Gydomoji giliųjų ramelių keratoplastika ragenos perforacijai akis

Gydomoji giliųjų ramelių keratoplastika ragenos perforacijai akis

Anonim

Anotacija

Tikslai / uždaviniai

Ragenos perforacija gali apakinti, nebent greitai būtų atkurtas rutulio vientisumas. Nors tai gali pasiekti skvarbi keratoplastika (PK), ji sukelia didelę endotelio atmetimo riziką uždegusiose akyse. Gilioji lamelinė keratoplastika (DLK) gali būti alternatyvus PK pasirinkimas tokiose akyse, nes gali būti mažesnis atmetimo dažnis. Pateikiame DLK veiksmingumą pacientams, kuriems yra ragenos perforacija.

Pacientai ir metodai

Keturiems pacientams po sluoksnio DLK buvo atlikta neinfekcinė ragenos perforacija po to, kai nepavyko panaudoti tokių priemonių kaip tvarsčio kontaktinis lęšis, audinių klijai ir junginės žiedkočio dangtelis. Priešoperacinis regėjimo aštrumas buvo vieno paciento rankos judesiai, 1/60 dviem ir 6/60 vieno paciento judesiai. Visiems keturiems buvo užfiksuota rainelė per ragenos perforą. Operacijos pabaigoje į priekinę kamerą buvo sušvirkštos SF6 dujos (trys pacientai) ir oras (vienas pacientas).

Rezultatai

Žemės rutulio vientisumas buvo atkurtas visiems keturiems pacientams, pagerėjus regėjimo aštrumui (6/60 vienam ir 6/36 ar geriau trims). Vidutinis stebėjimo laikas buvo 7 mėnesiai. Visiems keturiems pacientams pooperacinės ragenos buvo aiškios 3 mėnesius, išskyrus pradinės perforacijos plotą. Nebuvo pasikartojančių opų ar perforacijos.

Išvada

DLK yra saugi ir efektyvi terapinė priemonė gydant pacientus, turinčius ragenos perforaciją, siekiant išsaugoti rutulio vientisumą ir atkurti regėjimą.

Įvadas

Ragenos perforacija yra akies avarija ir, jei nebus atliekama greitai ir veiksmingai, gali sukelti pražūtingų padarinių. Svarbiausia yra Žemės rutulio vientisumo ir akių įtampos atkūrimas. Trumpalaikės priemonės apėmė terapinius minkštuosius kontaktinius lęšius, audinių klijus, epitelio transplantaciją, sklero pleistro transplantaciją, junginės atlankus ir amniono membranos transplantaciją. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

Nors šios procedūros gali atkurti Žemės rutulio vientisumą, joms nepavyksta pasiekti aiškios vizualinės ašies. Įsiskverbianti keratoplastika (PK) pašalina rando ir ragenos paviršiaus anomalijas, suteikdama galimybę vizualiai atsigauti, tačiau jos pasisekimas esant uždegimui buvo įvairus ir paprastai menkas. 1, 8, 9 skverbiasi keratoplastika, atliekama esant ūminiam ragenos perforacijos nustatymui. 9 Gilioji lamelinė keratoplastika (DLK) apima šeimininko ragenos stromos išpjaustymą iki Descemet membranos lygio. 10, 11 Jis suteikia reikšmingą pranašumą prieš PK endotelio transplantato atmetimo ir ilgalaikio endotelio praradimo prevencijos požiūriu. 10, 11, 12, 13, 14 Apie sėkmingą DLK naudojimą ragenos perforacijai literatūroje buvo pranešta tik dviem atvejais. 15 Pateikiame keturis neinfekcinius ragenos perforacijos atvejus, kuriuos tvarko DLK.

