukti į protokolą - serumo kreatininas buvo matuojamas Jaffe metodu (ADVIA 2400, Siemens AG, Miunchenas, Vokietija), o apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis (eGFR) buvo apskaičiuotas naudojant dietos modifikaciją inkstų ligose ( MDRD) formulė. 23 Prireikus pacientams buvo atlikti papildomi tyrimai, siekiant pašalinti antrines hipertenzijos priežastis. Atrankos testai apėmė renino aktyvumo plazmoje matavimą (atliekant renino aktyvumo analizę: SAS steroidų hormonų centras, Lidsas, JK), cirkuliuojančias aldosterono koncentracijas (atliekant radioimunologinį tyrimą: SAS steroidinių hormonų centrą), adrenalino, noradrenalino ir metanefrinų išsiskyrimą su šlapimu per parą. naudojant HPLC-MS / MS: vidinis metodas), serumo kortizolį (imunoanalizės būdu: ADVIA 2400) atlikus deksametazono slopinimo testą per naktį ir laisvo kortizolio išskiriant 24 valandas per šlapimą (naudojant HPLC-MS / MS: vidinis metodas). Prireikus buvo atliktas pilvo ultragarsas, echokardiograma ir pilvo magnetinio rezonanso tomografija. Inkstų ir inkstų arterijų anatomija buvo įvertinta magnetine inkstų angiografija pagal anksčiau pasiūlytus kriterijus (pagrindinės inkstų arterijos ilgis> 20 mm ir> 4 mm skersmens, daugybės inkstų arterijų nebuvimas, reikšmingos inkstų arterijos aterosklerozės, apibrėžtos kaip> 50, nebuvimas) Inkstų arterijos stenozė, abiejų inkstų buvimas ir inkstų arterijos intervencijos nebuvimas (balioninė angioplastika ar stentavimas). 12

Galutinį sprendimą dėl paciento tinkamumo inkstų denervacijai priėmė apžvelgdamas kiekvieną atvejį multidisciplininė komanda, kurioje dalyvavo hipertenzijos specialistai ir kraujagyslių radiologai. Remiantis informacija apie patikrinimo rezultatus, surinktus naudojant specialias formas, kiekvienam pacientui buvo nustatyta pagrindinė neatitikimo teisei priežastis. Šios formos kartu su klinikinėmis bylomis buvo peržiūrėtos šio audito projekto tikslais.

Projektą patvirtino Lesterio „NHS Trust“ universitetinės ligoninės kaip retrospektyvią pacientų, nukreiptų įvertinti jų tinkamumą inkstų denervacijai, analizę (audito registracijos numeris: 6930).

Rezultatai

Pacientų, kuriems buvo inkstų denervacija, klinikinės charakteristikos apibendrintos 1 lentelėje. Išsami informacija apie paskirtą antihipertenzinį gydymą pateikta 2 lentelėje. Vidutiniškai pacientams buvo skiriama 3, 3 ± 1, 7 antihipertenzinių vaistų, 61, 8% (21) pacientų vartojusių 3 BP- mažino narkotikų kiekį, o 38, 2% (13) vartojo <3 vaistus. Apie 32, 4% (11) asmenų vartojo 5 antihipertenzinius vaistus, kai kreipėsi į mūsų specialistų centrą dėl inkstų denervacijos.

Pilno dydžio lentelė

Pilno dydžio lentelė

Prieš įtraukiant į šį auditą, visi pacientai turėjo stabilią eGFR. Apie 20, 6% (7 iš 34) jų sumažėjo eGFR (60 ml min –1 per 1, 73 m 2 ). Visi pacientai vartojo įprastas antihipertenzinės farmakoterapijos dozes ir dėl eGFR dozės keisti nereikėjo.

