Dvejų metų išgyvenimas po iškrovos iš ligoninės po nugaros smegenų sužalojimo Bangladeše nugaros smegenys

Dvejų metų išgyvenimas po iškrovos iš ligoninės po nugaros smegenų sužalojimo Bangladeše nugaros smegenys

Anonim

Dalykai

  • Neurologija

Anotacija

Studiju dizainas:

Mišrus retrospektyvinio ir perspektyvaus kohortos tyrimas.

Tikslai:

Norėdami nustatyti dvejų metų išgyvenamumą po iškrovos iš ligoninės po stuburo smegenų sužalojimo Bangladeše.

Nustatymas:

Bangladešas.

Metodai:

Medicininiai įrašai buvo naudojami siekiant nustatyti visus pacientus, kuriems 2011 m. Buvo leista patirti nugaros smegenų traumą. Tai įvyko didelėje paralyžiuotojo reabilitacijos centre - didelėje Bangladešo ligoninėje, kurios specializacija yra nugaros smegenų traumą patyrusių žmonių priežiūra. Vėliau pacientai ar jų šeimos nariai buvo aplankyti arba susisiekti telefonu 2014 m. Gyvybinė padėtis ir, jei reikia, mirties data ir priežastis buvo nustatyta žodine autopsija.

Rezultatai:

350 iš 371 žmonių, kuriems 2011 m. Buvo suteikta nugaros smegenų trauma, buvo gyvi iš ligoninės. Visi, išskyrus vienuolika, buvo apskaitomi dvejus metus po biudžeto įvykdymo patvirtinimo (97 proc. Stebėjimų). Dvejų metų išgyvenamumas buvo 87% (95% PI nuo 83% iki 90%). Dvejų metų asmenų, priklausomų nuo vežimėlio, išgyvenamumas buvo 81% (95% PI 76% iki 86%). Dažniausia mirties priežastis buvo sepsis dėl slėgio opų.

Išvada:

Bangladeše maždaug kas penktas nugaros smegenų sužeidimas, priklausomas nuo invalido vežimėlio, miršta per dvejus metus po išrašymo iš ligoninės. Daugiausia mirčių įvyksta dėl sepso, kurį sukelia slėgio opos, kurių galima išvengti.

Įvadas

Daugelyje tyrimų buvo ištirtas išgyvenimas po stuburo smegenų sužalojimo šalyse, kuriose gaunamos didelės pajamos. 1, 2, 3, 4 Tačiau mažai žinoma apie išgyvenamumą po nugaros smegenų sužalojimo mažas ir vidutines pajamas gaunančiose šalyse (LMIC), ypač po išrašymo iš ligoninės. Dauguma duomenų apie išgyvenamumą po stuburo smegenų sužalojimo LMIC gaunama retrospektyviai iš ligoninės įrašų ir daugiausia dėmesio skiriama ūminiam išgyvenimui hospitalizacijos laikotarpiu iškart po nugaros smegenų sužalojimo. 1, 5, 6, 7, 8 Keli tyrimai, kuriuose nagrinėtas išgyvenimas po iškrovos LMIC (Zimbabvėje, Nepale, Siera Leonėje ir Bangladeše), rodo, kad išgyvenamumas svyruoja nuo 30 iki 75% nuo 1 iki 5 metų po biudžeto įvykdymo patvirtinimo. 9, 10, 11, 12, 13 Šie tyrimai yra arba labai maži, arba jiems atlikti reikia didelių nuostolių, todėl jie nepateikia tikslių ir griežtų išgyvenamumo įvertinimų.

Didžiausias stuburo traumos patyrusių žmonių išgyvenimo po išrašymo iš ligoninės tyrimas LMIC buvo retrospektyvus diagramos auditas, atliktas Indijoje. To tyrimo duomenimis, 537 pacientų, paimtų iš tretinės reabilitacijos įstaigos nuo 1981 m. Iki 2011 m ., Išgyvenimas buvo 86 metai 5 metus po iškrovos. 12 Autoriai pranešė, kad stebėjimo procentas yra įspūdingas - 91 proc. Tačiau į imtį buvo įtraukti tik tie, kurių ligoninėje medicininiai dokumentai buvo saugomi po išrašymo. Šis įtraukimo kriterijus yra problemiškas, nes nežinoma, kiek potencialių dalyvių buvo atstumta dėl to, kad ligoninėje nebuvo tvarkomi medicininiai dokumentai po išrašymo, ar tų žmonių, kurie buvo pašalinti, išgyvenimo procentas buvo panašus į tiriamosios imties. Devintajame ir dešimtajame dešimtmečiuose buvo įtraukta nedaug pacientų, o tai rodo, kad medicininiuose dokumentuose nebuvo visų pacientų, išleistų iš ligoninės, dokumentų.