Pacientai ir metodai

DLK buvo atlikta keturiems pacientams, kuriems buvo neinfekcinė ragenos perforacija. Paciento amžius svyravo nuo 11 iki 70 metų (vidutinis amžius 46, 8 metai). Visi pacientai anksčiau sirgo gretutinėmis ligomis. 1 pacientui ilgą laiką buvo herpetinis diferencinis keratitas, jam išsivystė descemetocele ir vėlesnė perforacija. Tvarstis kontaktinis lęšis (BCL) ir konjunktyvinis skilvelio transplantatas (CPG) nesugebėjo stabilizuoti akies. 2 pacientas sirgo reumatoidiniu artritu ir akių sausumu, jam buvo atliktas prastesnis ragenos plonėjimas ir perforacija, kurie nesėkmingai buvo gydomi BCL ir audinių klijais. 3 pacientui po dermoidinės cistos orbitos operacijos buvo sausos akys, atsirandančios dėl pieno liaukų pažeidimų. Jis sukūrė ragenos opą, kuri buvo perforuota ir per trumpą laiką buvo pašalinta naudojant BCL ir vėliau audinių klijus. 4 pacientė buvo jauna ragenos perforacija serganti mergina, kuri 2 mėnesius skaudėjo akis ir turėjo nenustatytos priežasties akių paviršiaus uždegimą. Kaip skubioji priemonė jai buvo paskirta BCL. Išsami informacija ir kiekvieno paciento baigtis pateikti 1 lentelėje.

Pilno dydžio lentelė

Chirurginė technika

Gavėjas

Visas operacijas atliko tas pats chirurgas (KR), atlikdamas bendrąją nejautrą. 10% povidono jodo prieš operaciją buvo tepamas 30 sekundžių, po to plaunamas steriliu subalansuotos druskos tirpalu (BSS). Visiems keturiems pacientams rainelė buvo įkišta į žaizdą, o procedūros pradžioje ji vėl buvo panaudota viskoelastiniu (Healonid, AMO). Priekinė kamera reformuota viskoelastiniu būdu, kad būtų išvengta endotelio dilimo nuo rainelės. Korneto ragenos trefinas („Vision Matrix“, „Harrogate“) buvo naudojamas žymėti gavėjos rageną. Griovelis buvo rankiniu būdu išpjaustytas iki maždaug 50% ragenos gylio. Į ragenos stromą buvo įvesta 27 dydžio adata, sujungta su švirkštu, užpildytu oru, ir švirkščiamas oras, todėl ragenos audinys buvo nepermatomas. Po to BSS buvo suleista į ragenos stromą, kad būtų galima atskirti kolageno pluoštus. BSS sukelia stromos audinio paburkimą ir palengvina priekinio keratektomijos dalinį storį iki maždaug 80% ragenos stromos. Giluminis ragenos stromos sluoksnis buvo išpjaustytas sluoksniais, naudojant Beaver ašmenis iki 95% storio. Mes nesistengėme visiškai išvalyti Descemet membranos. Pastaruoju metu buvo išpjaustyta perforacijos srityje esanti stroma, o kai kurios sruogos liko in situ .

Donoras

Buvo naudojamos žmogaus akių banko akys, laikomos organų auginimo terpėje (Optisol tirpalas, Medium Eagles mem, 2% FBS). Donoro ragenoskleraciniai ratlankiai buvo dedami ant sterilios guminės bloko (donoro perforatoriaus apatinio paviršiaus). Naudojant sausą celiuliozės kempinę, užpakalinis ragenos paviršius nuvalytas, kad būtų pašalintas endotelis ir Descemet membrana. Tuomet 0, 25 arba 0, 50 mm per didelis donoro ragenos mygtukas buvo perforuotas koronetiniu ragenos trefinu (Vision Matrix, Harrogate). Donoro mygtukas buvo perkeltas į recipiento lovą ir susiuvamas vietoje su pertraukiamais 10, 0 monofoninių nailono siūlais.

Operacijos pabaigoje į priekinę kamerą buvo sušvirkštos SF6 dujos (trys pacientai) ir oras (vienas pacientas). Pirmajam pacientui buvo naudojamas oras, bet vėlesniems trims pacientams jį pakeitė SF6, nes, mūsų manymu, tai užtikrins efektyvesnį ir ilgalaikį tamponadą. Procedūros pabaigoje buvo atlikta subkonjunktyvinė betametazono ir cefuroksimo injekcija. Po operacijos pacientai buvo gydomi 0, 1% prednizolono lašais keturis kartus per dieną, o 5% cefuroksimu - 4 kartus per parą. 1 pacientui pooperaciniu būdu du kartus per parą buvo geriama po 400 mg acikloviro. 2 ir 3 pacientai pooperaciniu būdu vartojo peroralinį prednizoloną (40 mg 5 dienas), nes buvo jaučiamas padidėjęs akių uždegimas, todėl padidėjo atmetimo rizika. Pacientams buvo patarta palaikyti veido padėtį 3 dienas po operacijos.

