Poūmis potrauminis didėjanti mielopatija: literatūros apžvalga | nugaros smegenys

Poūmis potrauminis didėjanti mielopatija: literatūros apžvalga | nugaros smegenys

Anonim

Dalykai

  • Nugaros smegenų ligos

Anotacija

Studiju dizainas:

Literatūros apžvalga.

Tikslai:

Mūsų tikslas buvo apibendrinti poūmio potrauminės kylančiosios mielopatijos (SPAM) istoriją, epidemiologiją, etiologinį mechanizmą, patologinius tyrimus, klinikinį ir radiologinį vertinimą, gydymą ir prognozę.

Metodai:

Medicininės literatūros apie SPAM buvo ieškoma „PubMed“, „Medline“, „Ovid“ ir „Embase“ duomenų bazėse. Buvo analizuojami SPAM atvejai, apie kuriuos pranešta literatūroje, ir apibendrinta SPAM istorija, epidemiologija, etiologinis mechanizmas, patologinis tyrimas, klinikinis ir radiologinis įvertinimas, gydymas ir prognozė.

Rezultatai:

SPAM išlieka palyginti retas sutrikimas, pasireiškiantis per pirmąsias kelias savaites po nugaros smegenų pažeidimo. Sergamumas visų BNK svyruoja nuo 0, 42% iki 1%. Tikėtina, kad SPAM atsiranda jauniems ir vidutinio amžiaus vyrams. SPAM rizikos veiksniai yra visiška trauma, žemas kraujospūdis, ankstyva pooperacinė mobilizacija ir nechirurginis gydymas.

Išvados:

SPAM yra gerai atpažįstamas pagal tipiškas klinikines apraiškas ir magnetinio rezonanso tomografijos ypatybes. Nėra veiksmingos šio neurologinio pablogėjimo terapijos. Šlamšto prognozė prasta. Paprastai pastebimas nežymus vieno ar daugiau lygių pagerėjimas žemiau maksimalaus blogėjimo lygio. Mirštamumas yra maždaug 10%.

Įvadas

Neurologinis pablogėjimas po ūmaus nugaros smegenų pažeidimo (SCI) yra baiminga komplikacija. Dažniausiai pasitaikantis neurologinis pablogėjimas yra ūmus pablogėjimas, kai paprastai kyla vienas ar du lygiai. Pranešama, kad ūmus neurologinis pablogėjimas pasireiškia iki 5–10% pacientų, sergančių LPS. 1, 2 Šis pablogėjimas paprastai pasireiškia per pirmąsias kelias valandas ar dienas po SCI ir paprastai būna laikinas. Taigi galutinis neurologinis pažeidimas yra mažesnis ar didesnis nei iškart po sužalojimo nustatytas pažeidimas. 1

Kitos retesnės pablogėjimo formos yra poūmis ir vėlyvas pablogėjimas. Vėlyvas pablogėjimas po SCI atsiranda praėjus mažiausiai 2 mėnesiams po sužalojimo. 3, 4, 5 Potrauminis syrinx formavimasis ir potrauminė mielomaliacija yra pagrindinės vėlyvojo neurologinio blogėjimo priežastys. 4, 5

Skirtingai nei po ūminio ir vėlyvojo neurologinio pablogėjimo po SCI, poūmis potrauminis kylančiosios mielopatijos (SPAM) pobūdis yra palyginti retas sutrikimas, kurį galima apibūdinti kaip neurologinį pablogėjimą, kylantį 4 stuburo slanksteliais virš pradinės sužalotos vietos ir atsirandantį per pirmąsias kelias savaites po to. SCI, nesusijęs su mechaniniu nestabilumu ar syrinx formavimu. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13

Pateikiame 33 pacientų, sergančių SPAM, literatūros apžvalgą, apžvelgdami 13 paskelbtų 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 straipsnių (1 lentelė), įskaitant epidemiologija, etiologinis mechanizmas, patologiniai tyrimai, klinikinis ir radiologinis įvertinimas, gydymas ir prognozė.

Pilno dydžio lentelė

Metodai

Medicininės literatūros apie SPAM buvo ieškoma duomenų bazėse „PubMed“, „Medline“, „Ovid“ ir „Embase“. Buvo išanalizuoti SPAM atvejai, apie kuriuos pranešta literatūroje, ir apibendrinta SPAM istorija, epidemiologija, etiologinis mechanizmas, patologinis tyrimas, klinikinis ir radiologinis įvertinimas, gydymas ir prognozė.

