Pone Williamo Oslerio ir esminės hipertenzijos prigimties | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Pone Williamo Oslerio ir esminės hipertenzijos prigimties | žmogaus hipertenzijos žurnalas

Anonim

Dalykai

  • Hipertenzija
  • Mokslo bendruomenė

1912 m. Lapkričio 2 d. Oksfordo universiteto medicinos profesorius Regius William Osler paskelbė britų medicinos žurnale straipsnį „Aukšto kraujo spaudimo adresas: jo sąsajos, pranašumai ir trūkumai“. 1 Tai buvo apžvalga, pagrįsta paskaita, kurią jis praėjusį spalį Glazgo pietinėje medicinos draugijoje skaitė Glazgo karališkajame gydytojų ir chirurgų koledže. Osleris pateikė hipertenzijos klasifikaciją, kuri išlieka aktuali iki šiol; jis tai padarė remdamasis savo plačia klinikine praktika tuo metu, kai nebuvo jokių skerspjūvio ar ilgalaikių epidemiologinių tyrimų, kuriuos dabar laikome savaime suprantamais dalykais. Tam tikra prasme hipertenzija buvo nauja liga. Senovės gydytojai, Huang Ti Kinijoje, Hipokratas Graikijoje ir Avicenna Persijoje, visi pastebėjo, kad pilnas pulsas kelia pavojų sveikatai, tačiau tai klinikinėje praktikoje neatsirado. Nebuvo objektyvaus būdo, kaip būtų galima išmatuoti kraujospūdį. Steponas Halesas išmatavo žirgo intraarterinį slėgį 1733 m., Tačiau tai aiškiai nebuvo taikoma paciento priežiūrai. 2 Devynioliktame amžiuje buvo bandoma išmatuoti kraujospūdį, tačiau tik po to, kai buvo parengtas sfigmografas, pirmiausia Paryžiuje Étienne-Jules Marey (1830–1904) ir Fredericho Mahomedo (1849–1884). Londone, kad tapo įmanoma išmatuoti pacientų kraujospūdį. 2, 3 Tačiau sfigmografas, kuris matavo sustiprintą radialinį impulsą, nebuvo patikimas ir sunkiai naudojamas.

Todėl nenuostabu, kad savo klasikinio vadovėlio „Medicinos principai ir praktika“ pirmajame leidime (1892 m.) Osleris neužsiminė apie kraujospūdį, hipertenziją ar archajiškesnį jos pavadinimą - hiperpizę. 4 Kas pasikeitė iki 1912 m.? Atsakymas yra tas, kad iki dvidešimtojo amžiaus pradžios klinikinėje praktikoje buvo prieinamas perspektyvus kraujo spaudimo matavimo metodas. Lūžis įvyko 1896 m., Gavus Scipione Riva-Rocci dokumentą, išspausdintą Torino „ Gazetta Medica“ pavadinimu „ Un Nuovo Sfigmomanometro“. 5 Naudojant okliuzinę viršutinę rankos manžetę, sistolinį kraujospūdį dabar buvo galima lengvai išmatuoti palpuojant radialinį impulsą. Po metų „Hill“ ir „Barnard 6“ aprašė labai panašų aparatą, nors šis rėmėsi aneroido matuokliu, o ne gyvsidabrio manometru.

Tikėtina, kad „Riva-Rocci“ aparatas nebūtų sulaukęs daug dėmesio be Oslerio draugo ir biografo, žymaus amerikiečių neurochirurgo Harvey Williamso Cushingo intervencijos. 1901 m. Kušingas aplankė Riva-Rocci Pavijoje, nubraižė manometrą ir atgal Johns Hopkins Baltimorėje, pasirūpindamas jo gamyba ir naudojimu pacientų sistoliniam slėgiui matuoti. 7

Savo 1912 m. Dokumente Osleris neužsiminė apie diastolinį slėgį. Nors jis nenaudojo termino „sistolinis“, jo nurodomas kraujospūdis buvo aiškiai sistolinis. Tikėtina, kad jis nežinojo apie tai, kad 1905 m. Nikolajus Sergeivichas Korotkovas 8 atrado diastolinius garsus. Jo knyga rusų kalba buvo paskelbta Sankt Peterburgo imperatoriaus karo akademijos leidinyje ir tuo metu galbūt nebuvo gerai žinoma. iš Oslerio paskaitos.

