Pacientų atranka ambulatoriniam stebėjimui pirminės priežiūros įstaigoje | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Pacientų atranka ambulatoriniam stebėjimui pirminės priežiūros įstaigoje | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Anonim

Bet koks klinikinis kraujospūdžio (BP) matavimas yra „tikrojo“ paciento BP pakaitalas, kurį galima praktiškai apibrėžti kaip vidutinį BP lygį per ilgą laiką. „Tikrosios“ BP įvertinimui pagerinti buvo sukurti du metodai: ambulatorinis kraujospūdžio stebėjimas (ABPM) ir BP stebėjimas namuose (arba savikontrolė). 1 Tačiau pirminės sveikatos priežiūros įstaigose - ten, kur tenka didžioji dalis hipertenzijos nustatymo ir gydymo darbo krūvio - logistika, išlaidos ir galimybės atlikti ABPM ar namų stebėjimą yra dideli apribojimai. Nerealu tikėtis, kad ABPM bus prieinamas visiems pacientams, kuriems įprastinis BP vertinimas atliekamas pirminės pagalbos metu, tačiau norint tinkamai atlikti klinikinį gydymą reikalinga tiksli diagnozė ir sunku atskirti pacientus, sergančius (tikra) hipertenzija nuo pacientų, sergančių baltojo apvalkalo hipertenzija ir vadinamoji užmaskuota hipertenzija, naudojant tik klinikinius BP matavimus. Taigi įprastoje praktikoje bendruomenėje reikia konkretesnių nurodymų, kaip šiuos metodus galima selektyviai ir taupiai naudoti siekiant maksimalios naudos konkrečiomis klinikinėmis aplinkybėmis, pavyzdžiui, vertinant naujus pacientus, kai yra didelis įtarimo dėl baltojo sluoksnio efektas (WCE) arba atvirkštinis WCE. Svarbus praktinis klausimas yra tai, ar klinikinius BP klinikinius matavimus galima išanalizuoti tokiu būdu, kuris padėtų nustatyti pacientus, kuriems būdingi šie būdingi BP variacijos modeliai, kuriems tikriausiai verta atlikti išsamesnį BP stebėjimą.

Larkin et al tyrimas . 2 šio Žmogaus hipertenzijos žurnalo numeryje įvertina prognozuojamą BP „pripratimo“ priemonių klinikoje naudą - tai yra nuoseklūs BP pokyčiai laikui bėgant vieno vizito metu ir atskirų vizitų metu - nustatant pacientus, kuriems diagnozuotas WCE, ir atvirkščiai. WCE 54 pacientų grupėje. Autoriai įrodo, kad WCE sergantiems pacientams būdingas didesnis pripratimas klinikinio BP matavimų metu (ty didesnis sistolinio ir diastolinio BP sumažėjimas tarp pirmo ir 3 vizito), ir atitinkamai pacientai, turintys atvirkštinę WCE, rodo žymiai mažiau BP pripratimo tiek per vienas vizitas ir keli vizitai. Be to, sistolinio BP pokyčio laipsnis tarp pirmo ir trečio apsilankymų klinikoje prognozavo WCE dydį. Kaip ir ankstesniuose tyrimuose, WCE dažniau pasireiškė moterims ir pacientams, kurių kūno masės indeksas buvo didesnis, tačiau gana stebėtinai, priešingai nei ankstesni tyrimai (pvz., Mansoor et al. 3 ), Larkin et al. 2 nustatė, kad savikontrolė BP nieko nepridėjo prie numatomojo modelio.

Būdingas BP kintamumas buvo pripažintas daugiau nei 100 metų. Tai apima beta ritmo svyravimus, kasdieninius BP pokyčius ir papildomą laikysenos, mankštos ir dietos poveikį bei klinikinius vidutinės BP svyravimus kiekvieną savaitę. Žinoma, idėja pakartotinai matuoti kliniką BP, siekiant nustatyti WCE ar atvirkštinę WCE, nėra nauja. Prieš šešiasdešimt metų buvo didelis susidomėjimas matuojant „bazinį“ BP, apibūdinamą kaip žemiausias BP, išlaikomas tris kartus iš eilės per 30 minučių (BP stebėdavo kas 1–5 min., Kurį stebėdavo vienas stebėtojas, o pacientas atsipalaidavęs tyliai. kambarys). 4 Dar 1944 m. Smirkas 4 pasiūlė, kad „bazinis“ BP labiau koreliuoja su tikslinių organų pažeidimo žymenimis nei gydytojo išmatuotas BP klinikoje.