Istorija

„Frankel 3 “ pirmasis pranešė apie tokio tipo neurologinį pablogėjimą 1969 m. Jis pirmą kartą aprašė pacientą, kuriam įvyko T12 lūžio išnirimas, dėl kurio atsirado paraplegija, o po pirminio sužalojimo pakilo į C7. 3 Šis atvejis paskatino Frankel ištirti visų panašių pacientų įrašus per 14 metų, tačiau buvo tik 7 kiti pacientai, kuriems buvo neurologinis pablogėjimas ir kurie pakilo bent į keturis segmentus. Tačiau tokio tipo neurologinio pablogėjimo kiti stuburo ir neurochirurgai nepastebėjo 30 metų, iki 1999 m., Kai Aito ir kt. 6 žmonės pranešė, kad 30 metų moteris patyrė T11 / 12 lūžį, kai visiška „Frankel A“ paraplegija buvo žemiau T11. Ji gavo užpakalinę chirurginę stabilizaciją praėjus 8 valandoms po sužalojimo, o dvyliktą pooperacinę dieną patyrė neurologinį pablogėjimą, kuris buvo patvirtintas kaip SPAM magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Per pastaruosius 20 metų, plėtojant MRT metodus, pamažu buvo atpažįstamas SPAM ir daugiau chirurgų pranešė apie SPAM atvejus ir aprašė jo klinikinio pasireiškimo bei radiologinių tyrimų ypatybes. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17

Epidemiologija

Tikslų šlamšto paplitimą sunku nustatyti, nes apie šį sutrikimą buvo tik keletas pranešimų, o daugelyje paskelbtų atvejų ataskaitų nebuvo santykinės statistikos apie sergamumą. Atsižvelgiant į turimus tyrimus, SPAM dažnis svyruoja nuo 0, 42% iki ~ 1% visos SCI. 2, 3, 11 mirštamumas po SPAM yra 9%. Be mirštamumo, santykinis sergamumas, susijęs su SPAM, taip pat yra didelis - daugeliui išgyvenusiųjų reikalinga ilgesnė hospitalizacija ir netgi mechaninė ventiliacija. 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17

Frankel atliktame tyrime 3 SPAM dažnis buvo 1%, peržiūrint 808 priėmimus į SCI. Tačiau Frankelis nustatė, kad šlamšto dažnis krūtinės ląstos sankryžoje buvo didesnis - maždaug 2%. 3 Yablonas ir kt. 2 nustatė vieną atvejį, kuriame 134 atvejai pakilo keturiais lygiais po SCI, ir pranešė, kad SPAM dažnis buvo 0, 7%. Per 15 metų įvertintas SPAM tyrimas nustatė, kad dažnis yra maždaug 0, 42%. 11

SPAM amžiaus pasiskirstymas parodytas 2 lentelėje. 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 paprastai būna jauni ir vidutinio amžiaus pacientai. Didžioji šio sutrikimo dalis - 90, 6% (29/32). Be to, yra didelis skirtumas, susijęs su lytimi SPAM; vyrai labiau kenčia nuo šlamšto, o vyrų ir moterų santykis yra maždaug 5: 1 (27: 5). 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17

Pilno dydžio lentelė

SPAM stratifikacija pagal pradinį sužalojimo lygį parodyta 3 lentelėje. 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 Daugiau nei trečdalis SPAM atvejai turėjo pradinį krūtinės ląstos stuburo sužalojimą. Pradinis sužalojimas labiau tikėtinas kaip lūžio išnirimas ir lūžęs lūžis su visiška paraplegija ar tetraplegija, nei kitų rūšių sužalojimai. 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17 Dauguma pacientų, sergančių SPAM, neturėjo kitų reikšmingų sužalojimų, tokių kaip galvos smegenų traumos ar dideli krūtinės sužalojimai, išskyrus vieną pacientą, kuriam buvo padaryta dvišalė plaučių trauma. 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17

Pilno dydžio lentelė

Etiologiniai SPAM mechanizmai

Paskelbtos kelios hipotezės, paaiškinančios SPAM etiologinį mechanizmą, įskaitant cerebrospinalinio skysčio (CSF) kraujotakos pokyčius, didelę Adamkevičiaus (GAA) trombozės arteriją, venų trombozę ir stazinę išemiją, hipotenzinę išemiją, infekciją, apoptozę, antrinę traumą, arterijų trombozę., uždegiminė ar autoimuninė reakcija ir meningitas ar mielitas. Tiksli priežastis išlieka neaiški, tačiau galimos hipotezės yra peržiūrėtos.

CSF apyvartos pakeitimas

CSF srauto pokyčio kaip SPAM priežasties teoriją palaikė daugelis autorių. 10, 11, 15, 18 Akivaizdus KSF slėgio padidėjimas po ikiklinikinių ir klinikinių tyrimų parodė KSK, 19, 20, 21 ir KSF padidėjimas gali sukelti neurologinę disfunkciją. 22 Pagal SCI gyvūnų modelį Jones ir kt. 23 nustatė, kad išsiplėtęs laidas iškart užstojo subarachnoidinę erdvę esant sunkiai SCI, o padidėjęs CSF slėgis tik iš dalies sumažėjo atliekant epidurinę dekompresinę operaciją. Nors tradicinė epidurinė dekompresija operacijos metu atrodo tinkama, pooperacinis MRT dažnai atskleidžia, kad patinęs virvutė užpildo subarachnoidinę erdvę. 24, 25 Planner ir kt. 11 teigė, kad dekompresijos procedūros SPAM pacientams turėtų normalizuoti pakitusį KSF srautą, todėl ši priežastis bus mažiau tikėtina.

