Stiklakūnio operacija su tiesioginiu centrinės tinklainės arterijos masažu, siekiant užkirsti kelią centrinei tinklainės arterijai akis

Stiklakūnio operacija su tiesioginiu centrinės tinklainės arterijos masažu, siekiant užkirsti kelią centrinei tinklainės arterijai akis

Anonim

Anotacija

Tikslas

Įvertinti stiklakūnio operacijos su tiesioginiu centrinės tinklainės arterijos masažu efektyvumą centrinės tinklainės arterijos okliuzijos gydymui (CRAO).

Metodai

Stiklo stiklo operacija su tiesioginiu centrinės tinklainės arterijos masažu buvo atlikta 10 iš eilės pacientų, sergančių ūmia CRAO. Atlikus 3 standartinę uosto poros vitrektomiją, specialiai suprojektuotas zondas buvo naudojamas masažuoti centrinę tinklainės arteriją regos nervo galvoje arba regos nerve, arba abu. Išmatuotas geriausiai pakoreguotas regėjimo aštrumas ir prieš operaciją padaryta apatinio židinio nuotrauka bent 24 mėnesius po operacijos.

Rezultatai

Cirkuliacija buvo atkurta iškart operacijos metu keturiais atvejais, palaipsniui nuo pirmosios dienos po operacijos keturiais atvejais. Likusiais dviem atvejais nepakito, tarp jų centrinis tinklainės venų užkimšimas įvyko vienu atveju po 5 dienų. Jokių kitų komplikacijų neatsirado. Po 2 mėnesių pooperaciniu laikotarpiu šešiais atvejais regėjimo aštrumas pagerėjo trimis ar daugiau linijų (60%), o likusiais atvejais išliko toks pats.

Išvados

Stiklinės operacija su tiesioginiu centrinės tinklainės arterijos masažu atrodo efektyvus ir palyginti saugus CRAO gydymas.

Įvadas

Centrinė tinklainės arterijos okliuzija (CRAO) paprastai sukelia staigų ir negrįžtamą regos praradimą. Nors tam buvo pasiūlyta keletas terapinių režimų, poveikis atrodo ribotas. Vaizdo prognozė daugumai pacientų buvo prasta. Regėjimo aštrumas padidėjo trimis ar daugiau linijų tik 15% pacientų, gydytų ar negydytų. Pastaraisiais metais CRAO gydyti buvo pasiūlyta selektyvi intraarterinė lizė. Paskelbtų duomenų metaanalizė parodė, kad regėjimo nauda gali būti nedidelė, ir tai gali turėti rimtų neigiamų padarinių, tokių kaip kitų kraujagyslių sistemos dalių embolizavimas, kuris gali sukelti insultą ar net mirtį. 2 Šiame tyrime buvo tiriamos stiklakūnio operacijos su tiesioginiu centrinės tinklainės arterijos masažu, kaip nauja CRAO gydymo metodika. Mūsų žiniomis, panašių pranešimų literatūroje anksčiau nebuvo.

Pacientai ir metodai

Pacientų

Šį tyrimą patvirtino Pekino Tongreno ligoninės komiteto apžvalgos taryba. Jį sudarė 10 iš eilės pacientų, sergančių ūmia CRAO, kuriems nuo 2005 m. Spalio mėn. Iki 2007 m. Balandžio mėn. Pekino Tongreno ligoninėje buvo atliktos stiklakūnio operacijos su tiesioginiu centrinės tinklainės arterijos masažu. Prieš gydymą iš visų pacientų buvo gautas informuotas sutikimas.

Visos akys, įtrauktos į mūsų tyrimą, parodė ūminiam CRAO būdingus apatinio žandikaulio bruožus ir staigų neskausmingą regėjimą. Pašalinimo kriterijai: CRAO, trunkanti daugiau kaip 6 dienas pirminio tyrimo metu; pacientai, turintys raukšlėtą cilioretininę arteriją; tinklainės kraujagyslių kalibras normalizavosi, o angiografiniai vaizdai parodė normalų tinklainės cirkuliacijos laiką; pradinis regėjimo aštrumas geresnis nei pirštų skaičiavimas.