Atsižvelgdami į esamų duomenų apie išgyvenamumą po stuburo smegenų sužalojimų trūkumą LMIC, mes atlikome kohortinį tyrimą, siekdami nustatyti išgyvenamumą po stuburo smegenų pažeidimo Bangladeše. Ypač buvo stengiamasi aiškiai apibrėžti tyrimo grupę ir pasiekti kuo išsamesnį stebėjimą LMIC. Mes stebėjome pacientus praėjus 2 metams po to, kai jie buvo išrašyti, motyvuodami tuo, kad šis laikotarpis buvo pakankamai ilgas, kad būtų galima parodyti išgyvenamumo rodiklį, bet ne taip ilgai, kad būtų išvengta neišvengiamų didelių stebėjimo nuostolių.

Medžiagos ir metodai

Dizainas

Pacientai, kurie 2011 m. Buvo priimti į paralyžiuotų asmenų reabilitacijos centrą (CRP), buvo nustatyti retrospektyviai iš 2014 m. Ligoninės įrašų. Susidomėjimo rezultatas buvo gyvybinė būklė, kuri buvo nustatyta susisiekus su pacientais ar jų šeimomis 2014 m. Kovo – gruodžio mėn. tyrimas buvo mišrus retrospektyvinio ir perspektyvaus kohortos tyrimas. Tyrimas gavo etinį CRP patvirtinimą (CRP / RE / 0401/98) ir buvo atliktas pagal Helsinkio principų deklaraciją. Dalyviai arba, jei dalyvis mirė, iš artimiausių šeimos narių pateikė informuotą sutikimą.

Dalyvavimas ir dalyviai

Nustatymas

CRP priima maždaug 390 pacientų per metus, kurie neseniai patyrė nugaros smegenis. 14, 15 Tai daro CRP vienu didžiausių stuburo smegenų sužalojimo vienetų pasaulyje. Jis gauna siuntimus iš viso Bangladešo, įskaitant siuntimus iš kitų ligoninių. Remdamiesi gebėjimu mokėti, dauguma pacientų įneša nedidelį finansinį indėlį į savo priežiūrą, tačiau globą pirmiausia finansuoja vyriausybės ir ne pelno organizacijos.

Dalyviai

Tyrimas buvo atliekamas su visais pacientais, kuriems 2011 m. Buvo leista CRP ir kuriems neseniai buvo pažeista nugaros smegenys. Dauguma pacientų buvo paguldyta per kelias dienas po stuburo slankstelių sužalojimo, tačiau kai kurie buvo paguldyti į kitas ligonines ir vėliau perkelti į CRP. Pacientai, kuriems CRP buvo leista praėjus daugiau nei vieneriems metams po nugaros smegenų pažeidimo, nebuvo įtraukti. Tinkami pacientai (tyrimo dalyviai) buvo nustatyti iš ligoninės įrašų. Ligoninė reguliariai tvarko tris įrašų rinkinius: pacientų sąrašą, kurį tvarko ligoninės priėmimo centras, panašų sąrašą, kurį tvarko socialinės rūpybos skyrius, ir išsamų medicinos įrašą, kurį saugo medicinos įrašų skyrius. Visi trys įrašų rinkiniai buvo kryžminiu būdu patikrinti, ar buvo nustatyti visi galimi dalyviai. Tie patys įrašai taip pat buvo naudojami sužalojimo (trauminio ar netrauminio) priežastis, sužalojimo datą, Amerikos stuburo traumų asociacijos vertės sumažėjimo skalę (AIS A – E laipsnis), 16 sužalojimo lygį (tetraplegija ar paraplegija) ir aprūpintą įrangą nustatyti. dėl iškrovos.