1 paveiksle pavaizduotas atrankos būdas kartu su pašalintų pacientų procentine dalimi kiekviename etape. Kai kuriems pacientams gali būti nustatyta ne viena tinkamumo priežastis, tačiau šis paveikslas parodo pagrindinę inkstų denervacijos pašalinimo priežastį. Apie 5, 9% (dviejų) nukreiptų pacientų buvo prarasta stebėjimo priemonė prieš atliekant papildomus tyrimus. Iš viso 17, 7% (6 iš 34) pacientų ankstyvoje patikrinimo stadijoje nebuvo, nes jų BP vertės, užfiksuotos stebint ne įstaigoje, neatitiko BP padidėjimo kriterijaus, reikalingo inkstų denervacijai. Iš jų keturi pacientai turėjo nepakankamai aukštą kliniką ir ne pagalbinę BP, o du - su baltojo apvalkalo efektu. Apie 5, 9% (dviejų) pacientų prisipažino nesilaikantys apklausos prieš atliekant biocheminę šlapimo analizę. Aštuoni iš 24 pacientų, kuriems buvo atliktas šis tyrimas (ir 23, 5 proc. Pacientų, kuriems buvo inkstų denervacija), buvo biochemiškai nepritaikyti antihipertenziniam gydymui. Keturiems pacientams kiekvienoje kategorijoje padalijimas buvo dalinis ir dalinis. Toliau apžvelgus likusių 16 biochemiškai prisirišusių pacientų gydymą paaiškėjo, kad 6 iš jų (17, 7 proc. Persiuntimų) nebuvo skiriamos optimaliausios dozės ar tinkamiausi antihipertenzinių vaistų deriniai. Likusiems 29, 4% (10) tinkamų pacientų buvo patikrinta antrinė hipertenzija. Iš jų trims (8, 8% nurodytas inkstų denervacija) diagnozuotas pirminis aldosteronizmas. Iš 20, 6% (septynių) iš pradžių gydytojų nukreiptų pacientų dviem (5, 9% siuntimų) buvo laikoma netinkama procedūra, remiantis multidisciplininės komandos (MDT) susitikimo rezultatais (išplitusi aterosklerozė, trypanofobija). ). Tik 14, 7% (penkių) pirminių siuntimų buvo laikoma tinkama inkstų denervacijai, tačiau 80% (keturi) iš jų (11, 8% nurodytų inkstų denervacijai) iš jų nepriėmė procedūros. Galiausiai tik vienas pacientas (2, 9% nurodytų pacientų) praėjo visus patikrinimo etapus ir po sutikimo buvo laikomas tinkamu inkstų denervacijai. Apibendrinant, trys pseudoatsparumo antihipertenziniam gydymui formos (baltojo apvalkalo efektas, nesilaikymas gydymo ir suboptimalus antihipertenzinis gydymas) sudarė 52, 9% (18) pacientų, kuriems buvo inkstų denervacija. Mūsų tyrime be biocheminio patikrinimo dėl neprilipimo inkstų denervacija būtų 38, 2% (13/34).

Image

Tinkamumo inkstų denervacijai vertinimas. Duomenys yra skaičiai ir procentai (skliaustuose) nuo bendro pacientų, kuriems inkstų denervacija nukreipta, skaičiaus; 24 val. ABPM, 24 valandų ambulatorinis kraujospūdžio stebėjimas; BP, kraujospūdis; HBPM, namų kraujospūdžio stebėjimas; HPLC-MS / MS, efektyvi skysčių chromatografija ir tandeminė masių spektrometrija; MDT, daugiadisciplininis komandos susitikimas.

Visas dydis

Diskusija

Po Symplicity HTN-3 tyrimo rezultatų inkstų denervacijos vaidmuo gydant atsparią hipertenziją yra prieštaringas. Nepaisant to, susidomėjimas šia procedūra paskatino didelį dėmesį skirti „atsparios hipertenzijos“ pacientų apibrėžimui ir tinkamam įvertinimui, įskaitant nukrypimų nuo paskirto gydymo vertinimą. Iš tikrųjų patikra, ar nesilaikoma antihipertenzinio gydymo, vis labiau integruojama į klinikinius inkstų denervacijos tyrimus, įskaitant neseniai baigtą DENERHTN tyrimą. 24, 25

Mūsų tyrimas parodo ankstyvo objektyvaus biocheminio patikrinimo, ar nesilaikoma antihipertenzinio gydymo, naudą diagnozuojant inkstų denervaciją. Parodome, kad nesilaikymas antihipertenzinio gydymo yra dažniausia priežastis, dėl kurios pacientai, sergantys hipertenzija, matyt, atspariomis gydymui, buvo nukreipti dėl inkstų denervacijos (tai sudaro beveik 30% atvejų). Mūsų duomenys taip pat rodo, kad kolektyviai pašalinus tris gerai žinomas pseudo atsparios hipertenzijos priežastis (baltojo apvalkalo efektas, neoptimalus gydymas ir nesilaikymas) ankstyvame diagnozavimo etape, akivaizdi tinkamumas intervencijai gali sumažėti> 50%. Net jei manoma, kad niekas neturėtų patirti inkstų denervacijos, neatsižvelgiant į tinkamai parengtą atsitiktinių imčių kontroliuojamą tyrimą, šie duomenys patvirtina požiūrį, kad reikia atlikti patikimesnį „pseudoatsparumo“ patikrinimą, ypač prieš pradedant gydymą. šią procedūrą.