Prieš operaciją buvo tiriamas geriausiai pakoreguotas regėjimo aštrumas, priekiniai ir užpakaliniai akies segmentai. Atlikta visų pacientų užpakalinio poliaus fotografavimas ir kai kurių pacientų dugno fluoresceino angiografija (FFA). Buvo atlikti kraujo krešėjimo, elektrolitų ir cukraus kiekio kraujyje tyrimai.

Buvo įtraukta dešimt pacientų, kurių vidutinis CRAO periodas buvo 73 val. (Nuo 24 val. Iki 6 dienų). Pacientų amžius svyravo nuo 34 iki 70 metų, vidutiniškai - 48 metai (1 lentelė). Devyni pacientai sirgo arterine hipertenzija, vienas iš jų prieš 2 metus buvo insultas, o trims - miokardo infarktas. Šie pacientai buvo gydomi vaistais nuo padidėjusio kraujospūdžio. Kito specialaus gydymo istorija nebuvo paneigta. Tik vienam pacientui nebuvo buvę sisteminių ligų (1 lentelė). Laikinasis arteritas buvo pašalintas ištyrus kraujo sedimentacijos greitį.

Pilno dydžio lentelė

Tinklainės edema su vyšnios raudona dėme ir susiaurėjusios tinklainės arterijos buvo nustatyta visais atvejais (1a pav.). Pradinis regėjimo aštrumas šiais atvejais svyravo nuo šviesos nesuvokimo iki pirštų skaičiavimo (1 lentelė). Šiais atvejais centrinės tinklainės arterijos embolija nebuvo nustatyta. Dviem atvejais tinklainės arterijose buvo rasti maži geltonai balti embrionai, bet ne optiniame diske. FFA buvo atliktas penkiems pacientams. Arterioveninio tranzito trukmė svyravo nuo 18 iki 311 s, vidutiniškai 138 s.

Image

a) spalvota 44 metų moters nuotrauka su tinklainės arterijos užakumu 24 valandas ir regos aštrumas rankose. Tinklainės arterijos yra labai susiaurėjusios, yra sunki tinklainės edema. Dėl veiksmingos cilioretininės arteriolės buvo matomas mažas normaliai atrodančios tinklainės pleistras, dėl kurio veiksminga cilioretinalinė arteriolė, tačiau geltonosios dėmės nepagailėjo. b) Pirmą dieną po operacijos tinklainės arteriolių kalibras atrodo didesnis, ypač geltonosios dėmės srityje. c) Penktą dieną po operacijos tinklainės kraujagyslės atrodo normalios, o tinklainės edema pastebimai sumažėjo. d) Praėjus trisdešimčiai dienų, nors tinklainės edema sumažėjo ir regėjimo aštrumas pagerėjo iki 20/200, plonosios tinklainės arterios taip pat paliekamos optinio disko blyškumu.

Visas dydis

Stiklinės operacijos su tiesioginiu centrinės tinklainės arterijos masažu technika