Buvo tiriamos dvi grupės. Pirmąją grupę sudarė visi tyrimo dalyviai. Šios grupės pradžia buvo priėmimo į ligoninę data. Pirmos grupės duomenys buvo naudojami išgyventi per dvejus metus po patekimo į ligoninę. Antroji kohorta buvo pirmosios kohortos pogrupis. Jį sudarė dalyviai, gyvi išlaisvinti iš CRP. Šios grupės pradžia buvo išrašymo iš ligoninės data. Antrosios grupės duomenys buvo naudojami išgyventi per dvejus metus po išrašymo iš ligoninės. Antroji kohorta buvo pirminio intereso kohorta, tačiau aiškumo dėlei kohortos pateikiamos chronologiškai.

Imties dydis

Imties dydį lėmė turimi ištekliai. Buvo priimtas sprendimas imti vienerius metus priimamų asmenų. Šis sprendimas buvo priimtas žinant, kad ~ 390 tinkamų pacientų kasmet priimami į CRP 14, 15 ir tikintis, kad dvejų metų išgyvenimas bus nuo 65% iki 85%. 9, 10, 11, 12, 13 Kai imties dydis 390 ir išgyvenamumas 75%, apskaičiuotas išgyvenamumo tikslumas yra geresnis nei ± 5%.

Rezultatas

Rezultatas buvo išgyvenimas. Bangladešas neturi mirčių registro, todėl 2014 m. Buvo bandyta telefonu susisiekti su kiekvienu dalyviu ar vienu iš jo šeimos narių (arba vienu atveju su artimu draugu, kurį paskyrė dalyvis, kai jis iš pradžių buvo paguldytas į ligoninę), kad būtų galima įsitikinti jo gyvybine būkle. . Jei su dalyviu ar šeimos nariu nepavyko susisiekti telefonu, darbuotojai nuvyko į dalyvio namus. Tai buvo didelis įsipareigojimas, dėl kurio CRP darbuotojai turėjo keliauti į atokias Bangladešo vietas. Jei dalyvis mirė, šeimos nariams buvo pranešta mirties data. Mirties priežastis buvo nustatyta paklausus šeimos narių apie dalyvių simptomus prieš mirtį (tai yra žodinė autopsija 17 ). CRP įrašais buvo remiamasi penkiems dalyviams, kurie, kaip žinia, mirė CRP per mėnesį nuo priėmimo ir kurių su šeimos nariais nebuvo galima susisiekti.

Išgyvenimas buvo suskirstytas pagal tai, ar dalyviai priklausė nuo vežimėlio ar galėjo vaikščioti iškrovos metu. Gebėjimas vaikščioti buvo naudojamas kaip pakaitalas sunkiam sužalojimui, nes duomenis buvo galima lengvai ir patikimai rinkti telefonu ar iš medicinos įrašų. AIS pažymiai buvo prieinami iš medicinos įrašų, tačiau nebuvo naudojami, nes jų nebuvo galima patikrinti. Galimybė vaikščioti iškrovos metu buvo nustatyta užduodant 2014 m. Gyvus dalyvius tokiam klausimui (Bangladeše): „Ar jums reikėjo neįgaliojo vežimėlio, kad jis galėtų judėti kasdien?“ Asmenų, kurie mirė prieš stebėdami 2014 m., Galimybė vaikščioti iškrovos metu buvo nustatyta iš medicinos įrašų. Dalyviai buvo klasifikuojami kaip negalintys vaikščioti išleidžiami, jei medicininiuose dokumentuose nurodyta, kad jie buvo išleidžiami namo su vežimėliu. Jei medicininiuose dokumentuose nurodyta, kad dalyvis buvo išleistas namo su vaikščiojimo pagalba (pavyzdžiui, ramentais ar rėmu), tada dalyvis buvo klasifikuojamas kaip galintis vaikščioti. Dvidešimt šeši dalyviai buvo išvežti iš namų be jokios įrangos (paprastai dėl to, kad dalyvis išleido save dėl ligoninės patarimo arba dalyvis buvo nukreiptas į kitą ligoninę). Šių 26 dalyvių gebėjimas vaikščioti buvo vertinamas atsižvelgiant į traumos lygio (tetraplegija prieš paraplegiją) ir AIS lygio derinį. Dvidešimt dviem iš 26 dalyvių buvo AIS A ( n = 16) arba AIS B ( n = 6) pažeidimų, o 2 dalyviams buvo AIS C tetraplegija; visi buvo klasifikuoti kaip negalintys vaikščioti. Du dalyviai turėjo AIS D paraplegiją ir buvo klasifikuoti kaip galintys vaikščioti.