Meagher ir kt. 10 teigiama, kad kraujavimas iš kraujagyslių sistemos, edema ir nuosėdos po sužalojimo gali užkirsti kelią stuburo smegenų kanalų kanalizacijai. Fischbein ir kt. 18 aprašė presirkso būseną ir iškėlė hipotezę, kad dėl kliūčių KSF tekėjimo metu padidėja nugaros smegenys, lydimos užsitęsusio parenchimo T2 ir kad būklė buvo grįžtamoji intervencijos metu. Be to, neurologinio atsigavimo atsakas į kordektomiją taip pat palaiko pasiūlymą, kad SPAM yra antrinis po pakitusio CSF ​​nutekėjimo. 5, 10, 18

CSF srauto pokyčių, kaip SPAM priežasties, teorija gerai koreliuoja su klinikinių simptomų laikotarpiu ir vaizdinių tyrimų rezultatais. 14 Pavėluotas SPAM pateikimas tikriausiai atspindi laiką, per kurį arachnoidas pririšamas, kad išsivystytų ir sukelti disbalansą CSF drenaže. 10 Galimas didelis sukibimas ir stuburo kanalas užsikimšęs. Tuomet virkštelės intersticijoje kaupiasi intersticinis skystis ir virkštelės edema ištinka tokiomis sąlygomis, kurios apibūdinamos kaip progresuojanti potrauminė mielomaliacija, presirksas ar SPAM. Nors SPAM dažnai manoma, kad jis iš dalies yra grįžtamasis, vis didėjantis intratekalinis slėgis gali sukelti intramedulinę išemiją ir negrįžtamą neurologinį pablogėjimą.

GAA trombozė

Krūtinės ląstos sankryža atitinka regioną, į kurį dažniausiai patenka GAA, kuris yra didžiausia atskira stuburo smegenų arterija. Kadangi dauguma pacientų, sergančių SPAM, buvo sužeisti šalia krūtinės ir juosmens jungties, kai kurie autoriai padarė prielaidą, kad GAA trombozė gali būti SPAM etiologinis veiksnys, pavyzdžiui, fibrocerclage ir branduolio pulposus. 6, 16, 17 Pirma, jei taip būtų, neurologinis pablogėjimas įvyktų staigiai, neprogresavus dienos, 8, o užpakalinės virkštelės funkcija turėtų būti pirmenybė teikiama. Antra, selektyvi SPAM stuburo angiograma neparodė jokių trombo įrodymų GAA. 8, 12 Trečia, atrodo, kad SPAM ašinio MRT įsitraukimas yra labiau centrinis, o ne priekinis, todėl neatrodo, kad būtų laikomasi klasikinio GAA pasiskirstymo. Galiausiai autopsijos tyrimas to nepatvirtino. 7

Venų trombozė ir stazinės išemijos hipotezė

Venų trombozė ir stazinė išemija yra kiti galimi SPAM etiologiniai mechanizmai. 1, 6, 8, 12 Po SCI 68% pacientų įrodo, kad normalus hemodinaminis gradientas pasikeitė, o sveikų asmenų kraujyje iš paravertebralinio veninio rezginio gali tekėti kraujas į žemesnę veną. Manoma, kad gradiento pasikeitimas atsirado dėl padidėjusio venos kavalo slėgio, kuris, savo ruožtu, padidina slėgį atgal ir sumažina veninį srautą be vožtuvų neturinčioje paravertebralinėje sistemoje. Sutrikus veniniam kanalizacijos nutekėjimui po SCI, gali padidėti ankstyvas neurologinis blogėjimas. 1, 6 Be to, autopsijos atvejais venų sustingimas ir infarktas apima daugiausia centrinę ir užpakalinę virkštelės sritis, 28, 29, tai atitinka MRT pateikimą. 17

SPAM atvejais centrinį įsitraukimą galima paaiškinti didesniu pilkosios medžiagos jautrumu išemijai, o kylančią kursą galima paaiškinti venų trombozės progresavimu. Šią teoriją patvirtina Schmidto 12 pateiktas atvejis, kuriame MRT parodė kraujagyslių žymėjimą, atitinkantį venų perkrovą. Be to, pacientui pablogėjo padėjimas sėdint ir nešiojant torakolumbosakralinę ortopedinę apyrankę, kurios abi galėtų padidinti venų perkrovą. 8, 12 Šie pastebėjimai, kartu su centriniu MRT signalo anomalijų pasiskirstymu ir diskretiškomis venų žymėmis kalkių maišelyje, rodo, kad padidėjęs veninis slėgis, sukeliantis veninę stazę ir išemiją, gali prisidėti prie SPAM. Venų sistemos vaidmenį progresuojančios stuburo mielopatijos atsiradime ir mielopatijos grįžtamumą gerai iliustruoja stuburo arterioveninės fistulės ir veninės hipertenzinės mielopatijos atvejai. 30, 31

Tačiau jei padidėjęs stuburo veninis spaudimas ir sustingimas yra gana dažni pacientams, sergantiems SCI, 27 kodėl tada apie SPAM pranešama retai? Be to, šios sąsajos nerandamos visais šlamšto atvejais, o tai rodo, kad gali būti naudojamas ir kitas mechanizmas.