Larkin et al tyrimas . 2 yra palyginti mažas, o pacientų atrankos būdas neaiškus. Tai gali apriboti tai, kiek šie rezultatai gali būti plačiau taikomi pirminėje slaugoje, tačiau darbe naudingai išryškinami keli diskusijos punktai. Pirma, tyrimas parodo, kad serijiniai klinikinio BP matavimai (per 20 minučių) gali būti įvertinti kartu su kitomis klinikinės informacijos dalimis, kad būtų lengviau nustatyti pacientus, kuriems gali būti reikšminga WCE ar maskuojama hipertenzija (ty atvirkštinė WCE). Tai gali paskatinti gydytojus peržiūrėti savo įprastinį BP matavimų protokolą klinikoje, tačiau kiek laiko pacientas turėtų pailsėti, atsisėdęs ant kėdės, prieš atlikdamas matavimą? Rekomendacijos skiriasi ir dažnai nėra konkrečios, tačiau neseniai atliktas tyrimas palygino BP profilį po 16 minučių sėdėjimo kėdėje su paskutinėmis 16 minučių 1 valandą.

gulimojo poilsio laikotarpis. 5 Autoriai pranešė, kad reikšmingas BP sumažėjimas (11/3 mm Hg) per 16 min., O trys ketvirtadaliai BP sumažėjo per pirmąsias 10 min. 5 Taigi prieš klinikos BP vertinimą gali būti svarbu suvienodinti poilsio laiką.

Antras aspektas - pats BP kintamumas gali būti svarbus padidėjusios širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos rodiklis. Yra duomenų, kad miego arterijos intimos terpės storis ir išgyvenamumas yra susiję su BP kintamumu 6, tačiau dauguma klinikinių dokumentų registruoja tik vidutinį arba absoliutų klinikos BP lygį. Šis tyrimas, vertinant BP klinikos pripratimą, išskiria du pacientų pogrupius, kurių BP kintamumas ir širdies bei kraujagyslių rizika gali būti nepakankamai įvertinti iš atskirų BP klinikos įrašų. Pvz., Pacientams, sergantiems maskuojama hipertenzija, ty pacientams, kurių klinikinis BP yra mažesnis nei vidutinis dienos BP (atvirkštinis WCE), neseniai įrodyta, kad kraujagyslių ligos yra didesnės nei panašių normatyvinio terapijos pacientų ir pacientams, sergantiems baltojo apvalkalo hipertenzija. 7

Larkin ir kt. 2 tikslas yra pagirti BP klinikos serijinius matavimus, siekiant pagerinti pacientų, kuriems tinka ABPM, atranką. Pirminės sveikatos priežiūros įstaigose tai yra naudinga, nes yra ne ekonominis (bet ir praktinis) aspektas, leidžiantis išskirti ne biuro BP matavimus. Dažnai teigiama, kad ne biuro matavimai padeda sutaupyti grynųjų išlaidų, tačiau remiantis mūsų pačių duomenimis, kai ABPM buvo atliktas 374 pacientams, gydomiems hipertenzija, bendrosios praktikos metu ABPM kapitalas, išlaikymas ir vartotojo išlaidos nebuvo kompensuojamos. sumažintos papildomų vaistų ir apsilankymų klinikoje išlaidos. 8

Hipertonijos paslaugų kokybė pirminės sveikatos priežiūros srityje, be abejo, bus vertinama atsižvelgiant į tikslus, pagrįstus įstaigos BP lygiu, tačiau Larkin ir kt. 2 naudingai pabrėžė, kad kruopštus BP klinikos įpročių registravimas ir analizė, naudojant pailgintą 20 min. Poilsio laiką, gali padėti nuspėti, kuris pacientas gali būti tinkamiausias atlikti išsamų ne biuro BP stebėjimą. Iš tiesų pagerėjęs BP stebėjimas turėtų įtakos optimaliam pacientų, sergančių hipertenzija ir antihipertenziniais vaistais, gydymui, siekiant tikslo BP 9 ir palengvinant antihipertenzinio gydymo laikymąsi 10, 11, atsižvelgiant į daugybę susijusių paciento ir gydytojo skiriamų veiksnių.