Ragenos perforacijos, susijusios su gonokokiniu keratokonjunktyvitu, chirurginis valdymas | akis

Ragenos perforacijos, susijusios su gonokokiniu keratokonjunktyvitu, chirurginis valdymas | akis

Anonim

Anotacija

Tikslai

Pranešti apie penkis gonokokinio keratokonjunktyvito su sunkiu ragenos pažeidimu atvejus, gydomus keratoplastika.

Dizainas

Retrospektyvi bylų serija.

Metodai

Penki iš eilės gonokokinio keratokonjunktyvito, gydomo ragenos perforacijos keratoplastika, vidutinis 21, 2 metų amžius buvo analizuojami pagal paciento anamnezę, chirurginius metodus ir klinikinius rezultatus, pataisytas regėjimo aštrumas pirminio vizito metu ir paskutinis stebėjimas.

Rezultatai

Visi suaugusiųjų atvejai iš pradžių kitur buvo diagnozuotas kaip epideminis keratokonjunktyvitas, o ragenos perforacija įvyko vidutiniškai 11 dienų po konjunktyvito išsivystymo. Laboratoriniais tyrimais visais penkiais atvejais nustatyta Neisseria gonorrhoeae , trims pacientams nustatytas atsparumas ofloksacinui. Pradėtas intensyvus medicininis gydymas penicilinais ir (arba) cefemais. Du pacientai turėjo periferinę ragenos perforaciją, vienas - paracentralinę perforaciją, kitas - didelę ragenos perforaciją su stromos tirpimu. Vienu atveju buvo centrinė ragenos perforacija. Visais atvejais priekinė kamera buvo plokščia. Ragenos perforacijos buvo apdorotos lamelinėmis arba skvarbiomis keratoplastikomis, naudojant kriofizinius arba šviežius ragenos transplantatus. Vidutinis 34, 9 mėnesio stebėjimo periodas buvo skiepytas. Galutinis geriausiai ištaisytas regėjimo aštrumas buvo nuo 20/60 iki 20/16.

Išvados

Sunkus gonokokinis keratokonjunktyvitas gali būti naudingas atliekant intensyvią chirurginę ir medicininę intervenciją, kurios rezultatas yra patenkinamas regėjimo reabilitacija.

Įvadas

Neisseria gonorrhoeae yra viena iš labiausiai paplitusių lytiškai plintančių ligų priežasčių. Dėl intervencijos į visuomenės sveikatą gonokokinės infekcijos dažnis nuo 1970 m. Vidurio mažėjo. Tačiau pastaruoju metu jis padidėjo įvairiose pasaulio vietose, įskaitant Japoniją, ypač tarp jaunų žmonių. 1, 2, 3, 4, 5 N. gonorrhoeae gali sukelti regėjimui pavojingą ragenos įsitraukimą, dėl kurio gali atsirasti randai ir gali būti perforacija. Tinkama diagnozė yra gyvybiškai svarbi norint to išvengti, nes gonokokinio keratokonjunktyvito klinikinė baigtis priklauso nuo jo sunkumo lygio, pradedant tinkamą gydymą. 6, 7, 8

Akių gonokokinė infekcija yra gana reta, o ankstyvajame jos vystymosi etape atsiradęs keratokonjunktyvitas gali būti priskirtas kitiems patogenams, todėl atidėta tinkama klinikinė diagnozė. Be to, N. gonorrhoeae pastaruoju metu parodė padidėjusį atsparumą antimikrobinėms medžiagoms. 1, 2, 4, 9, 10, 11 Tokie vėlavimai teisingai diagnozuoti ir padidėjęs atsparumas gali sukelti keratito išsivystymą su sunkiu ragenos įsitraukimu.

Šiame tyrime nurodomi penki gonokokinio keratokonjunktyvito su ragenos perforacija atvejai, kurie buvo gydomi derinant intensyvią medicininę ir chirurginę intervenciją. Tyrimo tikslas buvo pranešti apie šio požiūrio klinikinius duomenis ir veiksmingumą.