Rezultatai

Priešoperacinis regėjimo aštrumas svyravo nuo rankos judesių iki 1/60. Visiems keturiems pacientams nebuvo papildomų intraoperacinių komplikacijų. Žemės rutulio vientisumas buvo atkurtas visiems keturiems pacientams. Vienas pacientas (2 atvejis) turėjo dvigubą priekinę kamerą, kuri išsiskyrė savaime.

Vidutinis stebėjimo laikas buvo 7 mėnesiai (intervalas 3–18 mėnesių). Po operacijos praėjus 3 mėnesiams, visi keturi pacientai turėjo aiškias ragenas, išskyrus pradinės perforacijos plotą (1 pav.). Visiems keturiems pacientams pagerėjo regėjimo aštrumas (6/60 viename ir 6/36 ar geriau trijuose). Nebuvo pasikartojančių opų ar perforacijos.

Image

1 atvejo, padaryto prieš DLK, nuotraukos, b) praėjus 3 mėnesiams po DLK, rodančių, kad ragenos perforacija buvo pažeista centre; 2 atvejo (c) atvejis prieš DLK, d) praėjus 3 mėnesiams po DLK, kuriame liko tam tikra ragenos sąsajos migla; 3 atvejis (e) prieš DLK, f) praėjus 3 mėnesiams po DLK, pradinio perforavimo vietoje turint minimalius randus; 4 atvejis (g) nebuvo padaryta jokia nuotrauka prieš DLK. Tai rodo, kad praėjus 1 mėnesiui po DLK ir (h) praėjus 3 mėnesiams po DLK, padidėja ragenos skaidrumas.

Visas dydis

1 pacientui pooperaciniu laikotarpiu buvo sumažėjęs regėjimo aštrumas ir epitelio bei stromos migla buvo 17 mėnesių. Ji buvo gydoma kaip ankstyvas stromos atmetimas ir jai buvo duotas geriamasis acikloviras ir intensyviai vartojami vietiniai kortikosteroidai. Kitą mėnesį jos regos aštrumas pagerėjo, o ragena išvalyta. Šiuo metu jos transplantatas yra sveikas ir jos laukia kataraktos operacija.

Diskusija

Yra daugybė medicininio ir chirurginio gydymo būdų, kaip valdyti ragenos perforaciją. Jei žemės rutulio vientisumas nebus greitai atstatytas, nuolatinis nuotėkis ir hipotonija lemia didelį akių sergamumą ir galimą išsigimimą ar ištrynimą. 1, 2 Nustatyta, kad skubios priemonės, tokios kaip BCL ir audinių klijų naudojimas, sumažina enukleizacijos rezultatą. 2 Audinių klijai gali būti sintetiniai (cianoakrilato dariniai) arba biologiniai (fibrino klijai). Įrodyta, kad abu tipai yra veiksmingi mažų ragenos perforacijų (iki 3 mm skersmens) uždarymui, tačiau fibrino klijai yra susiję su sumažinta svetimkūnio reakcija ir mažiau ragenos kraujagyslių susidarymu. 6 Jei šie metodai nepavyksta, gali būti atlikta chirurginė intervencija - sklero pleistro transplantatas, CPG arba amniono membranos transplantacija. 1, 5, 7, 16, 17, 18

Junginės atvartai atkuria akių paviršiaus vientisumą, teikia mechaninę paramą ir, manoma, skatina gijimą neutralizuodami kolagenazes, susijusias su ragenos tirpimu. 5, 7 Gundersenas 19 aprašė metodiką, apimančią 360 ° peritomiją, apdengiant visą rageną jungine. Neseniai aprašytuose metoduose naudojamas dalinis, nulaužtas junginės atvartas ar transplantatas, kuris neriboja priekinio segmento vizualizacijos ir leidžia stebėti ragenos ligos progresavimą. 5, 7 Tačiau šis metodas vis tiek gali sukelti reikšmingą ragenos kraujagyslių išsiplėtimą, pakenkdamas regėjimo potencialui ir sumažinant vėlesnės keratoplastikos sėkmės tikimybę.