Duomenų analizė

Duomenys buvo analizuojami naudojant „Stata v13.1“ (College Station, TX, JAV). Buvo atliktos dvi analizės: viena - į CRP priimtų dalyvių kohorta, kita - į gyvus iš CRP išleistų dalyvių kohorta. Pirmoje analizėje išgyvenimo laikas praėjo nuo priėmimo. Antroje analizėje išgyvenimo laikas buvo laikas nuo iškrovos. Abiejų analizių metu kumuliacinė išgyvenimo tikimybė buvo nustatyta Kaplano-Meierio metodu. 18

Trūko labai nedaug duomenų. Tik 11 dalyvių neteko sekti. Todėl analizė buvo atlikta naudojant išbraukimą kiekvienu atveju. Buvo atlikta paprasta jautrumo analizė, kurios metu buvo priskirti blogiausio ir geriausio atvejo scenarijai, kai 11 dalyvių neteko tolesnių veiksmų. 19 Blogiausiu atveju padaryta prielaida, kad visi 11 mirė vieną dieną po iškrovimo. Geriausiu atveju padaryta prielaida, kad 2014 m. Gruodžio 31 d. Visos 11 buvo gyvos.

Rezultatai

Išgyvenimas nuo priėmimo

Trys šimtai septyniasdešimt vienas asmuo buvo įleistas į CRP 2011 m., Nes neseniai buvo pažeista nugaros smegenys (1 paveikslas ir 1 lentelė). Iš jų 11 dalyvių (3%) buvo prarasti tolesni veiksmai po biudžeto įvykdymo patvirtinimo, todėl jie buvo cenzūruojami vieną dieną po biudžeto įvykdymo patvirtinimo. Į 11 prarastų tolesnių veiksmų buvo įtrauktas vienas dalyvis, kurio mirtis po iškrovos buvo patvirtinta, bet kurio mirties data negalėjo būti nustatyta. Likę 360 kohortos dalyvių (97 proc.) Pateikė duomenis apie išgyvenimą, kol jie mirė ar nebuvo stebimi. Vidutinis stebėjimo laikas buvo 34, 4 mėnesio (tarpkvartilinis diapazonas 31, 0–37, 8 mėnesio), o bendras stebėjimo laikas asmeniškai - 11 157 mėnesiai. Septyniasdešimt penki dalyviai mirė stebėjimo metu, iš jų 20 mirė per pirmą mėnesį po priėmimo. Dviejų metų išgyvenimas nuo priėmimo buvo 83% (95% pasikliautinasis intervalas (CI), 79–87%), o metinis mirtingumas nuo priėmimo buvo 0, 08 mirties atvejų per metus (95% CI, 0, 07–0, 10; 2 pav.). Jautrumo analizės, kurios priskyrė blogiausius ir geriausius atvejus 11 dingusių dalyvių, kurių neteko stebėti, davė beveik vienodus 2 metų išgyvenamumo įvertinimus (blogiausiu atveju 83%, geriausiu atveju 84%).

Image

Dalyviai, įtraukti į tyrimą.

Visas dydis

Pilno dydžio lentelė

Image

Išgyvenimas po paguldymo į ligoninę.

Visas dydis

Išgyvenimas po iškrovos

Trys šimtai penkiasdešimt dalyvių, patekusių į CRP 2011 m., Neseniai patyrę nugaros smegenų traumą, išgyveno iki iškrovos. Iš jų 339 dalyviai (97%) pateikė duomenis apie išgyvenimą, kol jie mirė ar nebuvo stebimi. Vidutinis šios grupės stebėjimo laikas buvo 31, 4 mėnesio (tarpkvartilinis diapazonas 27, 6–34, 8 mėnesio), o bendras stebėjimo laikas asmeniškai - 9937 mėnesiai. Penkiasdešimt keturi dalyviai mirė stebėdami pacientus (išskyrus vieną mirusį dalyvį, tačiau mirties data nebuvo žinoma). Dvejų metų išgyvenamumas nuo išleidimo buvo 87% (95% CI, 83–90%). ) ir metinis mirštamumas nuo iškrovos dienos yra 0, 07 mirčių per metus (95% PI, 0, 05–0, 09; 3 paveikslas). Pirmaisiais mėnesiais po iškrovimo pavojus buvo šiek tiek didesnis, tačiau vėliau jis buvo beveik pastovus. Vėlgi, atlikus jautrumo analizę, pagal kurią 11 dalyvių, praradusių stebėjimą, priskyrė blogiausius ir geriausius atvejus, davė beveik vienodus 2 metų išgyvenamumo įvertinimus (blogiausiu atveju - 87%; geriausiu atveju - 88%).