Atlikus standartinę 3 uosto pars planavimo vitrektomiją, į centrinę tinklainės arterijos bifurkaciją buvo uždėtas specialus zondas, pagamintas iš nikelio titano ir ištiestas iš 19 gabarito atraminio veleno (2 pav.), Ir buvo daromas nedidelis slėgis, kol visiškai nutrūks arterijos srautas. atsirado arterija, po kurios 2 s buvo paleista. Tai buvo pakartota 5–6 kartus. Jei buvo pastebėti maži embolijos gabalai, judantys pasroviui nuo centrinės tinklainės arterijos, ir tinklainės kraujagyslių kalibras padidėjo, tada operacija galėtų būti baigta. Jei po šios procedūros tinklainės cirkuliacija nepakito, buvo naudojamas mikrovitretininis diskas, atliekantis nedidelį pjūvį išilgai centrinės tinklainės arterijos regos nervo galvoje, o tada specialus zondas atsargiai įvedamas į pjūvį ir nukreiptas į regos nervą. eikite link cribrosa laminos išilgai centrinės tinklainės arterijos. Pjūvio vieta buvo kruopščiai parinkta, kad būtų išvengta tinklainės arterijų ir venulių pagrindinių šakų. Zondui judant link slankstelinės kriaušės, centrinė tinklainės arterija buvo spaudžiama šiek tiek tol, kol nutrūko visa kraujo tėkmė, o po to 2 s buvo paleista. Ši procedūra buvo pakartota 5–6 kartus. Maždaug 3–4 mm zondo pateko į regos nervo galvą. Jei padidėtų tinklainės arterijų kalibras, operacija galėtų būti baigta. Jei atlikus šią procedūrą tinklainės kraujotaka nepakito, tada optinio nervo galvutei paspausti buvo naudojamas skleros slopiklis, kol chirurginiu mikroskopu buvo pastebėta nedidelė regos nervo galvos deformacija, po kurios sekė 2 s. Ši procedūra buvo pakartota 5–6 kartus prieš operaciją. Ši procedūra buvo atlikta įvedant skleros slopintuvą atgal per superonasaulio junginės pjūvį. Po chirurginio mikroskopo buvo stebimas visas skleros slopintuvo judėjimas išilgai viršutinio skleros paviršiaus link regos nervo galvos.

Image

a) paciento apatinė nuotrauka operacijos metu. Rodyklė rodo zondą, naudojamą tiesioginiam centrinės tinklainės arterijos masažui. b) Zondo nuotrauka (gautas patentas).

Visas dydis

Paciento stebėjimas

Tolesni tyrimai buvo atlikti 24, 48, 1 savaitę, 2 savaites, 3 savaites, 4 savaites ir 2 mėnesius po intervencijos. Tai apėmė geriausiai pakoreguoto regėjimo aštrumo testą, apatinių žandikaulių fotografavimą ir FFA.

Rezultatai

Dešimt pacientų, sergančių ūmia CRAO, buvo gydomi stiklakūnio operacijomis tiesioginiu centrinės tinklainės arterijos masažu. Keturiais atvejais buvo pastebėti maži geltonai baltos embolės gabalai, išstumti iš centrinės tinklainės arterijos ir po tiesioginio centrinio tinklainės arterijos masažo pajudėti pasroviui išilgai vienos tinklainės arterijos šakos link apatinės žandikaulio periferijos. Tuo pat metu padidėjo tinklainės arterijos ir venos kraujagyslių kalibras, tai rodo, kad tinklainės kraujotaka pagerėjo. Centrinė tinklainės arterija dar kartą susiaurėjo praėjus 2 dienoms po operacijos vienam pacientui, bet trečią dieną vėl atidaryta pooperaciniu būdu. Kitais šešiais atvejais tinklainės kraujotaka nepakito operacijos metu, iš kurių keturiais atvejais tinklainės kraujotaka pagerėjo 24–48 val. Po operacijos, dviem atvejais išliko ta pati. Arterioveninio FFA tranzito laikas, atliktas per pirmąsias 2 dienas pooperaciniu būdu, buvo normalus arba beveik normalus, kaip parodyta 2 lentelėje (normalus arterioveninio tranzito laikas buvo 11 s). 3 FFA nebuvo atliktas dviem pacientams, nepakeitus oftalmoskopinės išvaizdos. Paskesnių vizitų metu tinklainės arterijos užkimšimas aštuoniais atvejais, kai pagerėjo tinklainės kraujotaka, nepasikartojo (1, 3 ir 4 paveikslai). Regėjimo aštrumas daugumai pacientų pagerėjo per pirmąją savaitę po operacijos. Kai kuriems pacientams regos aštrumas pamažu pagerėjo per pirmuosius 2 mėnesius pooperaciniu laikotarpiu (1 lentelė).