Nesant duomenų iš didelių gyventojų apklausų, Osleris turėjo pasikliauti klinikiniais stebėjimais - įgūdžiais, kuriais aiškiai vadovavosi. Remdamasis savo praktika, jis teigė, kad „žmonėms vidutinis arterinis slėgis palaikomas maždaug 125–130 mm Hg, o vyresniems nei 50 metų - 140–160 mm. Nuolatinis slėgis, didesnis nei 160 mm, gali būti vadinamas aukštu“. Tada jis nustatė tris pacientų, kurių kraujospūdis padidėjęs, grupes. Pirma, buvo asmenų, kuriems padidėjo sistolinis slėgis, kurie neturėjo jokių organų pažeidimų požymių. „Hiperpieszė reiškia paprastą aukštą slėgį be širdies ir kraujagyslių ligų požymių“. Vertindamas kraujagyslių pažeidimus, jis rimtai ištyrė radialinį impulsą. „Tačiau jei dėl nedidelio spaudimo kraujo stulpelis buvo išstumtas iš maždaug 2 radialų, jo siena negalėjo būti juntama ar kitaip atskirti nuo audinių, esančių aplink jį“. Tai Oslerio manevras išbandyti, ar sutirštėja tuščios arterijos sienelės. Antroji jo grupė buvo pacientai, sergantys kraujagyslių pokyčiais, įskaitant širdies padidėjimą (paslėptą viršūnės sumušimą), angina, 'miokarditą', širdies nepakankamumą ar kraujagyslių pokyčius retinoskopijos metu. Galiausiai buvo pacientų, sergančių „lėtiniu nefritu“, kurių šlapime buvo baltymų ir granulių, iš kurių kai kurie galėjo turėti hipertenzinį inkstų pažeidimą, o ne vidinę inkstų ligą, kaip pagrindinę padidėjusio kraujospūdžio priežastį.

Taigi kaip Oslerio nuomonė atrodo šiandien, atsižvelgiant į šimtus klinikinių ir epidemiologinių tyrimų, paskelbtų po to? Pirmosios dvi jo grupės pacientų, sergančių hipertenzija, dabar bus klasifikuojamos kaip turinčios esminę hipertenziją su organų galūnių pažeidimais ar be jų. Dabar visuotinai pripažįstama, kad būtent Mahomedas 1874 m . Pirmą kartą aprašė padidėjusį kraujospūdį, nesant inkstų ligoms. 9, 10 Vis dėlto terminas „esminė hipertenzija“ nebuvo įvestas iki 1911 m., Tais pačiais metais, kaip Oslerio paskaita. 11 Atitinkamas Franko dokumentas buvo paskelbtas vokiečių kalba, o Osleris galbūt neturėjo galimybės su juo susipažinti.

Osleris aiškiai įvertino organų galūnių pažeidimo tikslo tikrinimo svarbą asmenims, kuriems padidėjęs kraujospūdis. Ši koncepcija išliko iki šių dienų. Hipertenzijos gydymo nuo narkotikų pradžios slenkstis yra pagrįstas bendros širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos įvertinimu, o galinių organų pažeidimas daro didelę įtaką šiai rizikai. Taip pat išlieka mintis, kad sistolinis 160 mm Hg ar didesnis kraujospūdis gali būti vadinamas aukštu. Daugelyje dabartinių rekomendacijų rekomenduojama gydytis vaistais visiems pacientams, kurių sistolinis slėgis yra 160 mm Hg ar daugiau. Pacientams, kurių sistolinis slėgis yra žemesnis nei šis lygis, gydyti rekomenduojama tik tuo atveju, jei per 10 metų yra pažeista organų dalis arba bendra širdies ir kraujagyslių sistemos rizika yra 20% ar didesnė. Normos ir hipertenzijos ribų atskyrimo idėją labai dažnai paneigė seras George'as Pickeringas, kuris, remdamasis savo epidemiologiniais tyrimais, padarė išvadą, kad su kraujospūdžiu susijusi rizika yra tęstinumas, apimantis asmenis, kurių slėgis yra net vidutinis. už jų amžių. 12 skiriamosios linijos ar slenksčiai yra praktiški ar pragmatiški, tačiau tikrai nėra epidemiologiškai pagrįsti. Oslerio laikais nebuvo epidemiologinių duomenų, kurie parodytų šį momentą. To tektų laukti Framinghamui, praėjus 50 metų.

Įdomu tai, kad 1956 m. Pickeringas buvo paskirtas tuo pačiu Regius medicinos pirmininku Oksforde, kurį kadaise užėmė Osleris.

