Priemonių, naudojamų pooperacinio endoftalmito profilaktikai po kataraktos operacijų Jungtinėje Karalystėje, apžvalga | akis

Priemonių, naudojamų pooperacinio endoftalmito profilaktikai po kataraktos operacijų Jungtinėje Karalystėje, apžvalga | akis

Anonim

Anotacija

Tikslas

Šis tyrimas tiria dabartinę Jungtinės Karalystės (JK) oftalmologų praktiką atliekant kataraktos chirurgijos operacijas atliekant perioperacinius antibiotikus ir antiseptikus.

medžiagos ir metodai

2005 m. Spalio ir lapkričio mėn. Visuose JK oftalmologinės pagalbos skyriuose buvo atlikta telefoninė apklausa su oftalmologų darbuotojais.

Rezultatai

Išaiškinta 800 konsultantų praktika. Prieš operaciją 795 (99, 4%) chirurgų odai paruošti naudojo povidoną-jodą. Iš viso 558 (69, 8%) į junginės maišelį įpilta 5 arba 10% povidono-jodo; 47 (5, 9%) davė priešoperacinius antibiotikų akių lašus. Intraoperatyviai intrakameriniai antibiotikai buvo skiriami arba kaip boliusas [80 (10, 0%) intrakamerinis cefuroksimas, 29 (3, 6%) intrakamerinis vankomicinas], arba irigacinio skysčio [33 (4, 1%) vankomicinas]. 48 (6, 0%) skyrė subkonjunktyvinį gentamiciną tik įprastu būdu, 531 (66, 4%) - subkonjunktyvinį cefuroksimą, 39 - 39 (4, 9%) - kitus subkonjunktyvinius antibiotikus. Vieną vietiškai vartojamų antibiotikų dozę skyrė 134 (16, 8%) chirurgai. Pooperaciniu būdu 515 (64, 4%) vartojo kombinuotą steroidų ir neomicino eidropą, o 213 (26, 6%) davė atskirą steroidų ir chloramfenikolio eidropą.

Išvados

Šis tyrimas atskleidžia didelius antibiotikų, kuriuos naudoja JK oftalmologai, pasirinkimą ir trukmę. Pagrindiniai intraoperacinės profilaktikos metodai yra subkonjunktyvinis cefuroksimas ir intrakamerinis cefuroksimas. Daugelis chirurgų pooperacinei profilaktikai naudojo neomicino eidropą.

Įvadas

Profilaktinės priemonės, naudojamos siekiant užkirsti kelią endoftalmitui po kataraktos operacijų 1, yra labai įvairios, tačiau atsižvelgiant į didėjantį endoftalmito atvejų 2, 3 ir naujus mokslinius įrodymus, reikia iš naujo įvertinti metodus. Endoftalmitas, nors ir retas, prognozuoja niokojančią prognozę - tik 33% pacientų regėjimo aštrumas yra geresnis nei 6/12. Todėl labai svarbu nustatyti patikimus praktikos pavyzdžius, kad būtų išvengta pooperacinio endoftalmito (POE).

Dėl POE retumo buvo atlikta nedaug kokybiškų tyrimų apie profilaktinių priemonių poveikį sergamumui. Daugumoje endoftalmito profilaktikos rekomendacijų, pavyzdžiui, iš Karališkojo oftalmologų kolegijos (RCO) 5 ir Amerikos oftalmologijos akademijos (AAO) 6, informacija apie antibiotikų vartojimą paliekama kiekvieno chirurgo nuožiūra, nors visos teigiamos apie povidono ir jodo vartojimą. Privaloma 5–10% tirpalo į junginės maišelį prieš operaciją. Europos kataraktos ir refrakcijos chirurgų draugijos (ESCRS) gairėse dėl POE prevencijos rekomenduojama naudoti intrakameralinį cefuroksimą ir neskatinami subkonjunktyviniai ar infuziniai antibiotikai. 7

Šio tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti JK oftalmologų atliktą POE kataraktos chirurgijos srityje antibiotikų ir antiseptinės profilaktikos praktiką, nustatyti praktikos pokyčius ir palyginti praktiką su dabartinėmis gairėmis ir geriausiais prieinamais įrodymais.

medžiagos ir metodai

Naujausias visų oftalmologinių ligoninių, esančių Nacionalinėje sveikatos tarnyboje (NHS) arba Sveikatos ir socialinėse tarnybose (HSS), sąrašas ir oftalmologų konsultantų skaičius kiekviename akių skyriuje buvo gauti iš RCO 2005–2006 m . Mokymo postų katalogo 8 ir Oftalmologijos priežiūros žinynas. 2005 m. Spalio ir lapkričio mėn. Visuose 159 JK oftalmologijos skyriuose buvo atlikti telefoniniai pokalbiai su budinčiais oftalmologinės medicinos darbuotojais. Telefono skambučius skambino tas pats asmuo (PGB). Atsakymas buvo užfiksuotas kaip negalimas, jei trys atskiri skambučiai skirtingomis dienomis į tą patį skyrių neatsakė. Nebuvo bandoma susisiekti su privačiomis ligoninėmis ar nepriklausomais sektorių gydymo centrais.