Pacientai ir metodai

Tokio odontologijos koledžo oftalmologijos skyriuje 2001–2006 m. Buvo gydyti penki iš eilės gonokokinio keratokonjunktyvito su ragenos perforacija atvejai. Pacientus sudarė keturi suaugę vyrai ir viena moteris vaikas, kurių amžiaus vidurkis 21, 2 metų (diapazonas: 5–29 metai). ). Į šį tyrimą neįtraukti gonokokinio keratokonjunktyvito atvejai, kuriuos sėkmingai gydė vien gydytojai. Demografinis pacientų apibūdinimas parodytas 1 lentelėje. Visiems pacientams buvo diagnozuotas gonokokinis keratokonjunktyvitas nustatant N. gonorrhoeae iš akių išskyrų, naudojant kultūrą (keturi atvejai) arba polimerazės grandininę reakciją (PGR) (1 atvejis).

Pilno dydžio lentelė

Visais atvejais pirminio vizito į mūsų ligoninę metu po medicininio gydymo buvo pastebėtas sunkus ragenos įsitraukimas ir ragenos bei plokščios priekinės kameros sunaikinimas. Kitos strategijos, įskaitant slėgio rišimą ir klijus, negalėjo būti pritaikytos priekinės kameros reformai, nes smarkiai sunaikinta ragenos stroma. Todėl, siekiant išnaikinti infekciją ir išsaugoti Žemės rutulio vientisumą, buvo numatytas chirurginis gydymas. Pooperacinis stebėjimas buvo atliekamas 13–61 mėnesius (vidutiniškai 34, 9 mėnesio).

Rezultatai

Visi suaugusiųjų atvejai iš pradžių buvo diagnozuoti kaip epideminis keratokonjunktyvitas vietinių gydytojų, o ragenos perforacija įvyko prieš siuntimą vidutiniškai 11 dienų po konjunktyvito išsivystymo. Manoma, kad keturi atvejai buvo užkrėsti per lytinius santykius, o vienintelį vaiką užkrėtė mama.

N. gonorrhoeae atsparumas

Visais atvejais N. gonorrhoeae buvo nustatyta iš akių išskyrų laboratoriniais tyrimais. Duomenų apie jautrumą antibiotikams vienu atveju nebuvo. Visais kitais atvejais (1–4 atvejai) buvo gauti atsparūs izoliatai, iš kurių trys (1, 2 ir 4 atvejai) parodė ofloksacinui atsparius izoliatus, o vienas (3 atvejis) parodė vankomicinui atsparius izoliatus.

Medicininis valdymas

Visi suaugusiųjų atvejai iš pradžių buvo diagnozuotas kaip epideminis keratokonjunktyvitas ir iš pradžių buvo gydomi levofloksacino akių lašais (Cravit ®, Santen Pharmaceutical Co., Osaka, Japonija), prieš juos nukreipiant į mus, tačiau klinikinio pagerėjimo neparodė (2 lentelė). Po apsilankymo mūsų ligoninėje visiems buvo paskirtas intensyvus antibiotikų, susidedančių iš vietinių penicilinų ir (arba) cefemų, kursas, kartu su intraveniniais penicilinais / cefemais, parinktais remiantis mūsų laboratorijoje atlikto jautrumo tyrimo rezultatais (2 lentelė).

Pilno dydžio lentelė

Pooperaciniu būdu vietiniai antibiotikai buvo mažinami atsižvelgiant į klinikinius duomenis. Siekiant sumažinti pooperacinį uždegimą, visais atvejais buvo skiriami sisteminiai ir vietiniai steroidai.

Chirurginis valdymas

Klinikinės pacientų charakteristikos apibendrintos 2 lentelėje, įskaitant perforacijos dydį ir vietą. Ragenos perforacija įvyko vidutiniškai per 11 dienų po konjunktyvito išsivystymo. Keturiais iš penkių atvejų (1–4 atvejai) skubioji terapinė keratoplastika buvo atliekama naudojant konservuotas ragenas dėl plataus ragenos sunaikinimo ir stromos tirpimo. Visiems šiems atvejams buvo atlikta lamelinė keratoplastika, naudojant kriofiziniu būdu konservuotus skiepūgius: lamelinė (pleistrinė) keratoplastika 1 ir 2 atvejais (periferinė perforacija), gilioji lamelinė keratoplastika 3 atveju (paracentralinė perforacija) ir ragenoskleralinė keratoplastika 4 atveju (didelė perforacija) (pav. 1a ir b). Po aštuonių mėnesių paskutinis atvejis taip pat buvo persodintas, naudojant vizualinę reabilitaciją su šviežia ragena (1c pav.).