Todėl Osleris, savo 1892 m. Vadovėlyje neminėjęs hipertenzijos, 19 metų vėliau vedė mokslinę paskaitą šia tema, remdamasis tuo metu žinomu. Tačiau jis atmetė tuo metu turimus kraujospūdį mažinančius vaistus (nitratus ir kalio jodidą), kurie nebuvo „nuolatinės naudos“ vaistai. Tikriausiai jis buvo teisus.

1912 m. Popierius apsunkina šiuolaikinio tyrėjo skaitymą. Iš keturių spausdintų puslapių vienas yra skirtas filosofinėms spekuliacijoms apie cirkuliacijos pobūdį apskritai, atsižvelgiant į atomus, leukocitus, „amebą“, triušius ir net garų variklius. Jis citavo Lukreciją, Galeną ir Herodotą ir net Kiplingą. Jis pasinaudojo Nilo upės analogija: „Victoria Nyanza ežeras“ buvo širdis, pumpuojanti vandenį į upę. Siauri drėkinimo kanalai, kuriuos sukuria „paciento fellaheenai“, yra arterioliai ir kapiliarai - atsparumo indai, kurių užsikimšimas piktžolėmis sukels vandens lygio kilimą pasroviui. Ši analogija atrodo šiek tiek apgaulinga. Vienas teiginys yra pranašiškas. „Endotelio kapiliarinė ląstelė nėra paprasta negyva membrana pagal perfuzijos įstatymus, tačiau turi aktyvią selektyvią galią“. Dabar mes žinome, kad endotelis iš tiesų yra svarbus epicrininis ir paracrininis organas, kontroliuojantis kraujospūdį, o ne tik inertiškas arterijų ir arteriolių gleivinės pamušalas. Vienas Oslerio popieriaus aspektas, kuris šiuolaikiniam skaitytojui atrodo keistas, yra tas, kad jis pranešė, ar jo pacientai sirgo sifiliu, ar ne. Didelis sistolinis slėgis gali būti aortos regurgitacijos dėl sifilinio aortito pasekmė. Jei jis būtų turėjęs prieigą prie diastolinio slėgio ir tokiu būdu išmatavęs aortos regurgitacijos platųjį pulso slėgį, jis galbūt nemanė, kad pacientų sifilinė būklė yra tokia svarbi.

Viljamas Osleris buvo kanadietis. Jis gimė 1849 m. Liepos 21 d. Bond Head, Tecumseth County, dabartiniame Ontarijuje, klebonijoje. Jo tėvai, Featherstone ežero Osleris ir Ellen Free Osler, žinomas kaip Picktonas, 1837 m . Buvo persikėlę iš Kornvalio. 13 Featherstone Osleris turėjo karjerą Karališkajame jūrų laivyne, įskaitant tam tikrą laiką HMS pergale (metus po Nelsono), prieš išvykdamas į viršų. Kembridže studijuoti matematiką ir pasiruošti įšventinimui į dvasininko pareigas. Iškart po įšventinimo jis išvyko į Kanadą tarnauti žemdirbių bendruomenei ir kai kuriems vietiniams Čippevos indėnams. Jaunasis Viljamas taip pat buvo patrauktas į bažnyčią ir studijavo Trejybės koledže, Toronte, tačiau netrukus buvo perkeltas į Toronto medicinos mokyklą, vėliau - į McGill universitetą Monrealyje. Kvalifikaciją įgijo 1872 m. Po kelionių į kelis akademinius centrus Europoje, 1874 m. Jis grįžo į McGillą kaip profesorius. Po dešimties metų jis buvo paskirtas Pensilvanijos universiteto klinikinės medicinos profesoriumi. Savo karjeros Jungtinėse Amerikos Valstijose zenitas atsirado 1889 m., Kai jis buvo paskirtas atsakinguoju gydytoju ir vėliau naujosios Johns Hopkins universiteto medicinos mokyklos Baltimorėje profesoriumi.