Hipotenzinė išemija

Išemija, atsirandanti dėl hipotenzijos, buvo pasiūlyta kaip SPAM priemonė. 6, 17 Neurologinio pablogėjimo rizikos veiksnių po SCI tyrime, Harrop ir kt. 1 pacientams, kuriems buvo lūžio išnirimas, nustatyta, kad pablogėjęs pablogėjimas yra susijęs su nuolatinė hipotenzija. Šie pokyčiai lemia perfuzijos slėgio sumažėjimą ir išeminį įžeidimą. 12, 27 Sėdimoji padėtis gali būti susijusi su padidėjusiu pilvo preso slėgiu ir ortostatiniu kraujospūdžio kritimu, o tai gali dar labiau pabloginti venų grįžimą iš paravertebralinio rezginio. Tai gali pabloginti virkštelės perfuziją ir sukelti išeminį įžeidimą. Šią hipotezę patvirtina papildomi įrodymai keliais atvejais, kai pacientui pasireiškė simptomai, kai jis pradėjo sėdėti. 6, 12

Tačiau tai nepaaiškins progresuojančio SPAM pobūdžio, nebent pasikartojantys ar ilgalaikiai hipotenzijos epizodai. Be to, dauguma pacientų, sergančių SPAM, yra hemodinamiškai stabilūs.

Infekcija

Išvada, patvirtinanti infekcijos teoriją, apima šiuos dalykus: (1) kylančiosios mielopatijos laikiną progresą, (2) karščiavimą ir (3) reikšmingo pasveikimo trūkumą, 3, 8, panašų į ūminio skersinio mielito pasireiškimą. Kiti papildomi įrodymai parodė ryšį tarp didelio leukocitų kiekio kraujyje ir neurologinio pablogėjimo per pirmąsias 4 dienas po SCI. 32 Ar sunku nustatyti, ar šie kūno temperatūros pokyčiai ir leukocitų skaičius buvo susijęs ar priežastis. Kumaras ir kt. 9 pareiškė, kad infekcija, tokia kaip ūmus skersinis mielitas, nebuvo SPAM priežastis atsižvelgiant į paciento reakciją į gydymą steroidais, kliniškai ir radiologiškai pagerėjus. Be to, praneštuose CSF ir autopsijos tyrimuose infekcijos požymių nebuvo. 8

Apoptozė

Apoptozė, kaip aktyvi užprogramuotos ląstelių mirties forma, vaidina svarbų vaidmenį centrinės nervų sistemos pažeidimo mechanizme. 33, 34, 35 oligodendrocitų apoptozė sukels mielino degeneraciją ir sukels papildomus aksonų funkcijos sutrikimus. 36 Al-Ghatany ir kt. 7 nustatė, kad gali būti stebimos apoptozinės ląstelės, net ir nutolusios nuo pradinio sužalojimo vietos, o tai pateikė netiesioginius įrodymus apie svarbų apoptozės vaidmenį progresuojant SPAM. Tačiau Al-Ghatany ir kt. 7 pripažino, kad greičiausiai apoptozė nėra vienintelė šlamšto priežastis. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems SPAM, po poūmio pablogėjimo dažnai pagerėja tiek kliniškai, tiek rentgenologiškai, ir tai rodo, kad apoptozė gali būti SPAM galutinis taškas, bet ne jos iniciatorius. 7

Kitos hipotezės

Kaip galimos SPAM priežastys buvo nurodytos uždegiminės reakcijos ir antrinis sužalojimas po pirminės SCI. 8 Tačiau gausūs įrodymai, gauti tiek iš eksperimentų su gyvūnais, tiek iš tyrimų su žmonėmis, parodė, kad uždegiminės reakcijos ir antrinio sužalojimo procesai yra tvirčiausi iškart po sužalojimo. 37, 38 Atsižvelgiant į tai, kad šlamštas neatsiranda iškart po sužalojimo ir kad dažnis yra labai retas, teiginiui, kad uždegiminės reakcijos ir antrinis sužalojimas sukelia šlamštą, trūksta įtikinamumo.

Patologiniai radiniai

Al-Ghatany ir kt. Publikavo tik du straipsnius apie SPAM patohistologinį tyrimą . 7 ir Meagher et al. 10

Al-Ghatany ir kt. Tyrime . , 7 smegenų ir smegenų kamieno bendrieji ir mikroskopiniai radiniai buvo normalūs. Nebuvo pastebėta jokių nenormalių arterinių ar veninių kanalų, o GAA buvo normalus. Nebuvo duomenų apie fibrocartilaginous embrionus ar tromboembolus.