Padaliniai buvo klasifikuojami kaip mokymo / universitetinės ligoninės ar rajoninės bendrosios ligoninės, o atsakomo personalo nario statusas buvo užfiksuotas. Buvo užduoti klausimai, siekiant išsiaiškinti kataraktos chirurgų konsultantų skaičių skyriuje, taip pat antibiotikų ir antiseptinių profilaktikos priemonių, kurias prieš operaciją, operaciją ir pooperacinę operaciją naudojo kiekvienas konsultantas; konsultantai nebuvo įvardinti. Priešoperacinės priemonės buvo apibrėžtos kaip tokios, kurios buvo naudojamos prieš pradedant kataraktos operaciją ir apėmė priešoperacinius antibiotikus (vienkartinę dozę arba trumpą kursą), odos dezinfekavimą ir povidono-jodo junginės maišelį kaip oficialų įtepimą arba odos antisepsio metu, leidžiantį perpilti į junginės maišelį. Intraoperacinės priemonės, susijusios su antibiotikais, skirtais infuzijos ar drėkinamojo skysčio pavidalu, kaip intrakamerinė injekcija, subkonjunktyvinė injekcija arba kaip vietinis antibiotikas / antiseptikas operacijos pabaigoje. Pooperacinės priemonės buvo tos, kurios buvo naudojamos pacientui nukrypus nuo operacinio stalo. Iš pradžių klausimai buvo užduodami neterminuotai ir buvo paaiškinti pateikiant variantus, kuriuos pasirinkti. Patvirtinimas buvo atliktas daugiau nei vieną kartą paskambinus 40% ligoninių ir apklausus kitą personalo narį.

Rezultatai

Atsako dažnis ir patvirtinimas

Atsakymai buvo gauti iš 126 skyrių (24 universitetinės ligoninės (UH) ir 102 rajonų bendrosios ligoninės (DGH)) apie kiekvieno kataraktos chirurgo konsultanto praktikas. Atsakančio personalo statusas buvo vyresnysis namų valdininkas (97%), registratorius (1%) arba konsultantas (1%). 126 akių skyriuose dirbo 800 kataraktos chirurgų konsultantų. Bendras NHS / HSS oftalmologų konsultantų skaičius buvo 1030. Nebuvo įmanoma gauti viso NHS / HSS kataraktos chirurgų konsultantų skaičiaus, tačiau mes manome, kad šis skaičius yra 900. Taigi, atsakymų lygis yra 800 iš 900 (88, 9%). Patikrinimas parodė 100% to paties skyriaus rezultatų, gautų skirtingu metu, koreliaciją.

Priešoperacinė profilaktika

Didžioji dauguma chirurgų (99, 4%) odai paruošti naudojo povidoną-jodą (arba chlorheksidiną, jei jodas alergiškas). Šiek tiek daugiau nei du trečdaliai junginės maišelyje naudojo 5 arba 10% povidono-jodo arba kaip formalų 5% povidono-jodo įlašinimą, arba įpurškimą į akies paviršių odos paruošimo metu su 10% povidono-jodu (1 lentelė).

Pilno dydžio lentelė

Priešoperacinis vietinio antibiotiko vartojimas parodytas 1 lentelėje. Dauguma chirurgų nenaudojo priešoperacinių antibiotikų akių lašų, ​​o iš tų, kurie tai padarė, dažniausiai naudojamas metodas buvo vienkartinė chloramfenikolio dozė. Ketvirtadalis nenaudojo nei vietiškai vartojamo antibiotiko, nei povidono-jodo.

Intraoperacinė profilaktika

Tik keturi (0, 5%). konsultantai nenaudojo jokio intraoperacinio antibiotiko formos. Vyraujanti intraoperacinės profilaktikos forma buvo subkonjunktyvinis antibiotikas (79, 3%), po to švirkščiamas intrakamerinis antibiotikas (13, 6%) ir infuzinis antibiotikas (4, 1%).