Beveik visuose ankstesniuose tyrimuose teigiama, kad daugumai pacientų, įvertintų tinkamumu inkstų denervacijai, ši procedūra netinkama. 13, 14, 15, 16, 26, tačiau tik nedaugelyje šių tyrimų paminėta antihipertenzinio gydymo neatitiktis. 13, 26 Viena didžiausių iki šiol atliktų analizių, atlikta Persu ir kt. 13 iš jų stengėsi neįtraukti antihipertenzinio gydymo į savo daugiacentrinį tyrimą, tačiau tik ≈50% tyrime dalyvavusių pacientų išbandė antihipertenzinio gydymo nesilaikymą ir tik 1 iš 11 vietų naudojo objektyvų biocheminį patikros metodą. dėl BP skysčius mažinančių vaistų buvimo kūno skysčiuose. Todėl, remiantis šio tyrimo duomenimis, sunku padaryti išvadą, kaip dažnai nesilaikymas antihipertenzinio gydymo būtų pašalinęs inkstų denervaciją. Tai gali paaiškinti žymiai mažesnį nesilaikymo lygį jų tyrime, palyginti su mūsų duomenimis. 13 Rosa ir kt. 25, 26 pacientai, kuriems buvo inkstų denervacija, objektyviai patikrino, ar nesilaikoma antihipertenzinio gydymo, ir nustatė daug mažesnį - 12, 5% - neprigijimo laipsnį - maždaug pusę šio tyrimo duomenų. Tačiau, priešingai nei mūsų analizė, jie patikrino, ar nesilaikoma terapinės terapijos, pašalinus antrinę hipertenziją. Šių tyrimų eiliškumo skirtumas tarp abiejų tyrimų gali paaiškinti, kodėl mes surinkome didesnį pacientų, kurie nesilaiko pacientų, skaičių nei Rosa ir kt. 25, 26

Tyrimų metu pagrindinės priežastys, dėl kurių inkstų denervacija buvo pašalinta, skiriasi. Šiuos neatitikimus greičiausiai lemia tiriamų populiacijų klinikinių charakteristikų skirtumai, atrankos kriterijai, naudojami pacientams pašalinti inkstų denervaciją, ir šiems kriterijams suteiktas prioritetas. Kaip ir ankstesni tyrimai, mūsų duomenys rodo, kad nepakankamai aukštas BP yra viena iš dviejų svarbiausių priežasčių, dėl kurių inkstų denervacija netinkama. 15, 16 Persu ir kt. 13 pranešė, kad netinkamas farmakologinis hipertenzijos gydymas lemia beveik 50% netinkamumo inkstų denervacijai. Mūsų duomenys taip pat rodo, kad didelis suboptimalus BP mažinantis gydymas - maždaug vienam iš trijų pacientų, kuriems nustatyta inkstų denervacija, reikėjo pakoreguoti / pakeisti vaistus. Mažesnis pacientų, vartojusių netinkamus vaistus, procentas mūsų tyrime, palyginti su duomenimis, kuriuos pateikė Persu ir kt. 13 tikriausiai gali būti paaiškinta ankstyvu pacientų, kurie nesilaiko pacientų, pašalinimu iš mūsų diagnostikos kelio.

Atliekant analizę, antrinė hipertenzija buvo gana reta inkstų denervacijos priežastis. Remiantis šiuo klinikiniu kriterijumi, <10% pacientų inkstų denervacija buvo netinkama. Keli ankstesni tyrimai pranešė apie panašų antrinės hipertenzijos sąlygotą atsiribojimą nuo denervacijos. 13, 14, 16 Bendrai nesilaikymas gydymo ir kitos pseudo atsparios hipertenzijos formos buvo daug dažnesnė netinkamo inkstų denervacijos priežastis nei antrinė hipertenzija. Todėl siūlome, kad atranka dėl gydymo nesilaikymo yra ekonomiškiausia, jei atliekama prieš atliekant tyrimus, kad būtų pašalinta antrinė hipertenzija. Didelė dalis pacientų gali nereikalauti brangių tyrimų, kad būtų pašalinta antrinė hipertenzija, jei biocheminiai patikros dėl nesilaikymo antihipertenzinis gydymas atliekamas ankstyvame diagnostikos etape.