Bendras nugaros smegenų ir jos menčių tyrimas parodė židinio epidurinę kraujavimą virš sužalotos vietos (T4). Viršutinė krūtinės ląstos ir gimdos kaklelio stuburo smegenys buvo minkštos ir pasižymėjo niūria bei patine hemoragija. Apžiūrėjus apatinio kaklo ir krūtinės ląstos nugaros smegenų skerspjūvius, paaiškėjo, kad difuzinis hemoraginis minkštėjimas yra pilkas ir baltas. 7

Mikroskopija parodė visos viršutinės krūtinės ląstos ir apatinės gimdos kaklelio stuburo dalies smegenų infarktus ir patinimus. Infarktas pasižymėjo dideliu nekroziniu nugaros smegenų ištirpimu, aktyvia makrofagų infiltracija ir liekamaja edema. Nekrozė labiausiai išryškėjo viršutinėje krūtinės kaklo dalyje ties sužeista vieta ir šalia jos, tačiau ji buvo pastebėta ir apatinėje kaklo stuburo dalyje. Imuninis dažymas kaspaze-3 atskleidė daugybę apoptozinių ląstelių viršutinėje krūtinės ir net kaklo nugaros smegenyse. 7

Meagher ir kt. Tyrime . , 10 jie nustatė, kad susidarė cista, o nugaros smegenys buvo sukibusios su duraliniu maišeliu sužeistoje vietoje. Be to, virkštelės histologija atskleidė mielino praradimą vakuolizuojant likusį mieliną. Parenchiminių B- ar T-ląstelių virkštelės uždegiminių pokyčių nebuvo, tačiau buvo perivaskulinis raukšlėjimasis iš putplasčio makrofagų, esančių virkštelės parenchimoje, ir lengvo T-ląstelių uždegimo bei fibrozės po nervų šaknimis požymių. 10

SPAM rizikos veiksniai

SPAM rizikos veiksniai yra visiška SCI, 13 sužalojimas krūtinės ląstos sankryžoje, 13 asimptominis žemas kraujospūdis, 6, 12 ankstyvosios pooperacinės ortostatinės mobilizacijos 6, 12 ir chirurginis gydymas. 2

Praneštais SPAM atvejais pradinis sužalojimas buvo beveik visiškas SCI ir labiau tikėtinas lūžio išnirimas ir lūžęs lūžis su visiška paraplegija ar tetraplegija, nei kitos rūšies trauma. 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 Remiantis SPAM stratifikacija pagal pradinį sužalojimo lygį, daugiau nei trečdalis SPAM atvejų turėjo pradinis krūtinės ląstos stuburo sužalojimas. 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17

Aito ir kt. Aprašytu atveju . , 6 pacientas turėjo asimptomiškai žemą kraujospūdį ir jam atsirado SPAM simptomai, kai pacientas pradėjo sėdėti tiesiai. Pacientui, apie kurį pranešė Schmidtas, 12 buvo nustatytas žemas pradinis kraujospūdis ir kiekvieną kartą pacientui sėdint vertikaliai kineziterapijos srityje, prieš pradedant SPAM, pasireiškė blauzdos skausmas ir viršutinių galūnių parestezija. 12

Ankstyva mobilizacija pooperaciniu laikotarpiu taip pat gali sukelti ortostatinį kraujospūdžio sumažėjimą, įskaitant stuburo arterinį spaudimą, ypač pacientams, sergantiems SCI. 6, 12 Stuburo arterinis slėgis gali pakankamai sutrikdyti virkštelės perfuziją, kad būtų galima išemiškai įskaudinti. 6, 12

Yablonas ir kt. 2 nustatė, kad pacientams, kuriems buvo atliktas chirurginis gydymas kruopščiai dekompresuojant virvelę su standžia vidine fiksacija, neurologinio pablogėjimo dažnis buvo mažesnis lyginant 134 pacientų, sergančių SCI, klinikinius rezultatus.

Klinikinis įvertinimas

Nors SPAM yra retas neurologinis pablogėjimas, jis gerai atpažįstamas pagal tipišką klinikinį pasireiškimą ir MRT ypatybes. Priklausomai nuo susijusių nugaros smegenų apimties ir funkcijų, SPAM gali sukelti motorinius ir jutimo sutrikimus, kurie gali varijuoti nuo dalinio iki visiško galūnių funkcijų praradimo. Kuo aukštesnis lygis, tuo katastrofiškesni bus kliūtys. Jei yra smegenų kamienas, pacientai gali patirti dusulį ir net mirti.