Subkonjunktyviniai antibiotikai

Dauguma konsultantų vartojo subkonjunktyvinį cefuroksimą (1 lentelė). Kiti naudojami subkonjunktyviniai antibiotikai buvo gentamicinas (48), vankomicinas (12), ceftazidimas (11), cefotaksimas (6), cefradinas (5) ir amikacinas (5).

Intrakameriniai antibiotikai

Iš viso 142 (17, 7%) konsultantai davė antibiotikus tiesiai į priekinę kamerą kaip boliusą gale arba kaip infuziją (1 lentelė). Infuzijai buvo naudojamas tik vankomicinas.

Aktualūs antibiotikai / antiseptikai

Antibiotikai akių lašai dažniausiai buvo naudojami kartu su poodinės jungties arba intrakameriniu antibiotiku. Labai nedaug konsultantų kaip vienintelę intraoperacinės profilaktikos priemonę vartojo antibiotikų akių lašus, o chloramfenikolis buvo derinamas su gentamicinu arba 1% povidono-jodu arba neomicino-steroidų akių lašais. 6 (0, 7%) konsultantai kaip vienintelę intraoperacinę profilaktikos priemonę naudojo povidono-jodo lašus.

Pooperacinė profilaktika

Dauguma konsultantų vartojo akių voką, kuriame yra neomicino ir steroidų, o dauguma kitų - chloramfenikolį (1 lentelė). Iš viso 560 (70%) chirurgų antibiotikų eroprop vartojo ilgiau nei 1 savaitę (2–4 savaites).

Ligoninės tipas ir skyriaus dydis

Konjunktyvinį povidoną-jodą naudojo žymiai daugiau UH konsultantų nei DGH konsultantai (2 lentelė). Priešoperaciniai ir intraoperaciniai akių vokai buvo naudojami DGH. DGH chirurgai labai pritarė kombinuotiems steroidų-neomicino lašams pooperaciniu būdu, tuo tarpu tik pusė UH konsultantų juos vartojo, likusieji daugiausia naudojo chloramfenikolio akių lašus.

Pilno dydžio lentelė

Skirtumų, susijusių su skyriaus dydžiu, buvo mažiau, tačiau mažesniuose skyriuose priešoperacinį chloramfenikolį naudojo daugiau, o konjunktyvinį povidoną-jodą - mažiau (3 lentelė). Kameros viduje vankomicinas buvo naudojamas tik vidutinio dydžio skyriams.

Pilno dydžio lentelė

Diskusija

Pateikiame naujausią informaciją apie profilaktinius antibiotikų ir antiseptikų naudojimą kataraktos operacijose JK. Tyrimo metu buvo pasiektas aukštas 88, 9% atsakymų procentas, viršijantis ankstesnių tyrimų duomenis. 10, 11 Pateikiami pirmieji duomenys apie intrakamerinių antibiotikų vartojimą. Tai taip pat yra pirmoji apklausa šia tema, kai telefoniniai interviu renkami duomenų rinkimui, o metodas suteikia pranašumų, palyginti su pašto apklausomis, nes tiesioginis apklausą atliekančio asmens ir apklausiamo asmens dialogas leidžia nedelsiant išsiaiškinti atsakymus ir galimus neaiškumus. Šis metodas taip pat leidžia pasiekti aukštą reakcijos greitį. Patvirtinimas pakartotiniais telefoniniais pokalbiais skirtingomis progomis su naujais asmenimis iš to paties oftalmologinio skyriaus užtikrino, kad kiekvienos įstaigos duomenys buvo tikslūs. Šioje apklausoje buvo surinkti duomenys apie endoftalmito profilaktikai taikomus konsultantus oftalmologus, dirbančius 126 iš 159 NHS Oftalmologinių skyrių, siūlančių mokymą. Tokio dydžio mėginys greičiausiai tiksliai atspindi dabartinę kataraktos chirurgijos praktiką JK.

Priešoperacinė profilaktika

Povidono-jodo antisepsis

Odos paruošimui rekomenduojama naudoti 10% povidono-jodo tirpalą (arba, jei yra alergija, esant chlorheksidinui) 12 % tirpalo 12 ir beveik visi tirti chirurgai to laikėsi.

Vienkartinis 5% povidono-jodo uždėjimas junginės maišelyje buvo pirmoji įtikinamai įrodyta profilaktinė priemonė mažinant POE. 13, 14 Povidonas-jodas per vieną minutę nuo drėkinimo sunaikina 96, 7% bakterijų. 15 Tačiau mūsų apklausoje buvo pranešta, kad beveik trečdalis konsultantų nesiėmė šios būtinos profilaktikos priemonės.