Osleris neturėjo apibrėžtos tyrimų programos, kokios šiais laikais galima tikėtis iš medicinos profesoriaus. Greičiau jis atsidėjo klinikiniam stebėjimui ir dokumentacijai. Jis buvo entuziastingas mokytojas prie lovos ir, be abejo, užmezgė puikų ryšį su savo pacientais. Jis paskelbė daugybę atvejų ataskaitų; yra bent 10 klinikinių požymių ar ligų, kurios yra jo pavardėje. Yra net trematodas kirminas, Sphryanura osleri, pavadintas jo vardu. Būdamas Hopkinso jis išleido savo knygą „magnum opus“. Sąvoka paimti išsamią klinikinę istoriją ir tada atidžiai ištirti pacientą, prieš darant logiškas diagnostines išvadas, dabar laikoma savaime suprantamu dalyku, tačiau Oslerio laikais tai buvo novatoriška. Teisingai Osleris laikomas šiuolaikinės klinikinės medicinos tėvu. Daugybėje jo paskaitų ir monografijų yra daugybė Oslerio aforizmų, daugiausia susijusių su klinikine praktika.

Tas, kuris studijuoja mediciną be knygų, plaukia nenurašytą jūrą, bet tas, kuris studijuoja mediciną be pacientų, visai neplaukia į jūrą.

Klausykite savo paciento, jis pasako diagnozę.

Gydytojas, kuris gydosi pats, kvaili pacientui.

Medicinos mokosi lovoje, o ne klasėje.

Sifilis imituoja kiekvieną kitą ligą. Tai vienintelė liga, kurią būtina žinoti. Žinokite apie sifilį visose jo apraiškose ir santykiuose, o visi kiti klinikiniai dalykai bus jums pridedami.

1905 m. Osleris buvo paskirtas Oksfordo universiteto Regiuso medicinos katedros pirmininku. Jis ėjo šias pareigas iki mirties. Jis tęsė savo klinikinę praktiką Radcliffe ligoninėje ir stengėsi išplėsti ten esančius fiziologijos ir patologijos skyrius. Jis taip pat tęsė savo produktyvų rašymą. Jis skaitė dideles paskaitas namuose ir užsienyje. Jis padėjo surasti Didžiosios Britanijos ir Airijos Karališkąją medicinos draugiją ir Gydytojų asociaciją bei jos žurnalą „ Quarterly Journal of Medicine“ . Abi šios organizacijos ir žurnalas klesti iki šiol. Jis aiškiai buvo labai išmoktas žmogus, besidomintis religija ir filosofija. Savo Ingersoll paskaitoje Harvardo universitete 1904 m. Jis citavo Platoną, Tennysoną, Shakespeare'ą, Goethe'ą, Oliverį Wendellą Holmesą ir daugelį kitų. 14

Kai kuriose iš daugelio Oslerio nuotraukų (pavyzdžiui, žr. 1 pav.) Su iškiliais ūsais galima paminėti iškilmingą figūrą, tačiau akivaizdu, kad jis turėjo humoro jausmą ir buvo neatsargus keistuolis. Net Filadelfijos medicinos naujienose jis paskelbė apgaulingo atvejo pavadinimą „Penis captivus“, naudodamas slapyvardį Egerton Yorrick Davis. Be abejo, kai kurie jo skaitytojai pastebės, kad Yorrickas buvo teismo šauklys Shakespeare'o „Hamletas“. Daviso vardą jis gana dažnai vartojo laiškuose žurnalams, tačiau vėliau pranešė, kad mirė nuo nuskendimo 1884 m. Jo daugybė laiškų draugams ir kolegoms atskleidžia švelnų, ekscentrišką humorą. Vienas kolega, kurį Osleris visada vadindavo „Trotula“, gaudavo:

Gerb. Trotula,

Man malonu išgirsti jus. Aš maniau, kad tu miręs, ir daugelį mėnesių tavo atmintis buvo užrišta melanotiškoje sienoje. Ką veiki per Kalėdas? Mums turėtų būti malonu, kad esate čia, ir jūs galėtumėte sunkiai dirbti, ir aš saugočiau jūsų širdį.

Image

Seras Williamas Osleris pavaizduotas Kanados pašto ženkle, išleistame 1969 m., Siekiant paminėti jo mirties metines (Stanley Gibbonsas, numeris 637) iš autoriaus kolekcijos.

Visas dydis

Osleris buvo pagamintas baronetas karaliaus Jurgio V karūnavimo pagyrimu 1911 m. Deja, abu jo sūnūs turėjo pirmtaką, vienas - Didžiajame kare, todėl baronetika nebuvo paveldėta. Pats Osleris mirė 1919 m., Galbūt, nuo Ispanijos gripo, kuris tais metais išplito visoje Europoje, nusinešdamas daugiau žmonių nei pats karas.

Ši peržiūra yra dalis paskaitos, kurią autorius vedė 2011 m. Spalio 6 d. Glazgo pietinėje medicinos draugijoje, minint Oslerio paskaitos šimtmetį.