Mūsų tyrimas buvo pagrįstas retrospektyvia pacientų, kurioms inkstų denervacija atsirado dėl hipertenzijos gydymo sunkumų, analize (remiantis komandiruojančių gydytojų vertinimu), o ne viena specifine atsparios hipertenzijos diagnoze (daugeliui iš jų reikalingas diuretikas). gydymas). Nemažai siuntimų buvo gauta iš pirminės sveikatos priežiūros specialistų. JK Nacionalinio klinikinės kompetencijos instituto (NICE) gairėse rekomenduojama hipertenzija sergančius pacientus, kurie laikomi atspariais gydymui, nukreipti į specialiąsias klinikas arba spironolaktoną papildyti ketvirtąja antihipertenzine liga. Taigi pirminės sveikatos priežiūros gydytojai (kurie nukreipė didelę dalį pacientų į mūsų centrą) galėjo pasirinkti pirmesnį variantą. Tai galėtų paaiškinti, kodėl mažiau nei pusė pacientų vartojo spironolaktoną, kai buvo kreipiamasi dėl inkstų denervacijos. NICE gairėse JK taip pat rekomenduojama, kad hipertonijos diagnozei nustatyti būtų atliekamas 24 valandų ABPM stebėjimas. Šis testas dažnai atliekamas pirminės sveikatos priežiūros srityje prieš nukreipiant į specialistų centrus. Mūsų nuomone, tai gali sąlygoti santykinai mažą baltojo palto efekto paplitimą mūsų paciento imtyje, palyginti su kitų tyrimų įvertinimais 27 - asmenys, turintys baltojo palto efektą, galėjo būti neįtraukti prieš nukreipiant į mūsų centrą.

Mūsų tyrimas atskleidė aukštą potencialiai tinkamų pacientų, sėkmingai atlikusių inkstų denervacijos diagnostinį kelią, skaičių, procedūrą. Šis rodiklis atrodo didesnis, palyginti su kitais anksčiau paskelbtais duomenimis. 13, 14, 15, 16, 25, 26 Negalime atmesti galimybės, kad kintama informacija apie inkstų denervaciją, buvusią prieš nukreipiant į mūsų centrą, galėjo paskatinti pirminį sutikimą patekti į diagnostikos kelią 4 iš 5 galimai tinkamų pacientų. Tikėtina, kad tolesnė išsamesnė informacija apie inkstų denervaciją (įskaitant jos negrįžtamumą, su ja susijusį skausmą ir pan.), Kurią vėliau pateikė vietinis specialistų centras, galėjo prisidėti prie jų nuomonės pasikeitimo.

Galima teigti, kad inkstų denervacija gali būti patraukli terapinė galimybė hipertenzija sergantiems pacientams, kuriems netaikomas BP mažinantis gydymas. Inkstų denervacija iš tikrųjų yra vienkartinė procedūra ir, remiantis turimais duomenimis, nereikėtų išsamių tolesnių veiksmų. Tačiau turimi duomenys, gauti iš tyrimų, kurie nebuvo skirti neklusnių pacientų tyrimui, rodo, kad inkstų denervacija neišgydo hipertenzijos ir pacientams ir toliau reikalinga antihipertenzinė farmakoterapija. 24, 25 Todėl antihipertenzinio gydymo nesilaikymas tokiems pacientams greičiausiai išliktų problema po inkstų denervacijos. Taip pat turėtume pripažinti inkstų denervacijos, kaip terapinės strategijos pacientams, kurie nesilaiko pacientų, sveikatos priežiūros ekonomikos požiūriu galimus apribojimus. Iš tiesų, mūsų patirtis rodo, kad tyčinis nesilaikymas gydymo (dėl užmaršumo ir (arba) polifarmacijos) yra pagrindinė priežastis, dėl kurios nukrypstama nuo paskirto antihipertenzinio gydymo. 28 Tokiems pacientams nesilaikymą galima pagerinti paprastomis ir pigiomis priemonėmis, tokiomis kaip supaprastinant vaistų teikimo režimą ir pateikiant priemones, padedančias pacientams nepamiršti vartoti vaistų. Galiausiai nesilaikymą dėl šalutinio poveikio galima suvaldyti pakeitus terapiją. Bet kokį neracionalų pacientų įsitikinimą apie šalutinį antihipertenzinių vaistų poveikį, dėl kurio nesilaikoma vaistų, taip pat galima išspręsti tiksliniu paciento švietimu, kuris yra akivaizdžiai ekonomiškai perspektyvesnis, palyginti su brangia inkstų denervacija. 29, 30, 31, 32