Tipiškos SPAM savybės yra tai, kad pacientai patyrė neurologinį pablogėjimą po kelių dienų ar savaičių latentinio klinikinio stabilumo (4 lentelė). Kai kurie pacientai prieš motorinės silpnumo atsiradimą skundėsi rankų, pečių, kaukolės, kaklo, krūtinės ar kamieno skausmais. 6, 7, 8, 11, 12, 15. Be to, kai kurie pacientai gali skųstis parestezija, viršutinių galūnių ir rankų, 6, 7, 10, 15, silpnumu ir padidėjusiu tirpimu kamiene. 12, 16 pacientai paprastai turėjo skirtingą karščiavimo laipsnį - nuo žemo laipsnio karščiavimo iki hiperpireksijos. 3, 8, 11, 16 Kai kuriems pacientams, kuriems MRT yra SPAM, jis gali būti besimptomis. 11 Neurologiniai deficitai laikui bėgant gali palengvėti, tačiau iki blogėjimo jie neatsistato į neurologinį lygį; simptomai taip pat gali greitai pablogėti iki visiško tetraplegijos ir net dusulio, prireikus mechaninės ventiliacijos per kelias valandas ar 8, 10, 11, 15 dienas nuo simptomų pradžios. Kai kuriems pacientams skausmas praeidavo keletą dienų be specialaus gydymo. 12

Pilno dydžio lentelė

Kruopštus neurologinis įvertinimas, įskaitant motorinę funkciją, jutimo vertinimą, giliųjų sausgyslių refleksus ir tarpvietės vertinimą, yra būtinas ir reikalingas diagnozuojant SPAM.

Kadangi kiekvienas nugaros smegenų lygis yra susijęs su unikaliais funkciniais gebėjimais ir neurologinėmis savybėmis, vėlesnės neurologinės disfunkcijos, kurias sukelia SPAM, gali turėti specifinį požymį. Pagal dalyvavusį lygį pacientams gali būti kamieno, rankos ir plaštakos disesija, 8, 15 pakilęs parapleginis 7, 11, 12 lygis ir sumažėjusi viršutinių galūnių ir rankų raumenų jėga. 7, 8, 9, 15 Kartais nebuvo viršutinių galūnių refleksų. 10, 15

Radiologinis įvertinimas

Magnetinio rezonanso tomografija

MRT yra auksinis šlamšto diagnozavimo standartas. Įprastos SPAM MRT charakteristikos yra šios: 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17 MRT paprastai parodo centrinę didelio intensyvumo signalo zoną ant T2- svertinės sekos, pakilusios bent iš keturių segmentų, cefaladų iki iš pradžių sužeisto segmento; buvo pranešta apie ne daugiau kaip 19 pakilusių lygių, 9 ir kartais nenormalus signalas gali pakilti į medulinę oblongatą. Aukšto intensyvumo signalas pažeidžiamas pabaigoje. Paprastai pagal T1 svertines sekas yra minimalus nevienalytis intrameduliarinis signalas. Virvelė iš lengvo ar vidutinio sunkumo išsiplečia, išlaikant normalų laido kraštą už virvelės pokyčių, o švirkšto, kurio paprastai nėra. Kai kuriais atvejais atliekant MRT galima pastebėti difuzinį intratekalinį kraujavimą.

Pateikiame 32 metų vyro, kuris mūsų ligoninėje 21 potrauminę dieną kentėjo nuo SPAM, tipinių radiografinių datų seriją (1, 2, 3 pav.). 13

Image

Priešoperacinė paprastoji rentgenografija, kompiuterinės tomografijos (KT) skenavimas ir MRT parodė T12 lūžio lūžį su dideliu kanalo pažeidimu ( a - e ). a ) krūtinės ląstos rentgenograma iš šono; b ) MRT sagitalinis T2 svertinės sekos vaizdas; c ) MRT sagitalinis torakolumbarinės T1 sekos vaizdas; d ) MRT ašinis vaizdas sužalotoje vietoje; e ) Ašinė kompiuterinė tomografija sužalotoje vietoje. Pooperacinis kompiuterinis tomografas atskleidė, kad kanalas vis dar yra kompromisas ( f ).

Visas dydis

Image

Krūtinės ląstos stuburo rentgenografija po operacijos. a ir b ) Trumpojo segmento fiksavimas užpakaliniu varžtu. c ir d ) priekinė dekompresija ir fiksacija.

Visas dydis

Image

Gimdos kaklelio stuburo MRT atliktas potrauminę 23 dieną. A ) T2 svertinė seka parodė padidėjusį signalą ir patinimą tarp C2 ir viršutinės krūtinės smegenų dalies. ( b ) T1 svertinė seka rodė nevienalytį intramedulinį signalą. c ) C5 lygiu gaunamas ašinis T2 svertinis vaizdas, rodantis akivaizdų laido patinimą.