Image

4 atvejis: a) 22 metų vyras su tarpiniu ragenos abscesu ir ragenos perforacija; b) buvo atlikta terapinė ragenoskleralinė keratoplastika ir nepastebėta infekcijos pasikartojimo; ir c) po 8 mėnesių buvo atlikta optinė keratoplastika, o pacientas geriausiai pakoregavo regėjimo aštrumą - 20/16. 5 atvejis: d) 5 metų mergaitė, turinti ragenos nepermatomumą ir progresuojantį ragenos plonėjimą; e) buvo atlikta terapinė ir optinė keratoplastika, o transplantatas išliko skaidrus.

Visas dydis

5 atveju rainelė buvo įkišta į perforacijos žaizdą ir nebuvo akivaizdaus vandeninio humoro nutekėjimo. Todėl ligoninėje buvo pradėtas intensyvus medicininis gydymas, o infekcija buvo sėkmingai suvaldoma. Tačiau kadangi didelis ragenos drumstumas ir stromos plonėjimas, susijęs su plokščia priekine kamera, sukėlė progresuojančią ragenos ektaziją, mes nusprendėme atlikti skvarbią keratoplastiką, naudodami šviežią skiepą tiek terapinei, tiek vaizdinei reabilitacijai (1d ir e paveikslai).

Vizualinė baigtis ir komplikacijos

Atliekant galutinį tyrimą, visi atvejai parodė aiškias ragenas, o vidutinis stebėjimo laikotarpis buvo 34, 9 mėnesiai (intervalas: 16–61 mėnesiai). Galutinis regėjimo aštrumas buvo nuo 20/60 iki 20/16 (vidutinis: 20/20). 3 atveju regėjimo aštrumas buvo apribotas iki 20/40 dėl paracentralinio ragenos rando. 5 atveju regėjimo aštrumas buvo apribotas iki 20/60 dėl sudėtingos užpakalinės subkapsulinės kataraktos išsivystymo.

Pooperacinis kursas penkiems pacientams nebuvo kartojamas, o gonokokinė infekcija nepasikartojo. Nebuvo pastebėta jokių didelių komplikacijų, tokių kaip transplantato nepakankamumas. Dviem akimis išsivystė antrinė glaukoma, tačiau akispūdis išliko normos ribose, nes buvo uždėtos antiglaukomatozinės akių vokai.

Histopatologinis tyrimas

Histopatologinis tyrimas parodė stromos struktūros sunaikinimą su fibroze ir įvairaus laipsnio neutrofilų infiltraciją.

Nei vienas iš atvejų neparodė teigiamo bakterijų dažymo, kurį vėliau patvirtino neigiama bakterijų ir grybelių kultūra ant iškirptų audinių.

Diskusija

Nepaisant veiksmingų antimikrobinių medžiagų, visuomenės sveikatos intervencijos ir pastangų tobulinti sveikatos mokslą, Japonijoje gonokokų infekcija daugėja, ypač tarp jaunų vyrų. 12, 13, 14 Dauguma gonokokinio keratokonjunktyvito atvejų pasireiškia lytiškai aktyviems suaugusiesiems ir yra perduodami kontaktuojant su užkrėstomis šlapimo ar lytinių organų sekrecijomis, o gonokokinio keratokonjunktyvito padidėjimas atrodo susijęs su lytinių organų ir burnos lytinių organų praktikos padidėjimu. 15