Amniono membranos transplantacija buvo atlikta pacientams, sergantiems ragenos opomis ir perforacija. Tai atlikta kaip transplantatas, pakeičiantis pažeistą akies paviršiaus paviršiaus stromą, ir kaip pleistras, siekiant sumažinti uždegimą ir skatinti gijimą. 16, 17, 18, 20 Jo epitelis išreiškia augimo veiksnius, palengvinančius epitelio gijimą, taip pat jame yra slopinamųjų proteazių, kurios gali žemyn sureguliuoti uždegimines ląsteles, prisidedančias prie ragenos tirpimo. 18, 20 Tačiau ragenos stromos storis gali būti atstatomas tik iš dalies 20, o besitęsiantis ragenos plonėjimas ir susijęs nereguliarus astigmatizmas gali paveikti galutinį regėjimo aštrumą.

Terapinė keratoplastika, palyginti su pirmiau nurodytomis intervencijomis, turi pranašumų dėl regėjimo galimybių, tačiau, be abejo, reikalingas donoro audinys. Lamelinė keratoplastika (LK) buvo naudojama kaip viliojanti priemonė ragenos perforacijose. 1, 21, 22, 23 LK apima donoro epitelio ir stromos transplantaciją, todėl nėra susijęs su endotelio imunologiniu atmetimu. Tačiau stebimas stromos sąsajos drumstumas riboja optinę sėkmę. 21, 22, 23, 24, donorų medžiagai išpjaustyti lameliniu būdu reikalingas visas gaublys, jei nėra dirbtinės priekinės kameros. DLK apima gilesnį diskreciją iki Descemet membranos 11 lygio ir, palyginti su LK, turi mažesnį sąsajos miglos dažnį. 11, 24 donoro medžiagą paruošti gana lengva, todėl galima naudoti organų kultūros terpėse laikomą rageną.

DLK parodė panašius vaizdinius rezultatus kaip PK. Iki šiol atlikti 13, 14, 25 tyrimai su keratokonusu ir be endotelio anomalijų. Nors manoma, kad DLK yra sudėtingesnis, jis turi reikšmingų pranašumų prieš PK. DLK vizualinė reabilitacija gali įvykti greičiau, nes keratometrinis astigmatizmas buvo mažesnis nei PK, o gijimas gali įvykti greičiau, nes siūlai gali būti pašalinti daug anksčiau. Pooperacinių kortikosteroidų lašų vartojimą DLK galima nutraukti anksčiau. Tai gali paaiškinti, kodėl akispūdis po PK padidėja dažniau nei DLK. 13 Dar svarbiau, kad DLK išsaugojus recipiento endotelį, transplantato atmetimo dažnis yra mažas ir, skirtingai nei PK, jis daro minimalų poveikį endotelio ląstelių praradimui. 11, 12, 13, 14, 26 Keliose ataskaitose apie stromos transplantato atmetimą DLK, kaip ir šio tyrimo 1 pacientui, vartojant intensyvius vietinius kortikosteroidus, stromos edema buvo visiškai pakeista ir regėjimo funkcija visiškai atsigavo. Tai ypač svarbu svarstant ragenos persodinimą į uždegtas akis, kai atmetimo rizika yra didesnė. (Santykiniai PK, LK ir DLK pranašumai ir trūkumai yra apibendrinti 2 lentelėje.)

Pilno dydžio lentelė

DLK yra veiksmingas ragenos perforacijos gydymo būdas. Visiems keturiems mūsų pacientams DLK pavyko atkurti Žemės rutulio vientisumą ir pagerinti regėjimo funkcijas. Ragenos liko skaidrios, išskyrus pradinio perforavimo vietą, kur susidarė randas. (Perforacijos vietoje nebuvo svogūninės keratopatijos.) Atrodė, kad randų susidarymas neturėtų neigiamos įtakos galutiniam regos rezultatui.