Visas dydis

MRT pokyčiai paprastai nesutampa su klinikiniu neurologiniu pablogėjimu. MRT pokyčiai gali įvykti be pastebimo neurologinio pablogėjimo. 11, 15 MRT nuskaitymai parodė, kad laikui bėgant būklė pagerėjo. 14, 16 Be to, tolesnis laido vaizdavimas atrodo atrofinis, 8, 12 žymiai sumažėjęs laido signalas, o kylančioje T2W sekų srityje gali būti stebimas patinimas su švariomis ribomis. 6, 9, 12 Per vienerius metus MRT gali būti stebimi mielomalaciniai pokyčiai, kuriems būdingos smarkiai apribotos sritys, turinčios didelį signalo intensyvumą centrinėje ir užpakalinėje laido vietose pagal T2 svertines sekas ir mažą signalo intensyvumą T1 svertinėse sekose. 11, 15

Po vidinio fiksavimo pradinio SCI lygio negalėjo būti gerai vizualizuota dėl metalo artefakto, todėl kai kurie autoriai pabrėžė, kad svarbu priimti su MRT suderinamus instrumentus. 6 Šlamšto MRT nesiskyrė nuo gadolinio ir be jo. 6, 12, 16

Kompiuterinis tomografijos tyrimas

Kompiuterinės tomografijos mielografija rodo stuburo smegenų patinimą be išorinio suspaudimo aukščiau pradinės sužalotos vietos. 7

CSF tyrimas

Kai buvo atlikta juosmens punkcija, dažniausiai po sužalotos vietos buvo visiškai arba neišsami blokada, o pažeistos vietos nebuvo -, o pacientams taip pat padidėjo baltymų procentas ir neutrofilų kiekis. 3, 7, 8 CSF gali būti puikios išvaizdos, panašios į indų vandenį, ir šiukšles galima pastebėti mikroskopu. 3 Paciento CSF ​​kultūrose nebuvo bakterijų, parazitų, virusų ar tuberkuliozės. 8

Kiti tyrimai

Mielografijos metu buvo galima pastebėti difuzinį virkštelės patinimą, kuris tęsėsi maždaug dviem segmentais aukščiau ir žemiau sužaloto 2 slankstelio, ir bloką 3 lūžio lygyje, o virš sužalotos vietos reikšmingo išorinio stuburo smegenų suspaudimo nebuvo. 8

Raumenų denervacijos požymiai, inervuoti dalyvaujančio lygio, gali būti aptikti atliekant elektromiografiją ir variklio sukeltus potencialus. 6

Atrankinė stuburo angiograma parodė gerą arterinės sistemos drumstumą ir neturėjo trombozės, kraujagyslių anomalijos ar duralinės arterioveninės fistulės požymių. 8, 12

Ankstyvose pablogėjimo stadijose buvo atlikti kiti tyrimai, tokie kaip kaklo ir slankstelių kraujagyslių spalvinė Doplerio ultragarsas, krūtinės ląstos rentgenografija, plaučių skenavimas, MRT ar kompiuterinė smegenų tomografija ir dinaminiai kaklo stuburo rentgenogramos. visi buvo normalūs. 6, 8, 12, 15

Gydymas

Neįmanoma nustatyti jokių nepageidaujamų SPAM etiologinių mechanizmų ir šio sutrikimo retumo, ar bet kokia intervencija būtų veiksminga ar pranašesnė. Be to, dėl blogos prognozės SPAM gydymas tampa iššūkiu.

Palaikomasis gydymas

Palaikomąjį gydymą nagrinėja daugelis 3, 6, 8, 11, 15 autorių , įskaitant kruopštų kraujospūdžio stebėjimą ir normalios kraujospūdžio palaikymą ūmios PKI fazės metu, atidžiai stebint neurologinę funkciją ir parapleginį lygį, siekiant nustatyti neurologinį pablogėjimą, lovos atrama, siekiant išvengti ortostatinės hipotenzijos, deguonies skyrimas ir mechaninė ventiliacija, jei pacientams pasireiškia dusulio simptomai.

Vaistų terapija

Iki šiol paskelbtoje literatūroje šiai būklei gydyti buvo atlikta nemažai konservatyvių gydymo būdų, įskaitant antikoaguliantus, steroidus, plataus veikimo spektro antibiotikus ir osmosinę terapiją. 3, 6, 7, 8, 9, 12, 14, 15, 16, 17 Al-Ghatany et al. 7 manė, kad antiapoptotinė farmakoterapija gali būti perspektyvus SPAM gydymas, tačiau pranešimų apie anti-apoptotinį gydymą SPAM nebuvo.