Image

Išgyvenimas po išrašymo iš ligoninės.

Visas dydis

Du iš šimto dvidešimt aštuonių iš 350 dalyvių, išleistų namo, buvo vežimėliai, priklausantys nuo iškrovos. Iš 54 mirčių, išskyrus keturias (93% mirčių), išskyrus keturias, mirė tie, kurie priklausė nuo vežimėlio. Asmenų, kurie priklausė nuo invalido vežimėlio, išgyveno 81% (95% CI, 76–86%), o 2 metų išgyveno 98% (95% CI, 94–100%; vaikščiojantys). 4).

Image

Išgyvenimas po išrašymo iš ligoninės suskaidytas pagal ambulatorinę būklę išleidžiant (vaikščiojant ar vežimėlyje).

Visas dydis

Mirties priežastis

Mirties priežastys nurodytos 1 lentelėje. Dažniausia mirties priežastis prieš išleidžiant buvo kvėpavimo nepakankamumas ( n = 13/21, 62%). Dažniausia mirties priežastis po iškrovos buvo sepsis dėl slėgio opų ( n = 30/54, 56%).

Diskusija

Šis tyrimas pateikia pirmuosius patikimus išgyvenamumo įvertinimus po išrašymo iš ligoninės su stuburo smegenų pažeidimu LMIC. Šio tyrimo stipriosios pusės buvo aiškus tyrimo grupių apibrėžimas ir didelis tolesnių tyrimų skaičius. Buvo nustatyti visi priėmimai 2011 m., O gyvybinė būklė 2014 m. Buvo nustatyta 97% dalyvių. Jautrumo analizė parodė, kad išgyvenamumo įverčiai buvo nejautrūs nedaugeliui trūkstamų rezultatų. Neaiškumai dėl tyrimo grupės ir tolesnio tyrimo praradimas buvo didžiausi praeityje LMIC atliktų tyrimų apribojimai. 1

Mūsų tyrimui buvo keletas apribojimų. Viena yra tai, kad dalyvių šeimos kartais negalėjo nurodyti tikslios mirties datos. Kai tai įvyko, jų buvo paprašyta įvertinti datą. Tokiuose įverčiuose yra klaidų, tačiau sunku pakoreguoti tokių klaidų išgyvenimo įvertinimus, kai klaidų pobūdis nėra žinomas. Kitas tyrimo apribojimas buvo tas, kad duomenis apie neįgaliųjų vežimėlių naudojimą pateikė patys dalyviai, kurie buvo gyvi stebėjimo metu, ir buvo paimti iš medicininių įrašų tų dalyvių, kurie mirė prieš stebėdami. Mažas dalyvių skaičius galėjo būti neteisingai klasifikuotas. Kitas apribojimas yra tai, kad 27 dalyviai buvo išrašyti iš CRP į kitą ligoninę dėl ūmių medicinos problemų. Iš šių 14 žuvusiųjų 11 buvo dar gyvi 2014 m., O 2 (iš kurių vienas mirė) buvo prarasti tolesnei veiklai. Laikoma, kad 14 mirusių dalyvių mirė po išrašymo, nors 11 mirė per 3 dienas po išleidimo iš CRP į kitą ligoninę. Kiti 3 mirė nuo 3 iki 28 mėnesių po iškrovimo iš CRP.