Pilno dydžio lentelė

Image

To paties paciento, kaip parodyta 1 paveiksle, apatinės dalies fluoresceino angiografija. A) Prieš operaciją, praėjus 12 sekundžių po injekcijos, cilioretininės arterijos užpildomos dažais, tačiau centrinė tinklainės arterija dar neužpildyta. b) Prieš operaciją, praėjus 33 sekundėms po injekcijos, yra tinklainės kraujagyslių hipoperfuzija. c) Pirmą dieną po operacijos, praėjus 19 sekundžių po dažų injekcijos, centrinė tinklainės arterija, tinklainės arteriolai ir cilioretinalinės arteriolės užpildomos dažais. d) Pirmą dieną po operacijos, praėjus 32 sekundėms po injekcijos, tinklainės indai gerai užpildomi dažais.

Visas dydis

Image

To paties paciento, kaip parodyta 1 pav., Vėlyvosios pooperacinės fluoresceino angiografija. 10 minučių po injekcijos regos nervo galvutės operacijos vietoje pastebimas nedidelis fluorescencijos dažymas.

Visas dydis

Operacijos metu lokalus tinklainės kraujavimas ant regos nervo galvos daugeliu atvejų įvyko dėl kapiliarų sužalojimo operacijos vietoje, kuris buvo kontroliuojamas didinant infuzijos slėgį. Pooperacinis FFA parodė nedidelį fluorescencijos dažymą regos nervo galvos operacijos vietoje (4 paveikslas). Vienu atveju centrinė tinklainės venų okliuzija įvyko praėjus 5 dienoms po operacijos. Rainelės neovaskuliarizacija įvyko po 20 dienų (2 lentelė). Buvo atlikta periferinės tinklainės krioterapija 360 laipsnių kampu, o rainelės neovaskuliarizacija po operacijos palaipsniui mažėjo. Jokių rimtų komplikacijų neįvyko.

Diskusija

Klinikiniai ir eksperimentiniai tyrimai parodė, kad buvo nustatytas laikas, per kurį CRAO gali padaryti negrįžtamą žalą tinklainei. Jei per šį laiką būtų atkurta tinklainės kraujotaka, tinklainės funkcija galėtų atsistatyti. Primatuose laikas buvo 105 minutės. 4 Klinikoje šis laikas gali būti daug ilgesnis, nes CRAO okliuzija yra retai. 5 Buvo pranešta, kad regėjimas skirtingais laipsniais atsigavo per 12–33 valandas po CRAO. 5, 6 Net buvo pranešimas, kuris parodė, kad regėjimas gali atsigauti po 4 dienų CRAO. 7 Mūsų tyrimo metu visiems pacientams, kurių okliuzijos laikas buvo 4 ar mažiau dienų, regėjimo aštrumas pagerėjo tais atvejais, kai tinklainės kraujotaka atsistatė po operacijos. 6 dienas užklupusio paciento regėjimo aštrumas išliko toks pats, nors pooperaciniu būdu tinklainės kraujotaka atsistatė (1 lentelė). Mes negalime komentuoti koreliacijos tarp okliuzijos laiko ir regėjimo atkūrimo laipsnio, nes atvejų skaičius yra per mažas.