Antibiotikų akių lašai

ESCRS tyrime padaryta išvada, kad, nors profilaktikai naudotas perioperacinis levofloksacino akių vokas, taip pat buvo susijęs su stebėto pooperacinio endoftalmito dažnio sumažėjimu, šis poveikis buvo nedidelis ir nebuvo statistiškai reikšmingas. Vyraujančią JK praktiką nenaudoti priešoperacinio antibiotiko patvirtina tai, kad vienas lašas 5% povidono-jodo prieš operaciją yra lygiavertis vietiškai vartojamam antibiotikui, vartojamam tris kartus per dieną 3 dienas mažinant akių paviršiaus florą. 17

Intraoperacinė profilaktika

Subkonjunktyviniai antibiotikai

Tai buvo dažniausiai naudojama apklausos intraoperacinės profilaktikos priemonė, tačiau ji vis dar neturi gerai suplanuotų perspektyvių tyrimų jo naudai, o gausios literatūros apžvalgos nerekomendavo jos kaip veiksmingos profilaktikos. 18 Du JK retrospektyvūs tyrimai parodė ryšį tarp subkonjunktyvalaus cefuroksimo nevartojimo ir POE 19, 20, o Vokietijos apklausa 14 parodė, kad subkonjunktyviniai antibiotikai sumažina endoftalmito dažnį. Subkonjunktyvinių antibiotikų skyrimui pagrįsti buvo naudojami 8856 iš eilės kataraktos ekstrahavimo atvejai, kai nebuvo POE atvejų. 21 Nors subkonjunktyvinio gentamicino toksiškumas junginei yra įrodytas, 22 6% šio tyrimo konsultantų vis dar naudoja jį kaip pagrindinę intraoperacinės profilaktikos priemonę; dauguma konsultantų tai vartojo tik tuo atveju, jei buvo alergija cefalosporinams.

Intrakameriniai antibiotikai

Geriausias ir naujausias intrakamerinių antibiotikų įrodymas yra ESCRS perspektyvusis atsitiktinių imčių dalinio aklo daugiacentrinis tyrimas, kuris parodė penkis kartus sumažėjusį endoftalmito dažnį, vartojant cemeurą su intrakamera. 16 Nacionaliniame 3 metų perspektyviame nekontroliuojamame tyrime, atliktame Švedijoje, statistiškai patikimas POE sumažėjimas nustatytas pacientams, kurie vartojo intrakameralinį cefuroksimą, palyginti su pacientais, kurie buvo gydomi vietiniais arba subkonjunktyviniais antibiotikais. Naujausiame JK profilaktinių priemonių tyrime nepranešta apie antibiotikų vartojimą boliuso viduje. 10 Šiaurės Anglijos 2003 m. Tyrimas pranešė, kad jo vartojo 10% apklaustųjų 11, ir akivaizdu, kad intrakamerinių antibiotikų vartojimas JK padidėjo (mūsų tyrime 13, 6%). Intrakamerinio cefuroksimo saugumas ir kinetika buvo gerai įvertinti. 24, 25 Yra tik vienas pranešimas apie anafilaksinę reakciją į intrakameralinį cefuroksimą pacientams, sergantiems penicilinu. 26

Intrakamerinis antibiotiko skyrimo pagrindas yra garantuojamos baktericidinės koncentracijos pasiekimas priekinėje kameroje. Intrakamerinis cefuroksimo koncentracija vandenyje būna didesnė (756 mg / l) praėjus 24 valandoms po operacijos, nei subkonjunktyvinis cefuroksimas (20 mg / l). Endokapsulinis antibiotikas gali būti dar efektyvesnis. Gimbel ir kt. 28 operacijos pabaigoje kapsulės maišelyje naudojo drėkinamąjį gentamiciną ir vankomiciną ir 11 748 procedūrų nepranešė apie endoftalmitą.