Tam tikru mastu šio tyrimo pateiktus išgyvenimo po iškrovos įvertinimus galima apibendrinti kitose Bangladešo ligoninėse ir kitose LMIC. Dauguma stuburo smegenų pažeidimų turinčių žmonių Bangladeše ir kai kuriuose kituose LMIC iš ligoninių išleidžiami į aplinką, panašią į tą, kurioje buvo išrašyti CRP pacientai, kur neįgalumas ar sveikatos priežiūros paslaugos nėra prieinamos arba jų nėra. Išgyvenimas tokioje aplinkoje priklausys nuo sužeidimo sunkumo ir gali priklausyti nuo to, kokia stacionarinės priežiūros kokybė prieš išrašymą. Nežinoma, kaip pacientų, išleistų iš CRP, sužalojimo sunkumas palyginti su pacientų, išleistų iš kitų Bangladešo ligoninių ir kitų LMIC, sužalojimo sunkumu. Be to, nors stuburo smegenų traumų centro, pavyzdžiui, CRP, teikiamos ligoninės priežiūros kokybė tikriausiai bus geresnė nei kitose ligoninėse, nėra žinoma, ar ligoninės priežiūros kokybė daro įtaką išgyvenimui po iškrovos. Kol šie klausimai nebus išspręsti, dabartiniai duomenys pateikia geriausius išgyvenamumo įvertinimus dėl nugaros smegenų pažeidimo išrašymo iš ligoninės Bangladeše ir kitose LMIC.

Didžioji dalis dalyvių, mirusių prieš išleidimą, mirė nuo kvėpavimo nepakankamumo. Priešingai, dauguma dalyvių, mirusių po iškrovos, mirė nuo sepsio dėl slėgio opų. Pastaroji išvada atitinka pranešimus apie labai aukštą slėgio opų paplitimą žmonėms, turintiems nugaros smegenų traumą, gyvenantiems LMIC. 13, 20 Manoma, kad slėgio opų galima išvengti atliekant paprastus ir nebrangius veiksmus, tokius kaip reguliarus padėties pakeitimas ir pagalvių naudojimas ant vežimėlių bei putplasčio perdangos ant lovų. Šie samprotavimai rodo, kad intervencijos, skirtos pagerinti išgyvenamumą po ligoninės išrašymo iš ligoninės su stuburo smegenų pažeidimais, MIK turėtų būti nukreiptos į slėgio opų prevenciją. Vis dėlto sunku žinoti, kaip geriausiai įsikišti. Šiuo metu CRP pacientai, priklausomi nuo vežimėlio, išleidžiami namo su putplasčio pagalvėlėmis, kurias paprastai finansuoja ligoninė. Jie taip pat mokomi odos priežiūros. Pacientams gali prireikti nuolatinio švietimo ir palaikomosios pagalbos po iškrovos. Tai paskatino mus pradėti klinikinį tyrimą, tiriantį nebrangų bendruomenės palaikymo modelį, skirtą specialiai užkirsti kelią slėgio opoms ir kitoms komplikacijoms (išsamiau žr. Www.anzctr.org.au/Trial/Registration/TrialReview.aspx?id) = 364277).

Daugiau nei 90% kohortos dalyvių buvo vyrai. Tai gali parodyti, kad Bangladeše vyrai labiau linkę į nugaros smegenų pažeidimus, palyginti su moterimis, arba vyrai, palyginti su moterimis, turi būti nukreipti į CRP arba abu. Norint ištirti šias galimybes, reikės ištirti populiacijos kohortos tyrimą, kuriame būtų nurodyti visi žmonės, patyrę stuburo smegenų pažeidimus geografinėje vietovėje, tačiau tokį tyrimą atlikti būtų sunku. Dauguma dalyvių dėl traumos patyrė nugaros smegenų traumas; tačiau 20 dalyvių patyrė nepatraumines nugaros smegenų traumas. Šeši iš šių žmonių mirė po dvejų metų stebėjimo. Nebuvo įmanoma atlikti antrinės išgyvenamumo analizės tiems, kurie patyrė nepatrauminį nugaros smegenų pažeidimą ar bet kurį kitą kintamąjį, nes pogrupiai buvo per maži, o išgyvenimo įvertinimai būtų buvę netikslūs.

Pagrindinė šio tyrimo išvada yra ta, kad Bangladeše maždaug kas penktas nugaros smegenų sužeidimas, priklausomas nuo invalido vežimėlio, miršta per dvejus metus po išrašymo iš ligoninės. Dauguma šių mirčių įvyksta dėl sepso, kurį sukelia slėgio opos, kurių galima išvengti.

Duomenų archyvavimas

Nebuvo duomenų, kuriuos būtų galima įnešti