Laikui bėgant, po gydymo, nestiprus neurologinis pagerėjimas gali pasireikšti. 3, 6, 8, 9, 11, 14, 17 Nebuvo jokių įrodymų, kad tokie vaistai gali pagerinti funkcinę būklę. 3, 7, 12 Todėl sunku padaryti išvadą už ar prieš dabartinio gydymo naudojimą SPAM. Nėra sutarimo dėl dozės ar gydymo trukmės 12 ar koreliacijos su reakcija. Sutrikimo negalėjo būti išvengta steroidų terapija prieš prasidedant klinikiniams požymiams. 17

Operacinė terapija

Remiantis CSF srauto pokyčio SPAM teorija, padidintam CSF slėgiui sumažinti buvo pritaikytas chirurginis gydymas. Apibūdintos intervencijos apima epidurinę dekompresiją atliekant laminektomiją, 3 nugaros smegenų ir nervų šaknelių rišimą, atliekant plačią plastinę plastiką 5, ir kordektomiją, kai rišama nekirmija, 10 ir visos intervencijos buvo veiksmingos. Laminektomija gali pagerinti CSF blokavimą sužalotoje vietoje; Virvelių rišimas ir kordektomija leistų intersticiniam skysčiui nutekėti į epidurinę erdvę, jei pažeistas centrinis stuburo kanalas.

Vienam iš pacientų, aprašytų „Frankel 3“, buvo atlikta laminektomija, jis buvo gydomas heparinu ir nustojo kilti. Šlamšto atveju, apie kurį pranešė Meagher et al. , 10 pradinėje sužalotoje vietoje buvo atlikta kordektomija su virvelės rišimu; po 4 savaičių atliktas neurologinis tyrimas atskleidė visišką SPAM išsiskyrimą. Lee ir kt. 5 aprašyti 40 neurologinio pablogėjimo atvejų, kai visiems pacientams buvo pasiektas geras atsakas, nes nugaros smegenys ir nervų šaknys buvo nesujungtos, atliekant plačią plastinę plastiką.

Tačiau kitas autorius pranešė, kad ankstyva chirurginė dekompresinė procedūra, atlikta pacientui, sergančiam SPAM, nesugebėjo panaikinti neurologinio pablogėjimo. 17 Be to, mes turėjome SPAM atvejį, kuriam buvo atlikta gimdos kaklelio durotomija. Deja, pacientui nepavyko parodyti autonominio kvėpavimo atsigavimo ir jis pateko į komą, kai Glazgo buvo penkios komos balai, ir mirė nuo smegenų išvaržos. 13

Prognozė

Prognozė, susijusi su SPAM, labai skiriasi atsižvelgiant į pakilusios mielopatijos virkštelės lygį. Paprastai po gydymo savaičių ar mėnesių paprastai šiek tiek pagerėja 1 lygis (-ai), mažesnis už maksimalų pablogėjimo lygį, daugumai pacientų - 3, 8, 9, 10, 11, 14, 16, tačiau kartais SPAM būti neurologiškai niokojantis ar net mirtinas, jei pakyla virvelės lygis, dėl kurio gali atsirasti vėmimas arba kvėpavimo nepakankamumas, 7, 11 ; mirštamumas yra maždaug 10%. 11 Be to, pacientai retai pasveiksta iki neurologinio lygio, kol pablogėja. Klinikinis atsigavimas neatitiko MRT pagerėjimo. 9, 11, 14 MRT parodė akivaizdų nenormaliojo laido signalo išsiskyrimą ir atrodė normalus signalo dydžio ir cefalado pavidalu į sužeistą vietą, kartais su maža mielomaliacijos židinio židinio zona regione iki sužalojimo. 10, 11

Išvada

SPAM išlieka palyginti retas sutrikimas po SCI, apibūdinamas kaip neurologinis pablogėjimas, kylant 4 lygiui virš pradinės sužalotos vietos ir pasireiškiantis per pirmąsias kelias savaites po SCI. SPAM dažnis svyruoja nuo 0, 42% iki ~ 1% tarp visų SCI. Paprastai šį sutrikimą sudaro jauni ir vidutinio amžiaus pacientai, kurie sudaro 90, 6 proc. Yra didelis skirtumas, susijęs su lytimi, toks, kad vyrų ir moterų santykis yra maždaug 5: 1. Paskelbtos kelios hipotezės, paaiškinančios SPAM etiologinį mechanizmą, tačiau tiksli priežastis kol kas neaiški. SPAM rizikos veiksniai yra besimptomis žemas kraujospūdis, ankstyva pooperacinė ortostatinė mobilizacija ir chirurginis gydymas be chirurginio gydymo. Nors SPAM yra retas, jis gerai atpažįstamas pagal tipišką klinikinį pasireiškimą ir MRT ypatybes. Nėra jokių įrodymų apie kokios nors konkrečios intervencijos veiksmingumą ar pranašumą. Be to, dėl netinkamos prognozės SPAM gydymas tampa iššūkiu. Prognozė, susijusi su SPAM, labai skiriasi atsižvelgiant į pakilusios mielopatijos virkštelės lygį. Apskritai daugumos pacientų a1 lygis (-ai) pagerėjo šiek tiek žemiau maksimalaus blogėjimo lygio, tačiau kartais SPAM gali būti neurologiškai niokojantis ar net mirtinas. Mirštamumas yra maždaug 10%.

Duomenų archyvavimas

Nebuvo duomenų, kuriuos būtų galima įnešti