Todėl, mūsų nuomone, inkstų denervacija šiuo metu nėra tinkamas būdas optimizuoti BP kontrolę pacientams, kurie nesilaiko antihipertenzinio gydymo.

Šlapimo analizė pagal HPLC-MS / MS / šlapimo analizę, siekiant nustatyti, ar nesilaikoma antihipertenzinio gydymo, realiame gyvenimo klinikiniame gyvenime gali būti lengvai pritaikoma kaip neinvazinis atkuriamas metodas. 33, 34, 35, 36 HPLC-MS / MS metodą naudoja daugelis laboratorijų, ypač kriminalistikos srityje, norint aptikti cheminius junginius / vaistus kūno skysčiuose. Nors ši technologija yra plačiai prieinama JK universitetinėse ligoninėse, tik mūsų centras teikia HPLC-MS / MS pagrįstą šlapimo analizę kaip biocheminį patikrinimą, ar nesilaikoma antihipertenzinio gydymo visoje šalyje. Testas yra palyginti nebrangus. Neseniai atliktas prognozinis antihipertenzinio gydymo neatitikties tikrinimo naudojant HPLC-MS / MS pagrįstą šlapimo mėginių analizę modeliavimas parodė šio metodo ekonomiškumą gydant atsparią hipertenziją. 29

HPLC-MS / MS nustatant antihipertenzinius vaistus šlapime nedaro neigiamos įtakos maža pacientų GFR. Iš tiesų, pacientams, sergantiems lėtinėmis inkstų ligomis, kurių GFR sumažėja, vaistų klirensas iš plazmos (ir vėlesnis jų pasirodymas šlapime) yra mažesnis. Tai padidina pusinės eliminacijos periodą, taigi ir vaisto buvimą šlapime. Taigi GFR susilpnėjimas padidintų vaistų ir jų metabolitų, esančių kraujyje ir šlapime, aptikimo langą. Klinikinėje praktikoje antihipertenzinių vaistų nustatymas HPLC-MS / MS pagrindu gali būti atliekamas naudojant kraują 26 arba šlapimą. 20, 33 Mūsų manymu, pagrindinis šlapimo mėginių panaudojimo biocheminiam patikrinimui, kad jie nepriliptų, privalumas yra neinvazinis mėginių rinkimo pobūdis - pacientai rečiau atsisako paaukoti šlapimo mėginių nei kraujo mėginiai. Galima išimtis yra pacientų, kuriems nustatyta visiška anurija, grupė, kuriems akivaizdus pasirinkimas yra plazmos / serumo tyrimas.

Vaisto nenustatymas šlapime ar plazmoje yra susijęs su individualiais farmakogenetikos pokyčiais (tai yra CYP3A4 keliu). 38, 39 Tai gali paversti individualiais antihipertenzinių vaistų ir kitų terapinių vaistų farmakokinetikos skirtumais, kurie atsispindi paskelbtuose daugelio vaistų pusinės eliminacijos perioduose. Jie yra apibrėžti intervalais (priklausomai nuo skirtingo farmakogenetinio fono asmenų farmakokinetikos profilių). 37 Tačiau daugumos antihipertenzinių vaistų pusinės eliminacijos laikas buvo toks, kad net jei pacientai būtų greitai genų metabolizuojami, jie nebūtų klasifikuojami kaip neprigiję, jei vartotų vaistus. Būsimi tyrimai turėtų sutelkti dėmesį į nuodugnią dažniausiai skiriamų antihipertenzinių vaistų farmakogenetinę analizę, kad būtų galima apibūdinti jų pašalinimo būdus, susijusius su biocheminiu tikrinimu, ar nesilaikoma gydymo.