Infuziniai antibiotikai

JAV 29 ir Vokietijoje 14 daugiausia intraokuliariai vartojami antibiotikai kaip infuzija drėkinamojoje skysčio dalyje, dažniausiai vien vankomicino arba kartu su gentamicinu. Kaip nustatyta mūsų tyrime, nedažnai yra 10, 30 . Nors saugus, įprastas profilaktinis vankomicino vartojimas yra atgrasomas, nes trūksta mokslinių įrodymų apie poveikį POE rodikliams ir baimę susirgti atsparumu. 7, 31

Pooperaciniai antibiotikai

Nedaugelis mūsų apklausos konsultantų pooperaciniu būdu nevartojo jokio antibiotiko. Jų naudojimo pagrindas yra sumažinti akių paviršiaus bakterijų užterštumą ir pasiekti bakteriostatinį bei baktericidinį priekinės kameros lygį, galimai pašalinant pooperacinį mikrokontaminą ir užkertant kelią POE. Pooperacinio antibiotikų vartojimo tyrimų yra nedaug, nepaisant bendro vartojimo. Vienas retrospektyvus tyrimas parodė, kad pradėjus vartoti vietinius antibiotikus operacijos dieną, o ne kitą dieną, reikšmingai sumažėjo POE rodikliai. 32 70% mūsų apklaustų chirurgų buvo antibiotikų vartojimo trukmė> 2 savaitės. Siūloma, kad pooperacinių antibiotikų lašai būtų ribojami iki vienos savaitės, kad būtų išvengta atsparumo antibiotikams atsiradimo, 32 ir ESCRS rekomendacijose rekomenduojama ne ilgiau kaip 2 savaites, nebent tai būtų medicininė indikacija.

Neomicinas vs chloramfenikolis

Beveik 2/3 apklaustų chirurgų naudojosi neomicino turinčiu eidropu (betnesol-N arba maxitrol). „Maxitrol“ sudėtyje yra ir poliamiksino B, kuris suteikia tam tikrą gramneigiamą dangą. Likusiam 1/3 buvo naudojamas antibiotikas eroprop (paprastai chloramfenikolis) ir atskiras steroidinis eyedrop. Neomicinas yra gerai žinomas dėl savo alerginio atsako 4% pacientų ir, dar svarbiau, dėl jo neveiklumo prieš gramteigiamas bakterijas, daugiausia koaguliazės neigiamą stafilokoką (CNS), 33 kurie yra labiausiai paplitę akių paviršiaus organizmai ir yra pagrindinė POE. Chloramfenikolis pasižymi geresniu aktyvumu prieš CNS nei neomicinas, o chloramfenikolis yra palyginamas su ketvirtosios kartos flourochinolonais prieš CNS. 33

Chloramfenikolis prieš flourchinolonus

Aminoglikozidai (išskyrus neomiciną) ir fluorochinolonai, ypač levofloksacinas, geriau apsaugo nuo gramteigiamų ir gramneigiamų bakterijų nei chloramfenikolis. 34 Mūsų tyrime pooperaciniu būdu flurokvinolonus vartojo labai nedaug konsultantų. Tai smarkiai skiriasi nuo JAV, kur fluorochinolonai įprasti naudojami pooperaciniu būdu. 3 Viename tyrime endoftalmito dažnio sumažėjimas koreliavo su ofloksacino ir ciprofloxacino vartojimu ir rekomenduota naujesnių fluorochinolonų, gatifloxacino ar moksifloxacino, atsižvelgiant į atsparumą antrosios kartos flourikinolonams. 32 Tačiau visose fluorokvinolonų kartose yra didelis kryžminis atsparumas stafilokokams . 35 Palyginus su pirmosios ir antros kartos florokvinolonais, chloramfenikolis yra pigesnis ir pasižymi panašiu atsparumu CNS, mažesniu atsparumu Streptococcus rūšims, bet dažnesniu gramneigiamų bakterijų atsparumu. 34

Išvados

Mes pristatome naujausią, aukštą atsakymų į antibiotikų ir antiseptinių POE profilaktikos priemonių, kurias naudoja JK kataraktos chirurgai, apžvalgą. Išnagrinėjome išvadas, atsižvelgdami į dabartines žinias apie įvairių POE profilaktikos formų veiksmingumą. Nemaža mažuma (1/3) nenaudoja priešoperacinio junginės povidono jodo, nepaisant to, kad jis plačiai paplitęs kaip vienintelis įtikinamai įrodytas profilaktikos metodas. Subkonjunktyvinis cefuroksimas vis dar yra vyraujanti antibiotikų profilaktika, nors intrakameriniai boliusiniai antibiotikai pradeda vis labiau populiarėti ir jų vartojimą labai palaiko naujausias ESCRS daugiacentrinis perspektyvinis tyrimas. Plačiai vartojamas pooperacinis neomicinas yra nelogiškas, atsižvelgiant į jo nepakankamą veikimo spektrą prieš tikėtinus POE sukėlėjus ir didelį alergijos laipsnį.

Autoriai negavo finansavimo šiam tyrimui. Autoriai neturi jokio intereso nė vieno iš nurodytų produktų atžvilgiu.