Gonokokinis keratokonjunktyvitas yra potencialiai pražūtinga infekcija, nes N. gonorrhoeae gali sukelti sunkų, opinį keratitą, kuris gali greitai progresuoti iki ragenos perforacijos. 6, 7, 8 Todėl būtina kuo tiksliau diagnozuoti ir pradėti parenterinį gydymą antibiotikais. Tačiau tiksli klinikinė diagnozė gali būti atidėta dėl santykinai mažo šios ligos dažnio. Iš tikrųjų visi keturi mūsų serijos suaugusiųjų atvejai iš pradžių buvo neteisingai diagnozuoti kaip epideminis keratokonjunktyvitas. Šlaplės simptomai gali atsirasti prieš akių simptomus nuo vienos iki kelių savaičių 10, o teisingos diagnozės nustatymas gali padėti nustatyti atitinkamą paciento istoriją. Mūsų patirtis rodo, kad lytiškai aktyvūs asmenys, kuriems nustatytas hiperaktyvus pūlingas konjunktyvitas ar bakterinis konjunktyvitas, neatsparūs pirminiams antibiotikams, turi būti greitai patvirtinti gonokokinių organizmų kultūromis ir pradėti ankstyvą specifinį gydymą antibiotikais. Japonijoje nauji chinolonų akių vokai buvo plačiai naudojami. Jie užima maždaug 90% antibiotikų akių lašelių rinkos ir yra laikomi pirmuoju ūminio konjunktyvito pasirinkimu. 12, 16, 17, tačiau per pastaruosius kelerius metus Japonijoje pastebėtas didelis fluorokvinolonams atsparių N. gonorrhoeae izoliatų paplitimas. 1, 2, 4, 9 Be to, N. gonorrhoeae izoliatai išsivystė įgydami daugialypį atsparumą ne tik fluorokvinolonui, bet ir penicilinui ir tetraciklinui. 9, 11 Atsižvelgiant į tai, kad daugėja atsparių N. gonorrhoeae padermių, antibiotikus reikia parinkti atsargiai ir atlikti patvirtinamuosius jautrumo testus. Iš penkių šio tyrimo atvejų keturi iš izoliatų buvo atsparūs fluorokvinolonams, o pradinis fluorokvinolonų vartojimas galėjo lemti greitą ragenos įsitraukimą.

Ragenos perforacija yra kritinė padėtis, kuriai reikia skubių medicininio ir chirurginio gydymo priemonių, norint išvengti nuolatinio aklumo. Kai ragenos perforacija nereaguoja į tinkamą medicininį gydymą, gali būti svarstomi kiti gydymo būdai, įskaitant junginės atvartą, amniono membranos transplantaciją ir (arba) audinių klijus. 18, 19, 20 Tačiau toks konservantų gydymas nepašalina infekcinių patogenų ir negali būti taikomas esant sunkiam keratitui, stromai lydant, kaip pažymima mūsų atvejais. Todėl manome, kad terapinė keratoplastika yra veiksmingiausias gydymas tokiais atvejais. 21, 22, 23

Manome, kad geriau atlikti optinę keratoplastiką pasiekus infekcijos ir uždegimo kontrolę, nes sunkus akių uždegimas operacijos metu neigiamai veikia transplantato išgyvenamumą. Tačiau daugeliui šio tyrimo atvejų prireikė kuo greitesnio chirurginio gydymo, kad būtų išvengta antrinio endoftalmito ar ftizio, taip pat būtų galima kontroliuoti ugniai atsparią infekciją ir atkurti struktūrinį Žemės rutulio vientisumą.

Esant tokiai situacijai, lamelinė keratoplastika buvo pirmasis mūsų pasirinkimas siekiant sumažinti imunologinio atmetimo, endoftalmito ir antrinės glaukomos riziką (1–3 atvejai). 24, 25 Atlikus naujausius keratoplastikos chirurgijos metodų patobulinimus, terapinė keratoplastika vis labiau sėkmingai padeda valdyti ragenos perforaciją ir ugniai atsparų ragenos uždegimą. 21, 23, 26. Be to, Japonijoje šviežių ragenų skiepų nėra. Taigi lamelinė keratoplastika turi pranašumų, palyginti su prasiskverbiančia keratoplastika optiniais tikslais. Reikėtų pažymėti, kad aiškios transplantacijos negalima pasiekti atlikus pradinę terapinę keratoplastiką, esant tokiai sunkiai stromai. Antrinis persodinimas atliekant intensyvų pooperacinį gydymą, įskaitant imunosupresiją, gali būti palanki regėjimo reabilitacija, kaip 4 atveju.

Apibendrinant, mes pranešėme apie penkis sunkaus ragenos perforacijos atvejus, atsirandančius dėl gonokokinio keratokonjunktyvito, kurie buvo gydomi intensyviai medicinos ir chirurgijos būdu. Tinkama diagnozė ir intensyvus gydymas antibiotikais ankstyvoje stadijoje yra gyvybiškai svarbūs siekiant išvengti negrįžtamo ragenos įsitraukimo. Terapinė keratoplastika, ypač lamelinė keratoplastika, jei įmanoma, atrodo veiksminga tais atvejais, kai yra ragenos perforacija ir stromos tirpimas.

Interesų konfliktas

Nė vienas.