Įprastinis kitų metodų, taikomų tikrinant, ar nesilaikoma gydymo, metodas turi keletą pagrindinių apribojimų. Iš tiesų, nors tokius klausimynus, kaip modifikuota Morisky prilipimo skalė, paprasta naudoti, jie paprastai turi ribotą specifiškumą nustatant nesilaikymą. 40 Išrašytų receptų normų stebėjimas gali būti informatyvus, tačiau reikia gerų elektroninių įrašų. 41, 42 Be to, recepto išėmimas ne visada prilygsta receptinių vaistų vartojimui. Kartais naudojamas tiesiogiai stebimas antihipertenzinis gydymas 43, tačiau tai yra brangu, atima daug laiko ir gali būti kliniškai pavojinga. Iš tiesų, yra anekdotinių pranešimų apie pacientus, kuriems, atrodo, priskiriama atspari hipertenzija, kuriems prižiūrint paskirtus antihipertenzinius vaistus, išsivystė hipotenzija ir jie turėjo būti paguldyti į ligoninę.

Mes taip pat vertiname kelis šios analizės apribojimus. Pirma, duomenys gaunami atliekant retrospektyvią vieno centro analizę. Tačiau čia pateiktas imties dydis būdingas daugumai Europos specialistų centrų, dalyvaujančių vertinant pacientus, kuriems buvo inkstų denervacija. 13 Mes pripažįstame, kad vienkartinė biocheminė atranka dėl gydymo nesilaikymo, kaip aprašyta čia, negali patvirtinti, kad pacientas ilgą laiką nesilaiko (arba neprigyja). Taip pat įmanoma, kad kai kurie pacientai gali pagerinti savo sukibimą prieš pat apsilankymą klinikoje (vadinamasis „dantų šepetėlio efektas“). Didėjantis susidomėjimas atkaklumu (ilgalaikio prigimties modelio matas) reikalauja papildomų tyrimų, kurie įvertins koreliacijos laipsnį tarp nesilaikymo nustatymo viename taške ir jo ilgalaikio modelio. Galiausiai svarbu atlikti tolesnius tyrimus, susijusius su priežastimis, kodėl pacientai nesilaiko gydymo. Iš tiesų, žinodami terapinio nesilaikymo kliūtis, bus lengviau jį valdyti, pašalinant / sumažinant veiksnių, neleidžiančių pacientams reguliariai vartoti antihipertenzinius vaistus, poveikį.

Išvada

Mūsų duomenys patvirtina, kad didžioji dauguma pacientų, kuriems nustatyta rezistentiška hipertenzija dėl inkstų denervacijos, pagal galiojančias rekomendacijas nebus tinkami šiai procedūrai, nes jų padidėjimą kraujyje lemia ne farmakologiškai neišgydoma hipertenzija, bet pirmiausia terapinis pseudoatsparumas (iš jų dažniausiai nesilaikoma antihipertenzinių vaistų). Mūsų tyrimas rodo, kad atitikimą antihipertenziniams vaistams, atliekant šlapimo analizę pagal HPLC-MS / MS, gali tekti patvirtinti anksčiau, nei įvertinus antrines hipertenzijos priežastis, kad būtų galima nustatyti inkstų denervaciją. Mūsų duomenys sutampa su mintimis, kad anksčiau siūlomas platus inkstų denervacijos panaudojimas, net jei jis ir veikė, gali turėti labai ribotą klinikinį pagrindimą, nes tikrai atsparios hipertenzijos paplitimas net specializuotuose centruose yra žemas. Pirmąjį inksto denervacijos entuziazmą, kurį paskatino pirmieji du „Symplicity“ tyrimai, slopino „Symplicity-HTN-3“ tyrimo rezultatai, inkstų denervacija tebėra prieinama kaip eksperimentinė terapijos strategija kruopščiai atrinktiems pacientams kai kurių šalių specializuotuose centruose. Biocheminis atrankos metodas gydymui, kai nesilaikoma gydymo, atliekant ankstyvą inkstų denervacijos vertinimo kelią būsimuose tyrimuose, gali padėti nustatyti tikrąjį pacientų tinkamumą procedūrai. Be to, reikalingi didesni tyrimai, siekiant išsiaiškinti, koks yra geriausias gydymo atsparumo pacientams, sergantiems hipertenzija, nurodytais inkstų denervacija, metodas.

Image