Dažna CRAO priežastis yra embolė, esanti centrinėje tinklainės arterijoje. Sunku nustatyti tikrąją embolės padėtį. Jis gali būti iš karto užpakalinės pusės ar daugiau lamina cribrosa 5 . 8 Mūsų tyrimo metu centrinės tinklainės arterijos, esančios regos nervo galvoje, paspaudimas zondu arba retrobulbariškai su skleros slopintuvu sukėlė kraujagyslių sienelės deformaciją ir lenkimą. Tinklainės arterijos kraujagyslės sienelė yra elastinga, todėl dėl nedidelės deformacijos ir lenkimo kraujagyslės sienelė negali būti pažeista. Emboli buvo pagaminti iš 74% cholesterolio, 10, 5% kalcifikuotos medžiagos ir 15, 5% trombocitų-fibrino. Embrionai gali būti ne tokie lankstūs ir trapesni, palyginti su tinklainės arterijų sienelėmis, todėl zondo sukeltų kraujagyslių mechaninio judesio metu embolė gali būti suskaidyta į mažesnius gabalėlius ir paskui išsiskleidusi. Operacijos metu buvo pastebėta, kad embrionai yra išstumti ir juda pasroviui, tuoj pat atkuriant tinklainės kraujotaką, atlikus tiesioginį centrinės tinklainės arterijos masažą. Kitais keturiais atvejais embolijos operacijos metu nebuvo pastebėta, tačiau tinklainės kraujotaka pagerėjo pooperaciniu būdu 24–48 val. Taip gali būti todėl, kad embrionai buvo labiau prigludę prie kraujagyslės sienos arba mažiau trapūs, todėl buvo sunkiau nedelsiant juos iškraipyti. Tačiau tiesioginis tinklainės arterijos masažas galėjo atpalaiduoti embolę ir padaryti ją lengvai išstumiamą ar palaipsniui absorbuotą, todėl 24–48 valandas po operacijos tinklainės kraujotaka atsistatė. Dviem atvejais kraujotaka neatsistatė, taip gali būti dėl to, kad embolija buvo toliau už regos nervo galvos arba iš viso nebuvo embolijos.

Zondo skersmuo buvo 0, 1 mm, panašus į centrinės tinklainės arterijos skersmenį (2 pav.). Jis buvo nukreiptas į regos nervo galvutę lygiagrečia link regos nervo pluošto ir buvo prispaustas tiesiai ant kraujagyslės sienos, todėl jis gali padaryti mažai žalos regos nervui. Praėjus vienai dienai po operacijos, FFA operacijos vietose pastebėtas tik nežymus dažymas, o daugumos pacientų stebėjimo tyrimo metu padidėjęs regėjimo aštrumas (4 paveikslas). Tai parodė, kad operacija nepadarė jokios arba nereikšmingos žalos tiek centrinei tinklainės arterijai, tiek regos nervui. Tik vienam pacientui, praėjus 5 dienoms po operacijos, atsirado tinklainės venų užakimas. Tai gali būti padaryta dėl centrinės tinklainės venos pažeidimo operacijos metu. Kadangi atliekant tolesnius tyrimus, tinklainės kraujotaka šiuo atveju neatsinaujino, lėta kraujo tėkmė venoje pamažu galėjo sukelti trombų susidarymą sužalojimo vietoje ir galiausiai sukelti centrinę tinklainės venų okliuziją. Tai parodė, kad operacija gali sukelti centrinės tinklainės venų sužalojimo riziką.

Regėjimo aštrumas pagerėjo trimis ar daugiau linijų 6 iš 10 atvejų (60%). Keturiasdešimt procentų pacientų galutinis regėjimo aštrumas buvo 20/200 ar geresnis (1 lentelė). Vaizdinis rezultatas buvo geresnis nei konservatyvių gydymo formų ar natūralios ligos eiga. 1 Mūsų tyrimas parodė, kad stiklakūnio operacija su tiesioginiu centrinės tinklainės arterijos masažu buvo gana saugi ir gali būti veiksminga atkuriant CRAO sergančių pacientų kraujotaką ir gerinant regėjimo prognozę. Mūsų tyrimo apribojimai apėmė: nepalyginamą pobūdį, ribotą pacientų skaičių ir uždelstą gydymą dėl paciento nukreipimo. Norint įrodyti gydymo veiksmingumą, būtina atlikti atsitiktinių imčių kontroliuojamą tyrimą.